全膝置换术后处理和康复指导全膝置换术后处理和康复指导膝关节置换术后处理和康复指导膝关节置换术后处理和康复指导正确正确的的术后处理和康复指导术后处理和康复指导术后处理和康复指导术后处理和康复指导是获得手术成功疗效的重要环节是获得手术成功疗效的重要环节是获得手术成功疗效的重要环节是获得手术成功疗效的重要环节也是临床医生容易忽视的内容也是临床医生容易忽视的内容也是临床医生容易忽视的内容也是临床医生容易忽视的内容术后处理术后处理失当失当或康复措施或康复措施不力不力可能直接影响手术的效果可能直接影响手术的效果可能直接影响手术的效果可能直接影响手术的效果甚至导致严重的并发症发生甚至导致严重的并发症发生甚至导致严重的并发症发生甚至导致严重的并发症发生膝关节置换术后处理和康复指导膝关节置换术后处理和康复指导目的：目的：减轻或消除并发症减轻或消除并发症提高或改善术后关节功能提高或改善术后关节功能术后处理术后处理1.1.适当使用术后镇痛药适当使用术后镇痛药 -病人能够耐受康复训练病人能够耐受康复训练病人能够耐受康复训练病人能够耐受康复训练2.2.患肢抬高、鼓励肢体活动患肢抬高、鼓励肢体活动 -预防下肢静脉栓塞预防下肢静脉栓塞预防下肢静脉栓塞预防下肢静脉栓塞一、康复方案一、康复方案1.起始康复阶段起始康复阶段2.中间康复阶段中间康复阶段3.递进康复阶段递进康复阶段4.恢复活动阶段恢复活动阶段1 1，起始康复阶段，起始康复阶段目的：目的：v消除疼痛消除疼痛v减轻肌萎缩减轻肌萎缩v减弱炎症反应减弱炎症反应A,A,加压包扎患肢加压包扎患肢 减少关节积血及患肢肿胀减少关节积血及患肢肿胀减少关节积血及患肢肿胀减少关节积血及患肢肿胀 最好是弹性绷带最好是弹性绷带最好是弹性绷带最好是弹性绷带 自足部向近端包扎自足部向近端包扎自足部向近端包扎自足部向近端包扎 不宜过紧不宜过紧不宜过紧不宜过紧 注意观察足部肿胀情况注意观察足部肿胀情况注意观察足部肿胀情况注意观察足部肿胀情况 部分患者可辅以冰袋部分患者可辅以冰袋部分患者可辅以冰袋部分患者可辅以冰袋起始康复阶段起始康复阶段B,B,患肢抬高患肢抬高 使膝关节强迫过伸位使膝关节强迫过伸位使膝关节强迫过伸位使膝关节强迫过伸位 术前多有膝关节屈曲畸形术前多有膝关节屈曲畸形术前多有膝关节屈曲畸形术前多有膝关节屈曲畸形 仍有维持屈曲畸形的趋势：仍有维持屈曲畸形的趋势：仍有维持屈曲畸形的趋势：仍有维持屈曲畸形的趋势： 疼痛和软组织张力等原因疼痛和软组织张力等原因疼痛和软组织张力等原因疼痛和软组织张力等原因起始康复阶段起始康复阶段C,C,非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物昔布类昔布类, ,双氯酚酸等双氯酚酸等有利于减轻疼痛及炎症反应有利于减轻疼痛及炎症反应起始康复阶段起始康复阶段D,D,患肢股四头肌等长收缩患肢股四头肌等长收缩可有效地防止可有效地防止术后肌萎缩的发生术后肌萎缩的发生起始康复阶段起始康复阶段E,E,患膝术后早期患膝术后早期CPMCPM锻炼锻炼( (CPM,continuouspassivemotion) ) (ROM, range of motion)2 2，中间康复阶段，中间康复阶段目的：目的：目的：目的： 在不增加疼痛、肿胀的前提下发展肌力在不增加疼痛、肿胀的前提下发展肌力在不增加疼痛、肿胀的前提下发展肌力在不增加疼痛、肿胀的前提下发展肌力训练方法：训练方法：训练方法：训练方法：vv结合渐进抗阻训练进行终末伸膝锻炼结合渐进抗阻训练进行终末伸膝锻炼结合渐进抗阻训练进行终末伸膝锻炼结合渐进抗阻训练进行终末伸膝锻炼vv各种体位下的直腿抬高训练各种体位下的直腿抬高训练各种体位下的直腿抬高训练各种体位下的直腿抬高训练锻炼过程中若患肢出现疼痛及肿胀锻炼过程中若患肢出现疼痛及肿胀锻炼过程中若患肢出现疼痛及肿胀锻炼过程中若患肢出现疼痛及肿胀应作相应的对症处理处应作相应的对症处理处应作相应的对症处理处应作相应的对症处理处应酌情降低训练强度应酌情降低训练强度应酌情降低训练强度应酌情降低训练强度3 3，递进康复阶段，递进康复阶段目标：目标：获得正常的关节活动范围获得正常的关节活动范围获得正常的关节活动范围获得正常的关节活动范围获得最大的肌力并提高肌耐力获得最大的肌力并提高肌耐力获得最大的肌力并提高肌耐力获得最大的肌力并提高肌耐力训练方法：训练方法：增强肌力的方法与前两阶段相似增强肌力的方法与前两阶段相似增强肌力的方法与前两阶段相似增强肌力的方法与前两阶段相似可借助于各种装置协助进行训练可借助于各种装置协助进行训练可借助于各种装置协助进行训练可借助于各种装置协助进行训练4 4，恢复活动阶段，恢复活动阶段 目的：目的： 让让患患者者选选择择某某一一项项或或几几项项特特定定的的活活动动方方式式并并继继续续进进行行发发展展肌肌力力和和增增强强耐耐力力的的训训练练，直直至至患患膝膝的的功功能能达达到到预预期的目的。期的目的。训练方法一：肌力训练训练方法一：肌力训练1.股四头肌等长收缩股四头肌等长收缩2.终末伸膝锻炼终末伸膝锻炼3.增强关节活动范围的练习增强关节活动范围的练习4.耐力训练耐力训练5.有氧训练有氧训练4 4，终末伸膝锻炼：，终末伸膝锻炼：在屈膝小于在屈膝小于3030的范围内的范围内对抗重力作伸膝锻炼对抗重力作伸膝锻炼训练方法训练方法理论依据：理论依据： 肌电图研究表明在伸膝活动的最后肌电图研究表明在伸膝活动的最后3030股内侧肌斜行纤维的活动非常活跃，股内侧肌斜行纤维的活动非常活跃，因而可选择性地增强股内侧肌斜行纤维的因而可选择性地增强股内侧肌斜行纤维的肌力肌力4 4，终末伸膝锻炼，终末伸膝锻炼特点：特点：特点：特点：具有显著的临床疗效具有显著的临床疗效具有显著的临床疗效具有显著的临床疗效患者较易耐受患者较易耐受患者较易耐受患者较易耐受方法：方法：方法：方法：患膝下垫一枕头，保持屈膝约患膝下垫一枕头，保持屈膝约患膝下垫一枕头，保持屈膝约患膝下垫一枕头，保持屈膝约30303030使足跟抬离床面直至患膝伸直使足跟抬离床面直至患膝伸直使足跟抬离床面直至患膝伸直使足跟抬离床面直至患膝伸直如此循环往复进行如此循环往复进行如此循环往复进行如此循环往复进行训练方法训练方法5，渐进抗阻锻炼，渐进抗阻锻炼 无痛的条件无痛的条件无痛的条件无痛的条件下进行锻炼下进行锻炼下进行锻炼下进行锻炼 锻炼强度锻炼强度锻炼强度锻炼强度: : : :2 2 2 2次次次次/ / / /日，日，日，日，1010101015151515分钟分钟分钟分钟/ / / /次次次次 原则：原则：原则：原则：个体化个体化个体化个体化量力量力量力量力安全安全安全安全循序渐进循序渐进循序渐进循序渐进原位股四头肌等长收缩原位股四头肌等长收缩原位股四头肌等长收缩原位股四头肌等长收缩直腿抬高直腿抬高直腿抬高直腿抬高( ( ( (各种体位各种体位各种体位各种体位) ) ) )终末伸膝锻炼终末伸膝锻炼终末伸膝锻炼终末伸膝锻炼渐进抗阻训练渐进抗阻训练渐进抗阻训练渐进抗阻训练训练方法二：训练方法二：增加关节活动范围增加关节活动范围增进关节活动范围：增进关节活动范围：增进关节活动范围：增进关节活动范围： 指指指指由由由由于于于于组组组组织织织织粘粘粘粘连连连连或或或或肌肌肌肌痉痉痉痉挛挛挛挛而而而而导导导导致致致致关关关关节节节节功功功功能障碍的康复练习能障碍的康复练习能障碍的康复练习能障碍的康复练习主要目的：主要目的：主要目的：主要目的： 对对对对活活活活动动动动受受受受限限限限关关关关节节节节进进进进行行行行牵牵牵牵伸伸伸伸，但但但但又又又又不不不不损损损损及正常组织。及正常组织。及正常组织。及正常组织。使用使用CPMCPM装置被动活动膝关节装置被动活动膝关节1.1.术术后后当当天天或或次次日日起起活活动动范范围围从从 0 03030 开始递增开始递增2.2.多数患者应在出院前超过多数患者应在出院前超过9090 4 4，耐力训练，耐力训练指以发展体力、耐力为目的的医疗训练活动指以发展体力、耐力为目的的医疗训练活动指以发展体力、耐力为目的的医疗训练活动指以发展体力、耐力为目的的医疗训练活动耐耐耐耐力力力力量量量量：指指指指在在在在一一一一定定定定强强强强度度度度下下下下，一一一一定定定定时时时时间间间间内内内内重重重重复复复复同一运动周期的运动同一运动周期的运动同一运动周期的运动同一运动周期的运动三、三、 康复措施康复措施1.1.预防屈曲挛缩预防屈曲挛缩2.2.下地负重和行走训练下地负重和行走训练3.3.进一步的运动范围训练进一步的运动范围训练4.4.肌力训练肌力训练麻醉过后即可进行麻醉过后即可进行股四头肌等长收缩训练股四头肌等长收缩训练主动或被动活动踝关节主动或被动活动踝关节预防屈曲挛缩：预防屈曲挛缩：由于患者的术前因素或术后的疼痛保护由于患者的术前因素或术后的疼痛保护由于患者的术前因素或术后的疼痛保护由于患者的术前因素或术后的疼痛保护导致的腘绳肌痉挛常使膝关节发生屈曲挛缩导致的腘绳肌痉挛常使膝关节发生屈曲挛缩导致的腘绳肌痉挛常使膝关节发生屈曲挛缩导致的腘绳肌痉挛常使膝关节发生屈曲挛缩可采用可采用可采用可采用: : : :vv在在在在ROMROMROMROM训练的间隙期使用训练的间隙期使用训练的间隙期使用训练的间隙期使用沙袋压迫沙袋压迫沙袋压迫沙袋压迫膝关节支架膝关节支架膝关节支架膝关节支架伸直位石膏伸直位石膏伸直位石膏伸直位石膏vv夜间睡眠时可使膝关节处于强迫伸直位夜间睡眠时可使膝关节处于强迫伸直位夜间睡眠时可使膝关节处于强迫伸直位夜间睡眠时可使膝关节处于强迫伸直位进一步的运动范围训练：进一步的运动范围训练：运运运运动动动动范范范范围围围围训训训训练练练练应应应应在在在在出出出出院院院院后后后后坚坚坚坚持持持持进进进进行行行行，直直直直至至至至达达达达到到到到医生期望的假体设计的最大范围医生期望的假体设计的最大范围医生期望的假体设计的最大范围医生期望的假体设计的最大范围目目目目前前前前较较较较先先先先进进进进的的的的假假假假体体体体设设设设计计计计提提提提供供供供的的的的运运运运动动动动范范范范围围围围可可可可以以以以超超超超过过过过110110110110 , , , ,甚至可达到基本正常的甚至可达到基本正常的甚至可达到基本正常的甚至可达到基本正常的125125125125 出出出出院院院院后后后后应应应应在在在在医医医医生生生生的的的的随随随随访访访访指指指指导导导导下下下下进进进进行行行行压压压压腿腿腿腿、主主主主动动动动过屈过屈过屈过屈、下蹲下蹲下蹲下蹲等动作的训练等动作的训练等动作的训练等动作的训练但但但但对对对对于于于于因因因因假假假假体体体体安安安安装装装装问问问问题题题题或或或或某某某某些些些些后后后后稳稳稳稳定定定定型型型型假假假假体体体体在在在在屈曲度上的限制，应避免过屈导致后方的撞击屈曲度上的限制，应避免过屈导致后方的撞击屈曲度上的限制，应避免过屈导致后方的撞击屈曲度上的限制，应避免过屈导致后方的撞击肌力训练：肌力训练：通通过过上上述述康康复复原原则则中中提提出出的的方方案案循循序序渐渐进进地进行地进行等长等长、等张等张训练和训练和抗阻抗阻训练训练四、术后处理与康复训练的四、术后处理与康复训练的度度MM绷带加压包扎应达到足部，不宜过紧绷带加压包扎应达到足部，不宜过紧绷带加压包扎应达到足部，不宜过紧绷带加压包扎应达到足部，不宜过紧MM垫高足部使膝后悬空，注意预防压迫疮垫高足部使膝后悬空，注意预防压迫疮垫高足部使膝后悬空，注意预防压迫疮垫高足部使膝后悬空，注意预防压迫疮MM注意非甾体类可能产生的并发症注意非甾体类可能产生的并发症注意非甾体类可能产生的并发症注意非甾体类可能产生的并发症MM肌肉训练切勿运动过度而致妨碍关节软组织乃至肌肉训练切勿运动过度而致妨碍关节软组织乃至肌肉训练切勿运动过度而致妨碍关节软组织乃至肌肉训练切勿运动过度而致妨碍关节软组织乃至伤口的愈合伤口的愈合伤口的愈合伤口的愈合MMCPMCPMCPMCPM锻炼应循序渐进，切勿过度锻炼应循序渐进，切勿过度锻炼应循序渐进，切勿过度锻炼应循序渐进，切勿过度MM术后静脉或硬膜外镇痛治疗，可能影响小便功能，术后静脉或硬膜外镇痛治疗，可能影响小便功能，术后静脉或硬膜外镇痛治疗，可能影响小便功能，术后静脉或硬膜外镇痛治疗，可能影响小便功能，宜酌情处理，如间断性使用等宜酌情处理，如间断性使用等宜酌情处理，如间断性使用等宜酌情处理，如间断性使用等COX-2抑制剂围手术期应用进展新观念新观念新观念新观念西乐葆即使在高剂量下也不影响血小板凝血功能，不导致术中出血过多安慰剂安慰剂西乐葆西乐葆600mgBid萘普生萘普生500mgBid0255075100血小板聚集%050100150200250300350试验 032出血时间出血时间(与基线的变化与基线的变化,秒秒)* * 与安慰剂相比与安慰剂相比 P P* * 与西乐葆相比与西乐葆相比 P P试验 032* COX-2抑制剂在外周及中枢均参与止痛脊髓丘脑脊髓丘脑脊髓丘脑脊髓丘脑束束束束外周神经元外周神经元外周神经元外周神经元背角背角背角背角脊根神经节脊根神经节脊根神经节脊根神经节疼痛疼痛疼痛疼痛西乐葆西乐葆西乐葆西乐葆（塞来昔布）（塞来昔布）（塞来昔布）（塞来昔布）抑制手术后的抑制手术后的抑制手术后的抑制手术后的痛觉超敏痛觉超敏痛觉超敏痛觉超敏西乐葆西乐葆西乐葆西乐葆 （塞来昔布）（塞来昔布）（塞来昔布）（塞来昔布）消除导致疼痛的消除导致疼痛的消除导致疼痛的消除导致疼痛的炎症因子炎症因子炎症因子炎症因子递增传入递增传入递增传入递增传入递减调制递减调制递减调制递减调制外周伤害感受器外周伤害感受器外周伤害感受器外周伤害感受器损伤损伤损伤损伤Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049. GottschalkAetal.Am Fam Physician.2001;63:1979-84. 伤害伤害伤害伤害疼疼痛痛强强度度1086420刺激强度刺激强度正常疼痛感受曲线正常疼痛感受曲线Allodynia痛觉超敏痛觉超敏有害刺激所产有害刺激所产生的痛觉感受加重生的痛觉感受加重Allodynia Allodynia （触摸痛）（触摸痛）即使正常的无痛刺激也会即使正常的无痛刺激也会产生疼痛感受产生疼痛感受手术创伤手术创伤使疼痛感受曲线左移使疼痛感受曲线左移痛觉超敏痛觉超敏10 8 6 4 2 0刺激程度刺激程度正常的疼痛感受曲线正常的疼痛感受曲线痛觉超敏痛觉超敏COX-2COX-2抑制剂在中枢抑制抑制剂在中枢抑制“痛觉超敏痛觉超敏”疼疼痛痛程程度度治疗疼痛的不同机制示意图COX-2抑制剂（西乐葆抑制剂（西乐葆 ）（釜底抽薪）（釜底抽薪）消除导致疼痛消除导致疼痛的炎症因子的炎症因子COX-2围手术期应用（术前术后）止痛1+12阿片类药物+COX-2抑制剂（如：塞来昔布 ）协同作用协同作用1.1.术前应用术前应用COX-2COX-2抑制剂，可以减少术抑制剂，可以减少术后阿片类药物用量达后阿片类药物用量达31311 1 2. 2.增强阿片类药物的止痛效果增强阿片类药物的止痛效果2 21.The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2005;87:536-542.2.Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 601613塞来昔布围手术期用法参考首次：术前首次：术前8 8小时小时400mg400mg（或之前（或之前3 3天天200mg bid200mg bid）术后：禁食期过后术后：禁食期过后 200mg200mg次日：次日：200 mg bid200 mg bid（早晚各一粒）（早晚各一粒） 连用连用3 35 5天天COX-2抑制剂围手术期应用小结手术创伤导致患者脊髓背角、大脑皮层手术创伤导致患者脊髓背角、大脑皮层手术创伤导致患者脊髓背角、大脑皮层手术创伤导致患者脊髓背角、大脑皮层COX-2COX-2COX-2COX-2过量表达过量表达过量表达过量表达，产生痛觉超敏现象（痛阈降低）。，产生痛觉超敏现象（痛阈降低）。，产生痛觉超敏现象（痛阈降低）。，产生痛觉超敏现象（痛阈降低）。COX-2COX-2COX-2COX-2抑制剂除了在外周消除炎症因子外，也可在中枢抑制剂除了在外周消除炎症因子外，也可在中枢抑制剂除了在外周消除炎症因子外，也可在中枢抑制剂除了在外周消除炎症因子外，也可在中枢通过抑制通过抑制通过抑制通过抑制COX-2COX-2COX-2COX-2，减少痛觉超敏、提高痛阈。减少痛觉超敏、提高痛阈。减少痛觉超敏、提高痛阈。减少痛觉超敏、提高痛阈。西乐葆术前使用西乐葆术前使用西乐葆术前使用西乐葆术前使用400400400400mgmgmgmg，可以降低术后，可以降低术后，可以降低术后，可以降低术后24242424h h h h阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物用量用量用量用量31313131，并能增强阿片类药物的止痛效果。，并能增强阿片类药物的止痛效果。，并能增强阿片类药物的止痛效果。，并能增强阿片类药物的止痛效果。我们的镇痛方案术前西乐葆400mg术中关节内布比卡因注射镇痛泵术后杜冷丁 q6h2西乐葆400mg qd14 提前止痛提前止痛-无痛手术无痛手术