骨骼系统骨骼系统 skeletal system核医学的优势项目之一核医学的优势项目之一主要内容 第一节：骨显像* * 原理* *、显像剂、方法、图像分析 临床应用* * 第二节：关节显像 第三节：骨密度测量3中轴骨颅 骨躯干骨附肢骨解剖解剖骨组织骨膜骨髓骨骨骨原细胞、成骨细胞、骨细胞、破骨细胞钙盐基质骨胶纤维(器官)显像原理显像原理1.与骨骼无机盐离子交换、化学吸附2.与骨骼有机成分结合一、显像剂和显像原理羟羟基基磷磷灰灰石石晶晶体体K+Na+F-Mg+2PO4 3P-C-PP-O-P似 离 子 交换树脂影响显像剂聚集因素影响显像剂聚集因素 1.骨骼局部血流灌注量2.骨骼生长活跃或新生骨形成程度（无机盐代谢或成骨细胞活跃程度）3.交感神经功能羟羟基基磷磷灰灰石石晶晶体体K+Na+F-Mg+2PO4 3P-C-PP-O-P似 离 子 交换树脂7一、显像剂和显像原理显像药物显像药物1.99mTc-MDP * ，在体内极为稳定，在血液和软组织中清除较快，小时约聚集到骨，主要经肾脏排泄，是比较理想的显像剂。2.18F-NaF，具有较强的亲骨性，直接参加骨基质离子代谢，显像质量优于99mTc-MDP一、显像剂和显像原理骨静态显像骨静态显像：全身骨显像、局部骨显像、骨断层显像骨动态显像骨动态显像二、骨显像方法 患者的准备患者的准备1.无需特殊准备，疼痛而不能平卧者，予以阵痛药物；2.显像时，除去身上的金属异物。3.延迟显像，注射药物后嘱患者多饮水；2-6小时进行显像；检查前排空膀胱，必要时进行导尿。给药的方法给药的方法 静脉注射放射性药物（99mTc-MDP）20-30mCi，动态显像需弹丸式给药。二、骨显像方法 影像分析和结果判断影像分析和结果判断正常图像正常图像:成人全身骨显像成人全身骨显像 全身骨骼显影清晰，分布均匀，左右对称；中轴骨及附肢骨骺端浓集多；松质骨高于密质骨；粗大长骨高于细小长骨；大关节高于小关节。 鼻咽部和副鼻窦血流丰富，脊柱生理弯曲、胸椎段显示清楚，左右利手的肩关节和胸锁关节等；双肾及膀胱显影。 正常图像正常图像: :儿童正常全身骨显像儿童正常全身骨显像 4岁 9岁 14岁相同采集条件下儿童骨显像清晰度、对比度高于成人，儿童骨骺区放射性聚集最明显。3.骨断层显像骨断层显像 正常图像正常图像: :1818F-NaF PETF-NaF PET骨骨显显像像 16骨三相正常影像骨三相正常影像正常变异和常见伪影正常变异和常见伪影(1)正常变异正常变异颅骨变异：颅骨变异：女性额骨肥厚 ； 颅缝 ；胸部变异：胸部变异：胸骨骨化中心 ；肋软骨钙化 ；乳腺摄取脊柱融合不良：脊柱融合不良：L5/S1棘突部分融合骨盆变异：骨盆变异：4-12岁儿童坐骨耻骨软骨联合处上肢变异：上肢变异：“Delta”征下肢变异：下肢变异：热膑征(2)常见伪影常见伪影探头偏斜或旋转面不正：探头偏斜或旋转面不正：肩、膝、足游离锝过多：游离锝过多：口腔、唾液腺、甲状腺、胃注射点药物外渗：注射点药物外渗：局部皮下或淋巴结尿液污染：尿液污染：外来物：外来物： 近期手术史：近期手术史： 近期其他脏器核素显像史：近期其他脏器核素显像史： 18正常变异和常见伪影正常变异和常见伪影异常表现异常表现: 放射性浓聚放射性浓聚 放射性浓聚区（热区）：放射性浓聚区（热区）：最常见的异常影像，血流血流量量，无机盐代谢或成骨，无机盐代谢或成骨细胞活跃细胞活跃，交感神经，交感神经；可见于多种骨骼疾病的早期和伴有破骨、成骨过程的进行期，如创伤、炎症、肿瘤等。异常表现异常表现:放射性缺放射性缺损损 多发性骨髓瘤前位 后位 放射性缺损区（冷区放射性缺损区（冷区):): 较为少见，血流量血流量 ，无机盐代谢或成骨细，无机盐代谢或成骨细胞活跃胞活跃 ，交感神经，交感神经；可见于无血管性坏死、骨囊肿、血管瘤、多发性骨髓瘤（溶骨）、放射治疗后、外科手术切除、体内外致密物阻挡异常表现异常表现:放射性放射性浓浓聚聚 + 缺缺损损 “炸面圈炸面圈”征征（doughnut sign）左：胸骨肿瘤 右：左股骨头坏死 即在破骨性病变造成的放射性缺损区周围存在放射性浓聚。中心中心冷区冷区 ，破骨活跃；，破骨活跃； 周围周围-热区，成骨活跃热区，成骨活跃 见于骨无菌性坏死、镰状细胞病、骨膜下血肿、骨转移瘤等见于骨无菌性坏死、镰状细胞病、骨膜下血肿、骨转移瘤等异常表现异常表现:超超级级骨骨显显像（像（super scan) *恶性肿瘤广泛骨转移 甲状旁腺功能亢进 异常表现异常表现: :闪烁现象闪烁现象 * 异常表现异常表现:骨骨骼以外的放射性摄取及伪影骼以外的放射性摄取及伪影放射性污染放射性污染25乳腺肿块显影乳腺肿块显影左肾病变左肾病变27左侧胸腔积液左侧胸腔积液28金属伪影金属伪影30骨断层显像骨断层显像31异常影像异常影像骨折骨折32骨三相显像骨三相显像血流相血流相：骨区或软组织放射性和灌注增加（恶性骨肿瘤、急性骨髓炎）/下降（骨缺血性坏死、梗死等）血池相血池相：骨周软组织异常浓集或消退减慢（儿童特发性股骨头坏死）/稀疏缺损（坏死区） 延迟相延迟相：同静态显像骨动态显像/右侧股骨头坏死（一）转移性骨肿瘤的流行病学 1. 骨骼是恶性肿瘤第三常见的转移部位，仅次于肺和肝。 2.尸检结果显示总体发病率为32.5%，90%以上的骨转移肿瘤来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌五种肿瘤类型。临床应用临床应用- -转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤（一）转移性骨肿瘤的流行病学 3.骨转移性肿瘤是最常见的骨恶性肿瘤，其 发病率约为原发恶性骨肿瘤的35-40倍。 4.骨转移瘤按X线表现可分溶骨型、成骨型和混合型。 5.转移性骨肿瘤的好发部位为脊柱、肋骨和骨盆等中轴骨，四肢长骨较少见。临床应用临床应用- -转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤（二）转移性骨肿瘤的核素显像表现* 1.全身骨骼多发散在的放射性浓聚灶，常位于中轴骨及附肢带骨； 2.单发的放射性浓聚灶或放射性缺损； 3.同时存在放射性浓聚和放射性缺损区； 4.弥漫性骨转移，超级骨显像。临床应用临床应用- -转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤临床应用临床应用- -转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤患者，男，69岁，诊断为前列腺癌，术前行全身骨扫描。临床应用临床应用- -转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤临床应用临床应用-转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤男，鼻咽癌，右下肢疼痛一周。X片阴性，骨扫描示右股骨上端骨转移。临床应用临床应用-转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤前列腺癌多发骨转移治疗前 89Sr治疗两个疗程后复查，转移病灶改善 骨显像的临床应用：骨显像的临床应用：转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤SPECT/CT 增加诊断效能女，49岁，乳腺癌术后半年。骨扫描L4可疑浓聚灶，SPECT/CT提示L4双侧椎小关节增生性病变。临床应用临床应用-转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤SPECT/CT 增加诊断效能女，51岁，宫颈癌术后3月。骨扫描T11可疑浓聚灶，SPECT/CT提示T11肿瘤转移。 X X线线线线全身骨显像全身骨显像全身骨显像全身骨显像原理原理原理原理解剖（骨密度变化）功能（血供、骨盐代谢）病变早期病变早期病变早期病变早期（1-71-7天）天）天）天）()()进行期进行期进行期进行期（3-63-6个月）个月）个月）个月）(+)(+)静止期静止期静止期静止期（66个月）个月）个月）个月）()()线与全身骨显像诊断骨病灶比较线与全身骨显像诊断骨病灶比较*（为什么能早期发现病灶）全身骨显像：全身骨显像：优点：早期、灵敏；通常较线提前月发现病灶；全身、多时相优点：早期、灵敏；通常较线提前月发现病灶；全身、多时相不足：特异性较差；对溶骨性病变的检出率不高；对较小病变的检出率较低不足：特异性较差；对溶骨性病变的检出率不高；对较小病变的检出率较低441、及早检出病变2、显示原发肿瘤浸润的实际范围3、检出远离部位的转移灶4、恶性骨肿瘤的分期和治疗后疗效评价、随访。骨显像的临床应用：骨显像的临床应用：原发性骨肿瘤原发性骨肿瘤男，14岁，左股骨下端骨肉瘤骨显像的临床应用：骨显像的临床应用：原发性骨肿瘤原发性骨肿瘤临床应用临床应用- -原发性骨肿瘤原发性骨肿瘤骨肉瘤临床应用临床应用- -原发性骨肿瘤原发性骨肿瘤治疗后3个月尤文氏肉瘤多发性骨髓瘤1.浆细胞异常增生的恶性肿瘤，好发于中老年；2.病灶主要累及中轴骨，膝关节和肘关节以下少见；3.病灶以多发性为主，其形状呈片状、条索状或点状等；颅骨、髂骨等扁平骨可见轮圈样改变。 临床应用临床应用- -原发性骨肿瘤原发性骨肿瘤51多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤52多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤骨纤维结构不良1.骨纤维结构不良是一种以纤维、骨组织类肿瘤样增生为特点的非遗传性疾患；2.本病多发生在青少年，11-30岁为高发年龄范围；3.表现为单个骨组织或多骨病损，以畸形、疼痛和病理骨折为特点；4.发生部位为一侧肢体的多数骨，以胫骨、股骨、颌骨较多见，肋骨、颅骨次之。 临床应用临床应用- -原发性良性骨病变原发性良性骨病变骨纤维结构不良临床应用临床应用- -原发性原发性良性骨病变良性骨病变X为诊断骨折的首选方法为诊断骨折的首选方法全身骨显像目的：寻找细小或隐匿性骨折；全身骨显像目的：寻找细小或隐匿性骨折；特殊部位的骨折特殊部位的骨折临床应用：创伤、骨折临床应用：创伤、骨折5556撞击导致多发骨折57双侧胫骨疲劳性骨折双侧胫骨疲劳性骨折58胸椎结核左股骨头“炸面圈”样改变临床应用临床应用- -股骨头无菌性坏死股骨头无菌性坏死右股骨头缺血坏死临床应用临床应用- -股骨头无菌性坏死股骨头无菌性坏死临床应用临床应用- -骨代谢性疾病骨代谢性疾病骨代谢性疾病1.代谢性骨病是一组以骨代谢异常为主要表现的疾病；2.通常与内分泌和骨的营养代谢功能障碍有关；3.常见的有原发性甲状旁腺机能亢进、肾性骨营养不良、骨质疏松症、骨软化症和Pagets病；4.罕见的有维生素D过多症、甲状腺机能亢进等 。临床应用临床应用- -骨代谢性疾病骨代谢性疾病骨代谢性疾病的核素显像特点1. 全身骨骼的放射性分布对称性增浓；2. 中轴骨放射性摄取增高；3. 四肢长骨放射性摄取增高；4. 颅骨放射性摄取增高，可出现盖帽征；5. 胸骨显影明显，呈领带样放射性异常浓聚；6. 关节周围放射性摄取异常增高；7. 肋骨与肋软骨连接处呈串珠样改变。临床应用临床应用- -骨代谢性疾病骨代谢性疾病甲状旁腺功能亢进临床应用临床应用- -骨代谢性疾病骨代谢性疾病肾性骨营养不良临床应用临床应用- -骨代谢性疾病骨代谢性疾病Pagets 病骨显像显像特点1.Pagets病是一种慢性进行性的局灶性骨代谢异常疾病；2.骨盆最为常见，其次为腰椎和胸椎、骶骨、股骨、肩胛骨、颅骨和肱骨等；3.病灶高浓聚放射性，最高可达10倍于正常骨；4.局部骨骼往往弥漫性受累，伴有扁骨的畸形变或长骨的增粗；5.脊柱受累很像压缩性骨折或骨转移。临床应用临床应用- -骨代谢性疾病骨代谢性疾病Pagets 病临床应用临床应用- -骨代谢性疾病骨代谢性疾病Pagets 病临床应用临床应用- -骨代谢性疾病骨代谢性疾病骨质疏松临床应用临床应用- -骨代谢性疾病骨代谢性疾病临床应用临床应用- -移植骨的监测移植骨的监测临床应用临床应用- -移植骨的监测移植骨的监测骨显像的临床应用：骨显像的临床应用：骨髓炎（osteomyelitis） X线检查是常规诊断方法，但X线发现骨破坏、新骨形成等阳性征象往往要到病程2周乃至更长时间之后。 骨显像可对骨髓炎进行早期诊断，敏感性很高。急性骨髓炎在发病1248h病变部位即可出现放射性异常浓聚的表现。 与软组织蜂窝织炎鉴别：应用三相骨显像。 三相骨显像时血流相、血池相和延迟相均可见病灶有放射性浓聚，而蜂窝织炎病变在软组织，血流相和血池相病灶呈放射性浓聚，而延迟相则病变部位放射性浓聚不明显 。骨显像的临床应用：骨显像的临床应用：骨髓炎（osteomyelitis）男，15岁，右下肢疼痛5天。右胫骨下端骨髓炎，X线摄片未发现异常血池相 延迟相骨显像的临床应用：骨显像的临床应用：骨髓炎与软组织蜂窝织炎鉴别 急性骨髓炎急性骨髓炎三个时相的放射性分布三个时相的放射性分布主要都局限在骨内，并主要都局限在骨内，并随时间延长更加浓聚于随时间延长更加浓聚于病变。病变。 蜂窝组织炎蜂窝组织炎 血流相血池相为弥漫性的放射血流相血池相为弥漫性的放射性增强，随时间延长而逐渐减性增强，随时间延长而逐渐减低，静态时主要见放射性弥散低，静态时主要见放射性弥散在软组织内。在软组织内。开放性骨折和内固定术后引起的蜂窝组织炎在临床上难以和开放性骨折和内固定术后引起的蜂窝组织炎在临床上难以和骨髓炎区别，利用骨动态显像则很有帮助。骨髓炎区别，利用骨动态显像则很有帮助。五、临床应用-骨髓炎关节病变骨显像剂局部浓集99mTcO4-与蛋白结合与蛋白结合关节显影局部血流量增加骨更新活跃反应性骨增生第二节、关节显像第二节、关节显像第一类：骨显像剂，99mTc-MDP，局部血运和病变关节骨代谢情况；方法同第一节第二类：炎症滑膜局部血运显像剂，99mTcO-4；检查前口服过氯酸钾封闭甲状腺，余基本同前第三类：相对选择性聚集与炎症病灶，67Ga-枸盐酸盐显像剂及显像方法显像剂及显像方法78骨显像的临床应用：骨显像的临床应用：关节疾病关节疾病类风湿关节炎类风湿关节炎: 双侧腕关节、掌指及指间关节放射性浓聚。骨关节炎骨关节炎: 负重关节（如髋、膝、骶髂、下部胸椎和腰椎等）和经常处于肌肉负荷的部位（如第一指、趾关节、第一腕掌关节、颈椎的关节等）呈放射性浓聚改变。强直性脊柱炎强直性脊柱炎 ：骶髂关节放射性增高明显，脊柱放射性弥漫性增高，椎后两侧小关节相连形成线条样放射性浓聚带。颞颌关节综合征颞颌关节综合征（temporomandibular joint syndrome， TMJ），应用断层骨显像，可非常灵敏地诊断表现为颞颌关节放射性增高，而病变早期一般X线检查无阳性发现。肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病(hypertrophic pulmonary osteoarthropathy, HPO)：四肢骨干和干骺端的骨皮质呈对称性、弥漫性放射性增高，四肢长骨骨干皮质显影增强形成所谓“轨道征”或“双条征”较具特征性。 临床应用-骨关节疾病女，63，类风湿性关节炎五、临床应用-骨关节疾病肺性肥大性骨关节病五、临床应用-肥大性骨关节病五、临床应用-人工关节置换术后的随访RR后位五、临床应用-人工关节置换术后的随访感染松动感染松动第三节：骨密度测量第三节：骨密度测量85什么是骨质疏松症什么是骨质疏松症?骨质疏松症是由于骨强度下降所致个体的骨折风险增加的一骨质疏松症是由于骨强度下降所致个体的骨折风险增加的一骨质疏松症是由于骨强度下降所致个体的骨折风险增加的一骨质疏松症是由于骨强度下降所致个体的骨折风险增加的一种骨骼疾病。骨强度主要反应了骨密度和骨质量。种骨骼疾病。骨强度主要反应了骨密度和骨质量。种骨骼疾病。骨强度主要反应了骨密度和骨质量。种骨骼疾病。骨强度主要反应了骨密度和骨质量。正常骨正常骨正常骨正常骨 骨质疏松骨骨质疏松骨骨质疏松骨骨质疏松骨骨质疏松症的发展顺序图骨质疏松症的发展顺序图骨质疏松症的发展顺序图骨质疏松症的发展顺序图50 50 绝经期绝经期绝经期绝经期血管运动失调等更血管运动失调等更血管运动失调等更血管运动失调等更年期综合征年期综合征年期综合征年期综合征55+ 55+ 绝经后绝经后绝经后绝经后椎体骨折的高度风险远远高于其椎体骨折的高度风险远远高于其椎体骨折的高度风险远远高于其椎体骨折的高度风险远远高于其他类型的骨折他类型的骨折他类型的骨折他类型的骨折75+ 75+ 驼背驼背驼背驼背髋部骨折高风险髋部骨折高风险髋部骨折高风险髋部骨折高风险第三节、骨矿物质含量测定第三节、骨矿物质含量测定(Bonemineral content Measurement)一、常用方法一、常用方法单光子吸收法单光子吸收法双光子吸收法双光子吸收法双能双能X线吸收法线吸收法（dual energy X-ray absorptiometry,DEXA）定量定量CT定量定量MR、定量超声、定量超声脊柱脊柱DXADXA检查结果示例检查结果示例WHO 骨量状态的诊断标准骨量状态的诊断标准 T 值值或或 -1 正常正常 T 值介于值介于-1至至-2.5间间 骨量减低骨量减低 T 值值或或 -2.5 骨质疏松骨质疏松 T 值值或或 -2.5 + 脆性骨折脆性骨折 严重骨质疏松严重骨质疏松 以骨密度值为依据，与同性别的峰值骨密度比较以骨密度值为依据，与同性别的峰值骨密度比较以骨密度值为依据，与同性别的峰值骨密度比较以骨密度值为依据，与同性别的峰值骨密度比较T score indicates the number of standard deviations below or above T score indicates the number of standard deviations below or above the average peak bone mass in young adults.the average peak bone mass in young adults. T(SD)= T(SD)=（被测者（被测者（被测者（被测者BMD-BMD-正常对照正常对照正常对照正常对照BMDBMD）/ /正常对照正常对照正常对照正常对照SDSD Z Z Z Z= = = =（被测者（被测者（被测者（被测者BMD-BMD-BMD-BMD-正常同龄人对照正常同龄人对照正常同龄人对照正常同龄人对照BMDBMDBMDBMD）/ / / /正常正常正常正常同龄人同龄人同龄人同龄人对照对照对照对照SDSDSDSD 适用于绝经前女性及适用于绝经前女性及适用于绝经前女性及适用于绝经前女性及50505050以下的男性以下的男性以下的男性以下的男性三、骨质疏松症诊断标准Z Z-2.0 -2.0 在同龄人正常范围内在同龄人正常范围内Z-2.0 Z-2.0 低于同龄人正常范围低于同龄人正常范围911 1 1 1、骨质疏松症的诊断、骨质疏松症的诊断、骨质疏松症的诊断、骨质疏松症的诊断2 2 2 2、骨质疏松症的骨折危险度预测骨质疏松症的骨折危险度预测骨质疏松症的骨折危险度预测骨质疏松症的骨折危险度预测3 3 3 3、治疗效果的监测、治疗效果的监测、治疗效果的监测、治疗效果的监测4 4 4 4、D DD DXAXAXAXA技术的其他临床应用：身体成分分析；技术的其他临床应用：身体成分分析；技术的其他临床应用：身体成分分析；技术的其他临床应用：身体成分分析；儿童骨生长发育的评估；椎体形态学评估（压缩儿童骨生长发育的评估；椎体形态学评估（压缩儿童骨生长发育的评估；椎体形态学评估（压缩儿童骨生长发育的评估；椎体形态学评估（压缩性骨折）性骨折）性骨折）性骨折） 三、临床应用921 1、骨显像原理？、骨显像原理？2 2、骨显像为什么能早期发现病灶？、骨显像为什么能早期发现病灶？骨显像的骨显像的优势和不足？优势和不足？3 3、特殊影像特征：超级显像、闪烁现象、炸、特殊影像特征：超级显像、闪烁现象、炸面圈影像、代谢性骨病面圈影像、代谢性骨病4 4、简述全身骨显像临床应用。、简述全身骨显像临床应用。复习要点93思考题思考题思考题思考题患者女，患者女，57岁。偶有咳嗽咳血半年，岁。偶有咳嗽咳血半年，胸部胸部CT示左肺占位性病变伴前胸后示左肺占位性病变伴前胸后背疼痛背疼痛20天后做全身骨天后做全身骨ECT检查。检查。问题：问题：问题：问题：1.请对图像做出描述；请对图像做出描述；2.结合病史，该患者最可能的诊断是什么？结合病史，该患者最可能的诊断是什么？3.这位患者的全身骨这位患者的全身骨ECT检查有什么临床意义？检查有什么临床意义？4.若患者的若患者的X线检查无骨质破坏，那么是否与骨显像结果矛盾？线检查无骨质破坏，那么是否与骨显像结果矛盾？下课！