心脏骤停抢救与配合心脏骤停抢救与配合1 病例摘要 潘某，男，潘某，男，4545岁。因头晕、胸闷、全身冷汗岁。因头晕、胸闷、全身冷汗3030分分钟于钟于2017.11.112017.11.11傍晚来诊。当天下午曾有体力劳傍晚来诊。当天下午曾有体力劳动史。动史。查体：查体：P130bpmP130bpm，R24bpmR24bpm，BP106/80mmHgBP106/80mmHg，神清，神清，对答切题，对答切题，HR130bpm,HR130bpm,心音钝，律齐，无杂音。心音钝，律齐，无杂音。入院后约入院后约5 5分钟突然出现心跳呼吸骤停，经抢救无分钟突然出现心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡效死亡2.问题：1.1.该病人诊断？该病人诊断？2.2.如何早期识别心跳呼吸骤停？如何早期识别心跳呼吸骤停？3.3.心跳呼吸骤停的抢救？心跳呼吸骤停的抢救？3. 定义心脏骤停心脏骤停（cardiac arrestcardiac arrest） 是指心脏射血功能的突然终止。是指心脏射血功能的突然终止。心脏性猝死心脏性猝死（sudden cardiac deathsudden cardiac death） 是指急性症状发作后是指急性症状发作后1 1小时内发生的以意识骤然小时内发生的以意识骤然 丧失为特征的，由心脏原因引起的死亡。丧失为特征的，由心脏原因引起的死亡。心脏骤停是造成心脏性猝死的直接原因。心脏骤停是造成心脏性猝死的直接原因。4. 病因绝对多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的病绝对多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的病人，以冠心病最常见，尤其是心肌梗死。人，以冠心病最常见，尤其是心肌梗死。心脏性猝死主要为致命性快速心律失常所致，其心脏性猝死主要为致命性快速心律失常所致，其次为严重缓慢心律失常和心室停顿，较少见的是次为严重缓慢心律失常和心室停顿，较少见的是无脉性电活动。无脉性电活动。5.四种心律类型四种心律类型1 1、心室颤动：、心室颤动：QRSQRS波、波、STST段与段与T T波完全消失，代之以大小不等、波完全消失，代之以大小不等、极不匀齐颤动波。极不匀齐颤动波。2 2、无脉性室速：、无脉性室速：脉搏消失的室性心动过速。脉搏消失的室性心动过速。 注：心室颤动和无脉性室速应立即行电除颤治疗！注：心室颤动和无脉性室速应立即行电除颤治疗！心脏骤停的心电图表现的心电图表现无脉性室速心室颤动6. 3 3、无脉性电活动：、无脉性电活动：过去称电过去称电- -机械分离，心脏有持续的电活动，机械分离，心脏有持续的电活动， 但是没有有效的机械收缩。心电图表现为正常或宽而畸形、振但是没有有效的机械收缩。心电图表现为正常或宽而畸形、振 幅较低的幅较低的QRSQRS波群，频率多在波群，频率多在3030次次/ /分以下（慢而无效的室性节律）。分以下（慢而无效的室性节律）。4 4、心室停搏：、心室停搏：心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。 注：无脉性电活动和心室停搏不能电除颤！注：无脉性电活动和心室停搏不能电除颤！心脏骤停的心电图表现的心电图表现7.心脏骤停时间与症状的关系“时间就是生命时间就是生命”在心肺脑复苏中得到最好的诠在心肺脑复苏中得到最好的诠释。释。心跳停止心跳停止10-2010-20秒钟秒钟-意识丧失、面色苍白或发意识丧失、面色苍白或发绀绀心跳停止心跳停止20-4020-40秒钟秒钟-四肢抽搐四肢抽搐心跳停止心跳停止1 1分钟分钟-瞳孔散大瞳孔散大心跳停止心跳停止4-64-6分钟分钟-大脑细胞不可逆损害大脑细胞不可逆损害心跳停止心跳停止8 8分钟分钟-“脑死亡脑死亡”“”“植物状态植物状态” 8. 时间就是生命尽早时间就是生命尽早CPRCPR心脏骤停心脏骤停1 1分钟分钟内实施内实施CPR-CPR-成功率成功率90%90%心脏骤停心脏骤停4 4分钟分钟内实施内实施CPR-CPR-成功率约成功率约60%60%心脏骤停心脏骤停6 6分钟分钟内实施内实施CPR-CPR-成功率约成功率约40%40%心脏骤停心脏骤停8 8分钟分钟实施实施CPR-CPR-成功率约成功率约20%20% 且侥幸存活者可能已且侥幸存活者可能已“脑死亡脑死亡”心脏骤停心脏骤停1010分钟分钟实施实施CPRCPR成功率几乎为成功率几乎为0 0 时间每过一分钟，转复成功率将降低时间每过一分钟，转复成功率将降低时间每过一分钟，转复成功率将降低时间每过一分钟，转复成功率将降低10%10%10%10%！9. 心肺脑复苏：是指对心脏骤停所采取的心肺脑复苏：是指对心脏骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、规范、有效的抢救措施。时、规范、有效的抢救措施。10.心肺复苏的适应症适应症：适应症： 各种原因引起的心脏呼吸骤停者。各种原因引起的心脏呼吸骤停者。 1 1、各种心脏疾病，最常见的是冠心病。、各种心脏疾病，最常见的是冠心病。 2 2、突发意外事件：电击伤、溺水、自缢、严重创伤、突发意外事件：电击伤、溺水、自缢、严重创伤 3 3、手术及麻醉意外。、手术及麻醉意外。 4 4、严重的酸中毒、高血钾、低血钾等电解质紊乱。、严重的酸中毒、高血钾、低血钾等电解质紊乱。 5 5、各种原因引起的休克、中毒、药物过敏等。、各种原因引起的休克、中毒、药物过敏等。11. 心肺复苏禁忌症、并发症禁忌症：禁忌症： 1 1、胸壁开放性损伤。、胸壁开放性损伤。 2 2、肋骨骨折。、肋骨骨折。 3 3、胸廓畸形或心包填塞。、胸廓畸形或心包填塞。 4 4、凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，如晚期、凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，如晚期 癌症。癌症。并发症：并发症： 1 1、人工呼吸并发症：过度通气，胃膨胀。、人工呼吸并发症：过度通气，胃膨胀。 2 2、胸外按压并发症：肋骨骨折，血、气胸，肺挫伤，肝脾裂伤等。、胸外按压并发症：肋骨骨折，血、气胸，肺挫伤，肝脾裂伤等。12. 20102010版生存链（版生存链（5 5早）早）13. 2015年把生存连分为院内及院外14. 心肺复苏质量标准胸部按压胸部按压速速率：为率：为100100120120 次次/ /分钟分钟胸部按压深度：胸部按压深度：成人胸骨的压下深度成人胸骨的压下深度为为至少至少5 5厘米但不超厘米但不超过过6 6厘米；厘米；尽量减少尽量减少CPRCPR的中断的中断（每次更换按压者应在每次更换按压者应在5s5s内完成，在内完成，在实施保持气道通畅措施或除颤时实施保持气道通畅措施或除颤时, ,中断时间应不超过中断时间应不超过10s10s）保证每次按压后胸廓充分回弹保证每次按压后胸廓充分回弹避免过度通气。避免过度通气。在建立高级气道之前，应采用在建立高级气道之前，应采用30:230:2的按压的按压- -通气比率。建通气比率。建立了高级气道后，通气速率的建议简化为立了高级气道后，通气速率的建议简化为每每 6 6秒一次呼吸秒一次呼吸，即每分钟即每分钟1010次人工呼吸，伴以持续的胸外按压。次人工呼吸，伴以持续的胸外按压。15. （一）心脏骤停的识别（一）心脏骤停的识别三无三无 1 1、无意识、无意识, ,立即呼救立即呼救 判断方法：轻轻拍患者双肩，高声呼喊判断方法：轻轻拍患者双肩，高声呼喊“喂，喂，你怎么了？你怎么了？”，如无反应，如无反应，说明意识丧失说明意识丧失。立即立即高声呼救其他人帮忙，同时去枕，解开患者的衣扣，高声呼救其他人帮忙，同时去枕，解开患者的衣扣，把患者仰卧在硬板床上。把患者仰卧在硬板床上。2 2、无呼吸或仅是喘息、无脉搏：、无呼吸或仅是喘息、无脉搏：检查脉搏同时应快检查脉搏同时应快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸。速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸。 脉搏脉搏 判断方法：用食指及中指指尖先触及气判断方法：用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移管正中部位，然后向旁滑移2-3cm，在胸锁乳突肌，在胸锁乳突肌内侧中点处触摸颈动脉是否有搏动。内侧中点处触摸颈动脉是否有搏动。 注：检查时间不要超过注：检查时间不要超过10s，如，如10s内不能明确内不能明确感觉到脉搏，则应开始胸外按压。感觉到脉搏，则应开始胸外按压。 一、早期识别与呼叫16. 2010年新指南心肺复苏操作顺序发生了变年新指南心肺复苏操作顺序发生了变化：由化：由A-B-C改为改为C-A-B，2015年继续延年继续延用即：用即： （一）（一）C 胸外按压（胸外按压（compression） （二）（二）A 开放气道（开放气道（airway） （三）（三）B 人工呼吸（人工呼吸（breathing） 注意：注意： 对于溺水或其他窒息者：医生应在对于溺水或其他窒息者：医生应在启动启动EMSEMS前，按前，按A-B-CA-B-C顺序实施顺序实施5 5组（约组（约2 2分钟分钟) )的的CPRCPR。 新生儿心脏骤停更可能是呼吸原因所致，新生儿心脏骤停更可能是呼吸原因所致，故复苏应按故复苏应按A-B-CA-B-C顺序，除非已知心脏病顺序，除非已知心脏病的病因的病因 二、早期心肺复苏17. 胸外按压 胸骨中下1/3交界处18. 一手的掌根部放在按压区，另一手掌根重叠放于手背上，使第一手的掌根部放在按压区，另一手掌根重叠放于手背上，使第一只手的手指脱离胸壁，以掌跟向下按压。一只手的手指脱离胸壁，以掌跟向下按压。胸外按压19.开放气道20. 1、口对口人工呼吸方法：、口对口人工呼吸方法： （1）用仰头举颏法开放气道）用仰头举颏法开放气道 （2）用按于前额的手的食指和拇指捏紧患者鼻孔。）用按于前额的手的食指和拇指捏紧患者鼻孔。 （3）正常吸气正常吸气后紧贴患者的嘴，要把患者的口部完后紧贴患者的嘴，要把患者的口部完全包住。全包住。 （4）缓慢向患者口内吹气（）缓慢向患者口内吹气（1秒以上）秒以上） ，足够的潮，足够的潮气量以使得患者胸廓抬起。气量以使得患者胸廓抬起。 （5）每一次吹气完毕后，应与患者口部脱离，抬头）每一次吹气完毕后，应与患者口部脱离，抬头看患者胸部。再进行第二次吹气。看患者胸部。再进行第二次吹气。 （6）吹气时暂停按压，吹气频率吹气时暂停按压，吹气频率1012次次/分，分，按压按压-通气比率为通气比率为30：2。 人工呼吸21.2、口对鼻人工呼吸、口对鼻人工呼吸 如患者口不能张开（牙关紧闭）如患者口不能张开（牙关紧闭）、口部严重损伤，或抢救者不能、口部严重损伤，或抢救者不能将患者的口部完全紧紧地包住。将患者的口部完全紧紧地包住。人工呼吸22. 3 3、球囊面罩呼吸、球囊面罩呼吸 （1）体位：抢救者位于患者头顶端，使患者）体位：抢救者位于患者头顶端，使患者头尽量后仰。头尽量后仰。 （2）手法：）手法：E-C手法固定面罩。手法固定面罩。 E：左手中指、无名指和小指放在病人下：左手中指、无名指和小指放在病人下颌角处，向前上托起下颌，保持气道通畅。颌角处，向前上托起下颌，保持气道通畅。 C：左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口：左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，鼻部， 固定面罩，保持面罩不漏气。固定面罩，保持面罩不漏气。用右手挤压气囊底部。用右手挤压气囊底部。 （3）通气量：潮气量约需）通气量：潮气量约需500-600ml，即，即1L气囊的气囊的1/2，2L气囊的气囊的1/3，充气时间超过，充气时间超过1s，使胸廓扩张。使胸廓扩张。 人工呼吸23.三、早期除颤 发现患者心脏骤停时，应立即进行心发现患者心脏骤停时，应立即进行心肺复苏，如果是可除颤心律，应尽早电除肺复苏，如果是可除颤心律，应尽早电除颤。要求院内早期除颤在颤。要求院内早期除颤在3 3分钟内完成，分钟内完成，院前早期除颤在院前早期除颤在5 5分钟内完成，并且在等分钟内完成，并且在等待除颤器就绪时应进行心肺复苏。待除颤器就绪时应进行心肺复苏。 24.三、早期除颤 除颤必须及早进行的原因：除颤必须及早进行的原因： 1 1、80%-90%80%-90%成人突然非创伤性心跳骤停的最初心律为室颤；成人突然非创伤性心跳骤停的最初心律为室颤； 2 2、除颤是终止室颤最有效的方法；、除颤是终止室颤最有效的方法； 3 3、除颤成功机率随时间的推移迅速下降，每延迟、除颤成功机率随时间的推移迅速下降，每延迟1min1min约下降约下降7%-10%7%-10% 4 4、室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。、室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。 因此，在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存因此，在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。活率的关键。25. 除颤器的应用：除颤器的应用： 1、体位：患者平卧于硬板床上，将胸前衣物解开并移走其他、体位：患者平卧于硬板床上，将胸前衣物解开并移走其他 异物，特别是金属类的物品，如项链、纽扣等。异物，特别是金属类的物品，如项链、纽扣等。 2、电极板的准备：电极板上均匀涂上导电糊。、电极板的准备：电极板上均匀涂上导电糊。 3、电极板的位置：一个电极板置于右锁骨中线、电极板的位置：一个电极板置于右锁骨中线2-3肋间，另一电极板放肋间，另一电极板放在在左腋中线第5肋间。两个电极的距离至少在两个电极的距离至少在10cm以上。以上。三、早期除颤/复律26. 除颤能量的选择除颤能量的选择 1 1、成人（、成人（ 8 8岁）：岁）： 单向波：一直使用单向波：一直使用360J360J 双向波：双向波： 150150200J200J2 2、儿童（、儿童（1 18 8岁）：岁）： 第一次：第一次：2J/Kg2J/Kg 第二次及以后：第二次及以后：4J/Kg4J/Kg27. 除颤具体步骤：除颤具体步骤： （1）打开除颤器并选择除颤能量。）打开除颤器并选择除颤能量。 （2）开始充电，充电结束后将涂有导电糊的电极压于胸壁上，尽量使）开始充电，充电结束后将涂有导电糊的电极压于胸壁上，尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻。胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻。 （3）双手同时按压放电开关。）双手同时按压放电开关。 注：第注：第1次除颤后立即做次除颤后立即做2分钟分钟CPR (5(5次次3030：2 2后后) ) ，并建立静，并建立静脉通道，如仍为室颤，则进行第脉通道，如仍为室颤，则进行第2次除颤，之后立即做次除颤，之后立即做2分钟分钟CPR，每每3-5分钟应用肾上腺素分钟应用肾上腺素1mg并考虑气管插管，如仍为室颤，进行第并考虑气管插管，如仍为室颤，进行第3次除颤，之后立即做次除颤，之后立即做2分钟分钟CPR，开始考虑使用胺碘酮或治疗可逆病，开始考虑使用胺碘酮或治疗可逆病因。因。三、早期除颤28. 通气的目的是为了维持充足的氧合和通气的目的是为了维持充足的氧合和充分排出二氧化碳。充分排出二氧化碳。 （一）气管插管或呼吸机（一）气管插管或呼吸机 气管内插管可有效地保证呼吸道通气管内插管可有效地保证呼吸道通畅并防止呕吐物误吸，必要时可以连接畅并防止呕吐物误吸，必要时可以连接呼吸机予以机械通气及供氧。呼吸机予以机械通气及供氧。气管插管气管插管后通气频率后通气频率10次次/分钟，每次通气分钟，每次通气1秒以秒以上，通气时不需停止胸外按压。上，通气时不需停止胸外按压。四、早期有效的高级生命支持29. （二）药物治疗（二）药物治疗 在心脏呼吸骤停中，基本的心肺复苏和电除颤在心脏呼吸骤停中，基本的心肺复苏和电除颤是最重要的，药物治疗是次要的。经过初始心肺复是最重要的，药物治疗是次要的。经过初始心肺复苏和除颤后，可考虑应用药物治疗。苏和除颤后，可考虑应用药物治疗。 1、给药途径、给药途径 （1）静脉内给药：包括外周大静脉和中心静脉。）静脉内给药：包括外周大静脉和中心静脉。 （2）经气管给药）经气管给药 （3）骨髓腔内给药）骨髓腔内给药四、早期有效的高级生命支持30. 2、常用药物、常用药物 （1）肾上腺素：血管升压药）肾上腺素：血管升压药 是抢救心脏骤停的首选药，能提高冠状动脉和脑灌注压，并可以是抢救心脏骤停的首选药，能提高冠状动脉和脑灌注压，并可以改变细室颤为粗室颤，增加复苏成功率。每改变细室颤为粗室颤，增加复苏成功率。每3-5分钟快速静推分钟快速静推1mg， 在在至少至少2分钟分钟CPR和和1次电除颤后开始使用。次电除颤后开始使用。 （2）胺碘酮：抗心律失常药）胺碘酮：抗心律失常药 对于序贯应用对于序贯应用CPR-电除颤电除颤-CPR-肾上腺素肾上腺素-电除颤，治疗无效的室电除颤，治疗无效的室颤或无脉性室速患者应首选胺碘酮颤或无脉性室速患者应首选胺碘酮 首次首次150mg缓慢静推（缓慢静推（10分钟），随后分钟），随后1mg/min静滴，然后静滴，然后0.5mg/min持续静滴，每日总量持续静滴，每日总量2g。四、早期有效的高级生命支持31. （3 3）利多卡因）利多卡因 如果没有胺碘酮，可以使用利多卡因。初始剂量为如果没有胺碘酮，可以使用利多卡因。初始剂量为1-1.5mg/kg1-1.5mg/kg静推，无效可每静推，无效可每5-105-10分钟可再给分钟可再给0.5-0.75mg/kg0.5-0.75mg/kg静推，总量静推，总量3mg/kg3mg/kg。也可静脉滴注。也可静脉滴注1-4 mg/min1-4 mg/min。 （4 4）阿托品：）阿托品： 缓慢心律失常，缓慢心律失常， 心脏停搏或无脉性电活动，心脏停搏或无脉性电活动， 最大不超过最大不超过3mg3mg，尽早起搏治疗，尽早起搏治疗 （5 5 5 5）碳酸氢钠的使用：）碳酸氢钠的使用：）碳酸氢钠的使用：）碳酸氢钠的使用： 心跳呼吸骤停或复苏时间过长者，或已经发生代谢性酸中毒、心跳呼吸骤停或复苏时间过长者，或已经发生代谢性酸中毒、心跳呼吸骤停或复苏时间过长者，或已经发生代谢性酸中毒、心跳呼吸骤停或复苏时间过长者，或已经发生代谢性酸中毒、高血钾者。高血钾者。高血钾者。高血钾者。 四、早期有效的高级生命支持32.有效指标：有效指标： 1、按压时可扪及大动脉搏动（颈动脉、股动脉）。、按压时可扪及大动脉搏动（颈动脉、股动脉）。 2、收缩压达、收缩压达60mmHg以上。以上。 3、发绀的面色、口唇、指甲转为红润。、发绀的面色、口唇、指甲转为红润。 4、瞳孔变化：散大的瞳孔回缩变小，对光反射恢复。、瞳孔变化：散大的瞳孔回缩变小，对光反射恢复。 5、呼吸改善或出现自主呼吸。、呼吸改善或出现自主呼吸。 6、脑功能好转：肌张力增高、自主呼吸、吞咽动作、昏迷变浅，、脑功能好转：肌张力增高、自主呼吸、吞咽动作、昏迷变浅，出现发射或挣扎。出现发射或挣扎。 7、心电图示窦性、房性（房颤、房扑）或交界性心律。、心电图示窦性、房性（房颤、房扑）或交界性心律。 终止指标：终止指标： 1、复苏成功：自主呼吸及心跳已恢复良好，转入下一阶段治疗。、复苏成功：自主呼吸及心跳已恢复良好，转入下一阶段治疗。 2、复苏失败：自主呼吸及心跳未恢复，脑干反射全部消失，心肺、复苏失败：自主呼吸及心跳未恢复，脑干反射全部消失，心肺复苏复苏30min以上，心电图成直线，医生判断已临床死亡。以上，心电图成直线，医生判断已临床死亡。心肺复苏的有效指标及终止指标33. 五、复苏后处理 脑复苏脑复苏脑复苏脑复苏：是心肺复苏最后成功的关键。是心肺复苏最后成功的关键。是心肺复苏最后成功的关键。是心肺复苏最后成功的关键。 降温：冰帽头部降温，降温：冰帽头部降温，降温：冰帽头部降温，降温：冰帽头部降温，3232- 34- 34，持续，持续，持续，持续12-2412-24小时。小时。小时。小时。 脱水治疗：脱水治疗：脱水治疗：脱水治疗：20%20%甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇 镇静、防止抽搐镇静、防止抽搐镇静、防止抽搐镇静、防止抽搐 促进早期脑血流灌注促进早期脑血流灌注促进早期脑血流灌注促进早期脑血流灌注 高压氧治疗高压氧治疗高压氧治疗高压氧治疗34.要有团队协作的精神35.小结谢谢！36.