问 题 1多囊卵巢综合征的病因病机如何？多囊卵巢综合征的病因病机如何？2多囊卵巢综合征应如何诊断与辨证？多囊卵巢综合征应如何诊断与辨证？3对于多囊卵巢综合征应如何治疗？对于多囊卵巢综合征应如何治疗？概概 念念多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS) 是一种发病多因性，临床表现多态性的综是一种发病多因性，临床表现多态性的综合征。合征。1935年首先由年首先由Stein-Leventhal 提出，称提出，称之为之为Stein-Leventhal综合征。综合征。PCOS是生育年龄是生育年龄妇女常见的内分泌紊乱性疾病。以高雄激素血症、妇女常见的内分泌紊乱性疾病。以高雄激素血症、胰岛素抵抗及高胰岛素血症、促性腺激素水平异胰岛素抵抗及高胰岛素血症、促性腺激素水平异常、月经紊乱、闭经、无排卵、多毛、肥胖、不常、月经紊乱、闭经、无排卵、多毛、肥胖、不孕合并双侧卵巢增大呈多囊改变为特征。孕合并双侧卵巢增大呈多囊改变为特征。 由于其临床表现的多样性，中医论由于其临床表现的多样性，中医论述散见于月经后期、闭经、崩漏、述散见于月经后期、闭经、崩漏、不孕等病症。不孕等病症。病因病机病因病机 主要是肾主要是肾-天癸天癸-冲任冲任-胞宫轴之功能失调，胞宫轴之功能失调，肾、肝、脾三脏功能失常，而肾虚又是主肾、肝、脾三脏功能失常，而肾虚又是主要因素。肾虚天癸迟至，脾虚内生痰湿，要因素。肾虚天癸迟至，脾虚内生痰湿，阻塞冲任，气机不畅，血行瘀滞。虚、痰、阻塞冲任，气机不畅，血行瘀滞。虚、痰、瘀、热互结，虚实错杂，冲任不能相资，瘀、热互结，虚实错杂，冲任不能相资，胞宫藏泻失职以致月经停闭。胞宫藏泻失职以致月经停闭。1肾虚肾虚 先天不足，禀赋素弱，或年少多病，阴阳失衡，先天不足，禀赋素弱，或年少多病，阴阳失衡，肾气不充，天癸迟至，冲任不盛，血海不盈，肾气不充，天癸迟至，冲任不盛，血海不盈，而致月经后期，甚至经闭不行而难以受孕。而致月经后期，甚至经闭不行而难以受孕。2痰湿痰湿 素体脾虚，运化失职，水湿停滞，酿成痰饮；素体脾虚，运化失职，水湿停滞，酿成痰饮；或素体肥胖，脂膜壅塞，阻滞冲任，胞脉不通，或素体肥胖，脂膜壅塞，阻滞冲任，胞脉不通，湿痰流饮困阻血海，经血不行，甚至不孕。湿痰流饮困阻血海，经血不行，甚至不孕。 3气滞血瘀气滞血瘀 情志内伤，肝气郁结，气滞血行受阻，或情志内伤，肝气郁结，气滞血行受阻，或经行、产后调摄不慎，房室所伤，邪气与经行、产后调摄不慎，房室所伤，邪气与余血相结，瘀阻冲任，致冲任、胞脉阻滞，余血相结，瘀阻冲任，致冲任、胞脉阻滞，胞宫藏泻失职，月经不行，不孕。胞宫藏泻失职，月经不行，不孕。4肝经湿热肝经湿热 情志抑郁，肝郁犯脾，脾虚失于运化，湿情志抑郁，肝郁犯脾，脾虚失于运化，湿由内生；肝郁化热，湿热互结，下注冲任，由内生；肝郁化热，湿热互结，下注冲任，气机受阻，月经不行、不孕。气机受阻，月经不行、不孕。诊断要点诊断要点 1. 病史2. 症状3. 检查1、病史、病史 初潮后月经稀发或稀少，甚或闭经，初潮后月经稀发或稀少，甚或闭经，或不规则阴道流血，不孕等，月经或不规则阴道流血，不孕等，月经初潮前后即有多毛现象，或初潮前初潮前后即有多毛现象，或初潮前即有体重超重的趋势。即有体重超重的趋势。 2. 症状症状（1）月经失调）月经失调 （2）不孕）不孕（3）多毛）多毛 （4）肥胖）肥胖 3. 检查检查（1）全身检查）全身检查 多囊卵巢综合征者常在颈背部、腋多囊卵巢综合征者常在颈背部、腋下和腹股沟等处皮肤出现灰褐色色素沉着，呈对下和腹股沟等处皮肤出现灰褐色色素沉着，呈对称性，轻抚软如天鹅绒，称为黑棘皮症。称性，轻抚软如天鹅绒，称为黑棘皮症。（2）妇科检查）妇科检查 阴毛较长而浓密，可布及肛周、下阴毛较长而浓密，可布及肛周、下腹部及腹中线，子宫体大小正常，双侧或单侧卵腹部及腹中线，子宫体大小正常，双侧或单侧卵巢增大，较正常卵巢大巢增大，较正常卵巢大13倍，呈圆形或椭圆形，倍，呈圆形或椭圆形，但质坚韧。也有少数患者卵巢并不增大。但质坚韧。也有少数患者卵巢并不增大。 （3）辅助检查）辅助检查 根据病史及临床表现疑似根据病史及临床表现疑似PCOS者，可者，可行下列检查：行下列检查： 1）基础体温测定）基础体温测定 表现为单相。表现为单相。 2）B型超声检查型超声检查 子宫可小于正常；双侧卵巢均匀性子宫可小于正常；双侧卵巢均匀性增大，包膜回声增强，内部回声强弱不均，可见增大，包膜回声增强，内部回声强弱不均，可见10个个以上直径以上直径2-9mm的卵泡围绕卵巢边缘，有时散在分的卵泡围绕卵巢边缘，有时散在分布于卵巢内。布于卵巢内。 3）诊断性刮宫）诊断性刮宫 于月经前数日或月经来潮于月经前数日或月经来潮6小时内行小时内行诊断性刮宫，子宫内膜呈增生期或增生过长，无分泌诊断性刮宫，子宫内膜呈增生期或增生过长，无分泌期变化。年龄期变化。年龄35岁的患者应常规行诊断性刮宫，以岁的患者应常规行诊断性刮宫，以早期发现子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌。早期发现子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌。4）激素测定）激素测定血清血清FSH值正常或偏低而值正常或偏低而LH值升高，值升高，LH/FSH23。血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮浓度增高，血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮浓度增高，睾酮水平通常不超过正常范围上限睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍。脱倍。脱氢表雄酮和脱氢表雄酮硫酸盐浓度正常或轻氢表雄酮和脱氢表雄酮硫酸盐浓度正常或轻度升高。度升高。尿尿17-酮皮质类固醇正常或轻度升高，正常酮皮质类固醇正常或轻度升高，正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。腺功能亢进。17-羟皮质类固醇反映皮质醇的羟皮质类固醇反映皮质醇的水平。水平。血清雌激素测定为正常值或稍高，其水平血清雌激素测定为正常值或稍高，其水平恒定，无周期性变化，恒定，无周期性变化，ElE21。其他检查其他检查 肥胖患者，应测定空腹血糖及口肥胖患者，应测定空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（服葡萄糖耐量试验（OGTT）、空腹胰岛素）、空腹胰岛素水平（正常水平（正常20gmL）及葡萄糖负荷后）及葡萄糖负荷后血清胰岛素最高浓度（正常血清胰岛素最高浓度（正常6cm时，不应时，不应加用加用HCG。 （2） 手术治疗手术治疗 适用于严重适用于严重PCOS对促排对促排卵药物治疗无效者。卵药物治疗无效者。 1）腹腔镜）腹腔镜 采用电凝或激光穿刺打孔，每采用电凝或激光穿刺打孔，每侧卵巢打孔侧卵巢打孔4-10个，能获得个，能获得50%90排排卵率和卵率和40%70妊娠率。妊娠率。 2）卵巢楔形切除术）卵巢楔形切除术 将双侧卵巢楔形切除将双侧卵巢楔形切除13。现已少用。现已少用。临证思路临证思路 预后预后 文献摘录文献摘录 案案 例例王某，女，王某，女，32岁，医生。岁，医生。1976年年4月月5日初诊。日初诊。结婚结婚4年多未孕。一向月经不调，周期年多未孕。一向月经不调，周期3550天不等，量或多或少，末次月经天不等，量或多或少，末次月经5月月10日。日。经期少腹胀痛及腰酸。经北京、广州西医院经期少腹胀痛及腰酸。经北京、广州西医院诊断为多囊性卵巢综合征，并使用克罗米芬诊断为多囊性卵巢综合征，并使用克罗米芬治疗。经推荐，要求中医治疗。舌嫩红少苔，治疗。经推荐，要求中医治疗。舌嫩红少苔，脉沉细。脉沉细。检查：外阴发育正常，未产式，阴毛较粗而检查：外阴发育正常，未产式，阴毛较粗而密，阴道可容二指。宫颈光滑，子宫大小正密，阴道可容二指。宫颈光滑，子宫大小正常，平。左侧可扪及卵巢增大如荔枝样。左常，平。左侧可扪及卵巢增大如荔枝样。左乳晕有一黑毛长约乳晕有一黑毛长约4厘米，足毛较多。厘米，足毛较多。诊断：诊断：(1)不孕症。不孕症。(2)月经后期。月经后期。治则：补肾养血、行气调经。治则：补肾养血、行气调经。处方：菟丝子处方：菟丝子30g 熟地熟地20g 当归当归15g 川芎川芎10g 党参党参15g 枳壳枳壳12g 淮牛膝淮牛膝15g淫羊霍川淫羊霍川10g 肉苁蓉肉苁蓉15g 杞子杞子15g 嘱每次月经净后配嘱每次月经净后配服，服，2日日1剂，留渣再煎，连服剂，留渣再煎，连服10剂。剂。以上方为基础，选用乌药、香附、首乌、川楝子、以上方为基础，选用乌药、香附、首乌、川楝子、白芍等适当加减化裁。经过半年的治疗，月经周白芍等适当加减化裁。经过半年的治疗，月经周期已基本恢复正常，约期已基本恢复正常，约3035天一周期，经量中天一周期，经量中等，持续等，持续56日。仍嘱继续服药调治，按上方以日。仍嘱继续服药调治，按上方以桑椹、金樱子、黄精、女贞子等出入其间。桑椹、金樱子、黄精、女贞子等出入其间。1977年年2月怀孕，孕后月怀孕，孕后2个月，曾因房事引起少量个月，曾因房事引起少量阴道流血的先兆流产症状，经治疗后胎元得以巩阴道流血的先兆流产症状，经治疗后胎元得以巩固，至年底安然产下一女婴，母女健康。固，至年底安然产下一女婴，母女健康。 谢谢 谢！谢！