血气分析与呼吸机参数调整四川大学华西第二医院新生儿科王华呼吸生理异常的血气变化特点 肺呼吸生理异常主要分为通气功能异常和换气功能异常两方面，在血气上主要表现为二氧化碳潴留和低氧血症。u肺泡通气不足的血气特点 动脉二氧化碳分压(PaCO2)升高 轻度动脉氧分压(PaO2)降低 低氧血症易被吸氧纠正 u 换气功能障碍的血气特点 PaCO2多在正常范围 PaO2明显下降 低氧血症难以被吸氧纠正 临床评估血气的关键患儿呼吸做功有多困难血气值最近的改变是否能反应患儿目前的状况如果要根据血气值调整呼吸策略，就必须明确整个呼吸做功中患儿占多少、呼吸机占多少患儿的原发疾病主要是什么 血气值的目标范围PH:儿童和新生儿的安全范围是7.35-7.45，可以接受的范围是7.2-7.5；PaCO2:健康儿童和新生儿的正常水平为35-45mmHg,它主要表明肺泡通气是否充分。近年来兴起了“允许性高碳酸血症”的保护策略，是指保证PH值不低于7.2-7.25前提下，允许相对高的PaCO2水平减少气压伤及容积伤，一般最高可耐受45-55mmHg，慢性疾病甚至可高达60mmHg；血气值的目标范围PaO2:安全范围新生儿为50-70mmHg,婴儿为85-100mmHg(海平面）。可以将其看做组织氧合作用的动力而并不能将其作为氧饱和度的指标;SaO2:健康足月新生儿的正常值接近100%，但是对于有肺部疾患的婴儿主张低SaO2,目前新生儿中心对此值的设定尚未达成共识；碱缺失（Base deficit,BD):正常足月新生儿常为3-5mEq/L,有部分可能为5-10mEq/L，如果超过10mEq/L，则应该查找患儿是否有灌注不足或其他可能引起代谢性酸中毒的基础疾病，而不是急于补碱。机械通气指针绝对绝对指指针针 A. A. 在在产产房房 1.1.尽管足尽管足够够的球囊正的球囊正压压通气后通气后还还是无法立即建立足是无法立即建立足够够的自主的自主呼吸呼吸 2.2.对对球囊正球囊正压压通气无反通气无反应应的持的持续续心率心率缓缓慢慢 3.3.大型膈疝大型膈疝机械通气指针B. 在NICU 1.经过球囊正压通气后无法建立满意通气的呼吸暂停 2.大量肺出血相相对对指指针针A. A. 在在产产房房 机械通气指针 1.胎龄小于28周出生时活力较差可能选择性插管的患儿 2.胎龄小于32周，可能需要选择性插管预防性使用表面活性物质的患儿B. 在NICU 1.呼吸衰竭加重（根据胎龄不同而不同） a. 胎龄0.4时，PaCO250-55mmHg,PH7.25,PaO20.6时，PaCO250-55mmHg,PH7.25,PaO235周：当FiO20.8时，PaCO2超过60mmHg,PH7.25,PaO245mmHg时；2. 需要持续控制CO2压力 a. 持续肺动脉高压 b. 重度窒息后机械通气的临床目的纠纠正低氧血症正低氧血症纠纠正高碳酸血症正高碳酸血症改善改善压压力力- -容容积积关系关系有利于肺和气道的愈合有利于肺和气道的愈合 以最小的平均气道压达到病人所需的通气要求。机械通气的基本原则分钟通气量（Ve)分钟通气量呼吸频率 x 潮气量（ RR x VT ）PIP-PEEP决定了VT；Ve与PaCO2直接相关。PaCO2 1Ve功能残气量（Functional Residual Capacity, FRC) 是指平静呼气末残留在肺内的气量; PEEP决定了FRC，如果呼气时间不够，呼吸叠加，将导致不自主的呼气末压、自动呼气末正压，增加FRC。机械通气的基本原则肺顺应性和气道阻力 顺应性=容积差/压力差，与肺泡疾病相关，正常肺顺应性是3-5ml/cm H2O/kg，RDS患儿降至0.1-1ml/cm H2O/kg； 气道阻力=压力差/流量差，与气道疾病相关，正常为25-50cm H2O/L/sec，疾病时可升高至100 cm H2O/L/sec临床评估肺顺应性用听诊来评估进气，进气通畅表明顺应性好出生史：病史能够提供顺应性失调的线索早产儿肺的顺应性差而足月儿的肺顺应性正常机械通气的基本原则机械通气的基本原则临床评估气道阻力将听诊器放在胸骨上区，评估空气流量；气流通过狭窄瓶颈的声音及任何额外的声音都可能提示气道阻力增加；机械通气的基本原则机械通气的基本原则机械通气的基本原则时间常数 1. 时间常数=肺顺应性阻力，指肺泡压力（容积）达到交换63%气道压力（容积）所需的时间（以秒为单位）； 2. 完整的吸气或呼气时间需要3-5个时间常数，时间常数短的患儿需要短的吸气和呼气时间以及高的通气频率以达到好的通气，而时间常数长的患儿需要长的吸气和呼气时间以及短的通气频率以达到好的通气；机械通气的基本原则 3. 如果吸气时间太短则会致潮气量及平均气道压供给不足；而呼气时间太短则会致肺气肿或产生内源性PEEP； 4. 低氧血症的病理生理：通气/血流不匹配，通气不足和弥散障碍； 5. 通过辅助通气供给的氧合：大部分依赖于平均气道压（MAP)，MAP=K(PIP-PEEP)Ti/(Ti+Te)+PEEP,压力控制通气中可以通过提高以下参数进而提高氧合:PIP,I/E或PEEP;机械通气的基本原则 6. 高碳酸血症的病理生理：通气/血流不匹配，通气不足和生理性死腔增加（包括灌注不足及解剖死腔增加） 7. 通过辅助通气排除CO2：取决于分钟肺泡通气量（MaV), MaV=频率（潮气量-死腔）。容量控制通气时潮气量是预先设定的，而压力控制通气时潮气量取决于压力差，即PIP-PEEP。临床血气解释呼吸性酸中毒（低PH，高PaCO2,正常HCO3-)可能源于： 1.V/Q不匹配和/或通气不足； 2.继发于肾代偿：碳酸氢根排除减少，氢离子排除增加；呼吸性碱中毒（高PH，低PaCO2,正常HCO3-)可能源于：临床血气解释 1.过度通气 2.继发于肾代偿：碳酸氢根排除增加，氯储留，酸盐和氨排除减少代谢性酸中毒（低PH，正常PaCO2,低HCO3-)可能源于： 1. 产酸增加 2. 清除酸障碍 3. 继发于肺代偿：伴随着PaCO2降低的通气过度临床血气解释代谢性碱中毒（高PH，正常PaCO2,高HCO3-)可能源于： 1. NaHCO3摄入过多，利尿剂治疗和胃分泌物丢失 2.继发于肺代偿：通气不足呼吸机通气模式定定压压通气通气 (PCV)(PCV)定容通气定容通气 (VCV)(VCV)辅辅助助/ /控制通气控制通气 (A/C)(A/C)同步同步间间歇指令通气歇指令通气(SIMV)(SIMV)或或间间歇指令通气歇指令通气(IMV)(IMV)压压力力调节调节容量控制通气容量控制通气 (PRVC)(PRVC)压压力支持通气力支持通气(PSV)(PSV)持持续续气道正气道正压压通气通气 (CPAP)(CPAP)低氧性呼吸衰竭的患儿采用增加MAP的 通气模式（如：CPAP）高碳酸血症呼吸衰竭的患儿需采用增加分钟通气量的模式（如：A/C，SIMV等）目前新生儿常用的是流量触发、压力限制、时间转换型模式呼吸机通气模式通气效果的判断氧合指数（氧合指数（OIOI） OI = FiOOI = FiO2 2 MAP MAP 100 /PaO100 /PaO2 2 正常正常OIOI： 300 300新生儿常用呼吸参数新生儿常用呼吸参数吸气峰压（吸气峰压（PIP):PIP): 15 - 20 cmH 15 - 20 cmH2 2O (O (正常正常- -中度呼吸困难中度呼吸困难) ) 20 - 25 cmH 20 - 25 cmH2 2O (O (中中- -重度呼吸困难重度呼吸困难) ) 25 - 30 cmH 25 - 30 cmH2 2O (O (重度呼吸困难重度呼吸困难) )呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）: : 3 - 6 cmH 3 - 6 cmH2 2O (O (轻中度肺扩张困难轻中度肺扩张困难) ) 5 - 10 cmH 5 - 10 cmH2 2O (O (重度肺扩张困难，持续低氧重度肺扩张困难，持续低氧 血症血症) ) 新生儿常用呼吸参数新生儿常用呼吸参数频率（频率（RRRR）：）：40 - 6040 - 60次次/ /分分潮气量（潮气量（Vt)Vt)：6 - 8 mL/kg6 - 8 mL/kg吸气时间吸气时间(Ti)(Ti)：0.3 -0.5 s0.3 -0.5 s氧浓度：保持氧浓度：保持SpOSpO2 2 88% - 95% 88% - 95% 呼吸机参数调整排除下列因素气道阻塞，气漏，脱管，肺不张心衰，休克，高热，疼痛等纠正低氧血症提高: FiO2 ，平均气道压，吸气时间,供气流 量（FR)；压力波形选用方波纠正高碳酸血症提高: 潮气量，每分通气量，呼吸频率; 降低： I/E呼吸机参数改变对血气的影响参数设置PaCO2PaO2 PIP PEEP 呼吸频率 I/E- FiO2- 气流 谢 谢