咽喉瘤、咽喉菌咽喉瘤、咽喉菌广州中医药大学第二临床医学院耳鼻咽喉科 夏纪严要求要求n n了解喉良、恶性肿瘤的概念n n熟悉喉癌的病因病机n n掌握喉癌的临床表现,与喉乳头状瘤的鉴别诊断n n掌握喉癌的治疗良恶性肿瘤概述良恶性肿瘤概述n n肿瘤是机体中成熟的肿瘤是机体中成熟的或正在发育的正常细或正在发育的正常细胞胞, ,在不同有关因素的在不同有关因素的长期作用下长期作用下, ,呈现呈现过度过度增生增生和和异常分化异常分化所形所形成的新生物成的新生物。n n肿瘤细胞的异形性不仅表现在结构和形态上，更重要的是它有与正常细胞不同的生物学特性：异常分化和过度增生。n n临床上根据其危害程度、生长特性、细胞的形态，可分良性与恶性二类。 良恶性肿瘤的鉴别良恶性肿瘤的鉴别 良性肿瘤良性肿瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤 n n细胞形态细胞形态与正常组织接近与正常组织接近与正常组织差异大与正常组织差异大n n生长速度生长速度慢慢快快n n包膜包膜有有无无n n边界边界清楚清楚边界不清楚边界不清楚n n侵润侵润无无有有 n n周围结构破坏周围结构破坏无无有有n n转移转移无无有有喉良恶性肿瘤的中医病因病机喉良恶性肿瘤的中医病因病机 良性恶性n n肝气郁结、气滞血瘀肝气郁结、气滞血瘀 肝气郁结、气滞血瘀肝气郁结、气滞血瘀 n n肺胃蕴热、痰浊结聚肺胃蕴热、痰浊结聚 脾胃热盛、火毒内困脾胃热盛、火毒内困 肺热郁蒸、痰热互结肺热郁蒸、痰热互结喉乳头状瘤喉乳头状瘤一、概述一、概述n n是是喉喉部部最最为为常常见见的的良良性性肿肿瘤瘤，发发病病率率较较高高，约约占占喉喉部部良良性性肿肿瘤瘤90%90%；n n性性别别、年年龄龄分分布布无无大大差差异异，1010岁岁以以下下儿儿童童更为多见。更为多见。n n儿儿童童乳乳头头状状瘤瘤的的生生长长比比成成人人较较快快，复复发发的的可能性也较大。可能性也较大。n n成成人人患患者者则则容容易易发发生生恶变。恶变。二、病因二、病因n n病毒感染n n电子显微镜 细胞核内有病毒样小体n n免疫荧光染色 核内显示荧光，提示核内有病毒抗原存在。三、病理三、病理 一种上皮瘤，由复层一种上皮瘤，由复层鳞状上皮增生而成鳞状上皮增生而成 上皮向外生长，形成上皮向外生长，形成单个或分支状乳头。单个或分支状乳头。不向粘膜下层浸润。不向粘膜下层浸润。四、临床表现四、临床表现n n症状常见症状为常见症状为进行性声嘶进行性声嘶；肿瘤较大者，可出现喘鸣及呼吸困难。肿瘤较大者，可出现喘鸣及呼吸困难。体征体征 在在声声带带、喉喉室室带带及及声声门门下下部部发发现现肿肿瘤瘤，呈呈苍苍白白、或或淡淡红红、或或暗暗红红，表表面面凹凹凸凸不不平平，呈呈乳乳头头状状，大大小小不不一一。有有时时为为软软而而带带蒂蒂，有有时时则则基基底底甚甚宽宽，较平坦而坚实。较平坦而坚实。 五、检查五、检查n n间间接接喉喉镜镜或或喉喉纤纤维维镜镜检检查查应应为为必必不不可可少少的的常常规规检检查查n n喉喉部部的的CTCT、MRIMRI检检查查可可以以查查明明肿肿瘤瘤的的确确切切部部位位、大大小小以以及及范范围围，对对于于制制定定治治疗疗方方法法和和估估计计预预后后有有很大的参考价值。很大的参考价值。n n病病理理切切片片检检查查是是确确诊诊的的手手段段。对对成成人人多多发发性性喉喉乳乳头头状状瘤瘤，特特别别是是屡屡次次复复发发者者，必必须须反反复复切切片片检检查查，以免贻误治疗。以免贻误治疗。六、治疗六、治疗n n手术治疗手术治疗 单发者在间接或直接喉单发者在间接或直接喉镜（或喉纤维镜）下用镜（或喉纤维镜）下用喉钳咬除肿瘤是最常用喉钳咬除肿瘤是最常用的方法。的方法。n n冷冻和冷冻和CO2CO2激光疗法激光疗法 。n n喉裂开术。喉裂开术。 喉癌喉癌一、概述一、概述n n喉癌是喉部原发的恶性肿瘤喉癌是喉部原发的恶性肿瘤n n属于中医学的属于中医学的“ “喉菌喉菌” ”范畴范畴n n占占ENTENT恶性肿瘤的第三位。恶性肿瘤的第三位。n n喉癌的发病率男女之比约为喉癌的发病率男女之比约为1010：1 1；多发生于；多发生于40407070岁岁之间之间n n声门上型声门上型（包括会厌喉面及其尖部、杓会厌皱襞、喉（包括会厌喉面及其尖部、杓会厌皱襞、喉 室带与喉室）室带与喉室）n n声带型声带型（包括声带及前连合）（包括声带及前连合）n n声门下型声门下型（占据声带以下部位（占据声带以下部位) ) 二、病因病机二、病因病机（一）西医（一）西医n n吸烟吸烟 n n空气污染空气污染 n n发声劳累发声劳累（二）中医喉喉菌菌是是由由多多种种发发病病因因素素而而致致，在在机机体体脏脏腑腑功功能能失失健健的的情情况况下下，如如肝肝、脾脾、肾肾素素虚虚，元元气气不不足足，机机体体内内外外各各种种致致病病因因素素的的影影响响下下产产生生了了病病理理变变化化，出出现现了了气气血血凝凝滞滞或或痰痰浊浊结结聚聚，以以致致经经络络受受阻阻，结结聚聚而而成成；或或痞痞塞塞日日久久，则则结结聚聚壅壅结结，化化火火化热，火毒内困而成化热，火毒内困而成 。三、癌前病变三、癌前病变喉白斑病喉白斑病 喉白斑病是粘膜喉白斑病是粘膜上出现白色的斑块，一般为上出现白色的斑块，一般为慢性长期刺激所引起。慢性长期刺激所引起。n n喉乳头状瘤喉乳头状瘤 是一种良性是一种良性肿瘤，发生恶性变。肿瘤，发生恶性变。n n喉息肉喉息肉 n n喉部继发性肿瘤较少，喉部继发性肿瘤较少，从远处转移的恶性肿从远处转移的恶性肿瘤则极为少见。瘤则极为少见。 四、病理四、病理n n以鳞状细胞癌常见,占70%;腺癌2%;未分化癌、淋巴肉瘤等少见。n n声带癌是喉癌中最多见，声带癌是喉癌中最多见，约占约占60%60%，分化好。转移，分化好。转移少。少。 n n声门上癌约占喉癌的声门上癌约占喉癌的3040%3040%，分化差，转移较，分化差，转移较多见。多见。n n声门下癌是喉癌中最少见，声门下癌是喉癌中最少见，约占约占6%6%，声门下区为一隐，声门下区为一隐蔽部位，不易发现。发现蔽部位，不易发现。发现已为晚期。已为晚期。 五、五、 喉癌的分型分期喉癌的分型分期国际上采用的国际上采用的TNMTNM分型分期法分型分期法n nT tumorT tumor表示原发肿瘤表示原发肿瘤n nN lymph nodeN lymph node表示局部淋巴结表示局部淋巴结n nM M metastasismetastasis表示远处转移表示远处转移国际抗癌协会（国际抗癌协会（UICCUICC）19871987年公布的年公布的TNMTNM分期放案分期放案如下如下: : 分期分期T T N N MMn n0 0期期TiTis s N N0 0 MM0 0n n期期T T1 1 N N0 0 M M0 0n n期期T T2 2 N N0 0 M M0 0n n期期T T3 3 N N0 0 M M0 0 T T1 1 N N1 1 M M0 0 T T2 2 N N1 1 M M0 0 T T3 3 N N1 1 M M0 0n n期期T T4 4 N N0 0 N N1 1 MM0 0 任何任何T NT N2 2 N N3 3 M M0 0 任何任何T T 任何任何N M1 N M1 六、临床表现六、临床表现根据癌肿发生的部根据癌肿发生的部位，有以下症状：位，有以下症状：n n声门上型：早期症状声门上型：早期症状仅觉喉部异物感，癌仅觉喉部异物感，癌肿溃烂时，有咽痛，肿溃烂时，有咽痛，该型癌肿该型癌肿分化较差分化较差，发展快发展快。临床表现临床表现声门型：主要症状为声门型：主要症状为声声嘶嘶，肿瘤增大时，肿瘤增大时 ，阻塞声门，出现喉鸣阻塞声门，出现喉鸣和呼吸困难，晚期有和呼吸困难，晚期有血痰及喉阻塞症。血痰及喉阻塞症。n n声门下型：早期无症声门下型：早期无症状，以后则发生咳嗽，状，以后则发生咳嗽，血痰。血痰。专科检查专科检查n n喉镜检查所见喉癌的形态有喉镜检查所见喉癌的形态有菜花状、溃疡状、结菜花状、溃疡状、结节状和包块状节状和包块状，同时应注意声带运动是否受限或同时应注意声带运动是否受限或固定。固定。n n观察颈部、喉体是否增大，喉体运动是否正常。观察颈部、喉体是否增大，喉体运动是否正常。七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断n n结结合合病病史史、症症状状、体体征征及及辅辅助助检检查查，诊诊断断一一般般不不困难。困难。n n凡凡4040岁岁以以上上，男男性性，有有声声音音嘶嘶哑哑持持续续超超过过三三周周，或咽喉部有异物感或不适感；应常规喉部检查。或咽喉部有异物感或不适感；应常规喉部检查。n n间间接接喉喉镜镜、喉喉纤纤维维镜镜、颈颈部部检检查查，X X线线、喉喉部部CTCT、MRMR检查可发现喉部的肿块，应通过病理活检确诊。检查可发现喉部的肿块，应通过病理活检确诊。鉴别诊断鉴别诊断n n喉乳头状瘤喉乳头状瘤有单发性和多发性，有带蒂和基底较广的两种，表面葡萄状，色淡红，病程较长。确诊尚需进行活检。鉴别诊断鉴别诊断n n喉喉结结核核 喉喉结结核核的的主主要要症症状状为为声声嘶嘶及及咽咽喉喉部部疼疼痛痛，声声音音嘶嘶哑哑而而无无力力，疼疼痛痛比比较较剧剧烈烈，常常妨妨碍碍进进食食。喉喉镜镜检检查查可可见见喉喉粘粘膜膜苍苍白白水水肿肿，有有浅浅溃溃疡疡，上上覆覆有有粘粘脓脓性性分分泌泌物物；多多同同时时患患有有进进行行性性肺肺结结核核，痰痰内内结结核核杆杆菌菌及及喉喉部部活活检均为鉴别的重要依据。检均为鉴别的重要依据。喉喉息息肉肉 喉喉息息肉肉表表面面光光滑滑透透亮亮，常常有有蒂蒂。可可疑疑的的息息肉应送病检以确诊肉应送病检以确诊 。八、喉癌的治疗八、喉癌的治疗n n早期病例可采用放射治疗，中晚期病例采用手术配合化学治疗、中医药等综合治疗，以达到根治或缓解病情、改善症状，提高生存率及延长其生存期，提高生存质量。（一）放射治疗（一）放射治疗n n放射治疗对早期喉癌的疗效，几乎和手术相似；对晚期的病例，亦有控制和姑息的作用，但远期效果还不肯定。放射治疗放射治疗n n鳞癌一般对放射线敏鳞癌一般对放射线敏感。放射治疗主要适感。放射治疗主要适用于用于1 1期期病变。病变。a a 小而表浅的单侧或双小而表浅的单侧或双侧声带癌，声带运动侧声带癌，声带运动好；好；b b 全身情况差，不宜手全身情况差，不宜手术；术；c c 术前放疗；术前放疗；（二）手术治疗 手术前，应根据喉癌的部位、大小、侵犯转移范围（TNM分期），制定治疗方案。手术治疗目前有两种趋势手术治疗目前有两种趋势: :一部分学者认为喉是重要的发音器官，在不影响治一部分学者认为喉是重要的发音器官，在不影响治愈率的条件下，愈率的条件下，应尽量加以保留应尽量加以保留，或部分保留，或部分保留，提高病人的生存质量。提高病人的生存质量。对颈部淋巴结的处理，则主张扩大外科手术范围，对颈部淋巴结的处理，则主张扩大外科手术范围，将未摸到的颈部淋巴结进行将未摸到的颈部淋巴结进行预防性清除预防性清除。 手术治疗手术治疗a a 垂直半喉切除术垂直半喉切除术 适用于适用于1 1期声带癌期声带癌手术治疗手术治疗b b 水平半喉切出术水平半喉切出术 适用于适用于声门上癌声门上癌，累，累及会厌、室带、杓会及会厌、室带、杓会厌等区。而声带尚完厌等区。而声带尚完整者。整者。手术治疗手术治疗C C 全喉切除术全喉切除术 适用于适用于3 3、4 4期期病变，声病变，声带癌肿范围较广，声带带癌肿范围较广，声带已固定；已固定； 声带癌已侵及喉室及室声带癌已侵及喉室及室带；喉癌已扩散至喉体带；喉癌已扩散至喉体外；甲状软骨已破坏。外；甲状软骨已破坏。手术治疗手术治疗d d 新喉再造术新喉再造术e e 喉切除加颈淋巴结廓清术喉切除加颈淋巴结廓清术（三）化学治疗（三）化学治疗n n不适合于手术或放射治疗的病例，给予化学治疗有可能使症状和病情缓解，延长生命。主要用于喉癌晚期或治疗后复发的病例，或辅助放射治疗、手术治疗。n n国内文献报道，晚期喉癌术后的全身静脉化疗，5年生存率明显高于不化疗者。n n诱导化疗，放疗前或手术前应用，可减低远处转移率及喉功能保护（四）中医治疗（四）中医治疗 痰浊结聚痰浊结聚火毒困结火毒困结气血凝结气血凝结证候特点证候特点有痰有痰 便溏便溏口苦心烦口苦心烦 咽喉疼痛咽喉疼痛咽喉疼痛咽喉疼痛痰带血痰带血 胸胁胀痛胸胁胀痛舌舌舌淡苔白舌淡苔白舌红苔黄舌红苔黄舌瘀苔白舌瘀苔白脉脉弦、滑弦、滑弦、滑、数弦、滑、数细、涩细、涩治法：治法： 祛痰散结祛痰散结 泻火解毒泻火解毒 行气活血、软坚散结行气活血、软坚散结方药方药 ： 清气化痰丸加减清气化痰丸加减 柴胡清肝汤加减柴胡清肝汤加减 丹栀消遥散加减。丹栀消遥散加减。 何时使用中药？何时使用中药？n n中药治疗主要用于围中药治疗主要用于围手术期及放疗化疗中手术期及放疗化疗中以及之后的长期治疗，以及之后的长期治疗，可增强病人的抵抗力，可增强病人的抵抗力，减轻放、化疗的毒负减轻放、化疗的毒负作用。作用。（五）治疗小结（五）治疗小结放疗手术化疗浅表 期期期期思考题思考题n n1、良恶性肿瘤如何鉴别？n n2、喉良恶性肿瘤治疗上有何不同？n n3、喉癌应与哪些疾病相鉴别？n n4、喉癌有哪些常用治疗方法?怎样制定治疗方案？