概述w急性腹膜炎是由细菌感染、化学刺激和物理损伤等引起的腹膜急性渗出性炎症。w急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，多由化脓性细菌感染所引起急性感染。w发病率比较高，病情比较危急。 w解剖解剖:w腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。腔。w面积面积1.7-2m2 、双向半透膜、双向半透膜:电解质电解质 、尿素及、尿素及 小分子小分子可透过。可透过。 w腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。腔。w腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。w男性腹腔是完全封闭的男性腹腔是完全封闭的。w女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。 解剖解剖解剖分类与病因w病因与分类病因与分类: :原发性腹膜炎原发性腹膜炎：临床上少见，是指腹腔内无原发性病临床上少见，是指腹腔内无原发性病灶，致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆灶，致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌经血液循环，淋巴循环，泌尿道及女性生殖菌。细菌经血液循环，淋巴循环，泌尿道及女性生殖道等途径侵入腹腔引起。多见于儿童。道等途径侵入腹腔引起。多见于儿童。继发性腹膜炎继发性腹膜炎：细菌经腹腔原发病灶感染（大肠杆菌：细菌经腹腔原发病灶感染（大肠杆菌为主）为主）脏器炎症脏器炎症：阑尾炎、急性胰腺炎、：阑尾炎、急性胰腺炎、绞窄性肠阻绞窄性肠阻 脏器破裂、穿孔脏器破裂、穿孔：胃、十二指肠溃疡急性穿孔，腹胃、十二指肠溃疡急性穿孔，腹部损伤引起内脏破裂（肝破裂），急性阑尾炎穿孔部损伤引起内脏破裂（肝破裂），急性阑尾炎穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。手术污染手术污染：如胃肠吻合口瘘，腹部手术时腹腔污染。如胃肠吻合口瘘，腹部手术时腹腔污染。 病理生理w腹腹膜膜充充血血、水水肿肿浆浆液液性性渗渗出出: :稀稀释释、中中和和毒毒素素减轻对腹膜的刺激。减轻对腹膜的刺激。w渗渗出出液液中中大大量量吞吞噬噬细细胞胞( (含含多多种种炎炎性性介介质质)吞噬、包围吞噬、包围: :细菌、异物、破碎组织。细菌、异物、破碎组织。w渗渗出出液液中中纤纤维维蛋蛋白白产产生生粘粘连连防防止止感感染染扩扩散和修复受损的组织。散和修复受损的组织。 w渗渗出出液液的的中中性性粒粒细细胞胞死死亡亡、组组织织坏坏死死，细细菌菌和纤维蛋白凝固和纤维蛋白凝固渗出液由清变浊为脓性渗出液由清变浊为脓性。急性腹膜炎脓性渗出(大体)临床表现w两大主要症状两大主要症状: :腹痛腹痛、恶心呕吐恶心呕吐。w腹腹痛痛: :最最主主要要，持持续续性性剧剧烈烈疼疼痛痛，腹腹压压增增加加及及体体位位变变换换可可加加重重。原原发发病病灶灶部部位位最最为为显显著著。随炎症扩散波及全腹。随炎症扩散波及全腹。w恶恶心心、呕呕吐吐: :早早期期反反射射性性呕呕吐吐(为为胃胃内内容容物物）晚期麻痹性呕吐（呈粪样肠内容物）晚期麻痹性呕吐（呈粪样肠内容物）w感感染染中中毒毒症症状状: :体体温温升升高高，脉脉搏搏增增快快。脉脉搏搏体温体温病情凶险。全身感染中毒症状。病情凶险。全身感染中毒症状。腹部体征w视诊视诊: :腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失 腹胀是病情加重的晚期标志腹胀是病情加重的晚期标志 w触诊触诊: :腹膜刺激征：压痛、腹膜刺激征：压痛、 反跳痛、肌紧张反跳痛、肌紧张为最重要的体征。为最重要的体征。w叩诊叩诊: :肝浊音界肝浊音界 （+ +）（表明有胃肠穿孔）（表明有胃肠穿孔），w 移动性浊音（移动性浊音（有多量液体有多量液体）w听诊听诊: :肠鸣音减弱或消失（肠麻痹）肠鸣音减弱或消失（肠麻痹）辅助检查wX X线线: :小肠胀气小肠胀气 、液气平面，、液气平面，膈下游离气体膈下游离气体（表明为胃肠穿孔）（表明为胃肠穿孔）。wB B超超: :腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。w腹穿腹穿: :观察积液性质、实验室分析或细菌培养。观察积液性质、实验室分析或细菌培养。wCTCT: :实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。w实验室检查实验室检查:WBC :WBC 、中性粒细胞、中性粒细胞 ，血生化，血生化检查有水、电解质、酸碱平衡紊乱的表现。检查有水、电解质、酸碱平衡紊乱的表现。X线肠梗阻液气平面B超腹腔穿刺腹腔灌洗CT坏死肠管治疗要点及反应w治疗原则:积极处理原发病灶，消除病因，清洗或引流腹腔，促使腹腔内炎症尽快局限和吸收消散。w非手术治疗w手术治疗 非手术治疗w适应证:原发性腹膜炎；原发性腹膜炎；病病因因明明确确、腹腹腔腔积积脓脓不不多多、全全身身情情况况良好的继发性腹膜炎；良好的继发性腹膜炎；弥漫性腹膜炎已有局限化趋势。弥漫性腹膜炎已有局限化趋势。非手术治疗护理措施w禁饮、禁食禁饮、禁食: :w胃肠减压胃肠减压w体位体位: :无休克半卧位，休克时先取平卧位无休克半卧位，休克时先取平卧位w抗生素抗生素: :细菌培养和药敏细菌培养和药敏w输血、输液、补充营养输血、输液、补充营养: :w对症治疗对症治疗: :镇静、止痛、给氧镇静、止痛、给氧，w诊断不明或观察期间禁用镇痛剂（以免掩盖病情）诊断不明或观察期间禁用镇痛剂（以免掩盖病情）w病病情情观观察察：定定时时监监测测生生命命体体征征和和尿尿量量；观观察察有有无无水水，电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱及及休休克克的的表表现现；记记录录24H24H液液体体出出入入量量；定定时时观观察察腹腹部部症症状状和和体体征征变变化化；动动态态观观察察血血常常规规及及生生化化等等有有关关检检查查结结果果；观观察察有有无无腹腹腔腔脓脓肿肿形形成成。当当病病情情突突然然加加重重，或或在在非非手手术术治治疗疗期期间间出出现现手手术术指指征征时时，应应立立即即报报告告医医生生处处理理。 手术治疗（适应征）l适用于经非手术治疗68小时后（一般不l超过12小时）病情不缓解或反而加重者；l腹腔内原发病变严重者；l出现中毒症状，或合并休克者；l腹膜炎病因不明，无局限趋势者。手术方式为剖腹探查术手术治疗原则：正确处理原发病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；正确处理原发病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必要时安置腹腔引流。其指征是：必要时安置腹腔引流。其指征是：坏死病灶未坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除。能彻底清除或有大量坏死组织无法清除。为预为预防胃肠修补术后发生渗漏。防胃肠修补术后发生渗漏。手术部位有较多渗手术部位有较多渗液、渗血。液、渗血。已形成局限性脓肿。已形成局限性脓肿。 手术前后的护理手术前后的护理w（一）手术前常规准备：同一般腹部手术（一）手术前常规准备：同一般腹部手术w（二）手术后护理：（二）手术后护理：w1、体位：半卧位、体位：半卧位w2、继续胃肠减压：、继续胃肠减压：w3、暂时禁饮食：肛门排气后恢复、暂时禁饮食：肛门排气后恢复w4、补液与营养：、补液与营养：w5、应用抗菌素：、应用抗菌素：w6、严密观察病情：、严密观察病情：处理腹腔脓肿w急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿:w膈下脓肿w盆腔脓肿w肠间脓肿经后腰部切口脓肿引流经直肠前壁穿刺引流