营养在危重症患者中的治疗作用营养在危重症患者中的治疗作用 福州市晋安区医院福州市晋安区医院ICUICU重症患者肠内营养座右铭：如果肠道有功能，就重症患者肠内营养座右铭：如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。这个重危病人就有救了。危重症治疗中的三大支柱性技术危重症治疗中的三大支柱性技术机机 械械 通通 气气1持续血液净化持续血液净化2营营 养养 支支 持持3由感染、创伤和手术等引起的应激反应由感染、创伤和手术等引起的应激反应与下面因素有关与下面因素有关1促进反调节促进反调节激素如肾上激素如肾上腺素、胰高腺素、胰高糖素、可地糖素、可地松、生长激松、生长激素素2乳酸和酮体乳酸和酮体的累积引起的累积引起的酸中毒的酸中毒3细胞因子产细胞因子产出增加，其出增加，其引起分解代引起分解代谢谢由感染、创伤和手术等引起的应激反应由感染、创伤和手术等引起的应激反应应激分解代谢时反调节激素的产生增加应激分解代谢时反调节激素的产生增加应激反应引起酸中毒，后者阻碍糖的代谢应激反应引起酸中毒，后者阻碍糖的代谢细胞因子的产生和应激反应细胞因子的产生和应激反应应激反应引起氧化反应从而导致抗氧化物质的减少应激反应引起氧化反应从而导致抗氧化物质的减少为什么危重病人的氧化应激风险更高为什么危重病人的氧化应激风险更高1 1大量抗氧化物质消耗大量抗氧化物质消耗：通过通过失血、烧伤、透析等丢失失血、烧伤、透析等丢失2 2营养支持被延迟或中断营养支持被延迟或中断3 3治疗措施引起氧自由基的生治疗措施引起氧自由基的生成增加成增加高血糖的定义高血糖的定义临床研究中使用不同的范围临床研究中使用不同的范围l至今没有严格的定义至今没有严格的定义范围范围 6.1 up to 11.1mmol/l（ 110 to 200mg/dl）可能的可能的定义定义任何血糖任何血糖 6.1mmol/l（全血量）（全血量）或或 7.0mmol/l（血（血浆测浆测量）量）高血糖的后果高血糖的后果ICU病人病人促进反调节激素如肾上腺素、胰高糖素、促进反调节激素如肾上腺素、胰高糖素、可地松、生长激素可地松、生长激素普通病人普通病人 乳酸和酮体的累积引起的酸中毒乳酸和酮体的累积引起的酸中毒创伤病人创伤病人 细胞因子产出增加，其引起分解代谢细胞因子产出增加，其引起分解代谢低蛋白血症的后果低蛋白血症的后果低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿可以用低蛋白血症来可以用低蛋白血症来预测预测、感染病人及危感染病人及危重的重的创伤创伤病人的死亡率病人的死亡率提示其是一种全身炎症反应程度的指标提示其是一种全身炎症反应程度的指标营养支持营养支持营营养支持的主要目养支持的主要目标标创伤后的分解代谢需要一种适当的能量平衡创伤后的分解代谢需要一种适当的能量平衡早期蛋白质早期蛋白质的补充的补充避免过度营养引起避免过度营养引起ICU病人继发的免疫抑制病人继发的免疫抑制维持肌肉组织、防止蛋白分解维持肌肉组织、防止蛋白分解临床营养支持的必要性临床营养支持的必要性40%50%的住院病人有营养不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%危重病人40%100%恶性肿瘤85%营养支持的分类营养支持的分类1肠外营养肠外营养支持支持（PN）2肠内营养肠内营养支持支持（EN）3免疫营养免疫营养支持支持（IN）4代代谢谢支持支持（Metabolic support）全肠外营养支持全肠外营养支持肠肠外外营营养的适养的适应应症症： 凡是凡是营营养不良或有养不良或有营营养不良养不良可能，并且无胃可能，并且无胃肠肠道功能的患者都是道功能的患者都是肠肠外外营营养的养的适适应应症症临临床上常床上常见见的的肠肠外外营营养指征：养指征：术术后至少有后至少有45天不能天不能经经鼻胃管鼻胃管进进食的患者食的患者短肠综合症短肠综合症消化道瘘消化道瘘麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻急性胰腺炎急性胰腺炎多发性内脏损伤多发性内脏损伤败血症败血症大面积烧伤大面积烧伤炎性肠道疾病炎性肠道疾病肠外营养成份与制剂肠外营养成份与制剂氮氮 的的 来来 源源肠外营养中最佳氮源是肠外营养中最佳氮源是L-氨基酸溶液氨基酸溶液人体蛋白质有人体蛋白质有20种不同的氨基酸组成种不同的氨基酸组成12种由人体合成，为人体非必需氨基酸种由人体合成，为人体非必需氨基酸8种为人体必需氨基酸，必需由外界提供种为人体必需氨基酸，必需由外界提供氨基酸溶液中应含氨基酸溶液中应含8种必需氨基酸种必需氨基酸40%肝功能衰竭者组氨酸不能有效的合成肝功能衰竭者组氨酸不能有效的合成肝功能衰竭者，酪氨酸和半肝功能衰竭者，酪氨酸和半胱胱氨酸合成减少氨酸合成减少原则上肠外营养中提供氨基酸的多少应根据患者的需要而定原则上肠外营养中提供氨基酸的多少应根据患者的需要而定肠外营养成份与制剂肠外营养成份与制剂碳水化合物碳水化合物：肠肠外外营营养中最佳碳水化合物养中最佳碳水化合物应应是葡萄糖是葡萄糖葡萄糖在葡萄糖在过过去去肠肠外外营营养中，常作养中，常作为为唯一能量来源，但唯一能量来源，但现现已已证证明有明有许许多的缺点多的缺点：l维生素：是维持正常组织功能所必需的物质，对物质维生素：是维持正常组织功能所必需的物质，对物质的代谢调节却有及其重要作用的代谢调节却有及其重要作用高血糖高血糖肝脏的脂肪浸润肝脏的脂肪浸润产生大量的产生大量的CO2消耗大量的消耗大量的O2，尤其是败血症患者尤其是败血症患者必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏通常提供通常提供200250g的葡萄糖，产生的葡萄糖，产生1000Keal肠外营养成份与制剂肠外营养成份与制剂l微量元素：占人体总重量的微量元素：占人体总重量的0.01%，尽管含量少，但对，尽管含量少，但对代谢十分重要代谢十分重要目前目前临临床上有多种的脂肪乳床上有多种的脂肪乳剂剂如：力能如：力能、力保脂宁等力保脂宁等在在肠肠外外营营养中提供脂肪和糖一双重非蛋白能量具有多个养中提供脂肪和糖一双重非蛋白能量具有多个优优点点：脂肪乳剂是等渗的，单位体积含热卡最高脂肪乳剂是等渗的，单位体积含热卡最高脂肪乳剂和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有脂肪乳剂和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡上消耗的能量相对较少效，具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡上消耗的能量相对较少能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压增高，肝脏的脂肪浸能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压增高，肝脏的脂肪浸润等并发症润等并发症CO2产生减少，减轻组织负荷产生减少，减轻组织负荷水、钠潴留显著减少水、钠潴留显著减少防止必需脂肪酸的缺乏防止必需脂肪酸的缺乏全营养混合液的配制全营养混合液的配制全全营营养养混混合合液液的的优优点点简化了肠外营养步骤，减少输注管道，减轻监护工简化了肠外营养步骤，减少输注管道，减轻监护工作量作量应用应用3种输液袋，输液时无需空气进入容器中，减少种输液袋，输液时无需空气进入容器中，减少了营养液污染，避免气栓的发生了营养液污染，避免气栓的发生各种营养物质同时均匀地输入体内，其体内利用更各种营养物质同时均匀地输入体内，其体内利用更好好各种营养物质混合后互相稀释，浓度降低，减少了各种营养物质混合后互相稀释，浓度降低，减少了与高浓度葡萄糖输注相关的并发症与高浓度葡萄糖输注相关的并发症胰岛素用量减少，避免了脂肪乳剂输注过速引起的胰岛素用量减少，避免了脂肪乳剂输注过速引起的不良反应，增加了经外周静脉行肠外营养治疗的机不良反应，增加了经外周静脉行肠外营养治疗的机会会全营养混合液的配制全营养混合液的配制TNA液液的的配配制制方方法法将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸液中将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸液中磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中脂溶性维生素和水溶性维生素加入脂肪乳剂中脂溶性维生素和水溶性维生素加入脂肪乳剂中将含有添加剂的氨基酸、葡萄糖与脂肪乳剂分别经将含有添加剂的氨基酸、葡萄糖与脂肪乳剂分别经TNA容器的三个输入口先注入葡萄糖和氨基酸溶液，最后混容器的三个输入口先注入葡萄糖和氨基酸溶液，最后混入脂肪乳剂入脂肪乳剂配制应不间断地一次完成，并不断加以摇动使混合均匀配制应不间断地一次完成，并不断加以摇动使混合均匀TNA液的配制标准一般为：液的配制标准一般为：l氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比为氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比为2:1:1或或2:1:0.5l总容量大于总容量大于1.5升升l混合液中葡萄糖的最终浓度为混合液中葡萄糖的最终浓度为10%-20%肠内营养肠内营养危重病人胃肠道特点危重病人胃肠道特点如何保护肠粘膜屏障如何保护肠粘膜屏障增加肠道的血液灌注增加肠道的血液灌注促进肠蠕动促进肠蠕动维护、支持肠粘膜细胞的增殖维护、支持肠粘膜细胞的增殖降低肠道细菌的过度增长降低肠道细菌的过度增长激活肠道免疫系统激活肠道免疫系统刺激刺激：胆汁胆汁、胰液胰液、胃、胃肠肠道激素（道激素（CCK等）等）分泌分泌；淋巴液引流淋巴液引流严重应激，肠功能和结构改变严重应激，肠功能和结构改变肠道低灌注肠道低灌注长期肠外营养的危害长期肠外营养的危害抗生素是双刃抗生素是双刃剑剑：治感染：治感染/致感染，菌群失致感染，菌群失调调，细细菌移位菌移位肠内营养肠内营养肠肠内内营营养新概念养新概念：不是可有可无，而是治不是可有可无，而是治疗疗的一的一部分部分； 给给予好的予好的肠肠内内营营养制养制剂优剂优于于给给予好的抗予好的抗生素生素早期肠内营养禁忌症早期肠内营养禁忌症不可建立喂养的安全通路不可建立喂养的安全通路远端肠袢梗阻远端肠袢梗阻呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态上消化道出血（静脉曲上消化道出血（静脉曲张张出血，消化性出血，消化性溃疡溃疡+可可见见的血管出血）的血管出血）肠内营养肠内营养肠肠内内营营养养实实施注意点施注意点：越早越好：一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养越早越好：一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养用而不靠：启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功用而不靠：启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能能，并不希望完全通过肠道供能加用胃肠动力药物：吗丁啉，西沙必利加用胃肠动力药物：吗丁啉，西沙必利肠内营养肠内营养经肠管饲喂养的常见并发症经肠管饲喂养的常见并发症胃肠道并发症胃肠道并发症腹泻，恶心，呕吐腹泻，恶心，呕吐机械并发症机械并发症吸入，喂养管堵塞吸入，喂养管堵塞感染性并发症感染性并发症吸入性肺炎吸入性肺炎，污染，污染代谢性并发症代谢性并发症精神心理并发症精神心理并发症