高频通气高频通气广州市儿童医院广州市儿童医院 赖剑蒲赖剑蒲HFV定义和HFOV概念n一般认为超过正常机体呼吸频率一般认为超过正常机体呼吸频率4倍的机倍的机械通气称为高频通气械通气称为高频通气n以新生儿年龄组、儿童年龄组和成人年以新生儿年龄组、儿童年龄组和成人年龄组的高频通气频率标准分别为：龄组的高频通气频率标准分别为：120次次/分、分、6090次次/分和分和60次次/分分n高频通气中的通气频率以赫（高频通气中的通气频率以赫（Hz）表示，表示，1Hz=1次次/秒，即秒，即60次次/分分高频通气分类高频通气分类n高频正压通气高频正压通气n高频喷射通气高频喷射通气n高频射流阻断通气高频射流阻断通气n高频振荡通气高频振荡通气HFOV气体交换原理气体交换原理n HFOV时的潮气量等于或小于机体肺的时的潮气量等于或小于机体肺的解剖死腔容量，但仍能使机体达到有效解剖死腔容量，但仍能使机体达到有效的气体交换。关于采用的气体交换。关于采用HFOV治疗时，气治疗时，气体传送和交换的机理仍未完全阐明，可体传送和交换的机理仍未完全阐明，可能至少有能至少有6种机制参与了气体输送和交换。种机制参与了气体输送和交换。HFOV气体交换原理气体交换原理n 团块对流引起的肺泡直接通气团块对流引起的肺泡直接通气n由于机体支气管树不对称，有些肺泡处由于机体支气管树不对称，有些肺泡处于解剖死腔较小的部位，因此很小的潮于解剖死腔较小的部位，因此很小的潮气量仍可使一定数量的肺泡经气体对流气量仍可使一定数量的肺泡经气体对流获得直通气获得直通气HFOV气体交换原理气体交换原理n迪斯科肺迪斯科肺n肺内各肺泡顺应性及其对空气的阻力不肺内各肺泡顺应性及其对空气的阻力不同，因此各肺泡的充气及排空并不同步，同，因此各肺泡的充气及排空并不同步，先充气的肺泡回缩时其内的气体进入邻先充气的肺泡回缩时其内的气体进入邻近的肺泡，从肺表面观察全肺似跳摇摆近的肺泡，从肺表面观察全肺似跳摇摆舞样，称迪斯科肺，这种现象加连肺内舞样，称迪斯科肺，这种现象加连肺内气体混合仪肺内气体分布更趋一致，减气体混合仪肺内气体分布更趋一致，减少肺内分流少肺内分流HFOV气体交换原理气体交换原理n不对称的流速剖面不对称的流速剖面n气体进出肺的流速剖面不同，吸气流速气体进出肺的流速剖面不同，吸气流速剖面呈抛物线型，而呼气流速剖面呈平剖面呈抛物线型，而呼气流速剖面呈平面形次，使氧分子在气道中心流入，面形次，使氧分子在气道中心流入，CO2在气道周边部排出，以此完成气体在气道周边部排出，以此完成气体交换，交换，n气道多级分支结构可提高这种交换机制气道多级分支结构可提高这种交换机制的作用的作用HFOV气体交换原理气体交换原理nTaylor弥散现象弥散现象n气体进入肺内的流速剖面呈抛物线形以，气体进入肺内的流速剖面呈抛物线形以，由于分子运动，进入气道的新鲜气体与由于分子运动，进入气道的新鲜气体与原存在于气道内的气体之间互相扩散，原存在于气道内的气体之间互相扩散，气体交换是通过纵向扩散实现的气体交换是通过纵向扩散实现的HFOV气体交换原理气体交换原理n心源程序性振动心源程序性振动n心脏跳动时产生的振动作用可使气道远心脏跳动时产生的振动作用可使气道远瑞内的气体分子弥散速度增加近瑞内的气体分子弥散速度增加近5倍倍HFOV气体交换原理气体交换原理n分子弥散分子弥散n在肺泡毛细血管单位内气体分子弥散是气体交在肺泡毛细血管单位内气体分子弥散是气体交换的主要机理，有人认为在机体的大气道中气换的主要机理，有人认为在机体的大气道中气流呈湍流次态，最主要的气体交换方式是对流流呈湍流次态，最主要的气体交换方式是对流及及Taylor弥散，在较小气道中，气流为层流状弥散，在较小气道中，气流为层流状态，气体交换以轴流及不对称的流速剖面进行，态，气体交换以轴流及不对称的流速剖面进行，肺泡内的气体交换以心源性震动及分子弥散为肺泡内的气体交换以心源性震动及分子弥散为主要方式主要方式高频振动通气提高肺氧合作用的机理高频振动通气提高肺氧合作用的机理n使病人的肺容量达到最适状态使病人的肺容量达到最适状态n使肺内气体分布最大限度地处于均匀状使肺内气体分布最大限度地处于均匀状态态n改善肺内气体分布，减轻肺局部过度扩改善肺内气体分布，减轻肺局部过度扩张，张，n从而改善肺的通气血流比例，并使肺的从而改善肺的通气血流比例，并使肺的氧合作用水平增加。氧合作用水平增加。高频振动通气减少肺损伤的机理高频振动通气减少肺损伤的机理n尽管采用尽管采用HFOV时近端的平均气道压力较时近端的平均气道压力较用用CMV时略高，但是肺泡内压力一般为时略高，但是肺泡内压力一般为近端的平均气道压力的近端的平均气道压力的1/51/10，远，远较采用较采用CMV时的肺泡压力为低，加之采时的肺泡压力为低，加之采用用HFOV时，肺泡内吸气相的压力变化小，时，肺泡内吸气相的压力变化小，因此因此HFOV对肺损伤作用亦明显减少。对肺损伤作用亦明显减少。适应证适应证n新生儿新生儿RDS、重症肺炎重症肺炎n先天性膈疝先天性膈疝n肺出血肺出血n胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征n腹胀、胸部运动受限引起呼吸衰竭腹胀、胸部运动受限引起呼吸衰竭n 气漏如间质性肺气肿、皮下气肿、气胸、气漏如间质性肺气肿、皮下气肿、气胸、纵膈积气纵膈积气HFOV应用时机应用时机n连续连续6小时内，依据病人的小时内，依据病人的2次血气结果次血气结果（间隔（间隔30120分钟查血气）分钟查血气）n计算氧合指数（计算氧合指数（OI）, OI13n（OI=MAPFiO2100/PaO2 HFOV应用时机应用时机n早产儿早产儿n相对：相对：PIP22n绝对：绝对：PIP25n足月儿足月儿n相对：相对：PIP25n绝对：绝对：PIP28开始参数选择开始参数选择n频率：体重频率：体重0.5g2kg：15Hz；较大婴较大婴儿或有气道阻力增加：儿或有气道阻力增加：510Hz；nMAP：比通常通气时的比通常通气时的MAP高高24cmH2O；气漏时低气漏时低Pawn振幅：调至可见胸廓振动为度振幅：调至可见胸廓振动为度临床应用原则临床应用原则n根据病儿的不同疾病和不同阶段所处的病理根据病儿的不同疾病和不同阶段所处的病理生理状况等选择治疗策略并不断评估，予以调生理状况等选择治疗策略并不断评估，予以调节节n目标血气（导管后）目标血气（导管后）SpO2为为88%-96%、Pa（CO2）40-55mmHg、对肺漏、过度扩对肺漏、过度扩张、张、CLD可用允许性高碳酸血症可维持可用允许性高碳酸血症可维持pH7.25，但氧合需正常但氧合需正常n肺扩张程度根据肺扩张程度根据X线胸片：右侧膈肌顶部位线胸片：右侧膈肌顶部位于于8-9肋，肋，PIE患儿应于第患儿应于第7-8肋肋临床应用（一）临床应用（一）n弥漫性均匀性肺部疾病如弥漫性均匀性肺部疾病如RDS、弥漫性肺炎及弥漫性肺炎及双侧肺发育不良双侧肺发育不良n目标是增加肺容量、改善氧合和通气、减少气目标是增加肺容量、改善氧合和通气、减少气压伤，应采用肺复张及高容量策略压伤，应采用肺复张及高容量策略nPaw应在常频的应在常频的MAP之上约之上约2-5cmH2O并根并根据需要渐增加，直到氧合改善但耍注意不要让据需要渐增加，直到氧合改善但耍注意不要让肺过度膨胀及影响循环肺过度膨胀及影响循环n调节应先降调节应先降FiO2至至0.3-0.5再降再降Paw临床应用（二）临床应用（二）n非弥漫性均匀性肺部疾病如局限性肺炎、非弥漫性均匀性肺部疾病如局限性肺炎、肺出血、肺出血、MAS、单侧肺部发育不良及单侧肺部发育不良及BPDn特点肺顺应性、气道阻力不均匀，使用特点肺顺应性、气道阻力不均匀，使用不当易至气体陷闭或气胸、不当易至气体陷闭或气胸、Paw尽可能尽可能低、频率亦必须低低、频率亦必须低目的：改善氧合用最低的目的：改善氧合用最低的MAP通气通气n开始时开始时MAP与与IMV时相同或者低于时相同或者低于IMVn低的低的HFV频率如频率如f7Hzn然后增加然后增加MAP直至直至PaO2轻度上升即可轻度上升即可保持保持MAP稳定，但如果呼吸状态不能改稳定，但如果呼吸状态不能改善则改回善则改回IMV通气通气临床应用（三）临床应用（三）n气漏如间质性肺气肿、皮下气肿、气胸、气漏如间质性肺气肿、皮下气肿、气胸、纵膈积气纵膈积气n用尽量低的用尽量低的Paw、较低频率较低频率n必须接受和充许其有较低的必须接受和充许其有较低的Pao2和较高和较高的的PaCO2n避免同时使用常频通气减少气压伤避免同时使用常频通气减少气压伤n调节时应先降通气压力后降调节时应先降通气压力后降FiO2临床应用（四）临床应用（四）n肺不张肺不张n原理是高频的振荡效应通过较高的原理是高频的振荡效应通过较高的Paw值加强肺充气以及加速分泌物清除值加强肺充气以及加速分泌物清除n采用间隙性，与常频通气连用采用间隙性，与常频通气连用PEEP应略应略提高，常频通气频率提高，常频通气频率20 次次/分分n吸痰前高频通气吸痰前高频通气15-30分钟，大约一天分钟，大约一天6次次临床应用（五）临床应用（五）nPPHNn高高Paw可以打开肺泡并降低肺血管阻力，可以打开肺泡并降低肺血管阻力，改善通气改善通气/血流比值，改善氧合血流比值，改善氧合nCO2清除而降低肺动脉压清除而降低肺动脉压调节原则调节原则n平均气道压力（平均气道压力（MPA）：）：增加平均气增加平均气道压力可以改善氧合道压力可以改善氧合nHFOV的的MAP可直接调节可直接调节nHFJV和和HFFI的的MAP受以下要素影响：受以下要素影响：PEEP、Ti、I/E及如果合用及如果合用CV，可受可受CV的参数影响的参数影响调节原则调节原则n振幅（振幅（P）：）：HFV的分钟通气量的分钟通气量（MV）频率（频率（f）Vt2 调节调节P亦亦即潮气量，影响即潮气量，影响CO2 排除排除nHFOV的的P可直接调节可直接调节nHFJV和和HFFI通过间接调节通过间接调节PEEP、和和PIP调节原则调节原则n频率（频率（f）：）：HFV的压力振幅由上气道转递到的压力振幅由上气道转递到肺泡，其振幅衰减十分明显，当肺泡，其振幅衰减十分明显，当f增加时，此压增加时，此压力衰减更明显力衰减更明显nHFOV的吸的吸/呼比固定，当呼比固定，当f增加时，吸和呼时增加时，吸和呼时间均减少、肺泡的压力幅度亦因而降低，间均减少、肺泡的压力幅度亦因而降低，CO2排出减少排出减少nHFJV的吸气时间固定和的吸气时间固定和f无关，但当无关，但当f很高时，很高时，由于呼气时间不足可引起空气陷闭由于呼气时间不足可引起空气陷闭气道管理气道管理n可在用可在用HFV治疗治疗24-48小时后或气道见小时后或气道见有分泌物时开始吸痰有分泌物时开始吸痰n吸痰后必须进行再充气过程（吸痰后必须进行再充气过程（30-35cmH2O，10秒）秒）n吸痰后吸痰后2小时内病人不能恢复正常氧合，小时内病人不能恢复正常氧合，可考虑减少吸痰次数，延长吸痰时间可考虑减少吸痰次数，延长吸痰时间n吸痰后不能维持经皮氧饱和度吸痰后不能维持经皮氧饱和度85%时，时，则可增大则可增大MAP或或FiO2（气漏时）气漏时）高频通气的撤离高频通气的撤离n降低降低FiO2至至0.3-0.5n降低降低MAP每小时降低每小时降低1-2个压力直至个压力直至MAP为为8-9，增加，增加IMV的频率的频率n降低振幅降低振幅n转到转到IMV或或SIMV通气通气n如有可能直接从高频撤离如有可能直接从高频撤离