北京协和医院北京协和医院 曾正陪曾正陪 沈悌沈悌 糖皮质激素的临床使用糖皮质激素的临床使用 总总 论论 1医疗模板n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n糖皮质激素应用的不良反应及处理对策糖皮质激素应用的不良反应及处理对策n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 糖皮质激素的临床使用糖皮质激素的临床使用 总总 论论 2医疗模板肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n天然的肾上腺皮质激素天然的肾上腺皮质激素(adrenocortical hormones) 肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成C C2121甾体甾体 属于类固醇激素属于类固醇激素( (甾体激素甾体激素) )n作为药物作为药物,人工合成的肾上腺皮质激素人工合成的肾上腺皮质激素,分为两类分为两类: 与天然结构类似的化合物与天然结构类似的化合物 对天然产物进行改构的化合物对天然产物进行改构的化合物3医疗模板 天然肾上腺糖皮质激素结构天然肾上腺糖皮质激素结构氢化可的松氢化可的松4医疗模板n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则5医疗模板肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类按生理功能分类按生理功能分类n肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids) 正常人体内主要为皮质醇正常人体内主要为皮质醇(cortisol 考的索考的索), 又称氢化又称氢化可的松可的松 (hydrocortisone) 健康成人每天分泌量为健康成人每天分泌量为1525 mg 合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)调节调节n肾上腺盐皮质激素肾上腺盐皮质激素(mineralocorticoids) 主要为醛固酮主要为醛固酮(aldosterone), 去氧皮质酮去氧皮质酮(deoxycortone)和皮质酮和皮质酮 (corticosterone) 健康成人每天醛固酮分泌量为健康成人每天醛固酮分泌量为200 g 在体内有很强的保钠排钾作用在体内有很强的保钠排钾作用 6医疗模板肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类 按合成激素的结构分类按合成激素的结构分类n人工合成人工合成的的类似天然类似天然的肾上腺糖皮质激素的肾上腺糖皮质激素 氢化可的松（皮质醇、可的索）氢化可的松（皮质醇、可的索）n人工合成并人工合成并改变结构改变结构的肾上腺糖皮质激素的肾上腺糖皮质激素 醋酸可的松醋酸可的松(cortisone acetate) 可的松可的松(cortisone, 考的松考的松,皮质素皮质素) 醋酸泼尼松醋酸泼尼松(prednisone acetate,强的松强的松) 泼尼松龙泼尼松龙(prednisolone, 强的松龙强的松龙, 氢化泼尼松氢化泼尼松) 甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙(methylprednisolone,甲基强的松龙甲基强的松龙,甲强龙甲强龙) 曲安西龙曲安西龙(triamcinolone,去炎松去炎松) 曲安奈德曲安奈德(triamcinolone acetonide, 曲安缩松曲安缩松) 地塞米松地塞米松(dexamethasone, 氟美松氟美松) 倍他米松倍他米松(betamethasone) 帕拉米松帕拉米松(paramethasone) 氟西奈德氟西奈德(fluocinolone acetonide, 氟轻松氟轻松, 肤轻松肤轻松)等等 与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、 倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强2、5、7倍倍7医疗模板 人工合成的肾上腺糖皮质激素的特点人工合成的肾上腺糖皮质激素的特点n与血浆皮质激素结合球蛋白与血浆皮质激素结合球蛋白(CBG)结合较少，结合较少，游离部分多；游离部分多；n在血浆和组织中的半衰期较长，作用较持久；在血浆和组织中的半衰期较长，作用较持久；n生物活性较天然肾上腺糖皮质激素强，增强了生物活性较天然肾上腺糖皮质激素强，增强了抗炎或免疫抑制作用，减轻了水、钠潴留等不抗炎或免疫抑制作用，减轻了水、钠潴留等不良反应。良反应。8医疗模板肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n人工合成的肾上腺盐皮质激素人工合成的肾上腺盐皮质激素 醋酸氟氢可的松醋酸氟氢可的松(fludrocortisone acetate)(fludrocortisone acetate) 醋酸去氧皮质酮醋酸去氧皮质酮(deoxycortone acetate) (deoxycortone acetate) 氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物 常用剂量主要为盐皮质激素而无明显糖皮质激常用剂量主要为盐皮质激素而无明显糖皮质激 素作用素作用 抗炎作用为氢化可的松的抗炎作用为氢化可的松的1515倍倍 水盐代谢作用为氢化可的松的水盐代谢作用为氢化可的松的100100- -125125倍倍9医疗模板肾上腺糖皮质激素分类肾上腺糖皮质激素分类按作用持续时间分类按作用持续时间分类n短效药物短效药物 氢化可的松和可的松，作用时间为氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时小时n中效药物中效药物 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 作用时间为作用时间为12-36小时小时n长效药物长效药物 地塞米松、倍他米松，作用时间为地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时小时按给药途径分类按给药途径分类n口服、注射、吸入、局部外用口服、注射、吸入、局部外用10医疗模板n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则11医疗模板12医疗模板肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命, , 影响糖、蛋白质、影响糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能脂肪、水、电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能n糖代谢糖代谢-机体调节糖代谢的重要激素之一机体调节糖代谢的重要激素之一 升高血糖的机制：升高血糖的机制： 抑制外周组织对葡萄糖的利用抑制外周组织对葡萄糖的利用 增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物 促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量 减慢葡萄糖氧化分解过程减慢葡萄糖氧化分解过程 肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病, , 缺乏则可发生低血糖反应缺乏则可发生低血糖反应13医疗模板肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n蛋白质代谢蛋白质代谢 促进蛋白质分解代谢促进蛋白质分解代谢 抑制蛋白质合成，导致负氮平衡抑制蛋白质合成，导致负氮平衡 长期过量的肾上腺糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合延缓， 影响儿童生长n脂肪代谢脂肪代谢 促进脂肪分解促进脂肪分解- 直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解 增加血中游离脂肪酸含量增加血中游离脂肪酸含量 升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体内升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体内 总脂肪量总脂肪量 超生理浓度的肾上腺糖皮质激素可改变体脂分布，形成满月脸和向心性肥胖14医疗模板肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用水和电解质代谢水和电解质代谢n生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作用用n肾上腺糖皮质激素过多时与11-羟类固醇脱氢酶结合达饱和,故可与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾交换，导致水、钠潴留和钾丢失n肾上腺糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强,使钾从细胞内释出15医疗模板n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则16医疗模板肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用抗炎作用抗炎作用-药理剂量药理剂量n 抑制感染性和非感染性炎性反应抑制感染性和非感染性炎性反应n 对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应n 减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和 炎症细胞浸润炎症细胞浸润n 减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕 形成形成17医疗模板糖皮质激素抗炎作用的分子机理糖皮质激素抗炎作用的分子机理目前研究认为目前研究认为:糖皮质激素抗炎作用的分子机理糖皮质激素抗炎作用的分子机理有两条途径有两条途径:n 基因组信号传递基因组信号传递 ( (细胞核内细胞核内 DNADNA调节调节) )n 非基因组激活非基因组激活 ( (胞奖浆内胞奖浆内NONO合成酶活合成酶活化化) ) 最终诱导产生抗炎蛋白最终诱导产生抗炎蛋白18医疗模板引自引自N Engl J Med2005,353:171119医疗模板肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用免疫抑制作用免疫抑制作用n抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗 原的反应原的反应n抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应n减少减少T T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目，淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目， 降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力n抑制白介素的合成与释放，降低抑制白介素的合成与释放，降低T T淋巴细胞向淋淋巴细胞向淋 巴母细胞转化，抑制原发免疫反应的扩展巴母细胞转化，抑制原发免疫反应的扩展20医疗模板肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用免疫抑制作用免疫抑制作用n抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及 免疫球蛋白浓度免疫球蛋白浓度n动物实验动物实验 小剂量肾上腺糖皮质激素主要抑制细胞免疫小剂量肾上腺糖皮质激素主要抑制细胞免疫 大剂量肾上腺糖皮质激素抑制大剂量肾上腺糖皮质激素抑制B B淋巴细胞转化淋巴细胞转化 成浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免疫、成浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免疫、 抑制细胞因子抑制细胞因子n降低机体防御功能，可致感染扩散加重降低机体防御功能，可致感染扩散加重21医疗模板肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用抗休克作用抗休克作用n扩张血管，增强心肌收缩力扩张血管，增强心肌收缩力n降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性， 改善微循环改善微循环n稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐 受力受力广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗22医疗模板肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用其他其他n刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加n改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨 髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多n大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及 嗜酸性粒细胞；嗜酸性粒细胞；n大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝 血时间血时间n提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠； 可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥n使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提 高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡23医疗模板n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则24医疗模板肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病n自身免疫性疾病自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗n免疫相关性疾病免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病等疾病n过敏性疾病过敏性疾病 急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎/枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等25医疗模板肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证器官移植器官移植n异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗n异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗严重感染或炎性反应严重感染或炎性反应n严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗n病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等n重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征(SARS)，作为辅助治疗感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，都要注意严格掌握适应证都要注意严格掌握适应证26医疗模板肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证预防某些炎性反应后遗症预防某些炎性反应后遗症n早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等抗休克抗休克n广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用糖皮质激素类药物治疗血液系统疾病血液系统疾病n特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血等;n作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病27医疗模板肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证内分泌性疾病内分泌性疾病n补充或替代治疗 治疗原发性或继发性(垂体性)肾上腺皮质功能减退症 生理剂量氢化可的松或可的松作替代或补充治疗 增加剂量可作为肾上腺皮质功能减退症的危象治疗 n治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺陷而致的疾病 各型先天性肾上腺皮质增生症 21-羟化酶、17-羟化酶、11-羟化酶缺陷n 治疗甲状腺危象、严重的Graves眼病、亚急性非化脓性甲状腺炎n 高钙血症28医疗模板肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证内分泌性疾病诊断试验用药内分泌性疾病诊断试验用药n大、小剂量地塞米松抑制试验 用于库欣综合征(皮质醇增多症)的诊断、病 因诊断和鉴别诊断n地塞米松-醛固酮抑制试验： 用于糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症的鉴别诊断 29医疗模板肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证眼病眼病n虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎皮肤疾病皮肤疾病n重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患肾脏疾病肾脏疾病n新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等其他疾病其他疾病n结节病、脑水肿、特发性肺纤维化等；n局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等30医疗模板n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n糖皮质激素应用的不良反应及处理对策糖皮质激素应用的不良反应及处理对策n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则31医疗模板肾上腺糖皮质激素类药物使用肾上腺糖皮质激素类药物使用慎用慎用n库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用不良患者及手术后患者不宜使用n肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用n感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用n感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用患者慎用n长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用32医疗模板肾上腺糖皮质激素类药物使用肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌禁忌n对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者n既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。血压、严重糖尿病者应禁用。n如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。肾上腺糖皮质激素类药物。33医疗模板n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n糖皮质激素应用的不良反应及处理对策糖皮质激素应用的不良反应及处理对策n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则34医疗模板GCs副作用的受累器官副作用的受累器官 肾上腺肾上腺萎缩萎缩 代谢代谢糖尿病，糖尿病， Cushings综合征，脂代谢异常综合征，脂代谢异常 心血管系统心血管系统高血压高血压 、血栓形成、血管炎、血栓形成、血管炎 消化系统消化系统消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎 中枢神经系统中枢神经系统行为、认知、情绪改变行为、认知、情绪改变 免疫系统免疫系统广泛抑制，潜在病毒激活广泛抑制，潜在病毒激活 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩， 生长停滞生长停滞 肾脏肾脏排钾、保钠排钾、保钠 皮肤皮肤痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口 愈合延迟愈合延迟 眼眼青光眼，白内障青光眼，白内障35医疗模板GCs副作用严重程度的分类副作用严重程度的分类轻度轻度器官受损器官受损危及生命危及生命皮肤皮肤骨质疏松、坏死骨质疏松、坏死免疫抑制导致感染免疫抑制导致感染Cushings综合征综合征高血压高血压消化道出血消化道出血精神症状精神症状糖尿病糖尿病青光眼青光眼36医疗模板抑制成骨细胞的骨钙蛋抑制成骨细胞的骨钙蛋白转录白转录诱导成骨细胞凋亡诱导成骨细胞凋亡增加破骨细胞活性增加破骨细胞活性骨质疏松、坏死骨质疏松、坏死GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(1)骨骼改变骨骼改变37医疗模板GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(2)心血管系统心血管系统钠潴留，血容量增加钠潴留，血容量增加血管壁对血管紧张素血管壁对血管紧张素和儿茶和儿茶酚胺反应增加酚胺反应增加高血压高血压38医疗模板GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(3) 糖尿病糖尿病促进肝糖异生促进肝糖异生蛋白质与脂肪分解蛋白质与脂肪分解血糖、血脂升高血糖、血脂升高39医疗模板GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(4) 免疫抑制免疫抑制n淋巴细胞具有淋巴细胞具有GCs高亲和力受体高亲和力受体GR, GC与与GR结合后激活核酸内切酶，结合后激活核酸内切酶， DNA断裂，淋巴细胞溶解断裂，淋巴细胞溶解n广泛抑制细胞因子和抗体合成广泛抑制细胞因子和抗体合成n嗜酸细胞凋亡嗜酸细胞凋亡40医疗模板GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(5)消化道出血消化道出血GCs 抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、加重加重;GCs 促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大出血成大出血41医疗模板GCs引起的副作用与服用剂量的关系引起的副作用与服用剂量的关系 Pinar Ce等於等於2006年观察了年观察了33例多发性硬化的患者，例多发性硬化的患者，他们在两年中服用了他们在两年中服用了10g以上的甲泼尼龙，以上的甲泼尼龙，5例例（15.5%）发生了骨坏死。对照组未接受）发生了骨坏死。对照组未接受GC的的27例例MS患者无一例发生骨坏死。患者无一例发生骨坏死。 (Eur J Neurology, 2006: 13(8): 857-61)42医疗模板GCs引起的副作用与服用剂量的关系引起的副作用与服用剂量的关系据英国据英国Panoulas等报告：在等报告：在400例例RA患者中患者中,有高血压者有高血压者282例，占例，占70.5%. 其中：其中： 281例未曾服用或服用例未曾服用或服用GC少于少于3个月者，个月者，189例（例（67.3%）患有高血）患有高血压。 58例例 每日服用每日服用 Prednisolone 1.5mg 同样会出现全身副同样会出现全身副作用作用 B. Lipworth, Arch. Int Med, 199944医疗模板n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则45医疗模板肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 临床医师应根据不同疾病，按临床适应证，正确临床医师应根据不同疾病，按临床适应证，正确 选择肾上腺皮质激素类药物选择肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物的种类肾上腺皮质激素类药物的种类n通过对肾上腺皮质激素的结构改造，而获得通过对肾上腺皮质激素的结构改造，而获得人工合成人工合成的肾的肾上腺糖皮质激素类或盐皮质激素类药物。上腺糖皮质激素类或盐皮质激素类药物。n肾上腺肾上腺糖糖皮质激素类以氢化可的松为代表，主要调节糖，皮质激素类以氢化可的松为代表，主要调节糖，蛋白质和脂肪代谢，并具有抗炎、免疫抑制等药理作用；蛋白质和脂肪代谢，并具有抗炎、免疫抑制等药理作用；n肾上腺肾上腺盐皮质激素盐皮质激素类如去氧皮质酮和氟氢可的松则主要影类如去氧皮质酮和氟氢可的松则主要影响水、盐代谢。响水、盐代谢。 46医疗模板肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 应按不同治疗目的选择生理性应按不同治疗目的选择生理性 或药理性的不同剂量或药理性的不同剂量n生理剂量肾上腺糖皮质激素是维持生命所必需的主要激素之一，对蛋白质、糖、脂肪、水、电解质代谢及多种组织器官的功能有重要影响；n药理剂量肾上腺糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和免疫抑制等药理作用，临床应用剂量范围很宽.47医疗模板 肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物的给药途径肾上腺皮质激素类药物的给药途径n全身用药全身用药( (口服、注射口服、注射) )n局部用药治疗皮肤、眼、耳、鼻、喉、呼吸道局部用药治疗皮肤、眼、耳、鼻、喉、呼吸道等疾病，等疾病， 应根据疾病种类及病情轻重程度选择不同的应根据疾病种类及病情轻重程度选择不同的 给药途径给药途径 根据病情变化适时改换给药途径根据病情变化适时改换给药途径48医疗模板 肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物的不良反应肾上腺皮质激素类药物的不良反应n应用生理剂量作为替代治疗时，无明显不良反应用生理剂量作为替代治疗时，无明显不良反应；应；n应用药理剂量时，不良反应多与疗程、剂量、应用药理剂量时，不良反应多与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。用药种类、用法及给药途径等有密切关系。 应注意药理剂量的不良反应应注意药理剂量的不良反应49医疗模板 肾上腺糖皮质激素类药物使用注意事项肾上腺糖皮质激素类药物使用注意事项n剂量从足量开始剂量从足量开始n长期使用后撤、停时逐渐减量长期使用后撤、停时逐渐减量n长期用药应寻找最适合的最小维持量长期用药应寻找最适合的最小维持量n出现反跳现象应及时处理出现反跳现象应及时处理n密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不良反应良反应50医疗模板避免避免GCs副作用的原则副作用的原则1.严格掌握适应证和禁忌症严格掌握适应证和禁忌症2.患者已存在与患者已存在与GCs副作用相关的疾病时，慎重衡量应用副作用相关的疾病时，慎重衡量应用 GCs的利弊的利弊3.在保证疗效的前提下，尽量减少在保证疗效的前提下，尽量减少GCs的用量与使用时间的用量与使用时间4.采用预防采用预防GCs副作用的措施副作用的措施l注意补钾、补钙或使用双膦酸盐注意补钾、补钙或使用双膦酸盐l抗酸药或质子泵抑制剂抗酸药或质子泵抑制剂l合理膳食合理膳食l避免与肝素、避免与肝素、NSAID类药同时应用类药同时应用l戒烟、酒戒烟、酒5.一旦发生严重副作用，及时减、停一旦发生严重副作用，及时减、停GCs51医疗模板肾上腺糖皮质激素类药物使用的注意事项肾上腺糖皮质激素类药物使用的注意事项n因服用后有抑制免疫系统的作用，使患者更易感染，因服用后有抑制免疫系统的作用，使患者更易感染，或掩盖感染，故应特别注意或掩盖感染，故应特别注意n用药期间应定期检测血压、体重、血糖、血电解质、用药期间应定期检测血压、体重、血糖、血电解质、粪潜血，并进行眼科检查粪潜血，并进行眼科检查n长期大剂量应用时，还应注意定期行双侧髋关节长期大剂量应用时，还应注意定期行双侧髋关节X X线片线片检查及骨密度测定，必要时行检查及骨密度测定，必要时行MRIMRI检查以便早期发现股检查以便早期发现股骨头坏死及骨质疏松骨头坏死及骨质疏松n如需长期使用糖皮质激素应补充钙和维生素如需长期使用糖皮质激素应补充钙和维生素D,D,以防止以防止骨质疏松和骨折的发生骨质疏松和骨折的发生n对感染（包括结核感染）者，应定期行胸部对感染（包括结核感染）者，应定期行胸部X X线片等相线片等相关检查，并同时使用有效抗生素关检查，并同时使用有效抗生素52医疗模板GCs撤停综合征撤停综合征在长期服用在长期服用GCs后，减量或停用时出现乏力、后，减量或停用时出现乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，为困倦、纳差、周身不适等症状，为“激素撤停激素撤停综合征综合征”。注意与注意与GCs副作用或疾病复发相鉴别副作用或疾病复发相鉴别53医疗模板 n 无指征滥用无指征滥用n 有指征不敢用有指征不敢用n 品种和剂量的错误选择品种和剂量的错误选择n 使用方法及疗程的不合理安排使用方法及疗程的不合理安排n 使用中忽略了严重副作用使用中忽略了严重副作用 不合理使用导致的不良后果给患者的健康造成不合理使用导致的不良后果给患者的健康造成重大影响乃至危及生命重大影响乃至危及生命肾上腺糖皮质激素类药物使用的不合理现象肾上腺糖皮质激素类药物使用的不合理现象54医疗模板 小小 结结55医疗模板GCs 在人体内的作用在人体内的作用生理作用生理作用副作用副作用药理作用药理作用56医疗模板GS的生理作用的生理作用57医疗模板GCs 的药理作用的药理作用1.抗炎抗炎2.免疫抑制免疫抑制3.影响代谢影响代谢4.抗休克抗休克5.其它：促进胃酸及蛋白酶分泌其它：促进胃酸及蛋白酶分泌 提高中枢兴奋性提高中枢兴奋性 增加血细胞浓度，缩短凝血时间增加血细胞浓度，缩短凝血时间58医疗模板GS的副作用的副作用59医疗模板规范使用糖皮质激素的重要性规范使用糖皮质激素的重要性糖皮质激素作用广泛，副作用同样累及各个器官，糖皮质激素作用广泛，副作用同样累及各个器官，有时非常严重，甚至致命。虽然当前对有时非常严重，甚至致命。虽然当前对 GCs 的作的作用和副作用的发生机理有了较深入的研究，但尚未用和副作用的发生机理有了较深入的研究，但尚未将二者在药物结构和制备上作出区分。因此，使用将二者在药物结构和制备上作出区分。因此，使用 GCs 几乎不可避免出现一种或多种副作用，临床医几乎不可避免出现一种或多种副作用，临床医师应严格掌握适应证与禁忌症。师应严格掌握适应证与禁忌症。60医疗模板61医疗模板