冠脉解剖与冠脉介入冠脉解剖与冠脉介入冠状动脉冠状动脉冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管部分的血管 1. 心外膜下和心肌壁外心外膜下和心肌壁外粗大粗大 2.心肌壁内的部分心肌壁内的部分细小细小冠脉造影只能显示直径大于冠脉造影只能显示直径大于0.5mm血管血管冠状动脉主要分支冠状动脉主要分支左冠状动脉左冠状动脉（LCA, Left Coronary ArteryLCA, Left Coronary Artery） 左主干左主干左主干左主干（LM, Left Main Coronary Artery LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支左前降支左前降支左前降支（LAD, Left Anterior LAD, Left Anterior Decending Decending BranchBranch） 左回旋支左回旋支左回旋支左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch LCX, Left Circumflex Branch ）右冠状动脉右冠状动脉（RCA, Right Coronary Artery RCA, Right Coronary Artery ）左主干左主干左冠状动脉开口于左冠窦内（左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外）或窦外（2%）。）。左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔前室间隔前2/33/4的心肌的心肌LM长度长度04cm，多数多数0.61.0cmLM分支分支: LAD, LCX, 中间支（中间支（Ramus medianus ）理想体位：理想体位：LAO caudal and cranial AP caudal and cranial左前降支左前降支行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（过心尖（78%），止于心脏的膈面），止于心脏的膈面供应：部分（供应：部分（4555%）左室，室间隔前）左室，室间隔前2/3, 心尖，右室前壁心尖，右室前壁分支：对角支分支：对角支（Diagonal Branches,D），前间隔支前间隔支（Anterior Septal Artery,S），）， 左圆锥支左圆锥支（Left Conus Artery ） 中间支（中间支（37%），行程类似第一对角支），行程类似第一对角支左回旋支左回旋支行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面供应：左心房壁、左心室（供应：左心房壁、左心室（1525%）如为）如为左优势型，则供应左优势型，则供应40%左心室左心室分支：钝缘支（分支：钝缘支（Obtuse Marginal Branch，OM），左房支，左室前支，左室后支，窦左房支，左室前支，左室后支，窦房结支（房结支（38%）右冠状动脉右冠状动脉开口开口：94%于右冠窦内，于右冠窦内，6%窦外窦外走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面供应：右房，右室前壁，供应：右房，右室前壁，2535%左室左室分支：右圆锥支分支：右圆锥支（ Conus ） 锐缘支锐缘支（Marginal Branch） 后降支后降支（Posterior Descending Branch ） 左室后支左室后支（ Posterior Branch of Left Ventricular） 右室支，窦房结支，房室结支右室支，窦房结支，房室结支心脏示意图心脏示意图心脏示意图心脏示意图常用投照体位常用投照体位体位缩写：体位缩写： 左前斜位左前斜位 （LAO, Left Anterior Oblique) 右前斜位（右前斜位（RAO, Right Anterior Oblique)后前位即正位后前位即正位 （AP, Anterior Posterior） 头位头位 cranial 足位足位 caudal 侧位侧位 Lateral冠脉造影体位示意图冠脉造影体位示意图冠状动脉常用体位冠状动脉常用体位左冠状动脉：左冠状动脉： LAO cranial and caudalLAO cranial and caudal RAO cranial and caudal RAO cranial and caudal AP cranial AP cranial LateralLateral右冠状动脉：右冠状动脉： RAO, LAO, AP cranial and caudalRAO, LAO, AP cranial and caudal 左冠状动脉左冠状动脉 LAO45 Caudal30LMLCXLADOM左冠状动脉左冠状动脉 AP Cranial 30间隔支间隔支对角支对角支左冠状动脉左冠状动脉 LAO45 Cranial 30LADLCX左冠状动脉左冠状动脉 RAO Cranial支架置入处支架置入处3.0*24mm左冠状动脉左冠状动脉 RAO CaudalLCXOM1右冠状动脉右冠状动脉 LAO 45圆锥支圆锥支圆锥支圆锥支PLVPLVPDAPDA右室支右室支右室支右室支锐缘支锐缘支锐缘支锐缘支房室结房室结房室结房室结支支支支80%80%狭窄狭窄狭窄狭窄部位部位部位部位右冠状动脉右冠状动脉 LAO 45圆锥支圆锥支圆锥支圆锥支右室支右室支右室支右室支PDAPDAPLVPLV支架置入处支架置入处支架置入处支架置入处4.0*194.0*19mmmm右冠状动脉右冠状动脉 RAO 30PDAPDAPLV1, 2PLV1, 2右室支右室支右室支右室支右冠状动脉右冠状动脉 AP Cranial 30优势冠脉优势冠脉Dominance表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分膈面和左室的膈面部分定义定义1. 该冠脉到达后十字交叉并发出该冠脉到达后十字交叉并发出后降支后降支PDA定义定义2. 该冠脉发出该冠脉发出PDA并同时有大的并同时有大的左室后侧支左室后侧支PLV85%右优势右优势, 8%左优势左优势, 7%均衡型均衡型左优势冠脉左优势冠脉左优势冠脉左优势冠脉 AP Caudal旁路移植血管旁路移植血管 Bypass Graft1. 动脉桥血管：动脉桥血管： 内乳动脉内乳动脉 IMA （Internal Mammal Artery） 桡动脉（桡动脉（radial artery）2. 静脉桥血管静脉桥血管 大隐静脉大隐静脉 SVG（Saphenous Vein Grafts）SVGOM AP CaudalSVGOMSVG RCA LAOSVGLIMA LAD AP Cranial冠脉斑块的形态学分类冠脉斑块的形态学分类局限性病变：病变长度局限性病变：病变长度局限性病变：病变长度局限性病变：病变长度 102020mmmm偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布成角性病变：病变处血管成角成角性病变：病变处血管成角成角性病变：病变处血管成角成角性病变：病变处血管成角4545度度度度狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞闭塞性病变：病变血管无造影剂显影闭塞性病变：病变血管无造影剂显影闭塞性病变：病变血管无造影剂显影闭塞性病变：病变血管无造影剂显影不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变25%25%软斑块病变软斑块病变钙化病变钙化病变溃疡病变溃疡病变瘤样病变瘤样病变夹层病变夹层病变血栓病变血栓病变冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉肌桥冠脉肌桥冠脉斑块的组织学分类冠脉斑块的组织学分类AHA/ACC 狭窄病变分型狭窄病变分型A型型: 局限性局限性 Discrete向心性向心性 Concentric导管易进入病变导管易进入病变 Readily Accessible血管段弯曲血管段弯曲45度度病变外形光滑病变外形光滑 Smooth Contour无或轻度钙化无或轻度钙化 Little or no calcification非开口非开口 Non-ostial未累及大分支未累及大分支 No major side branch involved无血栓无血栓 Absence of thrombusAHA/ACC 狭窄病变分型狭窄病变分型B型：型：管状病变管状病变管状病变管状病变 TubularTubular偏心性偏心性偏心性偏心性 EccentricEccentric外形不规则外形不规则外形不规则外形不规则 Irregular ContourIrregular Contour中度弯曲病变中度弯曲病变中度弯曲病变中度弯曲病变Moderately Moderately tortuousitytortuousity中度成角病变中度成角病变中度成角病变中度成角病变Moderate angulatedModerate angulated（45904590）中重度钙化中重度钙化中重度钙化中重度钙化 Moderate-heavy calcificationModerate-heavy calcification新近完全闭塞（新近完全闭塞（新近完全闭塞（新近完全闭塞（33m3m）累及大分支且无法保护累及大分支且无法保护累及大分支且无法保护累及大分支且无法保护 Inability protect major Inability protect major side branchside branch变性伴纤维化的桥血管病变变性伴纤维化的桥血管病变变性伴纤维化的桥血管病变变性伴纤维化的桥血管病变 Degenerated SVGDegenerated SVG冠脉血流分级冠脉血流分级TIMI分级（分级（Thrombolysis in Myocardial Infarction Trail, TIMI）TIMI 0TIMI 0级：级：级：级：闭塞远端血管无血流闭塞远端血管无血流闭塞远端血管无血流闭塞远端血管无血流TIMI 1TIMI 1级：级：级：级：病变远端血管有前向血流病变远端血管有前向血流病变远端血管有前向血流病变远端血管有前向血流, , 但不能充但不能充但不能充但不能充盈盈盈盈 远端血管床远端血管床远端血管床远端血管床TIMI 2TIMI 2级：级：级：级：造影剂能缓慢充盈远端血管床（造影剂能缓慢充盈远端血管床（造影剂能缓慢充盈远端血管床（造影剂能缓慢充盈远端血管床（33个个个个 心动周期）心动周期）心动周期）心动周期）TIMI 3TIMI 3级：级：级：级：造影剂迅速充盈和清除造影剂迅速充盈和清除造影剂迅速充盈和清除造影剂迅速充盈和清除 （ 3 3个心动个心动个心动个心动 周期）周期）周期）周期）左主干局限性病变左主干局限性病变治疗前治疗前治疗后治疗后开口病变开口病变成角病变成角病变溃疡及偏心病变溃疡及偏心病变迂曲病变迂曲病变严重钙化病变严重钙化病变血栓病变血栓病变夹层病变夹层病变SVG病变病变分叉病变分叉病变分叉病变分叉病变 铲雪效应铲雪效应对吻球囊对吻球囊 Kissing BalloonPTCA的的手术过程示意图手术过程示意图典型病例介绍典型病例介绍患者男性，患者男性，患者男性，患者男性，4848岁岁岁岁危险因素：危险因素：危险因素：危险因素：HBP22HBP22年，混合性高脂血症年，混合性高脂血症年，混合性高脂血症年，混合性高脂血症1212年年年年主诉主诉主诉主诉“ “活动时胸痛活动时胸痛活动时胸痛活动时胸痛1 1月，持续胸痛月，持续胸痛月，持续胸痛月，持续胸痛1010h ”h ”于于于于2003.4.152003.4.15入院入院入院入院ECG：II,III,II,III,avFavF ST ST抬高抬高抬高抬高1 1mmmm；III,AVF III,AVF 为为为为QrQr形形形形, ,T T波直立；后壁右室导联波直立；后壁右室导联波直立；后壁右室导联波直立；后壁右室导联STST平，平，平，平，T T直立直立直立直立化验：化验：化验：化验：FBG 8.9mmol/L, PBG13.3mmol/L FBG 8.9mmol/L, PBG13.3mmol/L CK CK峰值峰值峰值峰值15341534U/LU/L，CKCKMBMB峰值峰值峰值峰值4747U/LU/L左冠造影左冠造影LMLM，LCXLCX无无无无明显狭窄，明显狭窄，明显狭窄，明显狭窄，LAD LAD 分出分出分出分出S1S1处处处处90%90%偏心狭偏心狭偏心狭偏心狭窄，窄，窄，窄，S1S1开口开口开口开口90%90%狭窄，可狭窄，可狭窄，可狭窄，可见侧支循环供见侧支循环供见侧支循环供见侧支循环供应应应应RCARCA右冠造影右冠造影RCA RCA 第一转第一转第一转第一转折前完全闭折前完全闭折前完全闭折前完全闭塞，塞，塞，塞，TIMI TIMI 血血血血流流流流0 0级级级级RCA 球囊扩张球囊扩张球囊球囊球囊球囊StormerStormer 3.0*20mm 3.0*20mm 68atm68atm扩扩扩扩张张张张830”830”RCA 球囊扩张后造影球囊扩张后造影扩张后扩张后扩张后扩张后RCARCA血血血血流恢复接近流恢复接近流恢复接近流恢复接近TIMI 3TIMI 3级级级级原闭塞处仍原闭塞处仍原闭塞处仍原闭塞处仍75%75%残余狭窄，残余狭窄，残余狭窄，残余狭窄，中段有一处中段有一处中段有一处中段有一处70%70%左右局限左右局限左右局限左右局限性狭窄性狭窄性狭窄性狭窄RCA 支架定位支架定位将支架定位将支架定位将支架定位将支架定位于原闭塞部于原闭塞部于原闭塞部于原闭塞部位，位，位，位，支架为支架为支架为支架为Devon Devon 4.0*19mm 4.0*19mm 支架置入支架置入支架释放压支架释放压支架释放压支架释放压1515atm *20”atm *20”最终结果最终结果术后术后术后术后 支架置入处无残余支架置入处无残余支架置入处无残余支架置入处无残余狭窄，血流狭窄，血流狭窄，血流狭窄，血流TIMI 3TIMI 3级级级级 术前造影术前造影术前造影术前造影 处理处理LAD 病变病变8 8天后天后天后天后处理处理处理处理LADLADLAD 术前、术后比较术前、术后比较LAD LAD 置入置入置入置入 Devon 3.5*19mm Devon 3.5*19mm 支架，释放压支架，释放压支架，释放压支架，释放压1515atm atm 最终结果理想最终结果理想最终结果理想最终结果理想半年后复查半年后复查复查见复查见复查见复查见LADLAD支支支支架内轻度内膜架内轻度内膜架内轻度内膜架内轻度内膜增生增生增生增生2030%2030%无再狭窄无再狭窄无再狭窄无再狭窄半年后复查半年后复查RCA RCA 复查支架内复查支架内复查支架内复查支架内内膜增生内膜增生内膜增生内膜增生 30% 30%中段病变与前比中段病变与前比中段病变与前比中段病变与前比较未加重，建议较未加重，建议较未加重，建议较未加重，建议药物治疗随访药物治疗随访药物治疗随访药物治疗随访