右心室间隔部右心室间隔部起搏起搏术术的应用的应用山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院 李学文李学文 2010 2010年年9 9月月4 4日日从第一台植入性起搏器起，右室心尖部（RVA)作为心室起搏部位一直延续至今天。右室心尖部丰富的肌小梁便于固定电极、获得稳定有效起搏并减少术后电极脱位的并发症。RVA结构上特点使之成为一早期电极植入的首选部位。心尖部起搏心尖部起搏RVA起搏对心功能和血流动力学造成不利的影响越来越受到人们重视。研究显示长期RVA起搏会导致心肌组织学的改变、心肌内儿茶酚胺含量增加、室间隔非对称性增生、左室壁局灶性变薄和心肌血流灌注减少。临床试验证实无论是心功能正常还是心功能降低的患者，长期RVA起搏都会影响心功能。心尖部起搏心尖部起搏 右室起搏部位的选择右室起搏部位的选择 国内外不断研究寻找更合理的右室起搏部位，提出了室间隔起搏更有利于保持正常的电激动顺序，使舒缩协调有序，血流动力学得到改善，减少心律失常的发生。室间隔起搏室间隔起搏右心室间隔部处在心脏解剖学正常生理激动顺序的途径上，在此部位的起搏可以使激动迅速传导至左、右束支，而后沿束支传导扩步至浦肯野纤维致心脏除极，使得心室激动的效果更为接近正常房室传导的激动。右室流出道间隔部右室流出道间隔部右室流出道又称为动脉圆锥或漏斗部，位于右心室前上方，内壁无肉柱较为光滑，其上端借肺动脉口与肺动脉干相连通，靠近房室结水平，在此部位起搏因为起搏点在两心室之间，且与希浦系统靠近，刺激引起心室除极与复极的同步性较强；有利于左右心室电机械活动的同步性，达到接近正常的生理性激动和时间模式。高位间隔高位间隔右心室高位间隔部的解剖部位是三尖瓣瓣环下方隔瓣与前瓣交界处，其后下方为膜部室间隔，该处靠近希氏束。螺旋电极导线可以较好的固定在膜部室间隔的右前上方而不损伤瓣叶、腱索和乳头肌。由于该处与His束相邻近，起搏可以基本保证左右心室之间同步的电激动传导顺序和收缩的同步。右心室流入道间隔部右心室流入道间隔部在心脏解剖上以圆锥乳头肌为界限，瓣叶侧为右心室流入道，另一侧为右心室流出道。右室流入道间隔部的解剖部位是右心室流入道三尖瓣瓣环下方，隔瓣与前瓣的交界处，圆锥乳头肌的瓣叶侧心内膜部位，其后下方为膜部室间隔。右心室前、后和内侧乳头肌与三尖瓣连接在流入道部位形成许多交错排列的肌小梁。n n固定部位不受肌小梁的限制，可以任意选择较满固定部位不受肌小梁的限制，可以任意选择较满固定部位不受肌小梁的限制，可以任意选择较满固定部位不受肌小梁的限制，可以任意选择较满意的起搏部位意的起搏部位意的起搏部位意的起搏部位n n更适用于冠心病合并心肌纤维化以及扩张性心肌更适用于冠心病合并心肌纤维化以及扩张性心肌更适用于冠心病合并心肌纤维化以及扩张性心肌更适用于冠心病合并心肌纤维化以及扩张性心肌病肌小梁萎缩心脏扩大翼状电极导线固定比较困病肌小梁萎缩心脏扩大翼状电极导线固定比较困病肌小梁萎缩心脏扩大翼状电极导线固定比较困病肌小梁萎缩心脏扩大翼状电极导线固定比较困难的患者难的患者难的患者难的患者n n不易脱位不易脱位不易脱位不易脱位n n容易拔除容易拔除容易拔除容易拔除 主动固定主动固定电极导线用于电极导线用于间隔部起搏间隔部起搏 主动固定电极的优点 影像学定位影像学定位及操作及操作心电图定位心电图定位n n QRS间期n n I avL II III avF 心尖与间隔起搏心尖与间隔起搏QRSQRS间期间期相近时相近时l 心尖部？l 间隔部？心室心室间隔部间隔部哪个哪个位置位置更有优势更有优势？ 临床试验表明间隔部起搏更有利于保持正常的电激动顺序，使舒缩协调有序，血流动力学得到改善，减少心律失常的发生。但对于右室流出道间隔、右室流入道间隔、高位间隔、低位间隔部起搏哪个部位起搏更有优势目前尚无定论。高位间隔？ 心尖部心尖部起搏起搏间隔部间隔部起搏起搏示例示例患者 女 68岁度AVB右房靠近间隔部右室流出道间隔部示例示例示例示例患者，女，患者，女，6868岁，岁，度度AVBAVB，右房靠近间隔部，右室，右房靠近间隔部，右室流出道间隔部流出道间隔部Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks