可引起脑供血不足的低血压是指收缩压持续低于90mmHg(儿童）或100mmHg（成人）或血压突然下降（收缩压差20mmHg，舒张压差 10mmHg1min）并有全脑或局限脑（半球或脑干）供血不足的症状或/和体征，如头昏、头晕、视物模糊、乏力、恶心、心悸、寒颤、皮肤苍白或晕厥等。 流行病学流行病学发病率：5%-10%，男2%，女6%，老人15%20%，住院者10% 神经科门诊15% 患病率：10%-20%，直立性低血压随年龄 增加而增加。 60岁 20% 65岁 24% 75岁 30%慢性持续性低血压，随年龄增加而减少。直立性低血压的病因与分类一、原发性自主神经障碍 A.急性全自主神经障碍 B.纯粹的自主神经衰竭 C.多系统萎缩 1、帕金森病 2、锥体/小脑性 3、混合性 D.反射性晕厥 1、神经心源性晕厥 2、颈动脉窦超敏感性 二、继发性自主神经衰竭 A.中枢来源 1、大脑癌症 2、多发性硬化 3、年龄相关者 4、延髓空洞症B.外周型 1、传入性 a. 格林-巴利综合征 b.脊髓痨 c.Holms-Adie综合征 2、传出性 a. 糖尿病 b.神经生长因子缺乏 c.多巴胺羟化酶缺乏3、传入/传出性 家族性自主神经功能紊乱4、脊髓来源 a. 横断性脊髓炎 b.脊髓空洞症 c.脊髓肿瘤5、其他病因 a.中毒：肉毒中毒、重金属 b. 副肿瘤性综合征 c.自身免疫性疾病：GBS,结缔组织疾病 d.感染：人类免疫缺陷病毒感染、梅毒、带状疱疹e.代谢性：物质缺乏（B1.B12）、肾、肾上腺、甲状腺功能不全、糖尿病、卟啉病、多巴胺-羟化酶不足、家族性缓激肽过高、淀粉样变等。f.心血管疾病 : 先心病 心肌病g.血液病:贫血 ,白血病药源性 选择性神经毒药物：酒精中毒、抗肿瘤药物 镇静药：吩噻嗪、巴比妥类 抗抑郁药：三环类、单胺氧化酶抑制剂 扩血管药：哌唑嗪、肼苯哒嗪、钙通道阻滞剂、硝酸酯类中枢作用降压药：甲基多巴、可乐定肾上腺素能神经阻滞药：胍乙啶a肾上腺素能神经阻滞药：苯氧苄、拉贝洛尔、 -受体阻滞剂:心得安,倍他乐克神经节阻滞药：六甲铵、美加明血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利、依那普 利、 赖诺普利 体位性低血压的发病机制体位性低血压的发病机制中枢或外周自主神经功能障碍（边缘叶、孤 核、脊髓-羟化酶缺乏自主神经节内ACHR ）躯体疾病 直立 内脏及下肢（500-700ml) 血压调节缺陷 回血量 心肌病变 交感张力先后 迷走兴奋 心率先后 血管扩张 心输出量 血压，心率减慢或停止脑供血不足诊断性评价诊断性评价1. 病史和体检病史和体检（1）低血压史，体位性低血压史和家族遗传史。（2）晕厥发作史： 前驱症状：多见于体位变化，卧位或蹲位至站立时， 常有心慌、眼花、黑蒙、恶心等。常无 外伤，亦有无前驱症状，频发晕厥的严重病例。 发作时症状：意识障碍、癫痫样抽搐，1-2分钟，恢复， 心率缓慢，四肢发凉，面色苍白，无尿便失禁。 恢复期：无头痛或肢痛，可回忆发病过程，部分病人有数分 钟至数小时的乏力、心慌、头昏等。诊断性评价诊断性评价（3）躯体疾病及药物史（4）监测体位变化时血压的改变：病人平卧5min,测卧位血压和心率3次，令病人数秒内站立，每间隔1分钟测血压一次，连续5-7次，对早期无血压下降者，应连续测10分钟。注意：测卧坐血压变化不可靠，两上肢血压和 脉膊强度是否相等（主动脉及锁骨下动 脉病变）。亦有卧位呈高血压的病例。诊断性评价诊断性评价结果：收缩压100mmHg 体位改变收缩压差20mmHg，舒张压差10mmHg，部份病例体位（卧、立或蹲一立位）变时，血压可下降为：“0”，心率40次/分或停止。2. 直立倾斜试验（45min/次）直立倾斜静脉回流左室容量 收缩 刺激机械感受器心脏收缩儿茶酚胺 交感张力 迷走张力 周围血管扩张 心动过缓或心跳停止 血压降低晕厥晕厥病人倾斜试验结果 例数 阳性例（%） 被动倾斜 425 212（49%） 异丙肾上腺素 592 378（64%） 倾斜 敏感性和特异性：60%-80%重复性：67%-85% 阳性结果与倾斜角度（60、70 、90 ）和异丙肾上腺素的量和速度有关3. Valsalva试验4.其他检查： CT/MRI EKG、BP、 EEG监测 自主神经功能测验5.精神病学评估：焦虑、抑郁、躯体化障碍等治治 疗疗1.治疗原则：调整血压，预防外伤和猝死，增加脑灌注，改善脑供血。2.一般治疗 (1) 病人、家属及看护者的教育； (2) 避免骤然改变体位，剧烈运动、烫水洗 澡和长时站立； (3) 穿弹性衣（踝腰）和弹力褥或弹性绷 带治治 疗疗 (4) 增加饮水量（2-3L/d)，摄氯化钠9-12g/d； (5) 餐后低血压者应少量多餐，夜间睡眠抬 高床头； (6) 避免服内可引起或加剧晕厥发作的药物 或不良习惯，有晕厥前兆症状时应立即 仰卧15-30分钟。治治 疗疗3.病因治疗 尽量寻找病因，治疗原发病或相关疾病；如甲低、肾上腺皮质功能不全、心血管病、糖尿病、脑疾病、脊髓疾病和周围神经病等。4. 药物治疗体位性低血压的药物治疗体位性低血压的药物治疗 药物分类 药物名称 a -受体激动剂 管通(Midoren, Gutron) （a1-受体激动剂） 苯肾上腺素（Phenylephrine) 去甲苯福林(Norfenefrine) -受体激动剂 羟基麻黄素(Oxilofrine) a /-受体激动剂 麻黄碱(Ephedrive) 伪麻黄碱 本福林(Etilefrine)体位性低血压的药物治疗体位性低血压的药物治疗 -受体阻滞剂 美托洛尔 （降低心肌收缩 心得安 抑制机械刺激） 阿替洛尔 抗胆碱能药物 东莨菪碱 茶碱类 茶碱 羟丙茶碱 体位性低血压的药物治疗体位性低血压的药物治疗 皮质类固醇 氟氢可的松 其他 生脉液（片、 参脉液（片、 参芪片 参松养心胶囊 氢化麦角碱 消炎痛治治 疗疗5. 心脏起博器 对晕厥发作频繁，伴有心动过缓或/和心博停止并经直立倾斜试验证实者，可安装双腔起博器。四川大学华西医院神经内科管通治疗低血压病人390例（2001、012003、05）性别：男133例，女257例；男：女=1：1.92年龄：471岁，平均30.9岁 18岁 95(24.4% ) ，39岁 216 (55.4% ) 59岁 57(11.6%)，60岁 22(5.6%)类型：体质性191(49%)，体位性68(17.4%)，继发性19(4.9%)，混合性(体质性+体位性)112(28.7%) 合并抑郁症125(32.1%)剂量与疗程：管通530mg/d，分23次口服，疗程3月2年有抑郁症状者同服文拉法辛、怡诺思或博乐欣加量有不能耐受者加参芪片或生麦制剂评价指标痊愈显效有效无效血压升高（mmHg)）2015105症状减轻（%）90705030减量或停药后症状稳定基本稳定 欠稳定同服药前低血压的病因与分类病因（1）病因（2）程度部位体质性生理性原发性轻度中枢性体位性病理性继发性中度周围性继发性混合性混合性混合性重度全身性1、体质性低血压：与遗传和体质瘦弱有关，轻者无或少有症状，重者有脑或（和）其他脏器供血不足的表现。其发生与器质性躯体疾病无关。2、体位性（直立性）低血压：符合直立性低血压的诊断标准。（收缩压下降20mmHg，舒张压下降 10mmHg），并有脑或（和）其他脏器供血不足的表现。3、继发性低血压：符合低血压的诊断标准，有脑供血不足的症状，其发生常与器质性躯体疾病或其他致病因素，如药物、毒物、受热、大汗等有关。4、混合性低血压：符合低血压的诊断标准，叠加了上述低血压类型两种以上。结果（治疗3月末）痊愈显效有效无效合计体质性n(%)34(17.8)110(57.6) 42(22.0)5(2.6)191体位性+混合性n(%)49(25.7)99(55.0)23(12.8)9(5.0)180继发性n(%)1162019合计n(%）94(24.1 )215(55.1) 67(17.8)14(3.6)总有效率376(96.4%)管通与参松养心胶囊联合应 用 治疗低血压脑供血不足的 临床疗效观察 四川大学华西医院神经科 罗祖明等 142 142例有脑供血不足的低血压患者，按区组随机方例有脑供血不足的低血压患者，按区组随机方例有脑供血不足的低血压患者，按区组随机方例有脑供血不足的低血压患者，按区组随机方法分为两组：对照组法分为两组：对照组法分为两组：对照组法分为两组：对照组7070例接受管通治疗，例接受管通治疗，例接受管通治疗，例接受管通治疗，530mg/d.530mg/d.，分分分分2323次口服，疗程次口服，疗程次口服，疗程次口服，疗程3 3月。处理组月。处理组月。处理组月。处理组7272例，除对照组给予的例，除对照组给予的例，除对照组给予的例，除对照组给予的管通治疗外，再加参松养心胶囊（管通治疗外，再加参松养心胶囊（管通治疗外，再加参松养心胶囊（管通治疗外，再加参松养心胶囊（0.4g/0.4g/粒）粒）粒）粒）3 3粒，粒，粒，粒，3/d.3/d.，疗程疗程疗程疗程3 3月。按临床试验的评价指标，每月评价一次。以月。按临床试验的评价指标，每月评价一次。以月。按临床试验的评价指标，每月评价一次。以月。按临床试验的评价指标，每月评价一次。以治疗后治疗后治疗后治疗后3 3月末的评定结果作为评定临床疗效的标准。月末的评定结果作为评定临床疗效的标准。月末的评定结果作为评定临床疗效的标准。月末的评定结果作为评定临床疗效的标准。 两两两两组中有抑郁症状者同服文拉法辛或怡诺思治疗。组中有抑郁症状者同服文拉法辛或怡诺思治疗。组中有抑郁症状者同服文拉法辛或怡诺思治疗。组中有抑郁症状者同服文拉法辛或怡诺思治疗。两组纳入病例的基本情况两组纳入病例的基本情况两组纳入病例的基本情况两组纳入病例的基本情况 对照组对照组对照组对照组（n=70n=70）处理组处理组处理组处理组（n=72n=72）男男男男/ /女女女女25/4525/4530/4230/42年年年年 龄龄龄龄29.05.329.05.330.06.130.06.1体质性（体质性（体质性（体质性（n n）36364040混合性（混合性（混合性（混合性（n n）10101212继发性（继发性（继发性（继发性（n n）24242020临床试验的评价指标临床试验的评价指标临床试验的评价指标临床试验的评价指标 痊愈痊愈显效显效有效有效无效无效血压升高血压升高（mmHg）2015105症状减轻症状减轻（%）90705030稳定性稳定性稳定稳定基本稳定基本稳定欠稳定欠稳定同服药前同服药前两组间临床疗效评定结果比较（两组间临床疗效评定结果比较（两组间临床疗效评定结果比较（两组间临床疗效评定结果比较（3 3 3 3月末）月末）月末）月末） 对照组对照组对照组对照组（n=70n=70）处理组处理组处理组处理组（n=72n=72）P P痊愈痊愈痊愈痊愈3 34 4显效（显效（显效（显效（%）4444（62.962.9）5454（75.075.0）0.010.01有效（有效（有效（有效（%）1717（24.324.3）1010（13.813.8）0.050.05无效无效无效无效6 64 4 两组患者均在服药两组患者均在服药两组患者均在服药两组患者均在服药1 1月后有效，月后有效，月后有效，月后有效，2 2月后病情基本稳定，月后病情基本稳定，月后病情基本稳定，月后病情基本稳定，3 3月月月月后疗效明显，部分病例仍需继续服药才能维持日常工作和生活。后疗效明显，部分病例仍需继续服药才能维持日常工作和生活。后疗效明显，部分病例仍需继续服药才能维持日常工作和生活。后疗效明显，部分病例仍需继续服药才能维持日常工作和生活。3 3月末的临床疗效评定结果显示，管通联合参松养心胶囊治疗月末的临床疗效评定结果显示，管通联合参松养心胶囊治疗月末的临床疗效评定结果显示，管通联合参松养心胶囊治疗月末的临床疗效评定结果显示，管通联合参松养心胶囊治疗各类低血压脑供血不足的患者，显效率明显优于单用管通治疗各类低血压脑供血不足的患者，显效率明显优于单用管通治疗各类低血压脑供血不足的患者，显效率明显优于单用管通治疗各类低血压脑供血不足的患者，显效率明显优于单用管通治疗组（组（组（组（P0.01P0.01），有效率则相反，处理组明显低于对照组，差异），有效率则相反，处理组明显低于对照组，差异），有效率则相反，处理组明显低于对照组，差异），有效率则相反，处理组明显低于对照组，差异有统计学意义（有统计学意义（有统计学意义（有统计学意义（P0.05P0.05）。表明管通与参松养心胶囊联合应用）。表明管通与参松养心胶囊联合应用）。表明管通与参松养心胶囊联合应用）。表明管通与参松养心胶囊联合应用可以提高低血压患者的临床疗效。参松养心胶囊对低血压患者可以提高低血压患者的临床疗效。参松养心胶囊对低血压患者可以提高低血压患者的临床疗效。参松养心胶囊对低血压患者可以提高低血压患者的临床疗效。参松养心胶囊对低血压患者的失眠、多梦、心悸、气短、乏力、焦虑、烦躁等症状改善明的失眠、多梦、心悸、气短、乏力、焦虑、烦躁等症状改善明的失眠、多梦、心悸、气短、乏力、焦虑、烦躁等症状改善明的失眠、多梦、心悸、气短、乏力、焦虑、烦躁等症状改善明显。处理组的血压波动小，稳定性好。显。处理组的血压波动小，稳定性好。显。处理组的血压波动小，稳定性好。显。处理组的血压波动小，稳定性好。 如组方所示参松养心胶囊中的人参、麦冬、五如组方所示参松养心胶囊中的人参、麦冬、五如组方所示参松养心胶囊中的人参、麦冬、五如组方所示参松养心胶囊中的人参、麦冬、五味子具有益气养阴功能，山茱萸、酸枣仁、龙骨、味子具有益气养阴功能，山茱萸、酸枣仁、龙骨、味子具有益气养阴功能，山茱萸、酸枣仁、龙骨、味子具有益气养阴功能，山茱萸、酸枣仁、龙骨、黄连具有养血、清心、安神的作用，丹参、赤芍、黄连具有养血、清心、安神的作用，丹参、赤芍、黄连具有养血、清心、安神的作用，丹参、赤芍、黄连具有养血、清心、安神的作用，丹参、赤芍、土鳖虫具有活血通络功能，该配方有利于低血压患土鳖虫具有活血通络功能，该配方有利于低血压患土鳖虫具有活血通络功能，该配方有利于低血压患土鳖虫具有活血通络功能，该配方有利于低血压患者的气血两虚、络虚不荣，所致的心脑功能障碍症者的气血两虚、络虚不荣，所致的心脑功能障碍症者的气血两虚、络虚不荣，所致的心脑功能障碍症者的气血两虚、络虚不荣，所致的心脑功能障碍症状的改善。状的改善。状的改善。状的改善。 心、脑灌注压下降心、脑灌注压下降脑供血不足脑供血不足心肌供血不足心肌供血不足贫血状态贫血状态心功能障碍心功能障碍脑功能障碍脑功能障碍贫血状态贫血状态植物神经植物神经功能障碍功能障碍低血压低血压临床症状临床症状头昏、头晕、无力、心悸、头昏、头晕、无力、心悸、头昏、头晕、无力、心悸、头昏、头晕、无力、心悸、失眠、焦虑、烦躁等失眠、焦虑、烦躁等失眠、焦虑、烦躁等失眠、焦虑、烦躁等小小 结结1. 管通属选择性a 1受体激活剂，为低血压，直立性低血压，症状性低血压和药源性低血压等治疗的首选药物；2.管通具有起效快，维持时间长(6hrs)，对心脏和CNS无直接作用，对睡眠无影响。3.管通适用的年龄范围广。 青春期 1/2片1片2-3/d 成人 1片 2/d小小 结结4.管通治疗低血压1周内起效，1月后症状明显改善，连续治疗半年以上是必要的，部分病例需要治疗4-5年，甚至更长。有抑郁症者宜与文拉法辛合用。5.管通与参松养心胶囊联合应用，与对照组相比，可进一步提高低血压脑供血不足患者的临床疗效，减少血压波动和心血管病症状，如心慌，心悸等。