2010年6月10日http:/www.nhei.cn 支付与补偿支付与补偿 中国医疗服务支付制度发展研究中国医疗服务支付制度发展研究卫生部卫生经济研究所 http:/www.nhei.cn2010年6月10日支付与补偿CHEICHEI政治政治技术技术管理管理政策政策目标实现目标实现设计设计实施实施监测监测/评价评价调整调整/完善完善要上路了！你准备好了吗？要上路了！你准备好了吗？总结总结/提高提高DRGs你准备好了吗？你准备好了吗？卫生部卫生经济研究所 http:/www.nhei.cn2010年6月10日支付与补偿CHEICHEI支付与补偿中国医疗服务支付制度发展研究提要提要1.1.医疗服务支付与公立医院补偿医疗服务支付与公立医院补偿2.2.2.2. 当前医院经济运行的特点与问题当前医院经济运行的特点与问题3.3.常见的医疗服务支付方式常见的医疗服务支付方式4.中国医疗服务支付方式发展预测5.关于医疗服务支付制度与编码研究中心6.按服务项目付费制度的规范7.操作编码的特点与作用8.我国单病种支付制度规范的设计9.关于在中国推行DRGs支付制度的思考 1.1.1.1.医疗服务支付与公立医院补偿医疗服务支付与公立医院补偿医疗服务支付与公立医院补偿医疗服务支付与公立医院补偿1.公立医院是具有一定福利性质的公益性事业单位公立医院是什么机构？公立医院是什么机构？何为公益性？何为公益性？2.“公益”为公众受益的缩写， 公益性是： 具有“公众受益”的特性提供服务提供服务消耗资源消耗资源医疗服务付费的实质是医疗服务的补偿医疗服务付费的实质是医疗服务的补偿医院医院医院hospitals使用者使用者补偿医保医保基金基金补偿政府政府财政政补偿提供服务提供服务消耗资源消耗资源谁来补谁来补？不仅仅是政府、医保、个人三方为患者的筹资支付医药费用，而且肩负着对医院的补偿责任医院hospitals药品耗品耗材加成材加成技技术+ +劳务薪酬薪酬+ +运行运行费用用提供服务提供服务消耗资源消耗资源从什么渠道补？支付方式支付方式医院hospitals 收费收费使用者使用者补偿医保基医保基金金补偿政府政府补偿提供服务提供服务消耗资源消耗资源支付支付方式支付方式医院医院发展展能收尽收能收尽收患者患者服务质量与服务质量与价格价格医保管理机构医保管理机构控控费政府Gov.医院hospitals政府在医疗服务费用支付制度中的地位和作用政府在医疗服务费用支付制度中的地位和作用 收费收费 关于公立医院几点需要澄清的认识1.公立医院是具有一定福利性质的公益性事业单位2.医疗服务付费的实质是医疗服务的补偿3.医疗服务补偿资源消耗（+发展因素） 2.2.2.2.当前医院经济运行的特点与问题当前医院经济运行的特点与问题当前医院经济运行的特点与问题当前医院经济运行的特点与问题当前医疗机构经济总体运行特点当前医疗机构经济总体运行特点 1.1.财政对医院补助严重不足；财政对医院补助严重不足；2.2.医疗服务技术劳务价格偏低，难以调整到合理价格水平；医疗服务技术劳务价格偏低，难以调整到合理价格水平；3.3.检查和检验收支平衡略有结余；检查和检验收支平衡略有结余；4.4.医疗机构的补偿过多地依靠药品和耗材收入医疗机构的补偿过多地依靠药品和耗材收入卫生总费用及其相对于卫生总费用及其相对于卫生总费用及其相对于卫生总费用及其相对于GDPGDPGDPGDP比重比重比重比重卫生总费用筹资构成卫生总费用筹资构成卫生总费用筹资构成卫生总费用筹资构成1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年0.05000.010000.015000.020000.025000.030000.0国内生产总值（GDP）（十亿元）人均国内生产总值（元）城镇居民家庭人均可支配收入（元）农村居民人均纯收入（元）医疗总费用1999年-2008年全国GDP等收入指数和医疗总费用去除通货膨胀因素后统计数据u 2006年以来，价格部门取消药品折扣和让利，医疗机构为了保证药品差价收入不减少，导致使用更多的药品（特别是高价药品），造成费用上涨。u 按照医改要求，应该一步完善医疗机构经济补偿政策，增加政府投入，理顺医药价格体系，转变医疗机构收费方式，控制医药费用的不合理增长。 药品及卫生耗材流通领域是补偿的最大受益方1998-20081998-20081998-20081998-2008年医疗机构药品收支结余变化情况年医疗机构药品收支结余变化情况年医疗机构药品收支结余变化情况年医疗机构药品收支结余变化情况1998-20081998-2008年医疗机构每门诊人次费年医疗机构每门诊人次费用变化情况（单位：元）用变化情况（单位：元）1998-20081998-20081998-20081998-2008年医疗机构出院者平均医药费用变化情况年医疗机构出院者平均医药费用变化情况年医疗机构出院者平均医药费用变化情况年医疗机构出院者平均医药费用变化情况（单位：元）（单位：元）（单位：元）（单位：元）收费项目收费项目收费单位收费单位 收费标准收费标准说明说明护理费0心脏体外循环直视术后护理费天100监护室内重症烧伤护理费天50特级护理天25一级护理天7二级护理天5三级护理天3医疗服务补偿结构不合理技术劳务价值无法体现医疗服务补偿结构不合理技术劳务价值无法体现北京市现行医疗服务收费标准北京市现行医疗服务收费标准北京市现行医疗服务收费标准北京市现行医疗服务收费标准收费项目收费项目收费单位收费单位 收费标准收费标准说明说明手术费阑尾切除术例234单纯乳腺切除术例281单纯胃大部切除术例624胃癌根治术例936胆总管空肠吻合术例920即胆管空肠Roux-Y吻合术（胆囊空肠端侧吻合加空肠空肠端侧吻合术）北京市现行医疗服务收费标准北京市现行医疗服务收费标准北京市现行医疗服务收费标准北京市现行医疗服务收费标准收费项目收费项目收费单位收费单位收费标准收费标准说明说明手术费臀位牵引术例147臀位助产按接生费收接生费例187接生费（双胎）例281剖腹产术例546剖腹产术（双胎）例624腹膜外剖腹产术例593北京市现行医疗服务收费标准北京市现行医疗服务收费标准北京市现行医疗服务收费标准北京市现行医疗服务收费标准阑尾切除术（化脓）阑尾切除术（化脓）金额（元）百分比（%）总费用4351.00 100.00 药品2265.00 52.06 材料860.80 19.78 化验140.00 3.22 麻醉320.00 7.35 监护50.00 1.15 住院168.00 3.86 护理45.00 1.03 诊疗49.00 1.13 治疗215.20 4.95 手术234.00 5.38 其他4.00 0.09 金额百分比（%）总费用19274.00 100.00 药品8059.00 41.81 材料5416.80 28.10 化验1535.00 7.96 麻醉380.00 1.97 检查（心电、彩超、胃镜、放射）794.00 4.12 监护1010.00 5.24 住院552.00 2.86 护理143.00 0.74 治疗8.20 0.04 诊疗161.00 0.84 手术811.00 4.21 其他404.00 2.10 胃溃疡胃大部切除胃溃疡胃大部切除 金额百分比（%）总费用8106.69 100.00 药品2204.32 27.19 材料2468.87 30.45 化验1021.50 12.60 检查5.00 0.06 床位196.00 2.42 护理51.00 0.63 治疗42.00 0.52 诊疗49.00 0.60 手术手术499.00 499.00 6.16 6.16 电视腹腔镜手术加收电视腹腔镜手术加收1000.00 1000.00 12.34 12.34 其他570.00 7.03 单纯胆囊切除术单纯胆囊切除术单纯胆囊切除术单纯胆囊切除术2727激励体系倒置激励体系倒置A: 开检查单和药方开检查单和药方(辅助的价值创造活动)B: 诊疗病情和治疗方案诊疗病情和治疗方案(核心的价值创造活动)医生的价值创造医生的价值创造医院的收入体现医院的收入体现BABADRG 风险风险 DRG差模风险之微观激励机制 1 1、3030年的医改是一个旧弊除新弊生的过程年的医改是一个旧弊除新弊生的过程 2 2、公立医院的不合理的补偿机制是改革、公立医院的不合理的补偿机制是改革3030年逐步形成年逐步形成 的需要在改革中有计划地加以解决的需要在改革中有计划地加以解决 3 3、改革医疗服务支付方式是改善公立医院补偿机制的、改革医疗服务支付方式是改善公立医院补偿机制的有效途径之一有效途径之一 3 3 3 3 . .常见的医疗服务支付方式常见的医疗服务支付方式常见的医疗服务支付方式常见的医疗服务支付方式 常见的医疗服务支付方式常见的医疗服务支付方式常用的付费方式： 1.按项目付费 2.按住院床日付费(精神病) 3.按人头付费 4.按单元付费 5.按单病种付费(105-更多) 6.按疾病诊断相关分组（ DRGs）付费 7.建立在付费方式基础上的总额控制建立在付费方式基础上的总额控制 五种常用付费方式比较五种常用付费方式比较五种常用付费方式比较五种常用付费方式比较付费方式特点优点缺点费用风险诱导消费形式按按项项目付目付费费依服务项目及服务量收费医疗质量、效率高过多服务量提高单价支付方增加服务项目及服务量量按住院床日付按住院床日付费费依住院期问按日收费平均住院成本低平均住院日长医院延长住院日按按单单病种（病病种（病例）付例）付费费依病例给付固定费用有效降低医疗成本及控制医疗费用成长服务项目减少医疗质量下降医院减少医疗服务项目、缩短住院日按人按人头头付付费费特定期问内依被保险人数支付定额费用有效降低医疗成本及控制医疗费用成长逆向筛选、服务项目减少医疗质量下降医院逆向筛选、增加承保人数、减少医疗服务项自按按单单元付元付费费依特定期问支付定额费用有效降低医疗咸本及控制医疗费用成长服务项目减少医疗质量下降医院减少服务量，降低服务质量 4.4.中国医疗服务支付方式发展预测中国医疗服务支付方式发展预测按服务项目付费按服务项目付费按服务项目付费按服务项目付费按服务项目付费按单病种付费按单病种付费按住院床日付费按单病种付费按单病种付费按住院床日付费其他按人头付费按DRGs付费按DRGs付费2008按人头付费支付方式演变与发展的预测支付方式演变与发展的预测第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段第五阶段 5.5.关于医疗服务支付制度与编码研究中心关于医疗服务支付制度与编码研究中心支付制度与编码研究中心简介支付制度与编码研究中心简介医疗服务支付制度与编码研究中心医疗服务支付制度与编码研究中心DRGDRG研究部研究部（DRGDRG及及其他支付其他支付支付）支付）医学编码医学编码研究部研究部医疗服务医疗服务价格操作价格操作项目规范项目规范核心研究核心研究组组（含单病（含单病种）种）医疗服务医疗服务价格操作价格操作项目规范项目规范专家组专家组508508名名支付方式支付方式研究部研究部按单例（病种）付费按单例（病种）付费按按DRGsDRGs付费付费-2008-2008第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段第四阶段第四阶段第五阶段第五阶段按服务按服务项目付费项目付费 CHEI按项目付费按项目付费规范规范按病（例）种付按病（例）种付费规范费规范DRGsDRGs支付制度支付制度规范规范 6.6.按服务项目付费制度的规范按服务项目付费制度的规范全国医疗服务价格项目规范主要内容全国医疗服务价格项目规范主要内容全国医疗服务价格项目规范主要内容全国医疗服务价格项目规范主要内容 全国医疗服务价格项目规范（试行）2001年版，于2001年底由卫生部、国家中医药管理局、国家发展计划委员会（国家改革与发展委员会）联合下发执行。 共颁布医疗服务价格项目3966项。新增与修订项目评审与发新增与修订项目评审与发布布(2006.10-2007.6)(2006.10-2007.6)新增项目204项：其中综合类4项，医技类109项，临床类64项，中医类27项。修订项目141项：其中综合类11项，医技类24项，临床类98项，中医类8项。 项目数绿本项目数绿本（20012001版）版） 新增项目数新增项目数（20072007增）增） 修订项目数修订项目数（20072007修）修） 合计合计综合类综合类86864 411119090医技类医技类988988109109242410971097临床类临床类279527956464989828592859中医类中医类979727278 8124124小计小计3966396620420414114141704170全国医疗服务价格项目规范项目分类统计全国医疗服务价格项目规范项目分类统计 20092009年修订前后项目规范框架结构对年修订前后项目规范框架结构对比：比：项目编码项目编码项目名称项目名称项目内涵项目内涵除外内容除外内容计价单位计价单位说明说明20012001版框架版框架20092009版框架版框架项项目目编编码码 项项目目名名称称 项项目目内内涵涵 除除外外必必需需 除除外外可可选选计计价价单单位位 基本基本人力人力消耗消耗及耗及耗时时低值低值器材器材损耗损耗低值低值耗材耗材计计价价说说明明 风险风险程度程度赋值赋值技术技术含量含量赋值赋值价格价格相对相对值值（资（资源消源消耗量）耗量）4170项项综合类综合类 项项医技类医技类 项项临床类临床类 项项中医类中医类 项项医疗服务价格项目医疗服务价格项目规范规范2001+20072001+2007修订修订拆分拆分到终极到终极项目项目13000项项48个临床专业组个临床专业组全新的框架结构全新的框架结构 医疗服务价格操作项目规范医疗服务价格操作项目规范7000-8000项项 综合类综合类 项项医技类医技类 项项临床类临床类 项项 发布文件发布文件+附件附件中医类中医类 项项 20092009版版医疗服务价格项目规范医疗服务价格项目规范1.从从2009版医疗服务价格规版医疗服务价格规范中范中选择选择2.卫生部临床路径中选择卫生部临床路径中选择105种项目打包，做单病种种项目打包，做单病种付费试点推行，逐步增加单付费试点推行，逐步增加单病种付费数量，扩大全面推病种付费数量，扩大全面推开。开。3.服务项目用上述规范项目服务项目用上述规范项目单病种付费规范单病种付费规范1.DRG收（付费）收（付费）规范规范2.建立我国建立我国DRG付付费体系费体系3.制定相关配套管制定相关配套管理制度理制度DRGDRG收（付费）收（付费）规范规范付费规范研究进展付费规范研究进展1.外科复杂疾病外科复杂疾病2.内科疾病内科疾病3.制定相关配套管制定相关配套管理制度理制度按按DRGDRG分组打分组打包收费规范包收费规范1.具有具有操作管理操作管理功功 的收费项目的收费项目2.具有收费功能具有收费功能的操作管理项的操作管理项目目临床操作码临床操作码临床操作、临床操作、收费同一收费同一项目，进项目，进医生工作医生工作站站8.8.我国单病种支付制度规范的设计我国单病种支付制度规范的设计1.低于成本价格医疗服务项目1）一般医疗服务项目（诊察、护理、一般治疗肌肉注射、输液、理疗）2）手术项目、3）非手术治疗项目药品（顺价加成）西 药 15%中成药 16%中草药 30%耗材（顺价加成）2.价格持平略有结余的服务项目检查项目3.结余较高的医疗服务项目大型仪器检查CT, MR, PTCT药品、耗材结余（利润）检验、检查项目结余（利润）目前医院医疗服务收费结余来源示意目前医院医疗服务收费结余来源示意1）背景1.基本服务项目（必须给患者提供的服务项目）2.可选项目（根据病情需要选择提供的服务项目）药品（据病情医院确定使用）耗材（据病情医院确定使用）确定收费标准（可略有降价例如3-5%）但以后要逐年增长的2009年平均收费额视为当年的补偿水平1.列入单病种付费管理的临床标准2.制定质量标准3.临床路径4.最低住院日5.出院状态6.规定不得因同病种再次住院的间隔7.变异标准8.违规处理办法单病种基本服务包基本原理基本原理1.固定单元价格固定单元价格2.规定质量标准和入出院标准规定质量标准和入出院标准3.盈亏自负盈亏自负2）设计原理）设计原理结余结余1.必做服务项目（必须给患者提供的服务项目）2.可选项目（根据病情需要选择提供的服务项目）药品耗材确定收费标准2009年平均收费额视为当年的补偿水平1.列入单病种付费管理的临床标准2.制定质量标准3.临床路径4.最低住院日5.出院状态6.规定不得因同病种再次住院的间隔7.变异标准8.违规处理办法结余=优化了收费（费用）结构调动医院、医务人员积极性1.节约-降低成本2. 减少使用不必要的药品及耗材-增加结余3.规范化治疗-确保质量达标医疗服务项目规范外部政策支持外部政策支持补充质量要求临床路径出院状态同一病种出院后复住时间间隔医保政策物价政策财务制度税收制度违规处理办法 内部监管内部监管1.必做服务项目（必须给患者提供的服务项目：手术、治疗、护理、检查、药品、耗材）2.可选项目（根据病情需要选择提供的服务项目）药品耗材检查结余出院状态同一病种出院后复住时间间隔医保政策物价政策财务制度税收制度违规处理办法外部政策支持外部政策支持 内部监管内部监管1.必做服务项目（必须给患者提供的服务项目：手术、治疗、护理、检查、药品、耗材）2.可选项目（根据病情需要选择提供的服务项目）药品耗材检查结余临床路径补充质量要求出院状态同一病种出院后复住时间间隔医保政策物价政策财务制度税收制度违规处理办法外部政策支持外部政策支持 内部监管内部监管1.必做服务项目（必须给患者提供的服务项目：手术、治疗、护理、检查、药品、耗材）2.可选项目（根据病情需要选择提供的服务项目）药品耗材检查结余补充质量要求临床路径单病种付费的临床路径相关表9.9.关于在中国推行关于在中国推行DRGsDRGs支付制度的思考支付制度的思考1 1、在中国推行、在中国推行DRGsDRGs要做好哪些准备？要做好哪些准备？1）政治准备2）政策准备3）思想观念准备4）管理准备5）技术准备2.2.在中国推行在中国推行DRGDRG需要规范什么？需要规范什么？1）C-DRG的系统框架2）疾病诊断相关分组3） C-DRG支付相对值4）信息数据标准5）推行C-DRG的管理制度6）推行C-DRG的监测与评价3.3.将风险管理理念融入将风险管理理念融入DRGsDRGs的设计、实施全过程的设计、实施全过程 DRGs 来了，准备好了吗？来了，准备好了吗？小小小小 结结结结1.医疗服务付费的本质是对医院正常运转和发展的补偿途径之一。2.目前中国医疗服务付费方式是以按项目付费为主的。这种方式可以提高医院的效率，但却容易导致医院诱导患者不合理的消费 。3.随着覆盖全体国民医疗保障制度的建立，医疗服务付费（支付）方式一定会进行改革。4.未来医疗服务付费方式改革趋势是：以提高医疗质量为前提，以推行按住院天数、按人头、按病种等打包的付费方式为主，最终会发展成为以DRGs为主，其他多种付费方式并存的局面。5.5.按医疗服务项目付费是各种付费方式的基础，是长期持续使用的方式。按医疗服务项目付费是各种付费方式的基础，是长期持续使用的方式。6.6.任何一种付费方式都有优缺点，都必须辅以严密的配套管理制度才能任何一种付费方式都有优缺点，都必须辅以严密的配套管理制度才能有效。有效。7.7.付费方式是手段，提高医疗服务质量、确保患者安全和才是医疗服务付费方式是手段，提高医疗服务质量、确保患者安全和才是医疗服务的根本目标。的根本目标。感慨与忠告感慨与忠告感慨与忠告感慨与忠告1.当今的医疗卫生体制改革将会成为 载入史册的著名历史时期；2.今后十至十五年是中国卫生领域制度与政策高产期，这一时期产生的政策将会影响到这个古老的国家今后50年甚至100年的发展（2001年10月 在全球第五次卫生论坛上的发言）；3.这样的一个环境对于一个卫生领域的政策研究者、制定者和执行理者都是可遇而不可求的；4.客观、冷静、不骄不躁、不急功近利、实事求是地投身这场改革你将无愧于社会、无愧于国家、无愧于子孙；