原发性下肢静脉曲张贵州医科大学附属白云医院 张贤礼原发性下肢静脉曲的概念 原发性下肢静脉曲是指单纯涉及隐静脉和浅静脉伸长、迂曲呈曲张的状态；多发生于从事久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动的人。原发性下肢静脉曲的解剖和生理下肢静脉曲张是静脉系统最常见的疾病，也是四肢血管疾患中最常见的疾病之一。通常在四肢血管疾病的大多数病例中，常因静脉曲张及其合并症尤其是溃疡而就医。静脉曲张可分为原发性与继发性两大类，而继发性静脉曲张将在有关章节讨论，现在主要介绍下肢原发性静脉曲张。原发性下肢静脉曲的解剖和生理1大隐静脉系统：大隐静脉自足背静脉弓的内侧开场直向上行，经内踝前方沿胫骨缘而抵达股骨内侧髁后部，再向上外行，位于大腿内侧面在卵圆窝处注入股静脉。在大隐静脉进入股静脉之前的57cm一段中接纳许多属支，它们分别是：旋髂浅静脉，承受腹壁下外侧和大腿外侧近端皮肤的血液；腹壁浅静脉，承受腹壁下内侧皮肤的血液；阴部浅静脉，引流男性之阴囊与阴茎部血液以及女性之大阴唇血液；股外侧浅静脉，它位于大隐静脉的外侧；股内侧浅静脉，它位于大隐静脉的内侧。原发性下肢静脉曲的解剖和生理2小隐静脉系统：起自足背静脉弓的外侧，在跟腱和外踝后缘之间上行，在小腿下13段，位于深筋膜的浅面处受皮肤和浅筋膜覆盖；在小腿中13段，在腓肠肌腱覆盖下进入筋膜下组织；在上13段，穿过深筋膜，进入窝注入静脉。上段小隐静脉处于较深位置，又受筋膜支持，一般无明显曲张静脉可见。原发性下肢静脉曲的解剖和生理3交通静脉支：交通静脉在下肢静脉曲张中占有重要地位，这是因为交通静脉破坏必然导致浅静脉曲张。下肢浅、深静脉之间和大、小隐静脉之间，都有许多交通支互相沟通。大腿部浅、深静脉之间的交通支，主要位于缝匠肌下，内收肌管和膝部三处；小腿部以内踝交通静脉和外踝交通静脉最重要，内踝交通静脉有3支，引流小腿下13内侧面的静脉血；外踝交通静脉引流小腿下13外侧面的静脉血。它们的瓣膜功能不全，往往与大、小隐静脉曲张的发生和静脉淤滞性溃疡的形成有密切关系。大、小隐静脉之间最重要的一个交通支位于膝部附近。原发性下肢静脉曲的解剖和生理4.下肢血流动力学 下肢静脉血流能对抗重力而向心回流，主要依赖于：1静脉瓣膜向心单向开放功能。2肌关节泵的动力功能。3心脏的搏动和胸腔内负压对周围静脉血的向心吸引作用。原发性下肢静脉曲的病因1.静脉壁薄弱和瓣膜缺陷：静脉壁相对薄弱，在静脉压作用下可以扩张，瓣窦处的扩张导致原有的静脉瓣膜无法严密闭合，发生瓣膜功能相对不全，血液倒流。瓣膜发育不良或缺失，亦不能发挥有效的防止倒流作用，导致发病。2.静脉压持久升高：静脉血本身由于重力作用，对瓣膜产生一定的压力，正常情况下对其不会造成损害，但当静脉内压力持续升高时，瓣膜会承受过重的压力，逐渐松弛、脱垂、使之关闭不全。这多见于长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长期便秘等。原发性下肢静脉曲的病因3.年龄：由于肢体静脉压仅在身体长度达最高时方达最高压力，青春期前身体不高，故静脉口径较小，均可防止静脉扩张，所以大多数是随年龄增大，静脉壁和瓣膜逐渐失去其张力，病症加剧而就医。医|学教育网搜集整理4.性别：静脉曲张以女性多见，可能由于妊娠能诱发或加重静脉曲张。但在没有妊娠的女性，其发病率也比男性高男：女1：3，其原因可能是女性骨盆较宽大，血管构造过度弯曲以及月经期、妊娠期和绝经期时均可使骨盆内的静脉充血。妊娠期易发生静脉曲张的另一原因是由于妊娠期四肢浅静脉的张力降低，使其易于扩张，这种情况在产后可恢复。原发性下肢静脉曲的病理生理 下肢静脉曲张的主要血流动力学改变是主干静脉和皮肤毛细血管压力升高。主干静脉高压导致浅静脉扩张；皮肤毛细血管压力升高造成皮肤微循环障碍、毛细血管通透性增加，血液中的大分子物质渗入组织间隙并积聚、沉积在毛细血管周围，形成阻碍皮肤和皮下组织细胞摄取氧气和营养的屏障，导致皮肤色素沉着、纤维化、皮下脂质硬化和皮肤萎缩，最后形成溃疡。 原发性下肢静脉曲的病理生理 当大隐静脉瓣膜遭到破坏而关闭不全后，可影响远侧和交通静脉的瓣膜，甚至通过属支而影响小隐静脉。静脉瓣膜和静脉壁距离心脏愈远、强度愈差，承受的压力却愈高。因此，下肢静脉曲张后期的进展要比初期迅速，曲张的静脉在小腿部远比大腿部明显。原发性下肢静脉曲的临床表现大多数静脉曲张患者早期无局部病症，逐渐开展可出现以下临床表现:1患肢常感酸、沉、胀痛、易疲劳、乏力。2患肢浅静脉隆起、扩张、变曲，甚至迂曲或团块状，站立时更明显。3肿胀：在踝部、足背可出现轻微的水肿，严重者小腿下段亦可有轻度水肿。原发性下肢静脉曲的临床表现4并发症：(1)皮肤的营养变化：皮肤变薄，脱屑、瘙痒，色素沉着，湿疹样皮炎和溃疡形成。(2)血栓性浅静脉炎：曲张静脉处疼痛，呈现红肿硬结节和条索状物，有压痛。(3)出血：由于外伤或曲张静脉或小静脉自发性破裂，引起急性出血。原发性下肢静脉曲的辅助检查1、特殊检查 下肢静脉功能试验： (1)深静脉通畅试验(Penhes试验)：用来测定深静脉回流情况，下肢静脉曲张患者的深静脉往往是通畅的。方法是在大腿用一止血带阻断大隐静脉干，嘱病人连续用力踢腿或下蹲，由于下肢运动，肌肉收缩，浅静脉血液经深静脉回流而使曲张静脉萎陷空虚。如深静脉不通或有倒流使静脉压力增高那么曲张静脉压力不减轻，甚至反而曲张更显著。原发性下肢静脉曲的辅助检查2大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)：用来测定大隐静脉瓣膜的功能，单纯性下肢静脉曲张患者的大隐静脉瓣膜功能丧失。方法是患者平卧位，下肢抬高，排空浅静脉内的血液，用止血带绑在大腿根部卵圆窝下方处。随后让病人站立，10s内解开止血带，大隐静脉血柱由上向下立即充盈，那么提示大隐静脉瓣膜功能不全。病变部位极可能位于卵圆窝水平，深静脉血通过隐股静脉连接点泄人浅静脉系统。浅静脉如缓慢地(超过30s)而逐渐充盈，属于正常情况，是血液由毛细血管回流入静脉内的缘故。如果病人站立后，止血带未解开而止血带下方的浅静脉迅速充盈，说明返流人该静脉的血液来自小隐静脉或某些功能不全的交通静脉。 (3).交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)：病人平卧，抬高患肢，在大腿根部扎止血带，先从足趾向上至胭窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，扎上第二根弹力绷带，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根弹力绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。原发性下肢静脉曲的辅助检查1下肢静脉造影 是诊断和鉴别诊断下肢静脉曲张的一种可靠的检查方法。原发性深静脉瓣膜功能不拿的静脉顺行性造影时显示为深静脉全程通畅，管壁光滑，无充嬴缺损及造影剂中断现象，管腔扩张，管径增粗，呈直筒状，失去竹节状态，或瓣窦部轻度膨出，但瓣膜影模糊。作Valsalva试验时，静脉主干管径加大，造影剂倒流，无瓣膜阻挡征象。浅静脉纡曲、扩张，有团块状影及主干局限性瘤样改变；深静脉交通支造影剂逆流现象。多数下肢静脉曲张患者合并有股静脉扩张或瓣膜异常。单纯性下肢静脉曲张患者下肢静脉顺行性造影时显示为隐股静脉瓣膜关闭不全及明显的浅静脉扩张、纡曲，而深静脉瓣膜功能正常。逆行造影，根据造影剂逆向显影的范围，可以判断深静脉瓣膜关闭功能正常与否，以及逆流程度。Kistner标准如下：0级：平静呼吸时，无造影剂通过瓣膜向远端泄漏；I级：仅有少量造影剂通过股浅静脉最高一对瓣膜泄漏，但不超过大腿近段；级：少量造影剂通过瓣膜而倒流至腘窝平面；级：多量造影剂通过瓣膜而倒流至小腿；级：造影剂向远侧剧流直达踝部。原发性下肢静脉曲的辅助检查2.超声多普勒检查 可准确反映下肢静脉曲张时出现的一些病理变化及相应的形态学改变，尤其能清楚观察大隐静脉上端的静脉瓣形态、功能状况。多普勒超声探头置于曲张静脉上，在其近端用手加压可听到逆流的血流声。 3.光电容积描记和空气客积描记 患肢皮肤营养障碍越严重，静脉回复时间(VRT)值越小，前段性静脉容量(svc)和最大静脉凹流量( MV0)值越大，血流动力学改变越明显。原发性下肢静脉曲的辅助检查 4、静脉测压 可以反映逆流性淤血，间接地了解瓣膜功能，常作为筛选检查。正常时，站立位足背浅静脉压力平均为12. OkPa，活动后下降为，停顿活动后，压力上升时间超过20s。而深静脉瓣膜功能不全时，活动后压力平均为10. 7kPa，压力上升时间缩短，一般为10s左右。原发性下肢静脉曲的处理原那么原发性下肢静脉曲张的治疗可有以下两种方法。1、非手术疗法。1患肢穿医用弹力袜或用弹力绷带，借助远侧高而近侧低的压力差，使曲张静脉处于萎瘪状态。此外，还应防止久站、久坐，间歇抬高患肢。非手术疗法仅能改善病症，适用于： 病症轻微又不愿手术者； 妊娠期发病，鉴于分娩后病症有可能消失，可暂行非手术疗法； 手术耐受力极差者。原发性下肢静脉曲的处理原那么2 .硬化剂注射和压迫疗法。利用硬化剂注人排空的曲张静脉后引起的炎症反响使之闭塞。也可作为手术的辅助疗法，处理残留的曲张静脉。硬化剂注人后，局部用纱布卷压迫，自足躁至注射处近侧穿弹力袜或缠绕弹力绷带，立即开场主动活动。大腿部维持压迫1 周，小腿部6 周左右。应防止硬化剂渗漏造成组织炎症、坏死或进人深静脉并发血栓形成。原发性下肢静脉曲的处理原那么并发症及其处理 病程进展中可能出现以下并发症：1、血栓性浅静脉炎。曲张静脉易引起血栓形成，伴有感染性静脉炎及静脉周围炎，常遗有局部硬结与皮肤粘连，可用抗生素及局部热敷治疗。炎症消退后，应施行手术治疗。原发性下肢静脉曲的处理原那么2、手术疗法。传统手术：诊断明确且无禁忌证者都可施行手术治疗：大隐或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术。已确定交通静脉功能不全的，可选择筋膜外、筋膜下或借助内镜作交通静脉结扎术。 原发性下肢静脉曲的处理原那么2、溃疡形成。躁周及足靴区易在皮肤损伤破溃后引起经久不愈的溃疡，愈合后常复发。处理方法：创面湿敷，抬高患肢以利回流，较浅的溃疡一般都能愈合，接着应采取手术治疗。较大或较深的溃疡，经上述处理后溃疡缩小，周围炎症消退，创面清洁后也应作手术治疗，同时作清创植皮，可以缩短创面愈合期。3、曲张静脉破裂出血。大多发生于足靴区及躁部。可以表现为皮下癖血，或皮肤破溃时外出血，因静脉压力高而出血速度快。抬高患肢和局部加压包扎，一般均能止血，必要时可以缝扎止血，以后再作手术治疗。原发性下肢静脉曲的处理原那么微创疗法伴随医学激光和超声等技术的飞速开展，近年来出现了静脉腔内激光治疗EVLT、内镜静膜下交通静脉结扎术SEPS、旋切刀治疗，以及静脉内超声消融治疗等微创疗法。微创手术的特点是创伤小、恢复快，有替代传统治疗方式的趋势。原发性下肢静脉曲的护理措施1鼓励病人穿弹力袜。2告诉病人平时应保持良好的姿势，防止久站、双膝穿插过久，休息时抬高患肢。3不要用过紧的腰带、穿过紧衣物。4进展适当的体育锻炼，增强静脉壁弹性。5防止便秘。肥胖等因素。 谢 谢 聆 听！WPS OfficeMake Presentation much more funWPS官方微博kingsoftwps知识回忆知识回忆Knowledge Knowledge ReviewReview祝您成功！