新版病历书写规范与解读新版病历书写规范与解读1序言序言病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书写病历的提出了严格的要求，如写病历的提出了严格的要求，如患者投诉、医保检查患者投诉、医保检查的不信任，的不信任，特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构实施医疗机构举证的制度举证的制度，以及，以及医疗事故处理条例医疗事故处理条例等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。要，是医务人员面临的新课题。2从目前看来从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时代已经病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是来自广大来自广大患者患者及及社会社会的挑剔以及法律的约束。的挑剔以及法律的约束。病历书写基本规范病历书写基本规范自自2002年卫生部制定的以来，年卫生部制定的以来，在试行中尚存在着一些问题如在试行中尚存在着一些问题如:具体细则的具体细则的全国统一全国统一（各（各省市、各医院都有自己的病历书写文本）、省市、各医院都有自己的病历书写文本）、电子病历的规电子病历的规范范等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，2009年卫生年卫生部再次对病历书写规范加以补充完善，并于部再次对病历书写规范加以补充完善，并于3月月1日执行。日执行。新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基本规范在另行制定中。本规范在另行制定中。3一、病历书写的基本要求一、病历书写的基本要求1 1、五性一禁五性一禁 真实性：真实性：真实、客观。不能编造及想当然真实、客观。不能编造及想当然 规范性：规范性：格式、书写等要规范格式、书写等要规范 准确性准确性：表述、语句、用字、标点、病名准确表述、语句、用字、标点、病名准确 及时性：及时性：按规定和要求的时间及时完成按规定和要求的时间及时完成 完整性完整性：不漏项、各资料完整不漏项、各资料完整禁禁 忌：忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、剪贴、字出格及垮行。剪贴、字出格及垮行。42 2、笔及墨水的选择、笔及墨水的选择 蓝黑水或炭素墨水笔蓝黑水或炭素墨水笔住院病历、住院病历、 门急诊病历门急诊病历 圆珠笔（蓝或黑）圆珠笔（蓝或黑）复写病历资料复写病历资料红墨水笔（住院病历）红墨水笔（住院病历）: :上级医生修改、签名上级医生修改、签名过敏药物过敏药物医嘱医嘱“取消、签名取消、签名”死亡最后一次抢救记录（手写病历）死亡最后一次抢救记录（手写病历）化验单检查阳性结果化验单检查阳性结果 53 3、病历完成时限要求、病历完成时限要求危危重病：重病： 6 6小时内完成入院记录小时内完成入院记录（或抢救结束后或抢救结束后6 6小时内补记，并加小时内补记，并加 以注明抢救完成时间和补记时间）以注明抢救完成时间和补记时间）一般：一般： 2424小时内完成小时内完成 （尽可能在次日晨主治查房前完成）（尽可能在次日晨主治查房前完成）首次程录首次程录8 8小时内完成小时内完成急、危、重症：急、危、重症：记录时间写到时分记录时间写到时分院内会诊：院内会诊：普通普通4848小时内完成小时内完成( (部部) )、24h24h内内( (本院本院) ) 急会诊急会诊1010钟内到场钟内到场会诊结束后即刻完成会诊记录会诊结束后即刻完成会诊记录63 3、病历完成时限要求、病历完成时限要求病情告知书：病情告知书：初次初次7272小时内、第二次小时内、第二次7-107-10天天手术记录手术记录: : 由术者于术后由术者于术后2424小时内完成小时内完成术后首次病程记录术后首次病程记录: : 术后手术医师即刻书写术后手术医师即刻书写出院记录出院记录: : 由经治医师在患者出院由经治医师在患者出院2424小时内完成小时内完成死亡记录死亡记录: : 由经治医师在患者死亡由经治医师在患者死亡2424小时内完成小时内完成 死亡讨论记录死亡讨论记录: : 于患者死亡后一周内完成。于患者死亡后一周内完成。74 4、修改：、修改：写错字句：写错字句：在错字上划双线，在错字上划双线， 保留原有记录清在楚、可辨保留原有记录清在楚、可辨 旁空白处纠正旁空白处纠正上级医生修改：上级医生修改：新规定上级修改病历可不签名新规定上级修改病历可不签名7272小时完成小时完成 已取消：已取消：修改人签全名修改人签全名（在下级医生署名左侧）（在下级医生署名左侧） 注明修改日期注明修改日期（在签名右下角）（在签名右下角） 每页修改每页修改: :3 3处以上或处以上或1 1处修改超过处修改超过2020字字重写重写 严禁大段修改和补充！严禁大段修改和补充！ 8二、书写注意点二、书写注意点入院记录入院记录（入院录）（入院录）：住院医师或进修医师写住院医师或进修医师写入院病历入院病历（大病史）（大病史）：实习医师、无处方权医师实习医师、无处方权医师 入院入院24h24h后死亡：后死亡： 完成入院记录完成入院记录死亡记录等死亡记录等入院入院24h24h内死亡：内死亡： 可不写入院记录，要写入院死亡录可不写入院记录，要写入院死亡录他科疾病未愈：他科疾病未愈：现病史另段述现病史另段述表格填写：表格填写： 逐项填写，不留空格、无内容者画逐项填写，不留空格、无内容者画“/ /” 每张记录用纸必须填写楣栏及页码每张记录用纸必须填写楣栏及页码告知委托书、各类知情同意书：告知委托书、各类知情同意书： 以患者签字或手印为证以患者签字或手印为证 代签字者要注明与患者的关系代签字者要注明与患者的关系 部分同意书要签署意见部分同意书要签署意见9书写文字书写文字: : 简简 化化 字字国家规定国家规定( (新华字典为准新华字典为准) ) 外外 文文 缩缩 写写世界通用惯例世界通用惯例 杜绝自造字杜绝自造字, ,错别字错别字各种检查报告单：各种检查报告单：按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐（漏出（漏出xx医院医院xx报告）报告）并在其顶端（左）注明日期及检查项目，并在其顶端（左）注明日期及检查项目，结果正常用兰笔，异常用红笔。以便查阅结果正常用兰笔，异常用红笔。以便查阅日期填写：日期填写：一律用阿拉伯数字书写，采用一律用阿拉伯数字书写，采用24小时制小时制,如如15:00按年、月、日顺序填写按年、月、日顺序填写(如如2010.3.10.)急诊、抢救等要记录时分，急诊、抢救等要记录时分，疾病诊断、手术、各种治疗操作名称疾病诊断、手术、各种治疗操作名称: 书写和编码应符合书写和编码应符合国际疾病分类国际疾病分类的规范要求的规范要求10各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅11住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容12 住院病历记录住院病历记录( (完整的)一般项目：一般项目： 专科情况专科情况主诉主诉 辅助检查辅助检查现病史现病史 病历小结病历小结既往史既往史初步诊断初步诊断个人史个人史入院诊断入院诊断婚育婚育 修正诊断修正诊断月经史月经史补充诊断补充诊断家族史最后诊断家族史最后诊断体格检查签名日期体格检查签名日期 入院记录入院记录: : 无系统回顾及病历小结无系统回顾及病历小结 病史体检可简明扼要、重点突出病史体检可简明扼要、重点突出：13入院记录首页面填入院记录首页面填写写要求：要求：1，楣栏必填，楣栏必填2，有项必真，有项必真3，格式对齐，格式对齐14一般项目一般项目强调强调 1, 1, 姓名、年龄、性别与首页一致姓名、年龄、性别与首页一致2 2，地址，地址: : 农村写到乡、村。农村写到乡、村。 城市写到？号？室城市写到？号？室3 3，职业：应写具体工种或工作，职业：应写具体工种或工作4 4，籍贯：写到省市（县），籍贯：写到省市（县） 外籍写明国籍外籍写明国籍15主主 诉诉 要求：要求：症状症状（或体征）（或体征）时间时间（持续）（持续）强调强调（5 5点）：点）：1 1，简明扼要：，简明扼要：1 13 3个症状，个症状， 2020个字以内个字以内发热、咳嗽、胸痛发热、咳嗽、胸痛发热、咳嗽、胸痛发热、咳嗽、胸痛2 2天天天天2，有多个症状时按时间先后顺序记录，有多个症状时按时间先后顺序记录活动后心悸、气促活动后心悸、气促活动后心悸、气促活动后心悸、气促2 2年、下肢水肿年、下肢水肿年、下肢水肿年、下肢水肿1 1周周周周 3, 3, 产生第一诊断产生第一诊断 右下腹持续性疼痛一天右下腹持续性疼痛一天兰尾炎兰尾炎 164, 4, 不宜用诊断或检验结果代替症状不宜用诊断或检验结果代替症状溃疡病穿孔溃疡病穿孔2天天5 5，特殊，特殊无症状无症状 查体发现查体发现体检胸透发现肺部阴影体检胸透发现肺部阴影3天天 肿瘤病人肿瘤病人 再次入院无症状需化疗、放疗者再次入院无症状需化疗、放疗者 可记录为：可记录为：确诊疾病时间治疗次数确诊疾病时间治疗次数 确诊右肺上叶鳞癌确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第个月，行第3次化疗次化疗17错误举例错误举例活动后心悸气短活动后心悸气短2年，加重年，加重一一周周数字写法前后不一致数字写法前后不一致畏寒、发热畏寒、发热已已3天天文字不精炼：如改为文字不精炼：如改为“畏寒、发热畏寒、发热3天天”更显精更显精炼炼因颅咽管瘤术后因颅咽管瘤术后因颅咽管瘤术后因颅咽管瘤术后6 6个月，加重个月，加重个月，加重个月，加重1 1天入院天入院天入院天入院主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征全身抽搐发作全身抽搐发作全身抽搐发作全身抽搐发作3 3次次次次主诉无时限，应改为：主诉无时限，应改为：主诉无时限，应改为：主诉无时限，应改为：反复抽搐反复抽搐反复抽搐反复抽搐2 2天天天天发作次数可在现病史中描述发作次数可在现病史中描述发作次数可在现病史中描述发作次数可在现病史中描述18患者有明显症状，主诉不可写患者有明显症状，主诉不可写“要求化疗入院要求化疗入院”主诉：主诉：发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病1 1年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院现病史：现病史：现病史：现病史：患者于患者于患者于患者于1 1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2L2型型型型.病病病病情缓解出院情缓解出院情缓解出院情缓解出院.近近近近1 1周来头昏周来头昏周来头昏周来头昏,发热发热发热发热,体温体温体温体温38-3938-390 0C,C,四四四四 肢和胸部皮肤先后发现出血点肢和胸部皮肤先后发现出血点肢和胸部皮肤先后发现出血点肢和胸部皮肤先后发现出血点, ,伴轻咳伴轻咳伴轻咳伴轻咳, ,无痰无痰无痰无痰,无畏寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。更正主诉更正主诉更正主诉更正主诉：发现白血病发现白血病发现白血病发现白血病1 1年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点1 1周。周。周。周。19现病史现病史 要求要求：围绕主诉围绕主诉: : 心前区心前区疼痛、咯血疼痛、咯血 时间先后：时间先后：发生、诱因、发展、诊治发生、诱因、发展、诊治 系统询问：系统询问：发现伴随症状、免漏发现伴随症状、免漏 阴性体征：阴性体征：鉴别诊断鉴别诊断 客观如实：客观如实：忌主观揣测、评论忌主观揣测、评论 分段叙述：分段叙述：多种疾病（较重要）多种疾病（较重要）20现病史书写六要素(新规)1 1，起病情况：患病时间、地点、起病缓急、，起病情况：患病时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能原因或诱因前驱症状、可能原因或诱因 2 2，主要症状特点，主要症状特点+ +病情变化：发生先后顺序描述病情变化：发生先后顺序描述 3 3，伴随症状，伴随症状 4 4，诊治经过诊治经过 5 5，有鉴别的阴性症状、体征及一般情况，有鉴别的阴性症状、体征及一般情况 6 6，其他疾病未愈：现病史另段述，其他疾病未愈：现病史另段述21 既往史既往史1，一般健康状况，一般健康状况5，手术外伤史，手术外伤史2，疾病史，疾病史6，输血史，输血史3，传染病，传染病7，食物或食物或药物过敏史药物过敏史4，预防接种史，预防接种史8，系统回顾，系统回顾(大病史大病史) 个人史个人史 1，出生地，出生地5，居住条件，居住条件2，居留地，居留地6，生活习惯，生活习惯3，烟酒药物嗜好，烟酒药物嗜好7，冶游史，冶游史4，职业与工作条件，职业与工作条件22婚姻史：婚姻史：婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女 月经史月经史: :如初潮年龄、月经周期、行经天数、如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、绝经年龄、痛经等，末次月经日期、绝经年龄、痛经等，有固定的记录格式有固定的记录格式生育史生育史: :妊娠次数、分娩次数，有无流产妊娠次数、分娩次数，有无流产计划生育情况等。计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病男性患者有无生殖系统疾病 家族史：家族史：健康状况健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）（父母、兄弟、姐妹、子女） 类似疾病类似疾病 遗传疾病遗传疾病 23体格检查体格检查书写内容书写内容： 1 1，生命体征：，生命体征：体温体温脉率脉率呼吸血压呼吸血压（独行写）（独行写） 2 2，一般情况，一般情况A，神志、发育、营养、检查配合与否等情况，神志、发育、营养、检查配合与否等情况B，皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣，皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣C，浅表淋巴系统，浅表淋巴系统 3 3，检查部位，检查部位：（顺序填写望（顺序填写望. .触触. .叩叩. .听）听）头部头部颈部颈部胸部胸部腹部腹部会阴部会阴部肛门肛门四肢脊椎四肢脊椎神经系统神经系统24 体格检查要求体格检查要求 ：光线充分 体位舒适 防止受凉 手法轻巧 态度和蔼 系统全面 循序进行 重点突出25 错例：体错例：体 查查 记记 录录T37.5R21次次/分分BP100/60mmHgHR90次次/分分发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大无肿大,头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如呼吸自如,气管居中，甲状腺无肿大。气管居中，甲状腺无肿大。261，T、P、R、BP应有固定顺序。应有固定顺序。HR应改为应改为P2，皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是，皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是重要的阴性体征，不能一带而过。重要的阴性体征，不能一带而过。3，头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。，头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。4，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，不能先描写胸再返回至颈部不能先描写胸再返回至颈部。改改 错：错：27辅助检查辅助检查书写内容书写内容: :入院前重要检查（与本病诊断有关）入院前重要检查（与本病诊断有关）要求：要求： 1,标题（辅助检查）标题（辅助检查）独立一行独立一行2,注明注明日期、医院、检查项目、结果日期、医院、检查项目、结果检查号（新增）检查号（新增）3,无资料无资料写空缺。写空缺。例：例：2009年年7月月5日中山医院肝功能报告（检查号为日中山医院肝功能报告（检查号为6754）：）： 谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（ALT）200单位单位28病史小结病史小结（大病史需要）（大病史需要）要求：要求： （100 300 字） 简 明 扼 要 病 史 要 点 阳 性 结 果 阴 性 结 果 有 关 检 验29诊断及签名 初步诊断：初步诊断： 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先写病名，后记其它 最后诊断：最后诊断： 主治医师审查签名 确 诊 日 期30诊断提醒诊断提醒:疾病名称填写要确切规范疾病名称填写要确切规范 !例：例：冠心病冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病慢支急发慢支急发慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作脑梗脑梗脑梗塞或脑梗死脑梗塞或脑梗死31诊断方面几点说明及有关概念诊断方面几点说明及有关概念1，某些疾病诊断尽可能有：某些疾病诊断尽可能有：a，病因、解剖、功能、，病因、解剖、功能、并并发病诊断发病诊断风湿性心脏病风湿活动风湿性心脏病风湿活动病因诊断病因诊断二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全解剖诊断解剖诊断左、右室增大左、右室增大病理诊断病理诊断心功能心功能级级功能诊断（病生诊断）功能诊断（病生诊断）心房纤颤心房纤颤并发症诊断并发症诊断b b，疾病分型、分期诊断，疾病分型、分期诊断慢性支气管炎喘息型急性发作期慢性支气管炎喘息型急性发作期高血压病高血压病3级极高危级极高危2，诊断不明者：，诊断不明者：症状待查症状待查必须要有必须要有12个可能性诊断个可能性诊断发热待查发热待查变应性亚败？变应性亚败？323，初步诊断：，初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院入院时一律写初步诊断，写在入院病历未病历未页页右侧右侧，由书写入院病史者签名，由书写入院病史者签名4，入院诊断：，入院诊断：是指病人入院后由主治医生首次查房所确定是指病人入院后由主治医生首次查房所确定的诊断，必须的诊断，必须48小时内完成小时内完成，签名并注明日，签名并注明日期时间。在页面中线期时间。在页面中线左侧左侧5，修正诊断：，修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断补充诊断：补充诊断：是指诊疗过程中新发现的诊断是指诊疗过程中新发现的诊断本院规定：二者写在页面本院规定：二者写在页面左侧左侧，住院医生书写住院医生书写并签并签名，名，主治医生红笔审签主治医生红笔审签并注明日期并注明日期6，最后诊断（出院诊断）：，最后诊断（出院诊断）：在页面左侧，出院时书写在页面左侧，出院时书写住院医生书写住院医生书写并签名，并签名，主治医生红笔审签主治医生红笔审签并注明日期并注明日期7，左侧排列顺序：，左侧排列顺序：1，入院诊断，入院诊断2，修正诊断，修正诊断3，补充诊断，补充诊断4，最后诊断，最后诊断33诊断范例诊断范例34例如例如: :外科系统外科系统一位三小时前因车祸伤的患者一位三小时前因车祸伤的患者, ,入院时深昏入院时深昏迷迷, , 呼吸困难呼吸困难, , 鼻翼煽动，血压鼻翼煽动，血压80/50mmHg, 80/50mmHg, 左左侧头部有裂伤及出血侧头部有裂伤及出血, ,左侧瞳孔左侧瞳孔6mm,6mm,右侧右侧3mm,3mm,右右胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音, ,右胸扣诊浊音右胸扣诊浊音及呼吸音弱及呼吸音弱, ,可闻干湿性罗音可闻干湿性罗音. . 头颅头颅CTCT提示颅骨提示颅骨骨折骨折, ,硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿, ,胸片提示右第胸片提示右第6-96-9肋骨折及肋骨折及液气胸，腹部软，右巴氏征阳性。液气胸，腹部软，右巴氏征阳性。1.1.该病人是什么病该病人是什么病 ? ?2.2.如何写其诊断如何写其诊断 ? ?( (诊断书写的要求诊断书写的要求) )35初步诊断初步诊断一、重度颅脑外伤一、重度颅脑外伤 1.1.脑挫裂伤脑挫裂伤, ,硬脑外血肿硬脑外血肿 2.2.颅骨骨折颅骨骨折 3.3.头皮裂伤头皮裂伤二、胸外伤二、胸外伤 1.1.右第右第6-96-9肋骨折肋骨折 2.2.右液气胸右液气胸( (诊断书写的要求诊断书写的要求) )三、外伤性休克三、外伤性休克36门诊病历书写的基木格式1、就诊日期、科室。2、主诉、主诉3、现病史、现病史4、过去病史、过去病史5、体格检查与辅助检查结果、体格检查与辅助检查结果6、诊断、诊断(右下方写右下方写)7、诊治意见、诊治意见8、医师签名、医师签名初诊：六有一签名初诊：六有一签名复诊：五有一签名复诊：五有一签名(无过去史无过去史)37急诊留观记录（新规）记录内容：记录内容：病情变化病情变化诊疗措施诊疗措施患者去向患者去向遇危重抢救参照住院病历抢救记录遇危重抢救参照住院病历抢救记录38各种记录书写要求各种记录书写要求39一、病程记录一、病程记录首次病程记录首次病程记录1 1，由经治医生或值班医生书写，由经治医生或值班医生书写 2, 2, 一般一般8 8小时之内完成小时之内完成 急诊、抢救急诊、抢救结束后结束后6 6小时内补记小时内补记 注明抢救完成时间及补时间注明抢救完成时间及补时间3 3，需另页书写，需另页书写先写时间与日期先写时间与日期同行适中位置中写：首次病程记录同行适中位置中写：首次病程记录4 4，内容：病例特点，内容：病例特点 拟诊讨论拟诊讨论( (诊断、诊断依据与鉴别诊断诊断、诊断依据与鉴别诊断) ) （个或以上疾鉴别病：支持点、不支持点）个或以上疾鉴别病：支持点、不支持点） 诊疗计划诊疗计划40首次病程记录错误首次病程记录错误例举例举2009.7.511:30Am首次病程录首次病程录患者因间歇性发热患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软音，腹平软,肝脾未及。入院诊断暂考虑肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou,感染性心内膜炎感染性心内膜炎,准备做血培养准备做血培养,心脏超声及胸心脏超声及胸片检查，暂行对症治疗片检查，暂行对症治疗,观察体温变化观察体温变化,待检查待检查结果出来再定特殊治疗方案。结果出来再定特殊治疗方案。张张XX41改错：改错：首次病程记录首次病程记录没有按要求内容及格式记录没有按要求内容及格式记录：病例特点、诊断及诊断依据病例特点、诊断及诊断依据鉴别诊断、诊疗计划及措施鉴别诊断、诊疗计划及措施42日常病情记录日常病情记录 强调强调1，入院入院3天内天内（杜绝三级查房雷同）（杜绝三级查房雷同）每日记录一次，包括首次病程记录每日记录一次，包括首次病程记录第二天有主治查房第二天有主治查房记录记录术后病人连续记录三天病程录术后病人连续记录三天病程录2，入院三天后：入院三天后：级护理（危、重）级护理（危、重）随时或每日至少随时或每日至少1 1次次 、级护理（病情稳定者）级护理（病情稳定者）3 3天天1 1次次 ( (级护理（慢性病人）级护理（慢性病人）5 5天天1 1次次 已取消已取消) )3，一周内一周内应有主任查房记录，每份病历至少有应有主任查房记录，每份病历至少有一次记录一次记录.434，转科记录转科记录转科后要有主任查房录转科后要有主任查房录5，手术记录手术记录外援教授主刀，可由本院第一助手书写外援教授主刀，可由本院第一助手书写应有手术者签名，应有手术者签名，24小时内完成小时内完成6 6，术后首次病程记录，术后首次病程记录.术后手术医师即刻完成术后手术医师即刻完成7，输血记录输血记录.要连续要连续3天记录有无不良反应天记录有无不良反应8，阶段小结，阶段小结阶段小结后第二天要有主任查房阶段小结后第二天要有主任查房9，出院小结，出院小结出院前出院前1天要有病程记录天要有病程记录出院前要有上级医生查房录出院前要有上级医生查房录24小时内完成小时内完成10，死亡记录，死亡记录经治医生当日完成，手写病历用经治医生当日完成，手写病历用红笔红笔上级医生审查签名上级医生审查签名死亡记录时间应到分钟死亡记录时间应到分钟44日常病程记录错误举例日常病程记录错误举例2009.5.611:20AM病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体穿刺，抽出草黄色液体700ml，送检结果，李凡，送检结果，李凡他、他、细胞数细胞数4500个个/L，N22%，L78%,下午下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。张张XX45改错：改错：1,胸腔穿刺应单独记录，胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应包括操作过程，病人反应2,实验结果除列出有重要意义的数据，实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析并应加以分析3,作了医嘱更改或停用药物，更改处方应作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改理由说明更改理由46麻醉术前仿视记录麻醉术前仿视记录(新新)定义：定义：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行的风险评估进行的风险评估内容：内容：一般项目、简要病史及相关辅助检查、一般项目、简要病史及相关辅助检查、拟行手术方式、麻醉方式及适应症，麻醉注拟行手术方式、麻醉方式及适应症，麻醉注意事项、术前麻醉医嘱、麻醉医师签名、日期意事项、术前麻醉医嘱、麻醉医师签名、日期要求：要求：可另立单页或在病程录中记录可另立单页或在病程录中记录47手术安全核查记录手术安全核查记录(新新)定义：定义：是指患者在麻醉实施前、手术开始前和病人离是指患者在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前室前参加人员：参加人员：手术医师手术医师+麻醉医师麻醉医师+巡回护士巡回护士记录内容：记录内容：身份证、手术部位、手术方式、麻醉及身份证、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品、血型、用血量手术风险、手术使用物品、血型、用血量要求：要求：三方核对、确认签字三方核对、确认签字48手术清点记录手术清点记录(新新)定义：定义：是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械 、 敷料等记录。敷料等记录。 内容内容: : 患者姓名、住院号、手术日期、患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、敷料手术名称、敷料 要求：要求：手术结束后即刻完成、另页书写手术结束后即刻完成、另页书写49麻醉术后访视记录(新新)定义：定义：是指麻醉实施后，由麻醉是指麻醉实施后，由麻醉 医师对术后患者麻醉恢医师对术后患者麻醉恢 复情况进行访视的记录。复情况进行访视的记录。内容：内容：一般项目、病案号、一般情况、麻醉恢复情况、一般项目、病案号、一般情况、麻醉恢复情况、 清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管要求：要求：可另单页，也可在病程录中记录。可另单页，也可在病程录中记录。 麻醉医师签字并填写日期麻醉医师签字并填写日期 50有创诊疗操作记录(新新)(如胸穿、腹穿等如胸穿、腹穿等)要求：要求：操作完成后即刻书写操作完成后即刻书写内容：内容：操作名称、操作时间、操作步骤操作名称、操作时间、操作步骤操作结果、患者一般情况、记录操作结果、患者一般情况、记录过程是否顺利、用无不良反应、过程是否顺利、用无不良反应、术后注意事项、操作医师签名。术后注意事项、操作医师签名。51二、上级医师查房记录二、上级医师查房记录要求：要求：主治：首次主治：首次48小时内完成小时内完成主任：一周内完成、主任：一周内完成、首行要在日期和时间后首行要在日期和时间后.用红墨水笔或印章注明：姓名和职称用红墨水笔或印章注明：姓名和职称内容：内容：主治、主任首次查房要有：主治、主任首次查房要有：补充病史及体征（病例特点），诊断及诊断依据、补充病史及体征（病例特点），诊断及诊断依据、鉴别诊断及下一步诊疗计划的意见。鉴别诊断及下一步诊疗计划的意见。以后查房：以后查房：病情分析及诊疗意见。病情分析及诊疗意见。避免避免同意诊断、治疗等无实质性内容。同意诊断、治疗等无实质性内容。52上级医师首次查房记录错误举例上级医师首次查房记录错误举例今天陈今天陈XX副主任医师查房，病人自副主任医师查房，病人自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处理。目前处理。张张XX53改错改错1，上级医师首次查房记录太简单，已成为病程记录，上级医师首次查房记录太简单，已成为病程记录2，没有补充询问病史，体格检查，没有补充询问病史，体格检查，3，没有对诊断、鉴别、治疗的分析具体记录，不能，没有对诊断、鉴别、治疗的分析具体记录，不能以总结性、提纲式的记录。以总结性、提纲式的记录。54四、抢救记录四、抢救记录概念：概念：是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录要求：要求：经治医生书写，上级医生补充、修改、经治医生书写，上级医生补充、修改、审签？审签？抢救结束后抢救结束后6小时内补记小时内补记抢救无效死亡者，其最后一次抢救记录用红笔写抢救无效死亡者，其最后一次抢救记录用红笔写（手写）（手写）记录内容：记录内容：1，病情变化，病情变化经过经过、抢救、抢救时间时间及及措施措施、抢救、抢救结果结果3，参加抢救的医务人员的姓名及职称，参加抢救的医务人员的姓名及职称4，记录抢救时间及补记时间应到分钟，记录抢救时间及补记时间应到分钟55错误例举：抢错误例举：抢 救救 记记 录录上午上午9时病人突感心前区剧痛，继则出时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏胸外心脏按摩，电击除颤，按摩，电击除颤，静脉输液管内注入静脉输液管内注入“心心三联三联”等，抢救等，抢救30分钟，心脏始终未复跳，分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，而停止抢救，9：35Am死亡。死亡。张张XX56改错改错抢救记录已成为病情记录的抢救记录已成为病情记录的 单独内容单独内容1，没有详细记录病情变化情况，没有详细记录病情变化情况2，抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果，抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果记录不详记录不详3，无参加抢救人员的姓名，技术职务等，无参加抢救人员的姓名，技术职务等57五、危重病人主任查记录五、危重病人主任查记录内容：内容：病危病人病危病人要求要求：下病危医嘱起下病危医嘱起3天内，每天有主任查房记录天内，每天有主任查房记录病危未停、每周要有主任查房病危未停、每周要有主任查房记录格式及内容：记录格式及内容：分别以小标题的形式记录分别以小标题的形式记录首次查房：首次查房：病例特点诊诊断依据病例特点诊诊断依据鉴别诊断治疗原则鉴别诊断治疗原则当前主要矛盾当前主要矛盾解决主要矛盾的途径、措施和方法解决主要矛盾的途径、措施和方法注意事项注意事项以后查房以后查房:当前主要矛盾当前主要矛盾解决主要矛盾的途径、措施和方法解决主要矛盾的途径、措施和方法治疗过程中注意事项治疗过程中注意事项58六、病例讨论记录六、病例讨论记录疑难危重病例讨论记录疑难危重病例讨论记录记录内容：记录内容： 1，时间、地点、主持人、讨论内容、参加姓名与职称时间、地点、主持人、讨论内容、参加姓名与职称2,程序：病例介绍、程序：病例介绍、讨论意见、主持人小结意见讨论意见、主持人小结意见(新新)3，记录医生签名日期，记录医生签名日期要求：要求： 1 1，讨论前必须有主任医师查房记录，讨论前必须有主任医师查房记录2, 2, 由由科主任或副主任医生主持，科主任或副主任医生主持，3, 3, 必须有必须有3 3名医师以上发言名医师以上发言4, 4, 详细讨论内容记录在科室病例记录本中详细讨论内容记录在科室病例记录本中5 5，结论性内容简要记在病程录上，有争义的不要记，结论性内容简要记在病程录上，有争义的不要记6 6，在首行日期时间同行后方适中位子写：在首行日期时间同行后方适中位子写：疑难危重病人讨论记录疑难危重病人讨论记录 59 术前病例讨论术前病例讨论概念：概念：指因患者病情较重、手术难度大及新技术、致残指因患者病情较重、手术难度大及新技术、致残手术等，对将要实施的手术方式和术中可能出现手术等，对将要实施的手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。的问题及应对措施所做的讨论。记录内容：记录内容：1，时间地点、主持人、记录人、参加姓名与职称、，时间地点、主持人、记录人、参加姓名与职称、具体讨论意见及主持人小结意见。具体讨论意见及主持人小结意见。2，术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现，术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。的意外及防范措施。要求：要求：1,由由科主任或副主任医生主持，必要时请领导参加科主任或副主任医生主持，必要时请领导参加2,详细内容记在科室专备记录本上详细内容记在科室专备记录本上3,结论性内容简要记在病程录中结论性内容简要记在病程录中60 死亡讨论记录死亡讨论记录：内容：内容：日期、主持人、记录人、参加姓名与职称、日期、主持人、记录人、参加姓名与职称、病例介绍病例介绍(病情变化及抢救经过病情变化及抢救经过)、具体讨论意见具体讨论意见(死亡原因、死亡诊断、经验教训等死亡原因、死亡诊断、经验教训等)主持人小结意见主持人小结意见。要求：要求：1,一周内完成（尸解除外）一周内完成（尸解除外） 2, 2, 由由科主任或副主任医生主持科主任或副主任医生主持3人以上发言人以上发言3，结论性意见简要记在病程录上，结论性意见简要记在病程录上4,记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方 适中位置标明适中位置标明“死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录”。61七、医院感染调查记录七、医院感染调查记录要求：要求：1，入院当天完成一般项目的填写，入院当天完成一般项目的填写2，及时填写易感因素及侵袭性操作，及时填写易感因素及侵袭性操作3，发现院感，立即做病源学检查及时填单，发现院感，立即做病源学检查及时填单4，出院时完成未填写内容并签名，出院时完成未填写内容并签名62八、医嘱八、医嘱强调：强调：1 1 1 1，医嘱不准代签名，医嘱不准代签名，医嘱不准代签名，医嘱不准代签名2 2，医嘱不得涂改，需取消时，应用红墨水笔在医，医嘱不得涂改，需取消时，应用红墨水笔在医 嘱内容第二个字后重叠书写嘱内容第二个字后重叠书写“取消取消”字样，并签字样，并签 名及注明日期、时间。名及注明日期、时间。3 3，书写要规范。如：头孢他定，书写要规范。如：头孢他定 2.02.0g g4 4，抗生素不要超权使用、使用前要送检培养及药敏，抗生素不要超权使用、使用前要送检培养及药敏 5, 5, 5, 5, 药物过敏试验阳性者在括号内划红色药物过敏试验阳性者在括号内划红色药物过敏试验阳性者在括号内划红色药物过敏试验阳性者在括号内划红色“ “+ + + +” ”号，号，号，号， 阴性者在括号内划蓝色阴性者在括号内划蓝色阴性者在括号内划蓝色阴性者在括号内划蓝色“ “- - - -” ”号。号。号。号。63九、有列情况之一即为丙级病历九、有列情况之一即为丙级病历1，死亡病历无死亡记录、无死亡讨论，死亡病历无死亡记录、无死亡讨论2，无出院录，入院录、病程记录、危重患者无抢救记录。，无出院录，入院录、病程记录、危重患者无抢救记录。3，无医嘱单。，无医嘱单。4，无术前小结，手术记录。，无术前小结，手术记录。5，手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明），手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明），体腔内手术无手术器械物品登记表。体腔内手术无手术器械物品登记表。6，病危患者无特护记录单。，病危患者无特护记录单。7，病历记录有误而导致严重差错事故，病历记录有误而导致严重差错事故。8，病历质量检查评分，病历质量检查评分75分分64十、新病历书写规范解读十、新病历书写规范解读此次此次病历书写基本规范病历书写基本规范是在是在20022002年试行版的基础上年试行版的基础上制定的，总体上变化不大，但在一些细节上有改变，其特点制定的，总体上变化不大，但在一些细节上有改变，其特点如下：如下：1.强化法律意识。强化法律意识。在原有的手术同意书、特殊检查在原有的手术同意书、特殊检查(特特殊治疗殊治疗)同意书，之上追加了麻醉同意书、输血治疗知情同同意书，之上追加了麻醉同意书、输血治疗知情同意书。语言修辞方面也有所变更，比如意书。语言修辞方面也有所变更，比如“由其关系人签字由其关系人签字”改为改为“由其授权人签字由其授权人签字”。2.充实了新的内容。充实了新的内容。如疑难病例讨论记录，死亡病例讨如疑难病例讨论记录，死亡病例讨论记录，增加了论记录，增加了“主持人小结意见主持人小结意见”；会诊记录增加；会诊记录增加“.记录记录会诊意见执行情况会诊意见执行情况”；“辅助检查辅助检查”如系其他医疗机构所做如系其他医疗机构所做检检查，应该写明该医疗机构名称，新规要求加上检查号等等。查，应该写明该医疗机构名称，新规要求加上检查号等等。65新病历书写规范解读新病历书写规范解读3，补充了遗漏。，补充了遗漏。在既往史中，多出在既往史中，多出“食物食物”过敏过敏史，应是旧规遗漏的项目。初步诊断里提史，应是旧规遗漏的项目。初步诊断里提出出“对待查对待查病例应列出可能性较大的诊断。病例应列出可能性较大的诊断。”4，强调了时效性。，强调了时效性。如会诊记录，增加了由会诊如会诊记录，增加了由会诊医师在会诊申请发出后医师在会诊申请发出后48小时内完成，小时内完成，急会诊时会急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。分钟内到场。时间时间要求很具体。要求很具体。66新病历书写规范解读新病历书写规范解读新旧规范的差异新旧规范的差异名名称称新新规规旧旧规规新比旧多新比旧多文文字字（个）（个）826257922470条条款款（条）（条）38317章章程程（章）（章）532记记录录（条）（条）352510同意书同意书（份）（份）42267新病历书写规范解读新病历书写规范解读1、增加了时间、日期书写规范。、增加了时间、日期书写规范。新版第新版第9条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用日期和时间，采用24小时制小时制记录。记录。解读：解读：此条，各省规（省的病历书写规范）都有。此条，各省规（省的病历书写规范）都有。20022002年年 辽宁就已规定辽宁就已规定2424小时制，而安徽还是小时制，而安徽还是1212小时制，还要医小时制，还要医 师下医嘱时写上上午（师下医嘱时写上上午（AmAm）或下午）或下午(Pm)(Pm)等。此条规删繁等。此条规删繁 就简，统一到就简，统一到2424小时制上来。不要小看这个规定，它能小时制上来。不要小看这个规定，它能 为医师挽回许多宝贵的时间，并使医嘱页面干净可辨而为医师挽回许多宝贵的时间，并使医嘱页面干净可辨而 规范。规范。68新病历书写规范解读新病历书写规范解读 2, 2, 上级修改下级病历可不签名上级修改下级病历可不签名旧规：旧规：第八条上级医务有审核修改下级医务人员书写第八条上级医务有审核修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。新规：新规：第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。69新病历书写规范解读新病历书写规范解读解读：解读：按照新的规定，上级医务人员对病历进行修按照新的规定，上级医务人员对病历进行修改，可不签名、不注明时间。更重要的是，即便改，可不签名、不注明时间。更重要的是，即便是上级医务人员在发生医疗纠纷后再对病历进行是上级医务人员在发生医疗纠纷后再对病历进行“修改修改”，在法律也是不承担责任的，甚至被认为，在法律也是不承担责任的，甚至被认为是合理的，因为新规没有对修改时间提出标注要是合理的，因为新规没有对修改时间提出标注要求。求。70新病历书写规范解读新病历书写规范解读3，删除大量一般护理记录，删除大量一般护理记录，一般患者护理可不记入病历一般患者护理可不记入病历旧规：旧规：第三十三条第三十三条护理记录分为一般患者护理记护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。录和危重患者护理记录。新规：新规：第二十二条第二十二条病程记录的要求及内容第病程记录的要求及内容第23款：款：病重病重(病危病危)患者护理记录是指护士根据医嘱患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重和病情对病重(病危病危)患者住院期间护理过程患者住院期间护理过程的客观记录。的客观记录。71新病历书写规范解读新病历书写规范解读解读解读: : 1，新规定缩小了护理记录的范围，只记录危重、病危患新规定缩小了护理记录的范围，只记录危重、病危患者的护理记录。一般患者护理记录会写在护理记录本者的护理记录。一般患者护理记录会写在护理记录本上，但上，但“一般护理记录一般护理记录”将不再是病历的组成部分。将不再是病历的组成部分。2，这一改动的结果是，按医疗事故处理条例规定，病人，这一改动的结果是，按医疗事故处理条例规定，病人有权复印客观病历，但一般护理记录不属于病历，病有权复印客观病历，但一般护理记录不属于病历，病人也就无法复印了。没有一般患者护理记录，患方就人也就无法复印了。没有一般患者护理记录，患方就少了一个重要参照，很多病情加重是在一般病情基础少了一个重要参照，很多病情加重是在一般病情基础上发展而来的，如果没有一般患者护理记录，将很难上发展而来的，如果没有一般患者护理记录，将很难发现错在哪里。发现错在哪里。72新病历书写规范解读新病历书写规范解读4, 4, 打印病历需医生手写签名打印病历需医生手写签名 ( ( 改变了天书、可在后台被修改改变了天书、可在后台被修改 ) )旧规：旧规：无相应规定无相应规定新规：新规：第三十一条第三十一条打印病历应当按照本规定的内打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。签名。第三十三条第三十三条打印病历编辑过程中应当按照打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。名的病历不得修改。73新病历书写规范解读新病历书写规范解读解读：解读：此前在很多医院的打印病历中，应该由医务人此前在很多医院的打印病历中，应该由医务人员签名的地方都是打印名字，现在新规必须由医务员签名的地方都是打印名字，现在新规必须由医务人员亲笔签名，这是具有进步意义的。人员亲笔签名，这是具有进步意义的。新规特别提出了打印病历是在新规特别提出了打印病历是在Wods及及WPS文文档软件平台上建立的，在医疗纠纷中，病历要保证档软件平台上建立的，在医疗纠纷中，病历要保证原始性和唯一性，但这两种文档并不具有这两个特原始性和唯一性，但这两种文档并不具有这两个特点，完全可以通过后台技术处理来修改日期，甚至点，完全可以通过后台技术处理来修改日期，甚至可以通过覆盖删除，使医疗记录完全不留痕迹的被可以通过覆盖删除，使医疗记录完全不留痕迹的被修改。修改。74新病历书写规范解读新病历书写规范解读5，抢救患者院长可代签知情书抢救患者院长可代签知情书 ( (遇重患医院要承担风险遇重患医院要承担风险) )新规：新规：第十条规定第十条规定：为抢救患者，在法定代理：为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。构负责人或者授权的负责人签字。解读：解读：医疗机构或院长为保护患者生命而签字抢救，医疗机构或院长为保护患者生命而签字抢救，出现医疗纠纷后，医院还需承担无限责任。出现医疗纠纷后，医院还需承担无限责任。75新病历书写规范解读新病历书写规范解读6 6，知情同意书患者不仅签字还要签意见，知情同意书患者不仅签字还要签意见新规：新规：第第23条规定，条规定，手术同意书手术同意书内容包括患者签署内容包括患者签署意见并签名，并增加了第意见并签名，并增加了第24条条麻醉同意书麻醉同意书和第和第25条条输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书，均需患者签署意见并签名。，均需患者签署意见并签名。新版第新版第26条规定，条规定，特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书是实施特是实施特殊检查、特殊治疗前，由患者签署是否同意检查、治疗殊检查、特殊治疗前，由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。的医学文书。解读解读通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。者知情同意权充分尊重的表现。76新病历书写规范解读新病历书写规范解读 7 7，手术主刀医师要术前要亲自检查，手术主刀医师要术前要亲自检查 知情同意书要亲自签字知情同意书要亲自签字新规：新规：第第22条条(十一十一)规定，术前小结是指在患者规定，术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。并并记录手术者术前查看患者相关情况等。记录手术者术前查看患者相关情况等。解读解读术前小结内容增加了并记录手术者术前查看患术前小结内容增加了并记录手术者术前查看患者相关情况等，意味着手术者即主刀医师在手术前者相关情况等，意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对很一定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对很多专家术前不看患者而直接上手术台规定的。多专家术前不看患者而直接上手术台规定的。77新病历书写规范解读新病历书写规范解读新规：新规：第第23条将手术同意书内容中的条将手术同意书内容中的医师签名细化为经治医师和术医师签名细化为经治医师和术者签名。者签名。解读：解读：这就意味着如果是大牌医师给这就意味着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推患者手术，不能将告知义务推给助手完成，给助手完成，而必须自己也要而必须自己也要参与。参与。78新病历书写规范解读新病历书写规范解读8，增加了病情告知规范三项内容：，增加了病情告知规范三项内容：麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危重通知书。重通知书。解读：解读：上述新增加的规范事实上在实践中早已经上述新增加的规范事实上在实践中早已经实施，只不过新版规定对其进行了统一规实施，只不过新版规定对其进行了统一规范而已。范而已。79新病历书写规范解读新病历书写规范解读9，增加了病程记录规范四项内容：，增加了病程记录规范四项内容：有创诊疗操作记录、麻醉术前访视有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。解读：解读：加强了有创诊疗操作、手术、麻醉前后的加强了有创诊疗操作、手术、麻醉前后的医疗安全性医疗安全性80新病历书写规范解读新病历书写规范解读10，手术清点器械须护士签名。，手术清点器械须护士签名。解读：新新规范规范要求，手术清点由巡回护士在要求，手术清点由巡回护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和敷料数量清点核对，并有巡回护士和手术器和敷料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。械护士签名。81新病历书写规范解读新病历书写规范解读11，新版对住院病历书写内容及要求更，新版对住院病历书写内容及要求更加详细、严格、规范，加详细、严格、规范，新规：新规：对第三章第十八条入院记录中的现病史，对第三章第十八条入院记录中的现病史，个人史，婚育史、月经史，家族史，第二十二条病程个人史，婚育史、月经史，家族史，第二十二条病程记录中的首次病程记录，会诊记录的书写都作了具体记录中的首次病程记录，会诊记录的书写都作了具体的要求。的要求。解读：解读：这些条款多与这些条款多与“省级旧规省级旧规”的具体要求相的具体要求相近似。如现病史，个人史，婚育史、家族史，首次病近似。如现病史，个人史，婚育史、家族史，首次病程记录等都加入了与省级规范相似的进一步说明。程记录等都加入了与省级规范相似的进一步说明。82新病历书写规范解读新病历书写规范解读12，丰富门急诊病历记录，丰富门急诊病历记录解读：解读：新规对门（急）诊病历记录的内新规对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确了急诊留观记录要重点记容进行了丰富，明确了急诊留观记录要重点记录留观期间病人的录留观期间病人的病情变化病情变化和和诊疗措施诊疗措施，记录，记录应简明扼要，并注明应简明扼要，并注明患者去向患者去向。抢救危重患者。抢救危重患者时应当书写抢救记录（与住院病历相同）。时应当书写抢救记录（与住院病历相同）。83新病历书写规范解读新病历书写规范解读1313，日程病程录有新规定，日程病程录有新规定解读：解读：日常病程也可以由实习医务人员或日常病程也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，试用期医务人员书写，(新增了新增了)但应有经治医但应有经治医师签名。师签名。病情稳定患者至少病情稳定患者至少3天记天记1次。次。册除了册除了慢性患者至少慢性患者至少5天记天记1次。次。14，规定了会诊时间、完成时间、执行记录，规定了会诊时间、完成时间、执行记录普通会诊普通会诊48小时，急会诊为小时，急会诊为10分钟内到场，分钟内到场，会诊完毕即刻完成会诊记录。病程录要有会诊会诊完毕即刻完成会诊记录。病程录要有会诊执行记录执行记录84新病历书写规范解读新病历书写规范解读15，充实了新的内容，充实了新的内容如如“疑难病例讨论记录，疑难病例讨论记录，”“死亡病例死亡病例讨论记录讨论记录”，增加了，增加了“主持人小结意见主持人小结意见”；“会诊记录会诊记录”增加增加“记录会诊意见执行情况记录会诊意见执行情况”；“辅助检查辅助检查”如系其他医疗机构所做检查，如系其他医疗机构所做检查，应该写明该医疗机构名称，新规要求加上检查应该写明该医疗机构名称，新规要求加上检查号等等。号等等。85记录不及时记录不及时 一名胆管炎术后的患者，夜间病情突然发生变化，一名胆管炎术后的患者，夜间病情突然发生变化，一名胆管炎术后的患者，夜间病情突然发生变化，一名胆管炎术后的患者，夜间病情突然发生变化，值班医生一夜没有记病程记录，次日另一名值班医生值班医生一夜没有记病程记录，次日另一名值班医生值班医生一夜没有记病程记录，次日另一名值班医生值班医生一夜没有记病程记录，次日另一名值班医生仍没有记录，直到患者出现了休克、多脏器功能衰竭，仍没有记录，直到患者出现了休克、多脏器功能衰竭，仍没有记录，直到患者出现了休克、多脏器功能衰竭，仍没有记录，直到患者出现了休克、多脏器功能衰竭，最后抢救无效死亡引起纠纷。最后抢救无效死亡引起纠纷。最后抢救无效死亡引起纠纷。最后抢救无效死亡引起纠纷。 鉴定时从病历上根本看不出休克是何时发生的，鉴定时从病历上根本看不出休克是何时发生的，鉴定时从病历上根本看不出休克是何时发生的，鉴定时从病历上根本看不出休克是何时发生的，病情是怎样发展演变的。病情是怎样发展演变的。病情是怎样发展演变的。病情是怎样发展演变的。 十一、病历缺陷与医疗纠纷范例十一、病历缺陷与医疗纠纷范例86 有的医生在发生纠纷后对病历进行了重写或部分有的医生在发生纠纷后对病历进行了重写或部分有的医生在发生纠纷后对病历进行了重写或部分有的医生在发生纠纷后对病历进行了重写或部分内容的修改，有的在修改病程记录时一支笔写到底，内容的修改，有的在修改病程记录时一支笔写到底，内容的修改，有的在修改病程记录时一支笔写到底，内容的修改，有的在修改病程记录时一支笔写到底，鉴定会上很容易发现是修改过的。鉴定会上很容易发现是修改过的。鉴定会上很容易发现是修改过的。鉴定会上很容易发现是修改过的。 某患对医院某种用药提出质疑，院方将医嘱重新某患对医院某种用药提出质疑，院方将医嘱重新某患对医院某种用药提出质疑，院方将医嘱重新某患对医院某种用药提出质疑，院方将医嘱重新整理，删除了该药，但是护病记录没有修改，几点钟整理，删除了该药，但是护病记录没有修改，几点钟整理，删除了该药，但是护病记录没有修改，几点钟整理，删除了该药，但是护病记录没有修改，几点钟开始静点，几点钟结束，仍然记录得很详细。开始静点，几点钟结束，仍然记录得很详细。开始静点，几点钟结束，仍然记录得很详细。开始静点，几点钟结束，仍然记录得很详细。篡改病历篡改病历87某女，因腹痛就诊当地医院。最初精神不振，因某女，因腹痛就诊当地医院。最初精神不振，因某女，因腹痛就诊当地医院。最初精神不振，因某女，因腹痛就诊当地医院。最初精神不振，因其父三天前病逝，医生认为是因父亲去世悲伤之故，其父三天前病逝，医生认为是因父亲去世悲伤之故，其父三天前病逝，医生认为是因父亲去世悲伤之故，其父三天前病逝，医生认为是因父亲去世悲伤之故，而未介意，诊断附件炎，进行一般的输液治疗。治疗而未介意，诊断附件炎，进行一般的输液治疗。治疗而未介意，诊断附件炎，进行一般的输液治疗。治疗而未介意，诊断附件炎，进行一般的输液治疗。治疗中患者突然死亡，家属质疑投诉。中患者突然死亡，家属质疑投诉。中患者突然死亡，家属质疑投诉。中患者突然死亡，家属质疑投诉。院方诊断为心源性猝死，而尸检报告为：双侧输院方诊断为心源性猝死，而尸检报告为：双侧输院方诊断为心源性猝死，而尸检报告为：双侧输院方诊断为心源性猝死，而尸检报告为：双侧输卵管呈急性蜂窝织炎改变，无心脏疾病的证据。卵管呈急性蜂窝织炎改变，无心脏疾病的证据。卵管呈急性蜂窝织炎改变，无心脏疾病的证据。卵管呈急性蜂窝织炎改变，无心脏疾病的证据。专家鉴定认为病人因附件炎导致腹膜炎、败血症专家鉴定认为病人因附件炎导致腹膜炎、败血症专家鉴定认为病人因附件炎导致腹膜炎、败血症专家鉴定认为病人因附件炎导致腹膜炎、败血症而死亡，认为院方并未认识到病情已发展到感染性休而死亡，认为院方并未认识到病情已发展到感染性休而死亡，认为院方并未认识到病情已发展到感染性休而死亡，认为院方并未认识到病情已发展到感染性休克，治疗上措施不利，抢救不得力。克，治疗上措施不利，抢救不得力。克，治疗上措施不利，抢救不得力。克，治疗上措施不利，抢救不得力。 观察病情不全面观察病情不全面88某患男性，因腹痛住院行胸部拍片检查发某患男性，因腹痛住院行胸部拍片检查发某患男性，因腹痛住院行胸部拍片检查发某患男性，因腹痛住院行胸部拍片检查发现主动脉弓膨大，但住院医师既未重视，也未现主动脉弓膨大，但住院医师既未重视，也未现主动脉弓膨大，但住院医师既未重视，也未现主动脉弓膨大，但住院医师既未重视，也未请上级医生会诊。患者于住院第五天突然死亡请上级医生会诊。患者于住院第五天突然死亡请上级医生会诊。患者于住院第五天突然死亡请上级医生会诊。患者于住院第五天突然死亡而引起纠纷。尸检报告：夹层动脉瘤破裂。而引起纠纷。尸检报告：夹层动脉瘤破裂。而引起纠纷。尸检报告：夹层动脉瘤破裂。而引起纠纷。尸检报告：夹层动脉瘤破裂。 不重视异常辅助检查结果不重视异常辅助检查结果89有的骨折患者住院期间骨折对位、对线良好，但有的骨折患者住院期间骨折对位、对线良好，但有的骨折患者住院期间骨折对位、对线良好，但有的骨折患者住院期间骨折对位、对线良好，但出院后过早下地，导致下肢短缩、成角畸形或钢板断出院后过早下地，导致下肢短缩、成角畸形或钢板断出院后过早下地，导致下肢短缩、成角畸形或钢板断出院后过早下地，导致下肢短缩、成角畸形或钢板断裂、关节僵直。裂、关节僵直。裂、关节僵直。裂、关节僵直。鉴定时发现出院医嘱交待过于简单，只写随诊。鉴定时发现出院医嘱交待过于简单，只写随诊。鉴定时发现出院医嘱交待过于简单，只写随诊。鉴定时发现出院医嘱交待过于简单，只写随诊。术后如何进行患肢的功能康复训练，如多长时间下地术后如何进行患肢的功能康复训练，如多长时间下地术后如何进行患肢的功能康复训练，如多长时间下地术后如何进行患肢的功能康复训练，如多长时间下地行走或持重，多长时间拍片复查，如何进行功能锻炼行走或持重，多长时间拍片复查，如何进行功能锻炼行走或持重，多长时间拍片复查，如何进行功能锻炼行走或持重，多长时间拍片复查，如何进行功能锻炼等均未交待等均未交待等均未交待等均未交待。出院医嘱交代不详细出院医嘱交代不详细90重复肾误诊为肾囊肿：重复肾误诊为肾囊肿：重复肾误诊为肾囊肿：重复肾误诊为肾囊肿：患者先后在市内二所大医院就诊，均诊断为肾囊肿，患者先后在市内二所大医院就诊，均诊断为肾囊肿，患者先后在市内二所大医院就诊，均诊断为肾囊肿，患者先后在市内二所大医院就诊，均诊断为肾囊肿，分别做了穿刺和手术治疗。术中仍未发现诊断有误，仅把分别做了穿刺和手术治疗。术中仍未发现诊断有误，仅把分别做了穿刺和手术治疗。术中仍未发现诊断有误，仅把分别做了穿刺和手术治疗。术中仍未发现诊断有误，仅把所谓囊内液体吸出了。但术后所谓囊内液体吸出了。但术后所谓囊内液体吸出了。但术后所谓囊内液体吸出了。但术后 3 3天就天就天就天就“ “复发复发复发复发” ”了，手术的了，手术的了，手术的了，手术的肾区又出现了囊性肿物，术后腹腔留置的引流管中每天引肾区又出现了囊性肿物，术后腹腔留置的引流管中每天引肾区又出现了囊性肿物，术后腹腔留置的引流管中每天引肾区又出现了囊性肿物，术后腹腔留置的引流管中每天引流液大约流液大约流液大约流液大约600600700ml700ml，呈淡黄色。患者认为手术没做好，呈淡黄色。患者认为手术没做好，呈淡黄色。患者认为手术没做好，呈淡黄色。患者认为手术没做好, , , ,进行医疗事故鉴定。进行医疗事故鉴定。进行医疗事故鉴定。进行医疗事故鉴定。鉴定会上专家阅片时发现在同侧肾区鉴定会上专家阅片时发现在同侧肾区鉴定会上专家阅片时发现在同侧肾区鉴定会上专家阅片时发现在同侧肾区CTCT片显示了两片显示了两片显示了两片显示了两个肾盂，认为该病诊断有误，应诊断为重复肾，而不是肾个肾盂，认为该病诊断有误，应诊断为重复肾，而不是肾个肾盂，认为该病诊断有误，应诊断为重复肾，而不是肾个肾盂，认为该病诊断有误，应诊断为重复肾，而不是肾囊肿。为了明确诊断，立即进一步检查并再次手术证实是囊肿。为了明确诊断，立即进一步检查并再次手术证实是囊肿。为了明确诊断，立即进一步检查并再次手术证实是囊肿。为了明确诊断，立即进一步检查并再次手术证实是重复肾，而不是肾囊肿。鉴定会上专家看的片子是该院第重复肾，而不是肾囊肿。鉴定会上专家看的片子是该院第重复肾，而不是肾囊肿。鉴定会上专家看的片子是该院第重复肾，而不是肾囊肿。鉴定会上专家看的片子是该院第一次手术前的片子，放射线科医生没看出来，医生也未发一次手术前的片子，放射线科医生没看出来，医生也未发一次手术前的片子，放射线科医生没看出来，医生也未发一次手术前的片子，放射线科医生没看出来，医生也未发现，因此造成误诊误治，给病人造成二次手术的痛苦现，因此造成误诊误治，给病人造成二次手术的痛苦现，因此造成误诊误治，给病人造成二次手术的痛苦现，因此造成误诊误治，给病人造成二次手术的痛苦。 误误 诊诊91 双侧白内障患者，术前交待做右眼手术，双侧白内障患者，术前交待做右眼手术，双侧白内障患者，术前交待做右眼手术，双侧白内障患者，术前交待做右眼手术，术中医生临时决定左眼也做了手术，术中更改术中医生临时决定左眼也做了手术，术中更改术中医生临时决定左眼也做了手术，术中更改术中医生临时决定左眼也做了手术，术中更改手术方案未征得患者本人及家属的同意，而且手术方案未征得患者本人及家属的同意，而且手术方案未征得患者本人及家属的同意，而且手术方案未征得患者本人及家属的同意，而且手术未给患者带来视力好转，因此患者要求赔手术未给患者带来视力好转，因此患者要求赔手术未给患者带来视力好转，因此患者要求赔手术未给患者带来视力好转，因此患者要求赔偿。偿。偿。偿。不告知不告知92 某部队医院为一名手外伤患者做了植皮，手术成某部队医院为一名手外伤患者做了植皮，手术成某部队医院为一名手外伤患者做了植皮，手术成某部队医院为一名手外伤患者做了植皮，手术成功，患者及单位都比较满意。但取皮部位的足部后来功，患者及单位都比较满意。但取皮部位的足部后来功，患者及单位都比较满意。但取皮部位的足部后来功，患者及单位都比较满意。但取皮部位的足部后来出现了肌腱与皮肤粘连，踝关节活动受限。这时单位出现了肌腱与皮肤粘连，踝关节活动受限。这时单位出现了肌腱与皮肤粘连，踝关节活动受限。这时单位出现了肌腱与皮肤粘连，踝关节活动受限。这时单位提出异议：手外伤属工伤，可以出钱治疗，但足部损提出异议：手外伤属工伤，可以出钱治疗，但足部损提出异议：手外伤属工伤，可以出钱治疗，但足部损提出异议：手外伤属工伤，可以出钱治疗，但足部损伤单位不能出钱。患者也提出如当时告知取皮以后会伤单位不能出钱。患者也提出如当时告知取皮以后会伤单位不能出钱。患者也提出如当时告知取皮以后会伤单位不能出钱。患者也提出如当时告知取皮以后会出现这种后果，就不会同意手术。出现这种后果，就不会同意手术。出现这种后果，就不会同意手术。出现这种后果，就不会同意手术。 医生在手术前向患者交待了手术可能出现的各种医生在手术前向患者交待了手术可能出现的各种医生在手术前向患者交待了手术可能出现的各种医生在手术前向患者交待了手术可能出现的各种问题，但是忽略了取皮部位的告知，因而引发了争议。问题，但是忽略了取皮部位的告知，因而引发了争议。问题，但是忽略了取皮部位的告知，因而引发了争议。问题，但是忽略了取皮部位的告知，因而引发了争议。 告知不周告知不周93总之、病历书写是临床工作的重要组总之、病历书写是临床工作的重要组成部分，病历也是医疗活动情况记录。在成部分，病历也是医疗活动情况记录。在当前，由于社会因素影响下，医患矛盾的当前，由于社会因素影响下，医患矛盾的不断尖锐，医疗行为存在着高度风险，加不断尖锐，医疗行为存在着高度风险，加上现行的法律法规提出的更高要求，医院上现行的法律法规提出的更高要求，医院和医务人员必须认识到目前处境的危机，和医务人员必须认识到目前处境的危机，因此，在新的形势下，进一步强化各级医因此，在新的形势下，进一步强化各级医师在病历书写中的职责，规范医疗行为，师在病历书写中的职责，规范医疗行为，注入法律意识，增强自我保护意识，做到注入法律意识，增强自我保护意识，做到合法书写病历，把好病历质量关，有着重合法书写病历，把好病历质量关，有着重要的意义。要的意义。9495