肺 结 核Pulmonary Tuberculosis .概述：概述：1895199518951995年全世界共有年全世界共有1010亿人亿人死死 于结核病。于结核病。世界每年死于结核世界每年死于结核200-300200-300万人万人 1/3 1/3人口感染结核人口感染结核我国每年死于结核我国每年死于结核20-3020-30万人万人2121世纪世纪 10-15 10-15万人万人.我国结核病疫情特点：1、高感染率：50%人口感染2、高患病率：500万人3、高耐药率4、低递降率5、中青年多6、地区差异大.2020世纪，结核病流行三次大的回升世纪，结核病流行三次大的回升 1 1 、第一次世界大战；、第一次世界大战； 2 2 、第二次世界大战；、第二次世界大战； 3 3 、八十年代至今。、八十年代至今。原因原因: 1: 1、爱滋病的流行传播，、爱滋病的流行传播， 2 2、世界性移民增多，、世界性移民增多， 3 3、对结核病防治的忽略、对结核病防治的忽略。 4 4、耐药菌增多。、耐药菌增多。.结核杆菌结核杆菌 结核病结核病 肺结核肺结核 各脏器各脏器 传染源传染源 排菌病人排菌病人传播途径传播途径 呼吸道。呼吸道。病与否病与否 菌量、毒力和机体的免菌量、毒力和机体的免 疫力。疫力。. 病理特点病理特点 结核结节结核结节 干酪样坏死，干酪样坏死， 空洞形成。空洞形成。 . 病因和发病机制病因和发病机制 etiology and pathogenesis一、结核菌一、结核菌.结结核核菌菌：属属分分支支杆杆菌菌，生生长长慢慢，4-64-6周周成成明明显显的的菌菌落落。涂涂片片染染色色具具有有抗抗酸酸性性，故故又又称称抗抗酸酸杆杆菌菌。对对外外界界抵抵抗抗力力较较强强，在在阴阴湿湿的的环环境境中中可可存存活活5 5月月以以上上，但但在在烈烈日日暴暴晒晒2 2小小时时、70%70%酒酒精精接接触触2 2分分钟钟，或或煮煮沸沸1 1分分钟钟均均能能杀杀灭灭此此菌菌。将痰吐在纸上直接烧掉是最简单的灭菌方法将痰吐在纸上直接烧掉是最简单的灭菌方法。.结核菌的特点：1、多形性2、抗酸性3、生长慢4、抵抗力强5、菌体结构复杂.微生物学特点微生物学特点菌体成分菌体成分类脂质类脂质蛋白质蛋白质糖类糖类磷脂磷脂脂肪酸脂肪酸蜡质蜡质增强菌体蛋白的致敏作增强菌体蛋白的致敏作用，产生干酪坏死用，产生干酪坏死促进结核促进结核结节形成结节形成与抗酸性及与抗酸性及致病性有关致病性有关变态反应的反应原变态反应的反应原与结核菌的免疫反应有关与结核菌的免疫反应有关. 镜下结核菌.结核菌分为结核菌分为人型、人型、牛型、牛型、非州非州鼠型，鼠型，前前两两型型为为人人类类主主要要致致病病菌菌，人人型型可可产产生生大大量量烟烟酸酸，牛牛型型则则烟烟酸酸实实验验阴阴性性。牛牛型型结结核核菌菌可可经经饮饮用用未未消消毒毒的的带带菌菌牛牛奶奶而引起肠道结核感染。而引起肠道结核感染。.根据结核菌代谢、生长速度不同分为根据结核菌代谢、生长速度不同分为4 4组：组：.A组菌：快速繁殖菌细胞.A A组组: : 生生长长繁繁殖殖旺旺盛盛，在在细细胞胞外外，中中性性，氧氧含含量量较较多多的的环环境境中中细细菌菌致致病病力力强强，传传染染性性大大，细细菌菌量量多多。多多存存在在早早期期活活动动性性病病灶灶内内、空空洞洞壁壁内内或空洞内。此期效果最好的是或空洞内。此期效果最好的是，起起主主要要杀杀菌菌作作用用，链链霉霉素素和和利利福福平平也也有有作作用用，但不如前者但不如前者。.B组菌：缓慢繁殖菌细胞.B组组:繁殖缓慢，存在细胞内，酸性环境，氧含量少。繁殖缓慢，存在细胞内，酸性环境，氧含量少。在酸性环境中杀菌效果最好的药是在酸性环境中杀菌效果最好的药是。对杀灭细胞内菌最为有效。对杀灭细胞内菌最为有效。.C组菌：偶然繁殖菌.C组组:偶偶然然繁繁殖殖菌菌。存存在在于于包包裹裹的的干干酪酪坏坏死死灶灶内内，生生长长环环境境差差，常常呈呈休休眠眠状状态态，但但偶偶可可发发生生短短暂暂的的生生长长繁繁殖殖，此此时时作作用最强的是用最强的是。.D组组:休休眠眠菌菌。病病灶灶中中有有少少量量结结核核菌菌完完全全处处于于休休眠眠状状态态，无无致致病病力力和和传传染染性性，对对人人无无害害，任任何何药药物物对对其其无无效效，多多数数自自然然灭灭亡亡或或被吞噬杀灭，很少复发被吞噬杀灭，很少复发。.B组组与与C组组为为顽顽固固菌菌，为为日日后后复复发发的的根根源源，可可存存活活数数月月、数数年年，称为持续存活菌。称为持续存活菌。.结核菌群与药物关系结核菌群与药物关系A不断繁殖不断繁殖B细胞内菌细胞内菌（酸性抑制）（酸性抑制）C偶然繁殖偶然繁殖D休眠菌休眠菌异烟阱、链霉素、利福平异烟阱、链霉素、利福平吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平结核菌生长速度结核菌生长速度慢慢快快.天天然然耐耐药药菌菌结结核核菌菌由由于于染染色色体体上上基基因因突突变变所所致致。单单用用一一种种药药物物可可杀杀灭灭大大量量敏敏感感菌菌，但但天天然然耐耐药药菌菌继继续续生生长长，最后细菌群中便以耐药菌为主，抗结核药无效。最后细菌群中便以耐药菌为主，抗结核药无效。继继发发耐耐药药菌菌药药物物与与菌菌接接触触后后，细细菌菌发发生生诱诱导导变变异异所所致。复治病人中很多为继发耐药病例。致。复治病人中很多为继发耐药病例。.临临床床上上的的阳阳性性痰痰菌菌培培养养中中约约有有5%5%为为非非结结核核分分枝枝杆杆菌菌（除除结结核核分分枝枝杆杆菌菌和和麻麻风风分分枝枝杆杆菌菌以以外外的的分分枝枝杆杆菌菌）。它它们们也也是是抗抗酸酸杆杆菌菌，临临床床表现与结核病相似但多数对抗结核药耐药。表现与结核病相似但多数对抗结核药耐药。.结核病在人群中的传播：一、传染源：继发性肺结核患者， 痰中查到菌者才具传染性 直接痰涂片查到为大量排菌 痰培养查出为微量排菌。.二二感染途径：感染途径：结结核核菌菌主主要要通通过过呼呼吸吸道道感感染染传传播播，传传染染原原主主要要是是排排菌菌的的肺结核病人，次要途径是消化道。肺结核病人，次要途径是消化道。.三、易感人群先天免疫力先天免疫力人体对结核菌的自然免疫力，人体对结核菌的自然免疫力，后后天天免免疫疫力力指指接接种种卡卡介介苗苗或或经经过过结结核核菌菌感感染染后后所所获获得得的的免疫力。免疫力。.四、影响传染性的因素 结核菌排出的多少，空间的密度通风情况，毒力的大小，人体的免疫力等。.五、化疗对结核病传染性的影响化疗后结核菌呈对数减少，2周减少至原菌量的5%，4周 0.25%。 数量减少的同时毒力、活力也减少。.结核病的发生发展一、原发感染： 当首次吸入含有结核杆菌的微沫后，是否感染取决于菌的毒力、数量、肺泡内巨噬细胞的吞噬杀菌能力。 若菌存活并在吞噬细胞内外生长繁殖，产生病变，称原发病灶。可顺肺内引流淋巴管到肺门淋巴结。.二、结核病免疫和迟发性变态反应 结核病的主要免疫保护机制 是细胞免疫。.吞嗜细胞淋巴细胞免疫机制：.增生：结核结节.细胞免疫机制：结结核核菌菌入入侵侵被被吞吞噬噬细细胞胞吞吞噬噬后后，处处理理，加加工工将将抗抗原信息原信息T淋巴细胞，致敏。淋巴细胞，致敏。结结核核菌菌再再次次入入侵侵致致敏敏的的淋淋巴巴细细胞胞淋淋巴巴因因子子巨巨噬噬细细胞胞聚聚集集在在细细菌菌周周围围吞吞噬噬并并杀杀灭灭细细菌菌，变变成成类类上上皮皮细细胞胞和和郎郎罕罕氏氏(Langhan)巨巨细细胞胞，最最终终形形成成结核结节，使病变局限化。结核结节，使病变局限化。.变变态态反反应应 结结核核菌菌入入侵侵人人体体4848周周后后，身身体体组组织织对对结结核核菌菌及及其其代代谢谢物物所所发发生生的的敏敏感感反应。反应。 这这是是因因为为另另一一亚亚群群T T淋淋巴巴细细胞胞释释放放出出炎炎性性因因子子、皮皮肤肤反反应应因因子子和和淋淋巴巴细细胞胞毒毒素素等等，使使局局部部出出现现渗渗出出炎炎症症甚甚至至干干酪酪样样坏坏死死，并并伴伴有发热乏力等全身症状。此属有发热乏力等全身症状。此属IVIV型变态反应。型变态反应。.结结核核菌菌体体不不同同的的成成份份产产生生不不同同反反应应，但但免免疫疫与与变变态态反反应应则则常常同同时时存存在在。免免疫疫对对人人体体起起保护作用，变态反应常伴有组织破坏。保护作用，变态反应常伴有组织破坏。 总总之之入入侵侵结结核核菌菌的的数数量量、毒毒力力和和人人体体免免疫疫力力、变变态态反反应应的的高高低低决决定定着着感感染染后后结结核核病的发生发展与转归。病的发生发展与转归。.（二）初感染与再感染：（二）初感染与再感染： 初次注射结核菌，初次注射结核菌，10141014天后注射局部天后注射局部出现红肿，并形成溃疡，出现红肿，并形成溃疡，结核菌大量繁殖，结核菌大量繁殖，局部淋巴结肿大，并沿淋巴结局部淋巴结肿大，并沿淋巴结及血循环向全身播散，及血循环向全身播散，豚鼠易于死亡。豚鼠对结核菌无免疫力豚鼠易于死亡。豚鼠对结核菌无免疫力. .用用同同量量结结核核菌菌注注入入46周周前前已已受受少少量量结结核核菌菌感感染染的豚鼠体内，的豚鼠体内，23天后，高热，天后，高热，注射局部反应剧烈，组织红肿注射局部反应剧烈，组织红肿溃疡坏死，但不久可愈合、结痂，溃疡坏死，但不久可愈合、结痂，局部淋巴结并不肿大，局部淋巴结并不肿大，也不发生全身播散，亦不死亡。也不发生全身播散，亦不死亡。机机体体对对结结核核菌菌初初感感染染与与再再感感染染不不同同反反应应的的现现象象称为称为现象现象。.病理病理 Pathology一、结核病的基本病变：一、结核病的基本病变：主要有三种，主要有三种，渗出渗出增生增生变质（干变质（干酪样坏死）酪样坏死）.1、渗出为主的病变：、渗出为主的病变：组织充血水肿和白细胞侵润。组织充血水肿和白细胞侵润。渗渗出出多多出出现现在在疾疾病病的的早早期期或或恶恶化化时时，病病情情好好转转时时可可以吸收消散。以吸收消散。.2、增增生生为为主主的的病病变变：大大单单核核细细胞胞吞吞噬噬并并消消化化结结核核菌菌后后，细细菌菌的的磷磷脂脂成成份份使使大大单单核核细细胞胞形形态态变变大大、扁扁平平，类类似似上上皮皮细细胞胞称称类类上上皮皮细细胞胞。类类上上皮皮细细胞胞相相聚聚成成团团，中中央央可可有有多多核核巨巨细细胞胞(langhancells)出出现现。它它们们能能将将结结核核菌菌抗抗原原的的信信息息传传递递给给淋淋巴巴细细胞胞，故故在在其其外外围围常常有有较较多多淋淋巴巴细细胞胞的的聚聚集集。形形成成典典形形的的结结核结节，为结核病特征性病变。结核由此得名。核结节，为结核病特征性病变。结核由此得名。. 增生：结核结节.3、变变质质为为主主的的病病变变：在在渗渗出出增增生生病病变变基基础础上上，当当人人体体抵抵抗抗力力降降低低，或或细细菌菌量量过过多多，变变态态反反应应过过于于强强烈烈时时，上上述述渗渗出出增增生生病病变变，连连同同原原有有组组织织结结构构一一起起坏坏死死，属属凝凝固固性性坏坏死死，状状似似干酪故称干酪样坏死。干酪故称干酪样坏死。.变质：干酪酪性坏死.上上述述三三种种病病变变可可同同时时存存在在一一个个肺肺部部病病灶灶中中，但有一种病变为主。但有一种病变为主。.二、结核病的转归：二、结核病的转归：1. 1. 渗渗出出性性病病灶灶可可以以通通过过单单核核吞吞噬噬系系统统的的吞吞噬噬作作用用吸吸收收消消散散。病病灶灶在在愈愈合合过过程程中中常常伴伴有有纤纤维维组组织织增增生生，形形成成条条索索状状瘢瘢痕痕。干干酪酪样样病病灶灶可可由由于于失失水水收收缩缩和和钙钙盐盐沉沉着着，形形成成钙钙化化灶灶愈愈合。合。.2.2.干干酪酪样样坏坏死死病病灶灶中中结结核核菌菌大大量量繁繁殖殖可可引引起起液液化化，液液化化的的干干酪酪样样坏坏死死物物部部份份可可吸吸收收，部部份份由由支支气气管管排排出出后后形形成成空空洞洞，也也可可在在肺肺内内造造成成支支气气管管播播散散。当当人人体体免免疫疫增增强强和和在在抗抗结结核核药物治疗下，病灶可以逐渐愈合。药物治疗下，病灶可以逐渐愈合。.三、结核病灶的播散：三、结核病灶的播散：人人体体初初次次接接触触结结核核菌菌时时，结结核核菌菌被被细细胞胞吞吞噬噬经经淋淋巴巴管管被被带带到到肺肺门门淋淋巴巴结结，少少量量结结核核菌菌可可进进入入血血循循环环向向全全身身播播散散，但但并并不不一一定定伴伴有有全全身身临临床床症症状状。大大量量结结核核菌菌进进入入血血循循环环，可可引引起起包包扩扩肺肺在在内内的的全全身身粟粟粒粒性性结结核核。肺肺内内结结核核菌菌也也可可沿沿支支气气管管播播散散到到其其它它肺肺叶叶。当当大大量量痰痰结结核核菌菌被被咽咽入入消消化化道道可可引引起起肠肠结结核核腹腹膜结核等。膜结核等。.结核菌感染和肺结核发生发展结核菌感染和肺结核发生发展结结核核菌菌初初次次感感染染在在肺肺内内发发生生的的病病变变称称原原发发性性肺肺结结核核，多多见见于于小小儿儿，续续发发性性肺肺结结核核多多发发生生在在曾曾受受过过结结核核菌菌感感染染的的成成年年人人，病病灶灶多多位位于于肺肺尖尖部部，多多不不播播及及淋淋巴巴结结，较较少少引引起起血血性性播播散散。但但肺肺内内炎炎症症反反应应剧剧烈烈，易易发发生生干干酪酪样样坏坏死死和和空空洞洞。这这是是发发生生在人体的在人体的Koch现象。现象。.一、原发性肺结核（原发综合征）：一、原发性肺结核（原发综合征）：.部位：上叶下、下叶上、中叶部位：上叶下、下叶上、中叶 症状：类似感冒症状：类似感冒 转转归归：肺肺门门淋淋巴巴结结的的结结核核菌菌常常少少量量进进入入血血循循环环，从从而而播播散散到到全全身身各各器器官官，常常因因人人体体抵抵抗抗力力强强，仅仅产产生生肺肺尖尖、骨骨、脑脑、肾肾等等的的孤孤立立病病灶灶，逐逐渐渐愈愈合合。但但其其中中结结核核菌菌可可存活数年之久，具有潜在复发的可能。存活数年之久，具有潜在复发的可能。.二、血行播散型肺结核：二、血行播散型肺结核：小儿多由原发性肺结核发展而来，小儿多由原发性肺结核发展而来，成人是由续发于肺或肺外结核病灶溃破到血管引起。成人是由续发于肺或肺外结核病灶溃破到血管引起。急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核X线线3个一致：大小、密度、分布。个一致：大小、密度、分布。当当人人体体免免疫疫力力较较高高，少少量量结结核核菌菌，分分批批经经血血行行进进入入肺肺部部时时，则则病病灶灶大大小小不不一一、新新旧旧不不等等，分分布布在在两两肺肺的的中中上上部部，称称亚急性或慢性血行播散型肺结核。亚急性或慢性血行播散型肺结核。.三、继发性肺结核三、继发性肺结核浸润型肺结核：浸润型肺结核：.原原发发感感染染经经血血行行播播散散而而潜潜伏伏在在肺肺内内的的结结核核菌菌绝绝大大多多数数逐逐渐死亡。渐死亡。内内源源性性感感染染当当人人体体免免疫疫力力低低下下时时，原原先先潜潜伏伏在在病病灶灶内内的的结结核核菌菌始始有有机机会会重重新新繁繁殖殖，引引起起以以渗渗出出和和细细胞胞浸浸润润为为主主，伴伴有不同程度的干酪样病灶。有不同程度的干酪样病灶。（内源性复发）（内源性复发）再再感感染染与与排排菌菌病病人人密密切切接接触触反反复复经经呼呼吸吸道道感感染染，亦亦可可因因再感染发生浸润型肺结核的再感染发生浸润型肺结核的（外源性重染）（外源性重染）。.继发性肺结核以浸润型肺结核最为常见，多为成年患者。继发性肺结核以浸润型肺结核最为常见，多为成年患者。部位：病灶多在锁骨上下，部位：病灶多在锁骨上下，形状：云雾状边缘模糊。形状：云雾状边缘模糊。.干酪样肺炎：浸润型肺结核伴大片干酪样坏死干酪样肺炎：浸润型肺结核伴大片干酪样坏死当当人人体体敏敏感感性性很很高高，大大量量结结核核菌菌进进入入肺肺部部，病病灶灶干干酪酪样样坏坏死死液液化化，形形成成空空洞洞和和支支气气管管播播散散，干干酪酪样样坏坏死死灶灶部部分分消消散散后后，周周围围形形成成纤纤维维包包膜膜，或或空空洞洞的的引引流流支支气气管管阻阻塞塞空空洞洞内内干干酪酪样样物物不不能能排排出出凝凝成成球球状状病病灶灶称称结核球。结核球。.当当病病变变处处在在炎炎症症渗渗出出细细胞胞浸浸润润干干酪酪坏坏死死阶阶段段经经过过适适当当的的化化学学治治疗疗可可使使炎炎症症吸吸收收消消散散。留留下下细细小小的的干干酪酪样样病病灶灶经经过过纤纤维维包包围围逐逐渐渐失失水水干干燥燥甚甚至至钙钙化化成成为为残残留留的的结结节节状状病病灶灶，称称为为纤纤维维硬硬结结病病灶灶或或临临床床痊痊愈愈。有有效效的的化化疗疗能能使使空空洞洞逐逐渐渐缩缩小小，闭闭合合或或空空洞洞的的组组织织缺缺损损依依然然存存在在但但其其中中的的结结核核菌菌已已全部消灭称为空洞开放愈合。全部消灭称为空洞开放愈合。.慢性纤维空洞型肺结核：慢性纤维空洞型肺结核：.未未及及时时发发现现或或治治疗疗不不当当，空空洞洞长长期期不不愈愈合合，空空洞洞壁壁逐逐渐渐变变厚厚，病病灶灶出出现现广广泛泛纤纤维维化化。随随机机体体免免疫疫力力高高低低起起伏伏，病病灶灶吸吸收收修修补补与与恶恶化化、进进展展交交替替发发生生称称为为慢慢性性纤纤维维空空洞洞型型肺肺结结核核。病病灶灶中中常常有有反反复复的的支支气气管管播播散散，症症状状时时起起时时伏伏痰痰中中带带有有结结核核菌菌，是是结结核核病病重重要要传传染染源源。由由于于肺肺纤纤维维组组织织收收缩，肺门上提肺纹程垂柳状阴影纵隔向病侧移位。缩，肺门上提肺纹程垂柳状阴影纵隔向病侧移位。.综综上上所所述述肺肺结结核核的的演演变变过过程程就就是是人人体体与与结结核核菌菌相相互互较较量量后后果果的的反反映映。人人体体抵抵抗抗力力强强并并接接受受治治疗疗时时病病变变可可吸吸收收消消散散，反之病情进展恶化。反之病情进展恶化。.临床表现临床表现一、一、症状症状1、全全身身症症状状：结结核核病病是是一一慢慢性性过过程程，全全身身毒毒性性症症状状表表现现为为午后低热、乏力食欲减退盗汗体重下降等。午后低热、乏力食欲减退盗汗体重下降等。.2、呼吸系统症状：呼吸系统症状：.二、二、体征体征早早期期或或病病灶灶较较小小时时多多无无病病变变，较较大大时时可可出出现现患患侧侧呼呼吸吸运运动动减减弱弱，扣扣诊诊呈呈浊浊音音，听听诊诊呼呼吸吸音音减减弱弱，咳咳嗽嗽后后可闻及湿罗音。可闻及湿罗音。.实验室和其他检查实验室和其他检查一、结核菌检查：一、结核菌检查：.痰痰中中找找到到结结核核菌菌是是确确诊诊肺肺结结核核的的依依据据。痰痰菌菌阳阳性说明病灶是开放性的有传染性。性说明病灶是开放性的有传染性。1、直接涂片法：细菌数、直接涂片法：细菌数10万万/毫升毫升2、厚涂片法：细菌数、厚涂片法：细菌数110万万/毫升毫升3、集菌法：、集菌法：1万以下万以下/毫升毫升.二二、影影像像学学检检查查：常常见见有有纤纤维维硬硬化化钙钙化化灶灶、浸浸润润灶灶干酪灶空洞等。干酪灶空洞等。.三三、结结核核菌菌素素试试验验：（旧旧结结素素oldtuberculin,OT）是是从从生生长长过过结结核核菌菌的的液液体体培培养养基基中中提提出出的的结结核核菌菌代代谢谢产产物物，主主要要含含有有结结核核蛋蛋白白。结结素素的的纯纯蛋蛋白白衍衍化化物物(Purifiedproteinderivative,PPD)，为为纯纯结结素素，不不产产生生非非特特异异性性反反应应，0.1ml为为5IU用用于于临临床床诊诊断断，硬硬结结直直经经大大于于5mm为为阳阳性性反反应应。结结素素试试验验阳阳性性仅仅表表示结核感染并不一定患病，但如用高稀释试验阳性则有意义。示结核感染并不一定患病，但如用高稀释试验阳性则有意义。.PPD试验判断方法试验判断方法4mm（-）阴性阴性5-9mm（+）弱阳性弱阳性10-19mm（+）中度阳性）中度阳性20mm或有水疱、坏死（或有水疱、坏死（+）强阳性）强阳性.阴性反应除提示无结核菌感染外还见于以下情况：阴性反应除提示无结核菌感染外还见于以下情况：1、结核感染早期变态反应尚未建立一般需、结核感染早期变态反应尚未建立一般需4-8周周2、应用免疫抑制剂者、应用免疫抑制剂者3、严重营养不良或患严重肺结核或其他疾病者、严重营养不良或患严重肺结核或其他疾病者4、患其他免疫疾病者。、患其他免疫疾病者。四、其他检查：血沉增快，白细胞可正常或增高。四、其他检查：血沉增快，白细胞可正常或增高。.诊断诊断 痰痰结结核核菌菌检检查查既既是是诊诊断断依依据据又又是是考考核核疗疗效效的的重要指标。重要指标。一、分型一、分型 I I 型型 原发型肺结核原发型肺结核II II 型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核III III 型型 继发性型肺结核继发性型肺结核IV IV 型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎V V 型型 肺外结核肺外结核.DIAGNOSING TBThink TB Watch out for signs and symptoms. Other tests: 1. Skin test2. Sputum examination3. Chest X-ray4. Urine & blood testsAsk your doctor .书写模式：书写模式：右肺原发型肺结核右肺原发型肺结核 涂（涂（）初治）初治 血型播散型肺结核（急性）血型播散型肺结核（急性） 涂（涂（）初治）初治右上肺继发型肺结核右上肺继发型肺结核 涂（涂（+ +）初治）初治 左肺继发型肺结核（空洞）涂（左肺继发型肺结核（空洞）涂（+ +）复治）复治 右侧结核性胸膜炎右侧结核性胸膜炎 病理病理( (胸膜活检）涂胸膜活检）涂()()初治初治左肾结核左肾结核 复治复治 左肾切除术左肾切除术.结核性胸膜炎.鉴别诊断鉴别诊断1、肺癌、肺癌2、肺炎、肺炎3、肺脓肿、肺脓肿4、支扩、支扩5、其他、其他.并发症并发症1、气胸、气胸2、肺心病、肺心病3、支扩、支扩.预防预防一、流行病学一、流行病学1、结核感染率：、结核感染率：2、结核病患病率、结核病患病率3、结核病死亡率、结核病死亡率.二、原则和措施：二、原则和措施：1、防治系统、防治系统2、查出病人、查出病人3、管理病人、管理病人4、治疗场所、治疗场所5、卡介苗接种、卡介苗接种6、化学药物预防。、化学药物预防。.PPD试验.治疗治疗肺结核病的治疗包括以下三方面：肺结核病的治疗包括以下三方面：1、抗结核药物的合理使用、抗结核药物的合理使用2、外科手术切除破坏性结核病变防止播散和造成传染源，、外科手术切除破坏性结核病变防止播散和造成传染源，3、对症治疗。、对症治疗。.一、抗结核化学药物治疗一、抗结核化学药物治疗化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程。化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程。1、药物与结核、药物与结核能进入细胞内药物：雷米封、利福平、吡嗪酰胺。能进入细胞内药物：雷米封、利福平、吡嗪酰胺。全杀菌剂：雷米封、利福平。全杀菌剂：雷米封、利福平。半杀菌剂：链霉素、吡嗪酰胺。半杀菌剂：链霉素、吡嗪酰胺。抑菌剂：乙胺丁醇、对氨水杨酸。抑菌剂：乙胺丁醇、对氨水杨酸。.2、化疗方法、化疗方法1）常规化疗：雷米封、对氨水杨酸、链霉素）常规化疗：雷米封、对氨水杨酸、链霉素1218月。月。2）短程化疗：联用雷米封、利福平等）短程化疗：联用雷米封、利福平等2个以上杀菌剂，个以上杀菌剂，可使疗程缩短至可使疗程缩短至69月。月。 3、两阶段用药：两阶段用药：1）强化阶段）强化阶段2）巩固阶段。）巩固阶段。4、化疗方式：全程督导半督导。、化疗方式：全程督导半督导。.（三）抗结核药物（三）抗结核药物（四）化疗方案：符号意义（四）化疗方案：符号意义2S(E)RHZ/4RHE（五五）考考核核指指标标：痰痰的的细细菌菌学学检检查查，是是最最重重要要指指标标。痰痰菌菌阴阴转提示病情好转。转提示病情好转。.二、对症治疗二、对症治疗 1 1 、 毒性症状：可退热止咳毒性症状：可退热止咳 2 2 、咯血：药物止血内科无效时、咯血：药物止血内科无效时 可外科手术。可外科手术。三、手术治疗三、手术治疗. 小 结结核菌的分组 耐药菌的分类细胞免疫机制 初感染与再感染结核菌病理特征 临床分型药物理解 治 疗原则.思考题思考题1、结结核核菌菌的的类类脂脂质质、蛋蛋白白质质和和多多糖糖类类在在免免疫疫和和变变态态反反应应中中起何作用？起何作用？2、试述四种菌的特点？、试述四种菌的特点？3、耐药菌分几种？、耐药菌分几种？4、何为结核菌的免疫和变态反应？、何为结核菌的免疫和变态反应？5、结核菌体的什么成分与免疫和变态反应有关？、结核菌体的什么成分与免疫和变态反应有关？6、何为、何为Koch现象？现象？.7、肺结核分型？、肺结核分型？8、结核菌素试验阴、阳性有何意义？、结核菌素试验阴、阳性有何意义？9、肺结核化疗原则？、肺结核化疗原则？10、何为常规化疗及短程化疗？、何为常规化疗及短程化疗？11、能进入细胞内的抗结核药物有哪些？、能进入细胞内的抗结核药物有哪些？12、何为杀菌剂半杀菌剂？、何为杀菌剂半杀菌剂？13、如何书写肺结核的诊断？、如何书写肺结核的诊断？14、常用药物的副作用？、常用药物的副作用？.