定义定义： 手臂振动病是长期从事手传振动作业而引起的手部末梢循环障碍和/或手臂神经功能障碍为主的疾病，并能引起手臂骨关节-肌肉系统的损伤。其典型表现是振动性白指。手臂振动（手传振动）也可称为局部振动。手传振动作业，主要是指使用振动性工具的作业，也包括在振动设备上加工工件时手部接触振动的作业。 发生手臂振动病的工种工种主要分布在凿岩工、风铲工、造型工、捣固工、油锯工、铆钉工、固定砂轮与手持砂轮磨工、电锯工、抻拔工、锻工、铣工等工种。有报道，摩托车驾驶作业发生手部振动病。 1、振动是物体在外力作用下，以中心位置 为基准呈往返振荡的现象。生产中由生 产工具、设备等产生的振动称为生产性 振动。2、基本概念 振幅振动物体离开中心位置的最大位移， 单位m。 频率单位时间(秒)内的振动次数，单位Hz。 速度单位时间内位移的变化量，单位m/s。 加速度单位时间内速度的变化，单位m/s2。3、影响振动作用的因素1）频率与振幅人体只对11000Hz的振动产生振动感觉30300Hz作用最明显工具工具频率频率(Hz)加速度加速度（ m/sm/s2 2 ）振幅振幅（m）5Km铆钉机铆钉机205001.5x10 -2-2YF25凿岩机凿岩机203103.8x10 4 4风风 铲铲201401.9x10 4 4砂砂 轮轮631105.5x10 5 5风风 钻钻1256.27.5x10 6 6长春长春051油锯油锯1251101.1x10 5 5主诉，手部症状主要为手麻、手痛、手胀、手凉、手掌多汗，手痛多在夜间发生，其次为手僵、手颤、手无力。对寒冷敏感，手指温度遇冷出现缺血发白，还有头痛、睡眠障碍等神经衰弱综合症。早期表现，肢端感觉异常，振动感觉减退，痛觉减退，肢端皮温可降低2.34.5，冷水试验阳性，甲床毛细血管襻，呈痉挛趋势，毛细血管减少、变短、断裂或消失。 二二、诊断及分级标准、诊断及分级标准 （一）轻度手臂振动病（一）轻度手臂振动病 具有下列表现之一者：具有下列表现之一者： 白指发作累及手指的指尖部位，未超出远端指节的范围，遇冷时偶尔发作； 手部痛觉、振动觉明显减退或手指关节肿胀、变形，经神经-肌电图检查出现神经传导速度或远端潜伏时延长。（二）中度手臂振动病（二）中度手臂振动病 具有下列表现之一者：具有下列表现之一者： 白指发作累及手指的远端指节和中间指节（偶见近端指节），常在冬季发作； 手部肌肉轻度萎缩，神经-肌电图检查出现神经源性损害。 （三）重度手臂振动病（三）重度手臂振动病 具有下列表现之一者：具有下列表现之一者： 白指发作累及多数手指的所有指节，甚至累及全手，经常发作，严重者可出现指端坏疽； 手部肌肉明显萎缩或出现“鹰爪样”手部畸形，严重影响手部功能。三、诊断依据三、诊断依据 根据长期从事手传振动作业的职业史，出现手臂振动病的主要症状和体征，结合末梢循环周围神经功能检查，参考作业环境的劳动卫生学调查资料，进行综合分析，并排除其他病因所致类似疾病，方可诊断。 （一）职业接触（一）职业接触 必须有明确的密切接触手传振动的职业史和现场劳动卫生学调查资料，包括振动参数的测试。如不具备测试条件，也可参考已有的相近作业和相近操作的振动参数报告，但应予说明。在接振时间调查中，应确切地记录工作日中实际接触振动的时间（以小时计），以明确四小时等能量频率计权加速度ahw（4）的量值，并与当前国家标准规定的ahw（4）限值 （5.0 m/s2 ）进行比较分析。 （二）临床表现（二）临床表现 1.手麻、手痛等手部感觉障碍手麻、手痛等手部感觉障碍 手麻、手痛、手胀、手僵、手多汗等局部症状是本病早期和比较普遍的主诉，也是振动性神经病的主要症状。特别是间歇性或持续性手麻，是本病最早出现的症状，具有重要的亚临床意义，据调查其出现率在36%-83%。这种手麻、手痛往往影响整个上肢，下班后特别夜间更为明显，往往影响睡眠，活动后可暂时缓解。 此外，手胀、手僵、手颤、手无力、持物易掉、上肢关节酸痛，也是常见的症状，可伴有运动功能障碍，如影响书写等细微动作，动作不灵活等。还可出现神经衰弱综合征和植物神经功能紊乱的症状。 检查可见，手部特别是指端的感觉减退，阈值升高，振动觉、痛觉感觉障碍（阈值升高）更加明显。神经传导速度减慢具有重要的临床价值，表现为正中神经感觉和运动神经传导速度降低、远端潜伏时延长，肌电图检查可见神经源性损害。 2、发作性手指变白（振动性白指）、发作性手指变白（振动性白指） 手臂振动病的典型表现是振动性白指，这是目前诊断本病的主要临床依据之一。其发作具有一过性和时相性特点，一般是在受冷后，患指出现麻、胀、痛，并由灰白变苍白，由远端向近端发展，变白部位界限十分明显。白指发作的常见部位是食指、中指和无名指的远端指节，白指发作基本不累及拇指，严重者可累及近端指节，以至全手指变白，故有“死指”、“死手”之称。 发作持续时间与白指的范围有关，可由数分钟至数十分钟。发作的频率决定于白指的严重程度和环境温度，轻者仅在寒冷季节偶尔发作，重者四季均可频繁发作。白指发作的恢复往往是由苍白变紫绀、再变潮红，逐渐恢复至常色。 其判定依据应以专业医务人员检查所见为主；主诉白指，同时又有同工作场所有关人员相符的旁证，也应作为重要参考。 3、上肢骨、上肢骨-关节和肌肉系统的症状关节和肌肉系统的症状 可出现手指关节的肿胀、变形，手部肌肉萎缩等。上肢关节特别是指-掌关节、腕关节的疼痛较多见。 骨-关节的X线改变也有报道，例如，骨刺形成、骨质疏松、变形性骨关节病等。这些改变的临床评价，尚有不同的意见。 （三）鉴别诊断（三）鉴别诊断 在临床上，引起雷诺氏现象的原因很多，特别是原发性雷诺氏病，比较常见，需要注意鉴别。雷诺氏病或称肢端动脉痉挛病，是血管神经功能紊乱所引起肢端小动脉痉挛性疾病，其原因尚未完全明确。阵发性、对称性肢端（主要是手指）发白与紫疳为其临床特点，常为情绪激动或寒冷所诱发。多发生于年轻女性。 尤以神经过敏者好发，男女比例约为1：10，发病年龄多在2040岁之间，受累手指常两手对称，小指与无名指常最先受累，以后波及其他手指，不发作时，除手有寒冷感外，无其他症状。不伴有感觉障碍，多有阳性家族史。 局部营养障碍严重时，可发生溃疡，指尖溃疡可向指甲下扩展，引起指甲与甲床分离，伴有剧烈疼痛，甚至可发生指端坏疽，无肌肉萎缩。约有1/3的患者症状呈进展性，发作频繁，每次发作可持续一小时。根据职业史、临床特点，结合其他检查与振动性白指鉴别，列表如下。项目 原发性雷诺氏病 振动性白指病因 不明 与使用振动工具有关诱因 情绪变化 全身受冷性别 男：女1：10 男多于女年龄 年轻多见 年龄大者多于年轻者发病季节 早期仅在冬季发作，以后全年发作同左发病部位 双手对称或由一侧发展到双侧 一般双手不对称自觉症状 手凉、手麻、感觉迟钝、手痛较轻 同左 某些病例手疼明显手指营养障碍有严重时见手指溃疡 极少见冷水试验皮肤温度恢复迟缓 同左病理小动脉无器质性病变 血管内膜增厚动态经三年以上观察未见引起 除振动作业史外，无其他原因引起雷诺现象的其他疾患原发性雷诺病与振动性白指的鉴别原发性雷诺病与振动性白指的鉴别四、处理原则四、处理原则 目前尚无特效疗法。特别是振动性白指，一旦发病，治疗恢复相当困难，也比较缓慢。少数病例即使在脱离振动作业后，仍能继续发展。如已确定为观察对象或手臂振动病患者，应按以下原则进行处理和治疗。 1. 观察观察对象对象 一般不需要调离振动作业，也不需要进行治疗，但应每年复查一次，密切观察病情变化。轻度患者调离接触手传振动的作业，进行适当治疗，并根据情况安排其他工作。中度和重度手臂振动病必须调离振动作业，积极进行治疗，如需要进行劳动能力鉴定，应按照有关国家职业卫生标准处理。 2. 治疗原则治疗原则 要特别强调早期发现，早期治疗，综合治疗。目的是改善和恢复循环功能、神经功能，进行对症处理，减少和消除病痛，增强体质，适当休息。同时，要对患者进行健康教育，增强自我康复和保健意识，如功能和体格锻炼，全身保温，戒烟限酒，合理营养，生活规律等。 五正确使用诊断标准的要点五正确使用诊断标准的要点 1关于长期从事手传振动作业关于长期从事手传振动作业 一般是指密切接触手传振动连续作业工龄在一年以上。这是根据以往流行病学调查，绝大多数振动性白指最短潜伏期的资料提出来的，当然，也可参考各该作业的振动参数和其他流行病调查资料，考虑其时间长短。 2关于临床表现关于临床表现 手传振动的职业危害涉及循环、神经和骨、关节-肌肉系统。一般认为，手臂振动病是一种慢性、进行性疾病；周围循环障碍的主要表现是振动性白指；神经系统障碍的主要表现是手部感觉和功能异常的振动性神经病。 手臂骨、关节-肌肉系统障碍的主要表现是营养不良、退行性变。这些损伤的界定，目前国内外尚有不同意见。但其典型表现是振动性白指早已成为共识。在GBZ7-2002的定义中，也强调了这一点，并指出振动性白指（末梢循环障碍）与振动性神经病（手臂神经功能障碍）可以互相伴发，又可独立存在。这一点具有重要的临床意义。 3、关于振动性白指的表现和界定、关于振动性白指的表现和界定 白指发作具有一过性和时相性特点，其判定应以专业医务人员检查所见为主（常称检见白指），主诉白指，同时又有同作业场所有关人员的旁证，也应作为重要参考。如有必要，可以进行白指诱发试验。但是，采用局部受冷的方法，其诱发阳性率是很低的。 4白指发作累及白指发作累及范围范围 应以单侧手分别记录。所谓“多数手指”，系指三个及三个以上手指。白指的诊断分级，如左手、右手不一致，应以较重侧的诊断分级为准，但应分别描述。如L中/R轻，意为左手中度（累及2个手指）；右手轻度（累及1个手指）。 5. 在诊断和鉴别在诊断和鉴别诊断诊断 需要进行特殊检查，其中必查项目有，皮肤温度测定和冷水复温试验，振动觉、痛觉阈值测定以及神经肌电图检查。需要注意的是：上述检查应当规范。 鉴于手臂振动病的表现特别是白指的发作与外界温度有关，振动作业健康体检最好寒冷季节进行。 6.影响手臂振动病发生和流行的因素影响手臂振动病发生和流行的因素 （1）振动参量主要指振动的频率和强度：振动的参量，主要是通过振动的频率（每秒振动的次数，以Hz表示）、振幅（振动体位移的最大值，以mm表示）、速度（单位时间位移的变化，以m/s表示）、加速度（单位时间速度的变化，以m/s2表示）来描述和量化的。振动的频率和加速度决定了振动的性质和强度，与人体健康关系最密切，具有重要的卫生学意义。 低频率、大强度的局部振动，则主要引起手臂骨-关节系统的障碍，并可伴有神经、肌肉系统的变化；30300Hz的振动对外周血管、神经功能的损害明显；300Hz以上的高频振动血管的挛缩作用减弱，神经系统的影响较大。 1000Hz以上的振动，则难以被人体主观感受。据调查，许多振动工具振动主要频段的中心频率多为63Hz、125Hz、250Hz，是引起血管损伤的频率范围。在频率一定时，振动的强度（振幅、加速度）越大，对人体的危害越大。 （2）接振时间：振动暴露（exposure）的时间和强度，决定了机体接受振动的“剂量”。手臂振动病的患病率是随着接振时间延长而增加，严重程度也是随着接振时间的延长而加重的。 （3）气温、噪声等环境因素：环境温度是影响振动危害的重要因素，手臂振动病的发病和流行多在寒冷地区和寒冷季节。全身和局部受冷是振动性白指发作的重要条件。一般认为，振动性白指发生和发作的气温往往是在15 C以下。 噪声、毒物等环境因素的联合作用，对振动危害也有重要影响。特别是振动工具的振动，往往同时伴有噪声，对人体有不良影响的噪声。 （4）操作方式和个体因素：操作时的身体负荷、工作体位、熟练程度、加工部件的硬度等均能影响机体的负荷和静力紧张程度。而人体对振动的敏感程度与体位姿势有很大关系。 7手部皮肤温度测量和冷水复温试验手部皮肤温度测量和冷水复温试验 该项检查，要求在室温202的室内进行。受试者普通衣着，受试前至少2h内不吸烟，24h内不服用血管活性药物，非饥饿状态，入室休息30min后进行检查。 应用半导体温度计（或热电偶温度计），测定受试者无名指中间指节背面中点的皮肤温度（即基础皮温），随即将双手腕以下浸入100.5的冷水中，手指自然分开，勿接触盛水容器，浸泡10min，出水后迅速用干毛巾轻轻将水沾干，立即测定上述部位的温度（即刻皮温）。 测量时两手自然放松，平心脏高度放在桌上，每5min测量和记录一次，观察手指皮肤温度恢复至基础皮温的时间（min）。冷试后30min仍未恢复者，视为异常。 也可根据下式计算复温率： 冷试后5min或10min复温率=5min复温率小于30%和10min复温率小于60%为异常参考值。冷试后5min（或10min）时皮温冷试后即刻皮温100%冷试前基础皮温冷试后即刻皮温 8指端振动觉阈值和痛觉阈值的检查指端振动觉阈值和痛觉阈值的检查 检查室内温度和受试者在室内休息时间，同上述检查的要求。 （1）振动觉阈值的检查）振动觉阈值的检查 振动觉阈值的检查目前尚无统一的检查仪器，按照GBZ7-2002的规定，检查方法应符合以下要求：振动频率，振动频率，以125Hz为主，条件许可时应同时包括63Hz和250Hz。检查部位，检查部位，以食指为主，必要时检查中指和无名指。结果表示，结果表示，测定结果以dB表示（0dB相当于加速度0.308m/S2）。 在上述条件下，食指振动觉阈值正常参考值一般为7.515.5dB；17.5dB作为上限值参考。 （2）痛觉阈值检查）痛觉阈值检查 采用注射针管重量法。即用2ml注射器作套管，将6号注射针头分别制成重量为1、2、3、4、15g的痛觉刺针。检查时令受试者闭目静坐，双手平伸，置于桌上，集中注意检查时的感觉。 检查者将刺针置于套管内，手持套管，让针尖垂直接触受试者的皮肤，采用上升法即由小到大的重量，检查左手无名指中指节背面皮肤痛觉，受试者刚开始感到刺痛的重量，即为痛觉阈值（g）。成年人的痛觉阈值正常参考值为6.0g以下。 谢谢！