急性缺血性脑卒中诊急性缺血性脑卒中诊治流程治流程神经内科 1卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中出血性脑卒中脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中 其他原因其他原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%2定义：缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎基底动脉）狭窄或闭塞，脑部血液循环障碍、缺血、缺氧导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。3流行病学脑血管疾病在我国为第一位死因第一位死因我国现有脑卒中患者700万人，每年新发脑卒中约200万人，每年脑卒中死亡人数170万人；且脑卒中的发病率正以每年8.7%的速度上升，发病人群呈年轻化趋势。而急性缺血性脑卒中约占全部脑卒中的60%-80%60%-80%。45急性脑卒中患者时间管理节点记录急性脑卒中患者时间管理节点记录图6急性缺血性脑卒中诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程有5个步骤：(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?脑CT或MRI排除出血性卒中。(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。7急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（级推荐）。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（级推荐）。应进行血液学、凝血功能和生化检查（级推荐）。8急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（2）所有脑卒中患者应进行心电图检查（级推荐），有条件时应持续心电监测（级推荐）。用神经功能缺损量表评估病情程度（级推荐）。应进行血管病变检查（级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。根据上述规范的诊断流程进行诊断（级推荐）。9美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）图10急性缺血性脑卒中一般处理1、呼吸与吸氧2、心脏监测与心脏病变处理3、体温控制4、血压、血糖控制5、营养支持11急性缺血性脑卒中特异性治疗（一）、改善脑血循环改善脑血循环溶栓溶栓抗血小板抗凝降纤扩容扩张血管其他改善脑血循环的药物12急性缺血性脑卒中特异性治疗（二）神经保护（三）其他疗法（四）中医中药13急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前美国心脏协会美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓DNT时间应争取在60min内完成。14急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程如何个体化选择溶栓适应症患者如何尽量减少静脉溶栓的院内延误静脉溶栓的操作和管理15静脉溶栓现状：急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程整体有效率30-45%国外占所有缺血性卒中的3-5%我国约为1.9%16重视卒中 可防可治发病到溶栓治疗的时间与患者预后发病到溶栓治疗的时间每节约1分钟平均1.8天健康生命的时间每节约15分钟平均1个月健康生命的时间每节约15分钟降低院内死亡率4%17影响溶栓治疗实施的因素院外延误v3 3小时到院比例小时到院比例22-31%22-31%加强溶栓相关公众教育加强溶栓相关公众教育改进院前医疗急救系统改进院前医疗急救系统加强主动宣传18院内延误v2h2h内到院患者溶栓率：美国内到院患者溶栓率：美国 70%70%，中国，中国 9%9% （18.218.2是由于患者或家属拒绝是由于患者或家属拒绝）v 绿色通道绿色通道v 团队建设团队建设v 签字制度签字制度影响溶栓治疗实施的因素19时间就是脑细胞 不同时间窗静脉溶栓患者获益比20缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后 患者到达急诊至使用患者到达急诊至使用rt-PArt-PA时间时间 Door to needle time, DNTv我国我国115min, DNT60min为为7%（美国（美国27%）vDNT60min院内病死率及院内病死率及sICH显著降低显著降低DNT成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程21入院到溶栓治疗时间60分钟到达急诊的疑似卒中患者医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）CT扫描完成读CT及实验室检查报告完成符合溶栓指征患者给予静脉溶栓把握流程，抓紧“决胜60分”22 AHA/ASAAHA/ASA在在20102010年开展了年开展了TARGETTARGET：STROKESTROKE项目项目旨在缩短急性缺血性卒中患者旨在缩短急性缺血性卒中患者DNTDNT时间时间观察此项目开展前（观察此项目开展前（ 2003-2009 2003-2009 ）和开展后（）和开展后（ 2010-2013 2010-2013 ）各指标的变化）各指标的变化TARGET-STROKE：急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程23显著缩短DNT的策略1.EMS院前通知2.快速分诊并通知卒中小组3.卒中小组集合4.247通道进行卒中专家评估5.实习生纳入卒中小组6.快速颅脑影像检查7.快速实验室检查8.建立tPA治疗方案9.tPA预混合10.急诊储备tPA11.提高DNT时间的反馈多变量分析快速分诊并通知卒中小组卒中小组集合急诊储备tPA缩短8.1min缩短4.3min缩短3.5min62%使用率P=0.0363%使用率P=0.01869%使用率P=0.00824每增加一种策略，DNT平均缩短1.3分钟缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标+ +1种策略+ +11种策略1.31.3分钟分钟1414分钟分钟P=0.011P=0.011TARGET-STROKE 25急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程26绿色通道v从医院层面协调各相关学科及部门的关系：从医院层面协调各相关学科及部门的关系：急诊科、放急诊科、放射科、检验科、药剂科、急诊收费处、住院科射科、检验科、药剂科、急诊收费处、住院科等等快速反应团队v卒中中心病室主任、卒中中心病室主任、主治医师主治医师、急诊内科医师、卒中中、急诊内科医师、卒中中心护士心护士急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程27备床v保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者24小时随时收住小时随时收住卒中单元卒中单元备药vNICU病区备病区备 rt-PA 50mg两支两支急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程28溶栓前急诊处理急诊医生v迅速识别缺血性卒中迅速识别缺血性卒中采集病史（包括采集病史（包括症状开始时间症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史等）、近期患病史、既往史、近期用药史等）诊断卒中诊断卒中 v排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等v处理需要立即干预的情况：处理需要立即干预的情况：ABCsABCs 进入绿色通道，通知卒中团队（小于10分钟）进行神经系统检查和NIHSS评分，进行第一次谈话；电话通知检验科、影像科。29卒中中心会诊医师、急诊医生v神经系统检查：神经系统检查：NIHSS评分v所有患者完善：所有患者完善：头部CT、血常规、快速血糖、肾功能电解质、心肌酶、凝血功能、心电图，开放静脉双通道；v选择性患者：肝功能、妊娠、血气、胸片等选择性患者：肝功能、妊娠、血气、胸片等v陪同患者完成急诊CT并阅片，依据病史、症状、头颅CT等结果排除脑卒中-停止血管神经病学评价 提示颅内出血-进入出血性卒中流程 提示急性缺血性脑卒中-收住卒中中心病房v评估溶栓适应症及禁忌症v判断可能的病因判断可能的病因: :栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？根据已知临床资料做出溶栓决定（小于40分钟） ），进行第二次谈话。溶栓前急诊处理30如何个体化选择溶栓患者？3132rt-PA溶栓入选标准：诊断为缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损诊断为缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损年龄年龄1818岁岁v儿童患者为禁忌儿童患者为禁忌起病时间起病时间3-4.53-4.5小时小时v为最后正常时间至预计开始使用为最后正常时间至预计开始使用rt-PArt-PA时间时间v时间窗内，越早越好时间窗内，越早越好个体化选择溶栓患者33rt-PA溶栓3h以内禁忌症：最近最近3 3个月内有严重的个月内有严重的头部创伤头部创伤或或脑卒中（看程度）脑卒中（看程度）症状提示蛛网膜下腔出血（症状提示蛛网膜下腔出血（症状及体征症状及体征）最近最近7d7d内有不易压迫部位的血管穿刺内有不易压迫部位的血管穿刺（锁骨下及颈部锁骨下及颈部）颅内出血史颅内出血史v需考虑既往出血体积、部位、时间需考虑既往出血体积、部位、时间v微出血非溶栓禁忌微出血非溶栓禁忌个体化选择溶栓患者34颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤v10mm185/110 mmHgBP185/110 mmHg（相对）（相对）个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3h以内禁忌症：35活动性内出血活动性内出血急性出血素质，包括但不限于急性出血素质，包括但不限于血小板计数血小板计数40s, 或或24小时内使用肝素小时内使用肝素正在口服华法林，正在口服华法林，INR1.7INR1.7或或PT15sPT15s正正在在使使用用直直接接凝凝血血酶酶抑抑制制剂剂或或直直接接因因子子XaXa抑抑制制剂剂，敏敏感感的的实实验验室室指指标标升升高高（除除非非APTT/PT/Plt/ECT/TT/XaAPTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa活活性性均均正正常常或或4848小小时时内内未未用药）用药）个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3h以内禁忌症：36血糖水平血糖水平22.2mmol/L)v糖尿病视网膜出血性病变或其他眼科出血史仍可溶栓糖尿病视网膜出血性病变或其他眼科出血史仍可溶栓CTCT提示多脑叶梗死提示多脑叶梗死( (低密度范围低密度范围1/31/3大脑半球大脑半球) )v应区分早期缺血改变及明显低密度影个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3h以内禁忌症：3738rt-PA溶栓3h以内相对禁忌症：神经系统症状轻微v考虑有无致残性考虑有无致残性v考虑个体化病情发展考虑个体化病情发展v考虑风险考虑风险/ /获益比获益比快速自发缓解v仍留有可能致残的神经功能缺损要溶仍留有可能致残的神经功能缺损要溶v不应因症状改善而继续观察延误溶栓不应因症状改善而继续观察延误溶栓vTIATIA患者根据具体情况决定患者根据具体情况决定个体化选择溶栓患者39妊娠及围产期妊娠及围产期权衡出血风险及获益权衡出血风险及获益痫性发作后遗留神经功能缺损痫性发作后遗留神经功能缺损区分卒中后痫性发作区分卒中后痫性发作最近最近14 d14 d内大手术或严重创伤内大手术或严重创伤权衡出血风险及获益权衡出血风险及获益最近最近21 d21 d内胃肠道或尿道出血内胃肠道或尿道出血v消化道肿瘤出血风险高消化道肿瘤出血风险高最近最近3 3个月内心肌梗死个月内心肌梗死v急性心梗合并脑梗：先溶栓，再心脏介入急性心梗合并脑梗：先溶栓，再心脏介入v考虑心梗类型及部位（非考虑心梗类型及部位（非STEMI,STEMI,右心、下壁）右心、下壁）个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3h以内相对禁忌症：40年龄年龄8080岁岁v安全且同样有效安全且同样有效严重脑卒中严重脑卒中(NIHSS(NIHSS评分评分2525分分) )v获益不明确获益不明确口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何vINR1.7INR1.7仍可能获益仍可能获益同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史v可能同样有效可能同样有效个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3-4.5h以内相对禁忌症：41rt-PA溶栓适应症及禁忌症其他更新：3 3小时以内严重卒中溶栓无禁忌小时以内严重卒中溶栓无禁忌急性心包炎、左心血栓、心房粘液瘤无溶栓禁忌，特别是严重卒中急性心包炎、左心血栓、心房粘液瘤无溶栓禁忌，特别是严重卒中感染性心内膜炎不建议溶栓感染性心内膜炎不建议溶栓月经期溶栓无禁忌月经期溶栓无禁忌7 7天内腰穿无禁忌天内腰穿无禁忌主动脉弓夹层为溶栓禁忌，颈动脉颅外段夹层溶栓相对安全，颅内夹主动脉弓夹层为溶栓禁忌，颈动脉颅外段夹层溶栓相对安全，颅内夹层不明确层不明确癔症或疑似卒中患者溶栓相对安全癔症或疑似卒中患者溶栓相对安全单抗或双抗非溶栓禁忌单抗或双抗非溶栓禁忌药物滥用相关卒中非溶栓禁忌药物滥用相关卒中非溶栓禁忌个体化选择溶栓患者42其他需权衡风险及获益的情况：出凝血障碍疾病：肝硬化、终末期肾病出凝血障碍疾病：肝硬化、终末期肾病、血液系、血液系统肿瘤，统肿瘤，VitKVitK缺乏，败血症等缺乏，败血症等认知功能障碍患者认知功能障碍患者恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者mRSmRS评分评分2 2分的残障患者分的残障患者个体化选择溶栓患者43尿激酶溶栓入选标准：有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状症状出现症状出现6 h185mmHg185mmHg或或舒舒张张压压110mmHg(110mmHg(两两次次间间隔隔至少至少1010分钟）可以谨慎地降压分钟）可以谨慎地降压v拉贝洛尔拉贝洛尔 10-20mg iv10-20mg ivv尼卡地平尼卡地平 5mg/h5mg/hv乌拉地尔乌拉地尔 25mg iv(100mg+NS30ml 25mg iv(100mg+NS30ml 泵入）泵入）v硝普钠（舒张压硝普钠（舒张压140mmHg)140mmHg)实施溶栓50v2424小时内绝对卧床小时内绝对卧床v2424小时内避免插小时内避免插胃管胃管、动脉内测压管动脉内测压管v用药用药3030分钟内尽量避免插分钟内尽量避免插尿管尿管v避免使用含糖或低张液体避免使用含糖或低张液体v如有脱水应纠正如有脱水应纠正实实 施施 溶溶 栓栓51rt-PA用法：rt-PA 0.9 mg/kg(rt-PA 0.9 mg/kg(最大剂量最大剂量为为90mg)90mg)静脉滴注静脉滴注其中其中1010在最初在最初1min1min内静脉内静脉推注，其余持续推注，其余持续lhlh静脉滴注静脉滴注随配随用，避免剧烈摇晃随配随用，避免剧烈摇晃盐水冲管盐水冲管实实 施施 溶溶 栓栓52中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014-2014-溶栓治疗推荐溶栓治疗推荐不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。(I级推荐级推荐, , C级证据级证据)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(I级推荐级推荐, , B级证据级证据)。53尿激酶尿激酶使用方法使用方法：尿尿 激激 酶酶 100100万万 -150-150万万 IU,IU,溶溶 于于 生生 理理 盐盐 水水 100-100-200ml,200ml,持持续续静静脉脉滴滴注注30min,30min,用用药药期期间间应应严严密密监监护护患者同患者同rt-PArt-PA实实 施施 溶溶 栓栓54溶栓开始后血压管理：溶栓开始后血压管理：给予溶栓药物后至少最初给予溶栓药物后至少最初24h24h内维持内维持BPBP180/105mmHg180/105mmHg141-150mmHg141-150mmHg范围的收缩压具有更加良好的预后范围的收缩压具有更加良好的预后监监测测血血压压：最最初初2h2h内内15min 15min 1 1次次，随随后后6h6h内内30min 30min 1 1次次，以后以后1 1次次/h/h，直至，直至24h24h实实 施施 溶溶 栓栓55溶栓神经功能评估：溶栓神经功能评估：v定期进行神经功能评估定期进行神经功能评估v第第1h1h内内30min 130min 1次次v以后以后1 1次次/h/h，直至，直至24h24hv注意神志、瞳孔、肌力、括约肌等注意神志、瞳孔、肌力、括约肌等v如出现如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐、癫痫严重头痛、高血压、恶心或呕吐、癫痫，应，应立即停用溶栓药物并行头颅立即停用溶栓药物并行头颅CTCT检查检查实实 施施 溶溶 栓栓56实施溶栓57 血管内介入治血管内介入治疗疗1、静脉溶栓是血管再通的首选方法（级级推荐，推荐，A级证级证据）据）。静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误（级级推荐，推荐，B级证级证据）据）。2、发病6h内大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适宜静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(级推荐级推荐, , B级证据级证据)。中国急性缺血性脑卒中诊治指中国急性缺血性脑卒中诊治指南南2014-2014-溶栓治疗推荐溶栓治疗推荐583、由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误(级推荐级推荐, ,C级证据级证据)。中国急性缺血性脑卒中诊治指中国急性缺血性脑卒中诊治指南南2014-2014-溶栓治疗推荐溶栓治疗推荐594、机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效（级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）。但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）。5、对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）。6、紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（级推荐，级推荐，C C级级证据）。证据）。中国急性缺血性脑卒中诊治指中国急性缺血性脑卒中诊治指南南2014-2014-溶栓治疗推荐溶栓治疗推荐60口舌血管性水肿：口舌血管性水肿：临床表现：临床表现：单侧或双侧口唇、舌部、喉头水肿，严单侧或双侧口唇、舌部、喉头水肿，严重者可导致气道梗阻重者可导致气道梗阻发生率：发生率：约为约为1.3-5%1.3-5%危险因素：危险因素：使用使用ACEIACEI（14%14%），岛叶及额叶梗死），岛叶及额叶梗死处理：处理：停止溶栓治疗，吸氧，应用停止溶栓治疗，吸氧，应用雷尼替丁、苯海雷尼替丁、苯海拉明、甲强拉明、甲强，必要时气管插管或切开避免窒息，过敏，必要时气管插管或切开避免窒息，过敏性休克则应用性休克则应用肾上腺素肾上腺素及抗休克治疗及抗休克治疗并发症的处理并发症的处理6162症状性颅内出血（症状性颅内出血（sICHsICH）：）：定定义义: :溶溶栓栓后后36h36h内内，相相对对基基线线/ /最最低低NIHSSNIHSS增增加加4 4分分，影像显示脑出血影像显示脑出血发生率：发生率：6%6%左右左右危危险险因因素素：超超时时间间窗窗、术术前前血血压压偏偏高高、心心源源性性脑脑栓栓塞塞、大大面面积积脑脑梗梗死死、占占位位效效应应、早早期期低低密密度度征征、年年龄龄7070岁岁、脑脑白白质质疏疏松松、脑脑微微出出血血、高高血血压压、高高血血糖糖、应用抗栓药物等应用抗栓药物等溶栓并发症的处理溶栓并发症的处理6364应立即停止溶栓，并行头颅应立即停止溶栓，并行头颅CTCT检查检查复查血常规及凝血功能、合血配血复查血常规及凝血功能、合血配血输注输注冷沉淀（或新鲜冰冻血浆）及血小板冷沉淀（或新鲜冰冻血浆）及血小板，应用，应用 EACA EACA止血止血控制血压控制血压神经外科会诊、血液科会诊神经外科会诊、血液科会诊如如属属于于无无症症状状性性，或或小小灶灶出出血血性性梗梗死死，无无需需特特殊殊干预干预sICHsICH的处理的处理65并发症的处理并发症的处理胃胃肠肠道道5%5%、泌泌尿尿道道4%4%、皮皮下下1%1%、腹腹膜膜后后、鼻腔、鼻腔、牙龈牙龈停药停药压迫止血压迫止血补液、输血、抗休克补液、输血、抗休克氨甲环酸氨甲环酸 1g iv1g iv必要时冷沉淀及冰冻血浆必要时冷沉淀及冰冻血浆再灌注脑水肿：再灌注脑水肿：脱水，必要时去骨瓣减压脱水，必要时去骨瓣减压系统性出血：系统性出血：66溶栓溶栓24h24h后复查头部后复查头部CTCT CT CT显示无出血开始使用抗血小板或抗凝治疗显示无出血开始使用抗血小板或抗凝治疗溶栓后处理溶栓后处理67总总 结结准确把握指南精髓准确把握指南精髓区分好绝对禁忌及相对禁忌区分好绝对禁忌及相对禁忌统一协调，多跑腿，不忙乱统一协调，多跑腿，不忙乱注重溶栓谈话技巧注重溶栓谈话技巧控制风险控制风险6869