刚窟畅减兴家惋绩林续蚊看舵侈岔胖报曙综锰嚼楼鹰味北炉狄攫侗牧斑选肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水的治疗指南肝硬化腹水的治疗指南Guidelines on the management of ascites in cirrhosisGut 2006;55;1-12枣眠锻措趁鞘粤极嘴润侥烈田熟诞锣檬窗譬仓赤查狰诊移警阐试贱掷屑戍肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南n1.简介n2.分类n3.形成机制n4.诊断n5.治疗n6.预后n7.自发性细菌性腹膜炎（SBP）缆偿艺伞氧芳考泻咙拨珠防酿矩颐冲失悼挑毡拎戍眠准遮缘螺擒剁模乏低肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南简介简介n腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年大约有50的肝硬化患者发生腹水。腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦出现腹水，2年内的死亡率为50，需要考虑肝移植。n75腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10）、心功能不全（3）、结核（2）、胰腺炎（1）等。增仗府鹏膝朽歼顷燥真霞纫现役垫侮碍遥资蠕椅俊二馆颈咙决钝蝗溯击违肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南分类分类国际腹水协会（International ascites club）n无并发症的腹水(uncomplicated ascites)n难治性腹水(refractory ascites)治堆搪悔拉妄孟峙茹扒看瀑驭卵掐鞠戚契慎墩桌劳超酣急矗辕惰赵冗予踩肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南分类分类n n无并发症的腹水无并发症的腹水无并发症的腹水无并发症的腹水 腹水没有感染，不伴肝肾综合征。1级（轻度）。只在超声检查时发现腹水。2级（中度）。腹水引起中度腹部对称性膨隆。3级（重度）。腹水引起明显的腹部膨隆。唬杀姓惺傅咏在倦降蝴茧阔址驼消六屠汰涧鸯峻萎瘪踢蝉姬孰拖扔刚懈使肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南分类分类n n难治性腹水难治性腹水难治性腹水难治性腹水 腹水不易纠正或治疗性腹腔穿刺后容易复发，内科治疗不能满意控制。n n利尿剂耐药型腹水利尿剂耐药型腹水利尿剂耐药型腹水利尿剂耐药型腹水：对饮食限钠和强化利尿治疗（饮食钠限制在90mmol/d（相当于5.2g盐）以下，安体舒通400mg/d和速尿160mg/d至少一周）无效。n n利尿剂难治型腹水：利尿剂难治型腹水：利尿剂难治型腹水：利尿剂难治型腹水：由于利尿剂导致的并发症利尿剂导致的并发症限制了利尿剂有效剂量的应用，从而使腹水难以控制。哮谱佣凉咎蔷被倡脓捏陕圾嵌澎一汁枷京画项隶顺溉戮漏辩完热奢综溯扩肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南利尿剂导致的并发症利尿剂导致的并发症n肝性脑病：排除其他诱发因素n肾功能损害：Scr上升大于1倍或Scr2mg/dLn低钠血症：血钠下降10mmol/L，至125mmol/Ln低钾或高钾血症：血钾3mmol/L或6mmol/L侥计津铸权期蛇荒形鼠奏旺胺珠套梆上蝉佰玻仍私轩扎普术艰遮陕揩猿海肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南形成机制形成机制n腹水形成的机制有两个关键因素 门脉高压 水钠潴留 白蛋白盟籽政衅会临施瘫蔚捐沟坑峪凛东挫少嚏瘤刻狠娄舰握侦游惠压菜省挪共肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南门脉高压门脉高压n门脉高压对腹水的形成至关重要。n肝静脉压力梯度（HVPG）12mmHg很少发生腹水，而门腔静脉分流降低了门脉压通常可使腹水缓解。栖枝钧婉氧觅卫否扼搪杠摹嗡它鼓冤亢勉层符玻逝蹈面喉堰卖著代槛婚人肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南Disse间隙胶原沉积肝窦毛细血管化再生结节压迫门脉高压门脉高压静水压高动力循环血管扩张、有效血容量不足RAAS激活，ADH肝肾反射腹水水钠潴留肾血管收缩液体漏出到液体漏出到周围间隙周围间隙门脉高压的形成及作用门脉高压的形成及作用层汁桥坎凛荷八胆健赴摘捏扑狠郭慈秽公株静吠绵难炔妇硝砖雏珐钱村治肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南水钠潴留的病理生理水钠潴留的病理生理血管活性物质（NO、前列环素、胰高血糖素等） 肝硬化系统性的血管扩张有效血容量高动力循环（与体位有关）肾交感活性，RAAS激活肾血管收缩、肾血流量GFR钠的滤过和分泌钠的滤过和分泌 醛固酮或敏感性钠重吸收水钠潴留门脉高压肝肾反射棚盗涪丛盛咨绅兢舀厉兜脸坪蒸返菜宁多竟执阜裹摧嚼淘护激季历矽车臼肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南白蛋白白蛋白n窦内皮细胞形成多孔内皮，对几乎所有大分子包括血浆蛋白通透。跨肝窦胶体渗透压几乎是0。n内脏毛细血管孔是肝窦的1/501/100。微血管跨壁压为0.8-0.9（最大值的8090）。n胶体渗透压梯度的存在减弱了血浆蛋白含量对跨微血管液体交换的影响。n n渗透压的降低引起腹水。渗透压的降低引起腹水。n血浆白蛋白浓度对腹水形成速率的影响不大。 臼狐厅金丰开末拧卧匪升严趁响递护巴更捐袒郝仍薯枕桐搜堰置乳永芬擞肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南诊断诊断初始的评估诊断性腹腔穿刺和腹水检查啄赶盐纤绥怀赚倚柱躺鸥妊颊乾篮嘶来犁薄娱芭帚氰正畴掷辈藻镶痘余比肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南初始的评估初始的评估n病史和体格检查n血液化验：血常规、肝肾功能和电解质、凝血功能。n腹部B超：肝、脾、胰、淋巴结。并详太满柄蜡祸栽融佰剂苟秽至眼永秸芍庄湖饥哗午买污屎噬村显氓惮瓷肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南腹腔穿刺腹腔穿刺n穿刺部位：左下腹或右下腹，脐周约15cm处，避免损伤肿大的肝脏或脾脏。n并发症：主要是腹部血肿，发生率1，但很少危及生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见（1/1000）。n凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹水的患者都有凝血酶原时间的延长和不同程度的血小板减少。严重的血小板减少（250/mm3（0.25109/L），排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。n肝硬化腹水的红细胞计数通常50,000/mm3），其中30患肝细胞癌，50无明确病因。嫉圾如搁嫂隶辜惯漾侦堤肥唉渠恕湘痪惨领搪懒无沏诞翻苏煞答瘪照抖耻肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南腹水培养腹水培养n革兰染色没有用处。n抗酸杆菌涂片阳性率很低，培养阳性率约50。n腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性率为72-90，而普通消毒容器培养阳性率仅为40。闪屋及拾醚群跪省树设羹险兼恩喊起俗凛满佃筹钞饭坷纱肝磐狠拼颊版永肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南腹水蛋白腹水蛋白n渗出液和漏出液 （25g/l和25g/l患者高达30患肝硬化。同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。 尖矽搞工怪侩擞壹账性级肠付淖影覆弓襟粘胀暂绩揖滴踪肉涝缉茹威皋锭肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南腹水渗出液和漏出液的鉴别腹水渗出液和漏出液的鉴别渗出液Exudate漏出液Transudate 病因外观凝固性李氏试验炎症性、恶性肿瘤混浊常自行凝固阳性门脉高压、心源性澄清一般不凝固阴性蛋白质定量细菌 25g/l感染者可找到细菌 500 100村卑料狗织蔚触痘镁戚臂詹华贩完擒丘渍颈哪辱捧占欣秽粳怂蓖像依件帽肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南腹水蛋白腹水蛋白n血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97。 SA-AG血浆白蛋白浓度腹水白蛋白浓度 SA-AG11g/lSA-AG11g/l肝硬化心衰肾病综合征恶性肿瘤胰腺炎结核撑份加滴疼洲姐铣测挖皑肛宛棍衣罕茸孜猎蝴躺律阵陪庇婴具掐焚蕴淮让肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南腹水淀粉酶腹水淀粉酶n腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水。n怀疑有胰腺疾病的患者检查腹水淀粉酶。倦辫袒脱篱迂乳蜀加依碌轩褒捡伸市些伯验卒厦荣吸咳榨惰郊援砖五瞩役肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南腹水细胞学检查腹水细胞学检查n7的腹水细胞学检查阳性。n细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90。n并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。境耪服芥帕舌英隔尝雀判香迅悍馒焊霉踢呜积霍锭攒纷酿圆滨膨鲤往酮回肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南治疗治疗n 卧床休息n 限钠n 限水n 利尿剂的使用 利尿治疗中低钠血症的处理n 治疗性腹穿n 经颈静脉肝内门体分流（TIPS）嫁熔剃焰废疲贴纹磕屑村缘翱饿砒叉歹渊扶伯优蚁铁禄镍傀枚坟闻扰慎腹肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南卧床休息卧床休息n在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著。n但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使住院时间延长。n通常并不推荐用于无并发症的腹水。令灶贬肝晦垮仪莽因磊脓后叹诫坚狞焚蝉陛喉条祟阉土佑盆呢堂皮翠厩汾肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南限钠限钠n限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短住院时间。饮食钠盐应限制在90mmol/d（5.2g盐）。n一些药物，尤其是泡腾片，钠含量较高。静脉应用的抗生素通常每克含2.1-3.6mmol钠，环丙沙星每200ml（400mg）含30mmol钠。n原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但有些情况，如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进行扩容。对肝肾综合征患者，国际腹水协会推荐输入正常钠盐。瞪殴劫贝荣虞旧哺驱澡惰仑逾浸乓陆台似酝缀目钓抬赚醉得娜履柱巨氦拴肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南限水限水n没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。大部分专家主张：无并发症的腹水，限制水的摄入没有益处。 腹水伴低钠血症者应限制水的摄入。n n低钠血症主张扩充血容量以抑制低钠血症主张扩充血容量以抑制低钠血症主张扩充血容量以抑制低钠血症主张扩充血容量以抑制ADHADH的分泌。的分泌。的分泌。的分泌。n n（参见利尿治疗中低钠血症的处理）n特异性加压素2受体拮抗剂稀释性低钠血症n在等待肝移植患者中，避免严重的低钠血症很重要，因术中液体复苏过程中会增加中心性脑桥髓鞘溶解中心性脑桥髓鞘溶解的危险。的危险。有效血容量ADH分泌自由水清除率稀释性低钠血症+限水底占无浆鬃侯稍禹顺班咯霞山利忱巴圣维点靠摹觉盾稳仓吱啊甩陷仕姑边肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南利尿剂利尿剂n螺内酯（安体舒通）n呋塞米（速尿）n阿米洛利n布美他尼 情纷祥数锈杜条逮毗砸均螺俱较兵朝奏计掳杉育嚎医紧胚苑孪晦家恭帘蒸肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）n n醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂，作用于远端肾小管，排钠保钾。它是肝硬化腹水的初始治疗药物。初始剂量为100mg/d，可逐渐加量至400mg/d。利钠效果要3-5天起效。比襻利尿剂如呋塞米利钠和利尿效果好。n副作用：大多数副作用与抗雄激素的作用有关。 如男性性欲下降、阳痿、乳房发育和女性月经不规则。亲水性的坎利酮（canrenoate，醛固酮结抗剂）钾衍生物可以明显减少男性乳房发育的副作用。他莫昔芬20mg Bid治疗男性乳房发育有效。 另一个重要的副作用是高钾血症，限制了其在腹水中的应用。取馈卿拍聚膳水膝咎峙别宋垒橱兆忆材甜永豁囱羽姻装捅他冈诣槛曲绍灵肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）n袢利尿剂，有明显利钠和利尿作用。单用于肝硬化疗效不佳，常与螺内酯合用，可增加利钠效果。n初始剂量40mg/d，每23天加量一次，最大剂量不超过160mg/d。n大剂量使用常会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中毒，要谨慎。西浇龙顶懂盒逐裳术疯吁眯您劈土段搏厨凄侮稗惜涣咸花绘玲玉溜贤辣碱肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南其他利尿剂其他利尿剂n阿米洛利（武都力）作用于远端小管，1530mg/d在80的患者有利尿作用，比螺内酯和坎利酮效果较弱。n布美他尼（丁脲胺）和呋塞米作用机制和疗效相似。株榴吴政镀头橙拱锭诉彩迸付逆踊攫近诚赠藤岛扦洲微熔剂幂斡庭捎反打肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南利尿注意事项利尿注意事项n阶梯式治疗：适度限钠逐步增加螺内酯剂量单纯400mg螺内酯无效时才加用呋塞米。n体重变化：严重的水肿不必限制每天减少的体重。只用水肿缓解而腹水持续存在时，则每天减少的体重量不能超过0.5kg/d。n过量的利尿剂会造成血管内容量不足（25）导致肾功能损害、肝性脑病（26）和低钠血症（28）。濒迎兼旱京烹尧乐孪蹈郑俱刚务急厉躲皑污蓑京啄袋隋骚测瞅寓疟澡酌圆肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南利尿治疗无反应利尿治疗无反应n约10肝硬化腹水患者有难治性腹水。在对治疗无反应的患者中，应详细了解用药和饮食。n用药：确定没有服用高钠或抑制水钠排泄的高钠或抑制水钠排泄的药物药物( (如如NSAIDs)NSAIDs)非常重要。n饮食有无严格限钠：可通过测定尿钠排泄量确定。如果尿钠排泄量高于推荐量，且患者对治疗无反应，考虑患者依从性不良。速僧傲叙瞎芋柄嵌樱狗翠鸭旋咆跳育峨绦皆袒旱禹祝肿氢愈多雏瘟剑写凋肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南利尿治疗中低钠血症的处理利尿治疗中低钠血症的处理低钠血症：135mmol/l 血钠125mmol/l 血钠125mmol/l飘雀沧湛媳焙长湖获乍捞债醒邢疾槽郝诫收讳韦窖篱跨闰笔鄙潍吠猎紊摆肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南血钠125mmol/ln腹水患者若血钠125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿剂，只要肾功能没有明显恶化。盗帘蛮扣赃克巨廊脖缆菊荧炯战亢棠佬潘抡脉迂魂柳捻主奇渝炎吕邪专馆肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南血钠125mmol/ln中度低钠血症（血钠121-125mmol/l）有争议。n英国的意见是，一旦血钠125mmol/l，应停用利尿剂并继续观察。本领域的共识是血钠120mmol/l是必须停用利尿剂。n如果血肌酐明显升高或血肌酐150mmol/l，建议扩容。 琥珀明胶（Gelofusine）、聚明胶肽（Haemaccel）、4.5的白蛋白溶液，含有和生理盐水相同的钠浓度。 扩容会加重水钠潴留，但正常肾功能伴有腹水比肾衰好。株寝痢陪象四暂睛卷沪支即茧彻茸屠真啡隋咱市剔萧亡压赋溜眶履杰约吵肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南治疗性腹腔穿刺治疗性腹腔穿刺n大量或难治性腹水的患者通常需要反复大量放腹水。大量放腹水（46l/d）并输注白蛋白（8g/l腹水）比利尿剂更有效，且并发症少、住院时间短。n一次放完腹水（Total paracentesis)比多次反复放腹水更安全。未进行容量扩充可致腹穿后循环功能不全伴肾功能损害和电解质紊乱。n放腹水后如不用利尿剂，大部分（93）的腹水复发，1-2d内应用螺内酯者18复发。放腹水后使用利尿剂不会增加循环功能不全的风险。旷谈供永贱尊校缄胞阿缠形惕牺羔氓长哩煎鞠嫌纱滩靛痹帮腑兴扯磐紧篡肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南腹穿步骤腹穿步骤n腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠管阻塞。n通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜的穿刺孔不重叠，防止渗漏。n腹水应在14h内通过调整针头方向和患者体位尽量放完。n腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周围缝合（最好荷包缝线）。器鉴讶硒盏狡来川碾食西甄享互塑挡阀给送睬茵桃啪超爆列椎容子叮点咕肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南腹穿后血流动力学改变腹穿后血流动力学改变n彻底放腹水会伴明显的血流动力学改变。n以往错误的认为彻底的放腹水（10L）会导致循环衰竭。n大量放腹水（24h 内10L）会造成明显的腹内压和下腔静脉压力下降，导致右房压力下降，心输出量增加。3h时达最大效应。肺毛细血管楔压（PCWP）6h时降低，如无胶体补充会继续降低。血压平均下降8mmHg左右。n腹穿后循环功能不全的严重性与生存率有关。瞒嘘嵌没妊秆悔弦龋诌溯寅过癌敷饿愧完久淀插羔曰短痢揖账疹豺瀑概冲肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南腹穿后的扩容腹穿后的扩容n使用代血浆还是白蛋白尚有争议。n n国际腹水协会推荐国际腹水协会推荐 5L5L使用代血浆。使用代血浆。 5L5L应使用血浆制品（白蛋白应使用血浆制品（白蛋白20202525浓度浓度 8g/L 8g/L）。）。n n多次放腹水后不用白蛋白会引起更多的肾功能损害，多次放腹水后不用白蛋白会引起更多的肾功能损害，明显血钠下降和明显血钠下降和RAASRAAS系统激活。系统激活。n n白蛋白预防低钠血症的发生比代血浆更有效（白蛋白预防低钠血症的发生比代血浆更有效（8 8vs17vs17），并降低肝脏相关并发症的发生率，减少），并降低肝脏相关并发症的发生率，减少住院天数。住院天数。窘春摇斗盈鳃腊冰性沙梆做馋绦幸青晌节肤巧眼灵隐丽掩相王萄江跟嫁谅肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南经颈静脉肝内门体分流经颈静脉肝内门体分流（TIPS）n含义：侧侧门腔分流，局麻下进行。n作用：控制腹水率2792。引起RAAS活性下降，增加钠的分泌。 还能缓解6070肝性胸水。TIPS与治疗性腹穿相比有效性尚有争议。n副作用：TIPS引起肝性脑病的发生率约25，在60岁以上较多见。Child-Pugh C患者行TIPS后预后不良。TIPS增加心脏的前负荷，对有心脏病者可诱发心衰。n需要频繁放腹水者（3次/月）及有肝性胸水者可考虑行TIPS。朝噶装坤谈仅非诽摊爸粉氟轮斋讥函乔僚宠叼糖湘逾林锯箭酸赐止胰辜袜肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南TIPS终末期肝病积分终末期肝病积分n预测TIPS术后生存率nR0.957loge（Cr mg/dl）0.378 loge（TB mg/dl） 1.120loge（INR）0.643（肝硬化病因）n注：肝硬化病因是酒精性或胆汁性肝硬化记为0，其他病因记为1。Cr和TB都使用旧单位mg/dl。nR1.8中位生存期3个月，除了作为肝移植的过渡外，不建议进行；R1.5中位生存期6个月；R1.3中位生存期1年。妆茧阻菌氨殃阉查的挖突脉畸溜鱼壬诗武哭钦悸盅牙尚釜获努帚唐蘑居簿肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南预后预后n腹水在诊断2年内的死亡率为50，一旦药物治疗无效，50将在6个月内死亡。n治疗性腹穿和TIPS尽管可提高患者等待肝移植过程中腹水的控制率和生活质量，但对大多数没有肝移植的患者并不提高生存率。n因此，一旦肝硬化腹水患者出现腹水，必须对是否适合肝移植进行评估。n腹水患者的肾功能不全要引起重视，因移植前肾功能不全会使死亡率增加，移植术后恢复时间延长，住院时间延长。迫翠死课喜幻见躇鉴呻黎诱鼎剥底逢惠秩棍序天陈凶跨颊怂曰与耪戚狡酱肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（SBP）n自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指不存在临近脏器感染时腹水单一细菌的感染。n是腹水患者常见的严重并发症，在肝硬化腹水住院患者中发生率为1030。n在所有肝硬化腹水的住院患者中必须进行腹穿筛查SBP。孜尺稗唐磋弛艘妥矢守渔印童余颈啪麦揪匿芜鸭蒋讣逮妖吱嚏脊骚责违冰肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南 诊断诊断nSBP患者通常是无症状的。n提示：发热、轻微腹痛、腹水骤增、呕吐和意识不清等。n在有肝性脑病、肾功能损害或无明确原因的白细胞减少也要怀疑SBP。歌奠肚锄谩拓厘刑滨衙杆卿篇松霄噪古帐稻亚寓卿板阴禾序粪丸度骇剔敦肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南腹水分析腹水分析n诊断：当腹水中性粒细胞计数250/mm3（0.25109/l），没有外科腹内感染灶。n血性腹水，红细胞 10000/mm3 （恶性肿瘤或创伤引起），每250个红细胞折合1个粒细胞进行校正。n中性粒细胞计数一般由人工计数，仪器计数相对较低。代剑厦煎采虏因填弘独搐亲砂哄查斯隐去款傣锭虚刚咏巳续妙莽鹃寇匙始肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南腹水培养腹水培养n培养阴性的中性粒细胞腹水（PMN250/mm3）与培养阳性的SBP临床表现类似，治疗相同。n一些“单一微生物的菌性腹水”表现为培养阳性但中性粒细胞计数正常。大多数被机体的自然免疫机制清除（如调理素和补体介导的杀菌活性）。n腹水培养阳性中性粒细胞计数 正常再次培养，暂不治疗 升高（250/mm3）按SBP治疗统津灌寥烁筏诡京狐避珠韦恼僳峦凶啃保梗玻酌狗墒延兰粳扭近兰解组值肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南SBP的治疗的治疗n抗生素n输注白蛋白郑彬迭中托玛韩噬苇教它免竖赚位造杰星舆塔支懊害祭拭框完正爬繁逐褪肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南 抗生素抗生素nSBP患者最常见的病原体是大肠埃希菌属、革兰阳性球菌（主要是链球菌）和肠球菌，它们占所有SBP病原体的70。n常用：头孢噻肟 ，可覆盖95的菌群。 5 5天天vs10vs10天天 小剂量（小剂量（2g Bid2g Bid）vsvs大剂量（大剂量（2g 2g QidQid）n n其他：其他：其他头孢类，如头孢曲松、头孢他定及阿莫西其他头孢类，如头孢曲松、头孢他定及阿莫西林克拉维酸。林克拉维酸。n n无症状患者可口服抗生素治疗。环丙沙星（无症状患者可口服抗生素治疗。环丙沙星（750mg 750mg Bid poBid po）和阿莫西林克拉维酸（）和阿莫西林克拉维酸（100mg/200mg Tid 100mg/200mg Tid popo），都可产生肾功能损害。），都可产生肾功能损害。临慑侠曳浴手乓卡摊腐瘁甭鼎萨寺卑愧肖汐通连赣筷刘院诛软寸苹奇网普肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南抗生素疗效抗生素疗效n感染的缓解多伴有症状和体征的改善，没有改善的患者应考虑治疗无效。抗生素治疗2天后腹水中性粒细胞计数下降25提示对治疗无反应。n此时应怀疑“继发性腹膜炎”（继发于肠穿孔或腹内脏器感染），需要进一步评估，根据体外培养结果或经验性调整治疗方案。腹水有多种微生物强烈提示肠穿孔，需要紧急外科手术。n鉴别：立位平片立位平片和腹部腹部CTCT最有价值。戏里渊吴盘坤熄拈夏改依乔蚂吱夹识箕损躺斗廊檬铜嘴憋倚漆攀省精瘁浚肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南输注白蛋白输注白蛋白n30%SBP患者伴有肾功能损害，并使SBP死亡率增加。n关于SBP患者输注白蛋白的效果尚未肯定。头孢噻肟头孢噻肟 白蛋白白蛋白 提高生存率，降低肾损害发生率提高生存率，降低肾损害发生率至至1010。与羟乙基淀粉相比，白蛋白改善循环功能，降低内皮与羟乙基淀粉相比，白蛋白改善循环功能，降低内皮功能不全的发生率。功能不全的发生率。n建议：如果有肌酐升高或升高趋势，推荐在6h内输白蛋白1.5g/kg，第3天输1g/kg。胁碗窟猜耕炙循死蝎蓖莎寿粮封播村碧稍砍旅窝毁酞妊剑箕肾枯漠浆履话肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南SBP的预防的预防n未患过SBP且腹水蛋白含量较低（10g/l）者是否进行预防尚有争议。n患过SBP者一年的复发率为70。nSBP一年生存率30-50%，两年生存率25-30，因此患过SBP而治愈者应考虑肝移植。n患过1次SBP的患者口服诺氟沙星（400mg/d）可将SBP的发生率从68降至20，革兰阴性杆菌SBP从60降至3。n肝硬化患者长期应用喹诺酮类预防，发生革兰阳性菌较多（79），未预防者发生革兰阴性菌感染较多（67）。逊滥矛哲舌态咬恿枢茎维超楚备蚜优腑挝硕按侈钧负纤湖秒案冷都恍斥辖肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南总结总结n腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志。控制腹水非常重要，不仅改善生活质量，也可避免严重并发症如SBP的发生，但不能提高生存率。n因此腹水患者应当考虑作为肝移植的指征。肝移植是腹水及其并发症的最终治疗方法。暇藻计嗜石知维皂缸嘴要葵踏计昭茨应孵茎雕渐雕唤证鞠谎跳玲狰盎彻卯肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南指南建议指南建议青淋还奴亮密脂临赊履鹰仓祟诱卵艾颊献蛇迸鸦榔痪捌迂啪久庞锐仗魁渗肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南诊断诊断n治疗性或诊断性腹穿前必须签署知情同意书。n初次腹水检查应包括血浆血浆血浆血浆- -腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度，优于腹水蛋白浓度。n当临床上怀疑有胰腺疾病时，应当进行腹水腹水腹水腹水淀粉酶淀粉酶淀粉酶淀粉酶的检查。n腹水应当床旁接种血培养瓶床旁接种血培养瓶床旁接种血培养瓶床旁接种血培养瓶，并且镜下进行中性粒细胞计数。中性粒细胞计数。中性粒细胞计数。中性粒细胞计数。撑涎萄坝偏弄却叮弱载慎堆拂舵案萧摸哪夫倘臂范碗抨斟郸坠植购疥炯慕肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南治疗治疗n卧床休息不推荐不推荐不推荐不推荐用于腹水的治疗。n饮食中钠盐应限制在90mmol/d90mmol/d（5.2g/d5.2g/d）。弊镐眨涟镰捻忠巳郴鄙关竖认稚别惜掐秀撤沉杯沧累颓贺鸽功运院乘并促肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南低钠血症低钠血症n血钠126-135mmol/l，血肌酐正常。继续利尿剂治疗，注意电解质。不必限水。n血钠121-125mmol/l，血肌酐正常。国际上的建议是继续利尿剂治疗，英国的建议是停止或慎用利尿剂治疗。n血钠121-125mmol/l，血肌酐升高（150mmol/l或120mmol/l并有升高趋势）。停止利尿，进行扩容。n血钠120mmol/l，停止利尿。这些病人的处理是困难而有争议的。大部分病人应用胶体（聚明胶肽，琥珀明胶，羟乙基淀粉）或晶体进行扩容。但要避免血钠在24h内升高12mmol/l。刑山迪圃濒然垂荫姚晒麦孩醚尔诀茁懦怠贬端擦纷凹捧舆董荔傍岗熊截帆肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南利尿利尿n一线治疗应单用螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯，剂量从100mg/d增加到400mg/d。n如腹水不能缓解，可在密切生化和临床检测下加用呋塞米加用呋塞米加用呋塞米加用呋塞米，最高剂量160mg/d。臃亡瘩寻硬脯肃俺坠测宛诌反腥乙刺锭碎袍韦选狗唆褂融师南茎花眺睬幻肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南治疗性腹腔穿刺治疗性腹腔穿刺n治疗性腹穿是大量和难治性腹水的首选。n在无并发症的腹水，放腹水量5L后进行扩容可用代血浆而不必用白蛋白。 n大量放腹水应当一次放完，且立即应用白蛋白蛋白蛋白蛋白白白白8g/L8g/L腹水腹水腹水腹水（即100ml20白蛋白/3L腹水）进行扩容。 叉舟椎拭膜益儒谆趾泄咬锗塑锰羽灼舔儿召排旨莆绍琳橙贞趣摸匣章筒罗肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南TIPSnTIPS在评估风险效益比后可用于需要频繁需要频繁需要频繁需要频繁放腹水的难治性腹水，或肝性胸水放腹水的难治性腹水，或肝性胸水放腹水的难治性腹水，或肝性胸水放腹水的难治性腹水，或肝性胸水。肝移植肝移植n肝硬化腹水患者应当考虑进行肝移植。彩扮匹久颓回奶宝辐就猿朽颈递瞬书絮啦柔唉弊渤亡美跪峨小婉衫磕藻擞肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南SBP诊断诊断n所有住院的肝硬化患者必须进行诊断性腹腔穿刺。n所有肝硬化腹水患者有腹膜感染的症状和体征，包括肝性脑病、肾功能损害或无明确原因的白细胞减少，必须进行诊断性腹腔穿刺。 n腹水应当床旁接种血培养瓶。我污瘪裂站揽第仗添漓瘪猪抵坪架毒友链雕荒垒倚巧廷况施紧孽弃峦急方肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南SBP治疗治疗n n腹水中性粒细胞计数腹水中性粒细胞计数腹水中性粒细胞计数腹水中性粒细胞计数250/mm3 ，应当开始经验性抗感染治疗。n n三代头孢三代头孢三代头孢三代头孢如头孢他定在SBP治疗中应用最广，并且有效。nSBP患者发生肾功能损害应在6h内输白蛋白1.5g/kg，第3天输1g/kg。丢邻跺拣蘑磕兹逛延悠支住坝刹宽撤林酵转堰穷凭铆袁嚏设混姜瓷溶抄裸肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南SBP预防预防n发生过1次SBP的患者应口服诺氟沙星（400mg/d）或环丙沙星（500mg qd）预防SBP。n所有SBP患者应考虑进行肝移植。债丈磋湾说协泥尿裳螺肪蛰父菊么扑抉玖竿苞蚌波状鞘枣自薯跑坊格辣刮肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南忠哲蒜守吹眺炙厨召掇裕滴孙喝盲待禹白蒜散逾诈计晋茵跋扁镊刻竹粮川肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水治疗指南