缺血性卒中二级预防缺血性卒中二级预防 苏州市立医院东区神经内科周沁1中国的卒中二级预防形势严峻中国的卒中二级预防形势严峻高高危危因因素素中国慢性病报告 (2006)卒中复发率高卒中复发率高2中国的卒中二级预防形势严峻中国的卒中二级预防形势严峻中国慢性病报告 (2006)脑血管病死亡率迅猛攀升脑血管病死亡率迅猛攀升3与时俱进，首版与时俱进，首版中国缺血性脑卒中中国缺血性脑卒中/短暂性短暂性脑缺血发作二级预防指南脑缺血发作二级预防指南 2010 出台出台中华神经科杂志. 2010;43(2):154-1602005脑血管病指南脑血管病指南2010缺血性卒中二级预防指南缺血性卒中二级预防指南卒中二级预防卒中二级预防形势严峻形势严峻更多循证医学更多循证医学证据证据4缺血性卒中的二级预防缺血性卒中的二级预防脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识的诊断及危险因素的认识 不同的病因、病理生理机制、血管损伤的不同的病因、病理生理机制、血管损伤的部位、危险因素及依从性，决定了患者脑部位、危险因素及依从性，决定了患者脑卒中再发的风险不同。卒中再发的风险不同。应对脑卒中患者进行科学的危险分层。应对脑卒中患者进行科学的危险分层。5应该何时启动二级预防应该何时启动二级预防卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率 二级预防越早，病人的依从性越好二级预防越早，病人的依从性越好 二级预防越早，病人的二级预防效果越好二级预防越早，病人的二级预防效果越好急诊室是二级预防的急诊室是二级预防的第一战线第一战线6中国缺血性脑卒中中国缺血性脑卒中/短暂性短暂性脑缺血发作二级预防指南脑缺血发作二级预防指南 2010 治疗点治疗点危险因素控制危险因素控制 非心源性缺血性脑卒中和非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗疗其他特殊情况下脑卒中患者的治疗其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 7危险因素控制危险因素控制高血压高血压糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常吸烟吸烟饮酒饮酒肥胖肥胖体育活动体育活动代谢综合征代谢综合征8危险因素控制危险因素控制高血压高血压收缩压每增加10mmHg舒张压每增加5mmHg我国人群高血压对卒中发病影响度是西方人群的我国人群高血压对卒中发病影响度是西方人群的1.5倍倍脑卒中发病相对危险46%49%中国高血压防治指南（2005年修订版）脑卒中发病相对危险流行病学研究显示：流行病学研究显示：血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系9危险因素控制危险因素控制高血压高血压-24-24-21-21-24-30-20-100所有所有卒中卒中致死性致死性卒中卒中非致死非致死性卒中性卒中心梗心梗总血管总血管事件事件P=0.005P=0.08P=0.01P=0.03P=0.01事件发生率事件发生率(%)包括包括7项随机对照研究的荟萃分析，评估降压治疗对卒中项随机对照研究的荟萃分析，评估降压治疗对卒中患者心脑血管风险的影响患者心脑血管风险的影响循证医学证据显示：循证医学证据显示：降压治疗使卒中患者显著获益（降压治疗使卒中患者显著获益（I I级推荐，级推荐，A A级证据）级证据） 降压治疗预防脑卒中和降压治疗预防脑卒中和TIATIA复发的益处主要来自于降压本身（复发的益处主要来自于降压本身（I I级级推荐，推荐，A A级证据）级证据） Stroke. 2003;34:2741-2749.10危险因素控制危险因素控制高血压高血压血压控制目标值血压控制目标值证据推荐级别证据推荐级别缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA140/90mmHg（理想血压130/80mmHg）II 级推荐B级证据缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA +糖尿病糖尿病+高高血压血压严格控制血压130/80mmHgI 级推荐A级证据指南对降压治疗的建议指南对降压治疗的建议11危险因素控制危险因素控制高血压高血压选择单药或联合用药进行抗高血选择单药或联合用药进行抗高血 压治疗压治疗（级推荐，级推荐，B级证据）级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。具体药物的选择和联合方案应个体化。 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂较血管紧张素较血管紧张素受体拮抗剂有明显受体拮抗剂有明显优势。一些荟萃研究也显优势。一些荟萃研究也显 示，在减少脑卒中事件示，在减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或方面，钙拮抗剂较利尿剂或B受体阻滞剂能更好受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。地减少脑卒中事件。指南对降压治疗的建议指南对降压治疗的建议12美国缺血性脑卒中美国缺血性脑卒中/短暂性短暂性脑缺血发作二级预防指南脑缺血发作二级预防指南 2010 （新建议（新建议）药物和目标值的选择应当个体化，根据药物特性、作用机药物和目标值的选择应当个体化，根据药物特性、作用机制，还要考虑患者的特点（比如颅外脑血管闭塞性疾病、制，还要考虑患者的特点（比如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）可能适合某些特定药物肾功能损害、心脏病和糖尿病）可能适合某些特定药物（a a类；类；B B级证据）级证据）现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEIACEI合用是有用的合用是有用的（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）。ARB在卒中后二级预防中的地位未被确在卒中后二级预防中的地位未被确立。立。 13危险因素控制危险因素控制血糖血糖 ADVANCE研究研究：11140例2型糖尿病患者，患者平均年龄66岁，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%，分强化降糖治疗组(目标水平HbA1c6.5%)或标准治疗组。主要复合终点事件为主主要复合终点事件为主要大血管事件要大血管事件(非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡非致死性脑卒中或心血管相关死亡)和微血管病变（新发或和微血管病变（新发或恶化的肾病和视网膜病变）恶化的肾病和视网膜病变）的复合终点。 随访5年后，结果显示：N Engl J Med 2008;358:2560-72.HbA1c（%）随访（月）标准降糖强化降糖HbA1c=7.3%HbA1c=6.5%主要终点事件的发生率（%）随访（月）标准降糖强化降糖相对风险相对风险下降下降10%强化降糖使HbA1c降得更低强化降糖显著降低主要复合终点事件血糖控制对血糖控制对2型糖尿病的血管病变有保护作用，血糖控型糖尿病的血管病变有保护作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（制不良与脑卒中复发有关（I 级推荐，级推荐，A级证据）级证据）14危险因素控制危险因素控制血糖血糖控制目标控制目标证据级别证据级别糖尿病糖尿病血糖HbA1c6.5%（高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害）I级推荐，A级证据糖尿病糖尿病+高血压高血压血压2.07 mmol/L, 应将应将LDL-C降至降至2.07 mmol/L或使或使LDL-C下降幅度下降幅度40% (级推荐，级推荐，A级证据级证据)nSPARCLnSPARCL-DM中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.19指南建议指南建议3n对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标议目标LDL-C40% (级级推荐，推荐，C级证据级证据)ASAPATROCAPSPARCL-颈动脉亚组颈动脉亚组中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.20他汀类药物防治卒中的机制他汀类药物防治卒中的机制抗动脉粥样硬化其他抗血栓调整血压调控脂蛋白稳定斑块神经保护21危险因素控制危险因素控制血脂血脂长期使用他汀类药物总体上是安全的。长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期他汀类药物治疗前及治疗中，应定期 监测肌痛等临床症状监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（供参应减量或停药观察（供参 考：考：肝酶肝酶3倍正常上限，肌酶倍正常上限，肌酶5倍正常上限倍正常上限时停药观察时停药观察（ I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注应注 意合理配伍并监测不良反应意合理配伍并监测不良反应（级推荐，级推荐，C级证据）级证据）。 指南对降脂治疗的建议指南对降脂治疗的建议22危险因素控制危险因素控制血脂血脂对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物物（级推荐，级推荐，B级级 证据）证据）。指南对降脂治疗的建议指南对降脂治疗的建议23危险因素控制危险因素控制血脂血脂小结小结所有降脂药物中只有他汀能降低卒中复发风险，他汀预防卒中的机制所有降脂药物中只有他汀能降低卒中复发风险，他汀预防卒中的机制是降脂及多效性作用是降脂及多效性作用按危险分层给予卒中患者积极的他汀治疗按危险分层给予卒中患者积极的他汀治疗24非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗缺血性卒中病因分型缺血性卒中病因分型 (TOAST)大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明非心源性缺血性卒中非心源性缺血性卒中25非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和卒中和TIA复发复发（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）。 指南对抗血小板药物治疗的建议指南对抗血小板药物治疗的建议26非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（吡格雷（75 mg/d） 、阿司匹林（阿司匹林（50325 mg/d）都可以作为首选药物都可以作为首选药物（I级推荐，级推荐，A级证级证据）据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，级推荐，A级级证据）证据）。 指南对抗血小板药物治疗的建议指南对抗血小板药物治疗的建议27非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗不推荐常规应用双重抗血小板药物（不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推级推荐，荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联或近期有支架成形术的患者，推荐联 合应合应用氯吡格雷和阿司匹林用氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）。 指南对抗血小板药物治疗的建议指南对抗血小板药物治疗的建议28非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗单一单一阿司匹林（阿司匹林（50-325mg/d 50-325mg/d ） （级推荐；级推荐；A A级级证据）证据） ，联合使用阿司匹林，联合使用阿司匹林25mg25mg和缓释双嘧达和缓释双嘧达莫莫200mg bid200mg bid（级推荐；级推荐；B B级证据）级证据），单一氯吡格单一氯吡格雷（雷（75mg/d75mg/d） （a a级推荐；级推荐；B B级证据）级证据）都可作为都可作为起始治疗的选择。起始治疗的选择。根据患者危险因素的多寡、费用、药物耐受性根据患者危险因素的多寡、费用、药物耐受性和其他临床特点来做个体化选择和其他临床特点来做个体化选择。 美国指南抗血小板治疗的新建议美国指南抗血小板治疗的新建议29非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗对于非心源性缺血性脑卒中和对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，不患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA复复发发（I级推荐，级推荐，A级证级证 据）据）。 指南对抗凝药物治疗的建议指南对抗凝药物治疗的建议30非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗非心源性缺血性脑卒中和非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，以下特殊情况患者，以下特殊情况下可考虑给予抗凝治疗。如：下可考虑给予抗凝治疗。如：主动脉弓粥样硬化斑块、主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等（级级推荐，推荐，D级证据）级证据）。 指南对抗凝药物治疗的建议指南对抗凝药物治疗的建议31心源性栓塞的病因心源性栓塞的病因缺血性卒中大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明急性心梗和急性心梗和左心室血栓左心室血栓房颤房颤瓣膜性瓣膜性心脏病心脏病心肌病与心肌病与心力衰竭心力衰竭32心源性栓塞的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗 房颤房颤心源性栓塞心源性栓塞病因病因抗栓药物抗栓药物房颤房颤能接受能接受抗凝抗凝推荐华法林：推荐华法林： 目标剂量：目标剂量：INR:2.03.0(级推荐，级推荐，A级证据级证据)不能接不能接受抗凝受抗凝推荐抗血小板药物：推荐抗血小板药物： 氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林优于单用阿司阿司匹林优于单用阿司匹林匹林(级推荐，级推荐，A级证据级证据) 使用华法林者需经常检查使用华法林者需经常检查INR并调整华法林剂量并调整华法林剂量指南建议：指南建议：33心源性栓塞的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗急性心梗和急性心梗和左心室血栓左心室血栓指南建议：指南建议：心源性栓塞心源性栓塞病因病因抗栓药物抗栓药物急性心梗急性心梗推荐阿司匹林：推荐阿司匹林： 剂量：剂量：75325 mg/d(级推荐，级推荐，A级证据级证据)急性心梗急性心梗+左心室血栓左心室血栓推荐华法林：推荐华法林： 治疗时间：治疗时间：3月月1年年 目标剂量：目标剂量：INR:2.03.0(级推级推荐，荐，B级证据级证据)34心源性栓塞的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗瓣膜性瓣膜性心脏病心脏病心源性栓塞病因心源性栓塞病因抗栓药物抗栓药物 风湿性二尖瓣风湿性二尖瓣 有人工生物瓣膜有人工生物瓣膜 风险较低的机械瓣膜风险较低的机械瓣膜 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 左心房血栓左心房血栓推荐华法林：推荐华法林：(级推荐，级推荐，C级证据级证据)目标剂量：目标剂量：INR:2.03.0(级推荐，级推荐，B级证据级证据)(级推荐，级推荐，B级证据级证据)(级推荐，级推荐，C级证据级证据)(级推荐，级推荐，C级证据级证据) 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 主动脉瓣病变主动脉瓣病变推荐抗血小板药推荐抗血小板药(级推荐，级推荐，C级证据级证据) 风湿性二尖瓣风湿性二尖瓣 已规范使用抗凝已规范使用抗凝 有复发性栓塞事件有复发性栓塞事件 抗凝已达标但仍出现缺血抗凝已达标但仍出现缺血性卒中或性卒中或TIA推荐华法林推荐华法林+抗血小板抗血小板(级推荐，级推荐，C级证据级证据)二尖瓣环钙化二尖瓣环钙化推荐抗血小板药或华法林推荐抗血小板药或华法林(级推荐，级推荐，D级证据级证据)有人工机械瓣膜有人工机械瓣膜推荐华法林：推荐华法林：目标剂量：目标剂量：INR:2.53.5(级推荐，级推荐，C级证据级证据)指南建议：指南建议：35心源性栓塞的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗心肌病与心肌病与心力衰竭心力衰竭指南建议：指南建议：心源性栓塞心源性栓塞病因病因抗栓药物抗栓药物扩张性心肌病扩张性心肌病 华法林华法林(目标剂量：目标剂量：INR:2.03.0) 或抗血小板或抗血小板(级推荐，级推荐，C级证据级证据) 心力衰竭心力衰竭抗血小板抗血小板(级推荐，级推荐，C级证据级证据)36非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗不能口服抗凝剂的患者，推荐单独使用阿司匹林不能口服抗凝剂的患者，推荐单独使用阿司匹林 （级推荐；级推荐；A A级证据）级证据）；联合使用阿司匹林和氯吡格雷所带来的出血风险与华法联合使用阿司匹林和氯吡格雷所带来的出血风险与华法令相同，因此不推荐用于对华法令有出血禁忌症的患者令相同，因此不推荐用于对华法令有出血禁忌症的患者 （级推荐；级推荐；B B级证据）级证据） 有高有高发病风险的房颤患者（发病风险的房颤患者（3个月内有卒中或个月内有卒中或TIA史、史、CHADS2评分评分5-6、机械或风湿性瓣膜病），如需要短暂、机械或风湿性瓣膜病），如需要短暂中断口服抗凝治疗，可用低分子肝素皮下注射代替中断口服抗凝治疗，可用低分子肝素皮下注射代替美国指南对抗凝药物治疗的建议美国指南对抗凝药物治疗的建议37大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗症状性颈动脉狭窄症状性颈动脉狭窄70%99%的患者，推荐实的患者，推荐实施施CEA（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）。症状性颈动脉狭窄症状性颈动脉狭窄 50%69%的患者，根据患的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施度等实施CEA（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据），可能最适用可能最适用于近期（于近期（2周内）出现半球症周内）出现半球症 状、男性、年龄状、男性、年龄75岁的患者岁的患者（级推荐，级推荐，C级证据）级证据）。颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 38非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗建议在最近一次缺血事件发生后建议在最近一次缺血事件发生后2周内施周内施行行CEA（级推荐，级推荐，B级证据）级证据）。不建议给颈动不建议给颈动 脉狭窄脉狭窄70%）的患者，）的患者，无条件做无条件做CEA时，可考虑行时，可考虑行CAS（级推荐，级推荐，D级级证据）证据）。 如果有如果有CEA禁忌证或手术不能到达、禁忌证或手术不能到达、CEA后早后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（级推级推荐，荐，B级证据）级证据）。对于高龄患者行对于高龄患者行CAS要慎重要慎重（级推荐，级推荐，B 级证据）级证据）。颅内外动脉狭窄血管内治疗颅内外动脉狭窄血管内治疗 40大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效能有效（级推荐，级推荐，B级证据）级证据）。支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少联用，持续至术后至少 1个月，之后单独个月，之后单独使用氯吡格雷至少使用氯吡格雷至少12个月个月（级推荐，级推荐，D级级证据）证据）。 颅内外动脉狭窄血管内治疗颅内外动脉狭窄血管内治疗 41特殊情况下脑卒中的药物治疗：特殊情况下脑卒中的药物治疗：动脉夹层动脉夹层 卵圆孔未闭卵圆孔未闭 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症42特殊情况下脑卒中的药物治疗：特殊情况下脑卒中的药物治疗：动脉夹层动脉夹层抗栓药物抗栓药物动脉动脉夹层夹层无抗凝禁忌无抗凝禁忌首选静脉肝素或低分子肝素首选静脉肝素或低分子肝素( 维持活化部维持活化部分凝血酶时间分凝血酶时间5070 s) 华法林（华法林（ INR:2.03.0，3月月6月）月） 如仍有动脉如仍有动脉夹层，则长期抗血小板夹层，则长期抗血小板有抗凝禁忌有抗凝禁忌抗血小板：抗血小板： 3月月6月月如仍有动脉夹层，则长期抗血小板如仍有动脉夹层，则长期抗血小板指南建议：指南建议：药物治疗失败者考虑血管内治疗或手术治疗药物治疗失败者考虑血管内治疗或手术治疗43特殊情况下脑卒中的药物治疗：特殊情况下脑卒中的药物治疗：卵圆孔未闭卵圆孔未闭指南建议：指南建议：抗栓药物抗栓药物不明原因不明原因卵圆孔未闭卵圆孔未闭抗血小板抗血小板 不明原因卵圆孔未闭合并：不明原因卵圆孔未闭合并：深部静脉血栓深部静脉血栓房间隔瘤房间隔瘤有抗凝指征有抗凝指征华法林华法林5555岁以下不明原因的缺血性脑卒中和岁以下不明原因的缺血性脑卒中和TIATIA患者应该进行卵圆孔未闭筛查患者应该进行卵圆孔未闭筛查(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) )。充分药物治疗仍发生卒中或TIA患者则推荐血管内卵圆孔未闭封堵术封堵术(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) )44特殊情况下脑卒中的药物治疗：特殊情况下脑卒中的药物治疗：卵圆孔未闭卵圆孔未闭（美国推荐）（美国推荐）有卵圆孔未闭的缺血性卒中或有卵圆孔未闭的缺血性卒中或TIATIA患者，推荐抗患者，推荐抗血小板治疗血小板治疗（a a级推荐；级推荐；B B级证据）级证据） ；对于上述患者，缺乏充足的资料来判断抗凝治对于上述患者，缺乏充足的资料来判断抗凝治疗在二级预防上是与抗血小板治疗相当或优于疗在二级预防上是与抗血小板治疗相当或优于抗血小板治疗抗血小板治疗（b b级推荐；级推荐；B B级证据）级证据）；对于有卵圆孔未闭的缺血性卒中或对于有卵圆孔未闭的缺血性卒中或TIATIA患者，现患者，现有资料不足以对是否行卵圆孔未闭封堵术作出有资料不足以对是否行卵圆孔未闭封堵术作出推荐推荐（b b级推荐；级推荐；C C级证据级证据） 。45特殊情况下脑卒中的药物治疗：特殊情况下脑卒中的药物治疗：高同型半胱氨酸血症（美国推荐）高同型半胱氨酸血症（美国推荐）尽管补充叶酸可以降低同型半胱氨酸水平，尽管补充叶酸可以降低同型半胱氨酸水平，可用于有高同型半胱氨酸血症的缺血性卒可用于有高同型半胱氨酸血症的缺血性卒中患者中患者（b b级推荐；级推荐；B B级证据）级证据）。没有证据表明降低同型半胱氨酸水平能预没有证据表明降低同型半胱氨酸水平能预防卒中复发防卒中复发。46卒中患者卒中患者卒卒 中中 再再 发发卒中再发卒中再发遵循指南，预防卒中再发！遵循指南，预防卒中再发！4748