肠肠瘘治瘘治疗进疗进展展1肠肠瘘瘘治治疗进疗进展展肠瘘治疗策略的变革肠瘘治疗策略的变革肠瘘治疗的挑战与对策肠瘘治疗的挑战与对策肠瘘治疗前景与展望肠瘘治疗前景与展望21.1.治治治治疗疗原原原原则则以等待以等待以等待以等待为为主主主主2.2.降低早期死亡率降低早期死亡率降低早期死亡率降低早期死亡率3.3.并并并并发发症症症症发发生率极高生率极高生率极高生率极高4.4.疗疗程程程程较长较长(4(4至至至至7 7月月月月) )肠瘘经典治疗：阶段性治疗腹腔感染腹腔感染处处理各种并理各种并理各种并理各种并发发症症症症发发展成可控制瘘展成可控制瘘展成可控制瘘展成可控制瘘3 3月后月后月后月后肠瘘肠瘘引流引流营营养支持等待养支持等待养支持等待养支持等待腹腔粘腹腔粘腹腔粘腹腔粘连连松解松解松解松解确定性手确定性手确定性手确定性手术术（手（手（手（手术术治愈）康复治愈）康复治愈）康复治愈）康复3演变：诊疗措施前伸1.1.通通通通过过早期干早期干早期干早期干预预，彻彻底改底改底改底改变传统变传统的治的治的治的治疗疗策略策略策略策略2.2.前提：医学技前提：医学技前提：医学技前提：医学技术术的的的的进进步步步步 重症重症重症重症监护监护 吻合器、超声刀吻合器、超声刀吻合器、超声刀吻合器、超声刀 抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物腹腔感染腹腔感染处处理各种并理各种并理各种并理各种并发发症症症症发发展成可控制瘘展成可控制瘘展成可控制瘘展成可控制瘘3 3月后月后月后月后肠瘘肠瘘引流引流营营养支持等待养支持等待养支持等待养支持等待腹腔粘腹腔粘腹腔粘腹腔粘连连松解松解松解松解确定性手确定性手确定性手确定性手术术（手（手（手（手术术治愈）康复治愈）康复治愈）康复治愈）康复演变：治疗措施前伸4伤口愈合与纤维蛋白胶5原理Mosesson MW. Fibrinogen and fibrin polymerization and functions. Blood Coagul Fibrinolysis 1999;10(1 Suppl):S45-58. 纤溶酶抑制剂纤溶酶抑制剂凝血酶凝血酶纤维纤维蛋白原蛋白原可溶的可溶的纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白纤维蛋白多肽交联多肽交联纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物6我们的工作: 自体PRFG全血富含血小板血浆（PRP）纤维蛋白原(Fg)凝血酶(Th)纤溶酶抑制剂低速离心降低ph冷沉淀含血小板的纤维蛋白胶（PRFG）数量全 血PRPFgTh127例35060.0ml22345.6ml4.12.38ml5.61.67ml制制备情况情况红细胞悬液（可回输）发明专利申请号：20110364787.67纤维蛋白胶（Fibrin glue）89大体观生化指标单位自体胶倍绣 P 值血小板109/L1203030a0.05纤维连接蛋白mg/l34755.30.001白蛋白g/l31.916.30.05凝血酶IU/ml105450-850a0.05反应时间(K)min0.81.00.05最大幅度(MA)mm76.671.10.05血块强度(G)kd/s12.611.70.05血栓弹力图（血栓弹力图（TEG）：）：R：time to initial fibrin clot formation K：time from the beginning of clot formation until it reached a predefined degree of elasticity MA: maximum amplitude of the TEG tracing G: clot strength 自体PRFGWu X, Ren J, Luan J, Yao G, Li J. Biochemical, mechanical, and morphological properties of a completely autologous platelet-rich wound sealant. Blood Coagul Fibrinolysis 2012;23:290-5.11常见各类型消化常见各类型消化道瘘窦道造影道瘘窦道造影依次为结肠瘘、十二指肠瘘、胃瘘、小肠瘘 影像学检查影像学检查肠外瘘12瘘管封堵v各类瘘管：肠外瘘、食管瘘、胰瘘、淋巴瘘、肛瘘等vFG经双腔延长管被输送到瘘管的顶端，在瘘管顶端深部混合形成凝块，发挥填堵效应13v随访影像学检查A. 腹部CT，可见双套管B. 封堵后3个月复查CT显示原结肠瘘层面无造影剂溢出肠管，提示结肠瘘愈合 肠外瘘14演变：诊疗措施前伸腹腔感染腹腔感染处处理各种并理各种并理各种并理各种并发发症症症症发发展成可控制瘘展成可控制瘘展成可控制瘘展成可控制瘘3 3月后月后月后月后肠瘘肠瘘引流引流营营养支持等待养支持等待养支持等待养支持等待腹腔粘腹腔粘腹腔粘腹腔粘连连松解松解松解松解确定性手确定性手确定性手确定性手术术康复康复康复康复快速自愈快速自愈快速自行愈合疗法15肠瘘治疗与预防肠瘘治疗策略的变革肠瘘治疗策略的变革肠瘘治疗的挑战与对策肠瘘治疗的挑战与对策肠瘘治疗前景与展望肠瘘治疗前景与展望16肠瘘合并腹腔感染的治疗v复苏与器官功能支持v手术方式的进步引流方式改进腹腔脓肿的微创治疗腹腔开放疗法v营养支持与治疗v免疫功能调控17感染感染出血出血MOD营养不良养不良18肠瘘治疗的难题与对策消化道消化道与腹壁与腹壁重建重建复苏复苏出血出血MODMOD营养营养不良不良感染感染19凝血功能障碍低体温严重代酸危重病人的死亡三联死亡三联20肠外瘘早期复苏与器官功能支持v休克 ：复苏液体治疗血管活性药物v器官功能支持ARDS：机械通气肾功能障碍：CRRT肝功能：避免反复感染恢复肠内营养MARS21炎性休克的病因与疾病v病因：缺血再灌注创伤感染v引起炎性休克的感染性疾病肺炎腹膜炎胆管炎肾盂肾炎皮肤软组织感染脑膜炎纵隔炎22炎性休克的循环障碍v病变与全身血管内皮细胞的破坏炎性介质进入病变部位，促进组织愈合，抵抗感染。血浆渗出入组织间隙，引起低血容量（毛细血管渗出漏综合征）v皮肤毛细血管与静脉扩张血液进入皮肤，散发热量血容量相对不足，血压下降v炎性介质加重心脏损害23感染所致的炎性反应24Warren L. Lee, M.D., Ph.D., and Arthur S. Slutsky, M.D.n Sepsis and EndothelialPermeability engl j med 363;7 nejm.org august 12, 2010血管完整性受到破坏25微循环扩张与渗漏2627损伤控制性液体复苏v防止复苏过程中加重机体损害,特别是凝血机制损害v防止过分重视液体复苏晶体液胶体液白蛋白代血浆凝血制品v重视血管活性药物的使用去甲肾上腺素特立加压素28血滤是一把双刃剑29研究腹腔感染致肝脏功能障碍防治措施30肠瘘治疗的难题与对策消化道消化道与腹壁与腹壁重建重建复苏复苏出血出血MODMOD营养营养不良不良感染感染31观察CVVH对危重感染病人营养代谢影响32持续炎症反应与分解代谢综合征33总结严重腹腔感染并低白细胞血症原因34探讨腹腔感染并免疫功能障碍与调控35观察早期肠内营养对腹腔开放影响36肠瘘治疗的难题与对策消化道消化道与腹壁与腹壁重建重建复苏复苏出血出血MODMOD营养营养不良不良感染感染37感感染染源源控控制制措措施施38手术进展：引流方式的改进v引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流v被动引流 主动引流v主动引流也要注意引流管的选择v滴水双腔负压吸收管- （黎氏）双套管39保保证引流管通引流管通畅，确保引流效果，确保引流效果40From tube drain to sump drain 4142黎氏双套管黎氏双套管43微创的理念:（PAD）v前提：B超、CT的出现使得PAD成为可能v适用：单发脓肿，甚至是多发脓肿高危人群剖腹术后两周至三月v限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿v不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选出耐药菌株v对策：PAD+合理抗菌药物使用44发明经Troca放置腹腔双套管行PAD45肝硬化肝胆管结石胆肠吻合术腹腔脓肿46后腹膜脓肿47右髂窝脓肿48穿刺后49拔管前CT复查50腹腔开放手术v优点:减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征, 防治MOD便于清除感染坏死组织及时止血及时发现肠外瘘等并发症5253腹腔开放适于腹腔开放疗法54损伤控制腹腔开放适于创伤病人对于非创伤病人损伤控制性开腹有待讨论？55适于伴腹高压严重腹腔感染56由四类六分法变成四类九分法57Clean, no fixation1A58Contaminated, no fixtion1B59Enteric leak, no fixation1C602A Clean, developing fixation612B Contaminated, developing fixation62Enteric leak, developing fixation 2C63Clean, frozen abdomen3A64Contaminated , frozen abdomen3B65Established enteroatomspheric fistula, frozen abdomen4肠空气瘘空气瘘66Big bags for temporary abdominal closure 6768Difficult for exposed fistula in OA6970Skin grafting for exposed abdomen 71比较不同材料对腹腔开放TAC作用72Vacuum assisted Sandwich dressing for OA 737475Fistula patch for enteroatmospheric fistula(A)a silica gel lamellar was shaped in accordance to the size of EAF (B)the internal form of intestinal canal. (A) (B) 76A.An enteroatmospheric fistula occur even with VAC B.“Fistula-patch” was put into enteroatmospheric fistulaC. The patch was fixed on a plastic tube A B C77Inside and outside of fistula patch78腹腔开放疗法研究中心Nanjing, China7980胃肠理论与实践818283848586878889完善腹腔开放中后期腹壁重建技术腹壁层次分离技术Component Separation90腹壁腹壁层次分离次分离+合成合成补片加片加强强91Reconstruction of abdominal defect 92Taking off the skin graft93Component separation for abdominal defect94Overlay enforcement by biological mesh95Postoperative stage96Preoperative and 3 months post operation979899100101Traumatic defect by molten steel102Transverse rectus abdominis musculocutaneous flap103Postoperative follow up104肠瘘治疗进展肠瘘治疗策略的变革肠瘘治疗策略的变革肠瘘治疗的挑战与对策肠瘘治疗的挑战与对策肠瘘治疗前景与展望肠瘘治疗前景与展望105各型肠瘘的预防v重视炎性肠梗阻的合理治疗v认识克罗恩病及其合并的瘘v脐部瘘v腹壁脓肿v研究创伤合并肠瘘的预防与治疗v糖尿病、减肥的胃肠短路手术v十二指肠乳头切开取石术v放射性肠损伤合并瘘106因炎性肠梗阻手术导致肠外瘘与短肠107防治因炎性肠梗阻手术所致肠瘘108重视术后肠梗阻的诊治v术后肠麻痹v术后内疝v肠扭转v术后早期炎性肠梗阻当打开腹腔发现无法分离粘连时，手术至此停止109克罗恩病及外科并发症vv原称节段性肠炎原称节段性肠炎，因为因为CrohnCrohn发现此发现此病病，故译为克隆氏病故译为克隆氏病v因可表现为胃、十二指肠、小肠和结肠的全层炎症，又希望与克隆相又希望与克隆相区别区别，故国内统称为克罗恩病故国内统称为克罗恩病vv是欧美国家最常见的小肠疾病是欧美国家最常见的小肠疾病vv此病原好发于我国西北地区此病原好发于我国西北地区, , 近十年近十年来江苏等发达地区迅速增多来江苏等发达地区迅速增多110我科收治转诊克罗恩病并外科并发症情况61320343989147160164180160140120100806040200200120022003200420052006200720082009111国内消化内科专家发现克罗恩病呈迅速增加趋势112呼吁关注外科并发症的诊治出血、梗阻、瘘与腹腔感染，出血、梗阻、瘘与腹腔感染，出血、梗阻、瘘与腹腔感染，出血、梗阻、瘘与腹腔感染，病程迁延病程迁延病程迁延病程迁延发发病人群多病人群多病人群多病人群多为为中青年中青年中青年中青年占住院病人的比例迅速增加占住院病人的比例迅速增加占住院病人的比例迅速增加占住院病人的比例迅速增加113任务来源2002年2004年114克罗恩病外科并发症的诊治1-61-6月月月月7-127-12月月月月时间时间病病病病情情情情急性炎症期急性炎症期急性炎症期急性炎症期并并并并发发症高症高症高症高发发期期期期慢性迁延慢性迁延慢性迁延慢性迁延进进展期展期展期展期严严重并重并重并重并发发症合并腹腔感染的症合并腹腔感染的症合并腹腔感染的症合并腹腔感染的损伤损伤控制控制控制控制观观察察克克罗罗恩恩外外科科并并发发症症发发生生规规律律及及诊诊治治方方法法诱导诱导、维维持持持持缓缓解，控制复解，控制复解，控制复解，控制复发发次数次数次数次数雷公藤的作用及机理雷公藤的作用及机理雷公藤的作用及机理雷公藤的作用及机理诊诊治并治并治并治并发发症症症症早期早期早期早期预预防外科并防外科并防外科并防外科并发发症的症的症的症的发发生生生生肠肠内内内内营营养养养养1151-61-6月月月月6-126-12月月月月时间时间病病病病情情情情克罗恩病外科并发症诊治与预防研究克罗恩病外科并发症诊治与预防研究严严重并重并重并重并发发症合并腹腔感染的症合并腹腔感染的症合并腹腔感染的症合并腹腔感染的损伤损伤控制控制控制控制观观察克察克察克察克罗罗恩外科并恩外科并恩外科并恩外科并发发症症症症发发生生生生规规律及律及律及律及诊诊治方法治方法治方法治方法诱导诱导、维维持持持持缓缓解，控制活解，控制活解，控制活解，控制活动动次数次数次数次数早期早期早期早期预预防外科并防外科并防外科并防外科并发发症的症的症的症的发发生生生生116克罗恩病外科并发症诊治与预防的研究南京军区南京总医院全军普通外科研究所任建安赵允召顾国胜陶庆松王新波王革非范朝刚李宁黎介寿江江苏省科技省科技进步步奖一等一等奖腹部创伤是主要的致死性战创伤腹部创伤是主要的致死性战创伤nMabry RL, et al. United States Army Rangers in Somalia: an analysis of combat casualties on an urban battlefield J Trauma. 2000 Sep;49(3):515-28; discussion 528-9.v现代战争条件下，头胸部受到重点防护后，腹部成为战伤主要受损部位v肠道因占腹部面积最大，所以也是最易受损的器官战时：枪伤、弹片伤、爆震伤-平时：方向盘伤、安全带伤、爆炸伤、车把伤、枪伤-118肠瘘合并腹腔感染早期确定性手术腹腔感染腹腔感染处处理各种并理各种并理各种并理各种并发发症症症症发发展成展成展成展成肠肠外瘘外瘘外瘘外瘘3 3月后月后月后月后肠瘘肠瘘引流引流营营养支持等待养支持等待养支持等待养支持等待腹腔粘腹腔粘腹腔粘腹腔粘连连松解松解松解松解确定性手确定性手确定性手确定性手术术康复康复康复康复早期确定性手术早期确定性手术119早期确定性手术要领v探查前、术中、术毕行阶段性腹腔冲洗v炎性粘连钝性分离的方法v吻合器行肠端侧吻合，消除了肠壁水肿的影响v使用可吸收缝线v纤维蛋白胶喷涂吻合口v腹腔各间隙多根双套管持续负压引流v皮下全层关腹, , 切口负压引流120典型病例: 小肠多发瘘并腹腔感染 121早期确定性手早期确定性手术26天后出院天后出院122全军医疗成果一等奖123124125肠空气瘘的预防126仿生腹膜技术路线图1271281301311321331986年师从黎介寿教授1341988年至1993年: 医学博士1351994年至1996年: 博士后1361996至今:南京总医院1371997年:荷兰AZM大学进修v1997.8-1997.9 访问学者 v荷兰马斯特里赫特大学 医学院附属医院外科138139140141142143肠瘘病人的肠外营养支持v如果真有问题，别急着恢复肠内营养放弃自行愈合增加瘘口肠液量感染加重出血频繁水电质紊乱同时使用的生长抑素会减少肠蠕动降低消化能力144缺乏腔内营养导致肠功能障碍围手术期营养支持之争：围手术期营养支持之争：早期肠外营养早期肠外营养 还是早期肠内营养还是早期肠内营养145发生肠瘘高风险病人肠外营养支持v如果感觉有问题，别急着恢复肠内营养问题：全身状况差，吻合不满意后果：可能是压倒骆驼的最后一根稻草为什么：增加吻合口附近的压力办法：用一段时间的肠外营养146肠外营养支持预防肠外瘘v如果不想出问题，别急着恢复肠内营养v早期肠内营养受益人群肠道完整的病人轻度急性胃肠损伤的病人I级和II级机理：改善屏障功能v早期肠外营养受益人群胃肠道手术吻合口愈合、有风险的病人减轻吻合口的压力胃肠道功能损伤III级与IV级147是促进愈合，还是减少肠液量v是加速大坝修复，还是减少上游洪水量肠外营养可维持改善营养状态可减少肠液分泌v生长抑素减少肠液分泌v肠内营养促进肠液分泌：增加漏出量？促进愈合148Welcome to Nanjing! Research Institute of General Surgery