先心病相关肺动脉高压先心病相关肺动脉高压围围 术术 期期 处处 理理刘 健概概 念念先心病相关肺动脉高压（先心病相关肺动脉高压（CHD-PAHCHD-PAH）被定义）被定义为：海平面状态下，静息时，有心导管测为：海平面状态下，静息时，有心导管测定肺动脉平均压（定肺动脉平均压（mPAPmPAP）为）为25mmHg,25mmHg,肺毛肺毛细血管楔压（细血管楔压（PCWP)15mmHgPCWP)15mmHg，且肺循环阻，且肺循环阻力（力（PVRPVR）大于）大于3WOOD3WOOD单位。单位。临床分类临床分类艾森曼格综合征：艾森曼格综合征： 即大缺损所致的体肺分流，使即大缺损所致的体肺分流，使PVRPVR明显明显增高。进而导致双向或逆向分流，可出现增高。进而导致双向或逆向分流，可出现发绀、红细胞增多或多器官损害。发绀、红细胞增多或多器官损害。临床分类临床分类体肺分流相关性肺动脉高压：体肺分流相关性肺动脉高压： 即中大缺损导致的即中大缺损导致的PVRPVR轻至中度增高。轻至中度增高。体肺分流仍然存在，休息时无发绀。体肺分流仍然存在，休息时无发绀。临床分类临床分类肺动脉高压合并小缺损： 超声检查VSD直径小于1mcm，ASD直径小于2cm。临床分类临床分类心脏修补术后的肺动脉高压： 心脏畸形矫治术后仍持续存在PAH，术后明显好转，但术后数月甚至数年后再次明显加重且没有明显残余分流。临床分期临床分期左向右分流期：左向右分流期： QpQp/Qs/Qs比值大于比值大于1.51.5，压力和阻力可正常，压力和阻力可正常或增高，但肺总阻力小于或增高，但肺总阻力小于10WOOD10WOOD单位。此单位。此期适合手术或介入治疗期适合手术或介入治疗。临床分期临床分期双向分流期：双向分流期： 此期此期QpQp/Qs/Qs比值在比值在1.0-1.51.0-1.5，肺动脉压力，肺动脉压力和阻力均明显增高，肺总阻力超过和阻力均明显增高，肺总阻力超过10WOOD10WOOD单位。此期能否手术尚存争议。单位。此期能否手术尚存争议。临床分期临床分期右向左分流期：右向左分流期： 此期此期QpQp/Qs/Qs比值小于比值小于1 1，右向左分流量，右向左分流量超过左向右分流，肺总阻力显著增高，肺超过左向右分流，肺总阻力显著增高，肺血管呈不可逆改变。此期为手术禁忌。血管呈不可逆改变。此期为手术禁忌。肺动脉高压危象肺动脉高压危象o概念：肺动脉压急剧增高伴支气管痉挛，心概念：肺动脉压急剧增高伴支气管痉挛，心输出量和血氧饱和度急剧下降，其结果可能输出量和血氧饱和度急剧下降，其结果可能是不可逆的，是肺动脉高压患者术后突然死是不可逆的，是肺动脉高压患者术后突然死亡的常见原因。术后亡的常见原因。术后18小时发生率最高，小时发生率最高，直至术后直至术后72小时均为高危期。小时均为高危期。 肺动脉高压危象肺动脉高压危象o危险因素：术前肺动脉高压、低氧血症、儿危险因素：术前肺动脉高压、低氧血症、儿茶酚胺应用、内环境改变、用药突然变化、茶酚胺应用、内环境改变、用药突然变化、吸痰刺激等。吸痰刺激等。o预后与对策：预后大都不良，故重在预防：预后与对策：预后大都不良，故重在预防：镇静、镇痛、肌松、过度通气、内环境纠正、镇静、镇痛、肌松、过度通气、内环境纠正、高危期后拔管、降肺动脉压药物使用。高危期后拔管、降肺动脉压药物使用。 肺动脉高压危象肺动脉高压危象 肺动脉高压的治疗：肺动脉高压的治疗：oWHO肺动脉高压治疗指南（肺动脉高压治疗指南（2003） 所有所有PH患者均应进行急性血管反应试验患者均应进行急性血管反应试验 阳性者且心功能阳性者且心功能1-2级，用钙通道阻滞剂疗。级，用钙通道阻滞剂疗。 阴性者或虽阳性，但心功能在阴性者或虽阳性，但心功能在3级以上，应级以上，应该采用前列环素、内皮素受体拮抗剂或磷酸该采用前列环素、内皮素受体拮抗剂或磷酸二酯酶抑制剂治疗。二酯酶抑制剂治疗。 急性血管反应试验阳性定义为:o吸入吸入NO或静脉注射前列环素或肌苷后，吸或静脉注射前列环素或肌苷后，吸入伊洛前列环素，平均肺动脉压至少降低入伊洛前列环素，平均肺动脉压至少降低10mmHg，且绝对值低于，且绝对值低于40mmHg，心，心排量无改变或增加。仅有排量无改变或增加。仅有10-15%的患者的患者能达到此标准。能达到此标准。 肺动脉扩张剂肺动脉扩张剂 oNOo钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂o前列腺素前列腺素o内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 o5-磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 肺动脉扩张剂肺动脉扩张剂 oNOo钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂o前列腺素前列腺素o内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 o5-磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 一氧化氮（NO）oNO是体内血管内皮扩张因子，是体内血管内皮扩张因子，NO吸入，吸入，可选择性地降低肺动脉压，改善肺动脉血氧可选择性地降低肺动脉压，改善肺动脉血氧合，但目前我国所有合，但目前我国所有NO都属工业用气，除都属工业用气，除来源受限外，还存在法律问题。来源受限外，还存在法律问题。肺动脉扩张剂肺动脉扩张剂 oNOo钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂o前列腺素前列腺素o内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 o5-磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 钙离子拮抗剂（钙离子拮抗剂（CCB)o只有急性血管扩张试验敏感者才能服用钙离子拮只有急性血管扩张试验敏感者才能服用钙离子拮抗剂，否则使用抗剂，否则使用CCB可能无效甚至有害。可能无效甚至有害。 o对不合并右心功能衰竭且急性血管扩张试验敏感对不合并右心功能衰竭且急性血管扩张试验敏感的肺动脉高压患者，首选的肺动脉高压患者，首选CCB治疗。最常用的治疗。最常用的CCB是硝苯地平和地尔硫卓（合心爽）。是硝苯地平和地尔硫卓（合心爽）。钙离子拮抗剂（钙离子拮抗剂（CCB)o原则上心率较快患者选择地尔硫卓，首先从小剂量60 mg tid开始，数周内增加到最大耐受剂量，一般有效剂量约为240720 mg/d。心率较慢患者选择硝苯地平，先从小剂量10 mg tid开始,数周内增加到最大耐受剂量，一般有效剂量约为120240 mg/d。剂量应该遵循个体化原则。肺动脉高压的治疗：肺动脉高压的治疗： WHO肺动脉高压治疗指南（肺动脉高压治疗指南（2003） 所有所有PH患者均应进行急性血管反应试验患者均应进行急性血管反应试验 阳性者且心功能阳性者且心功能1-2级，用钙通道阻滞剂疗。级，用钙通道阻滞剂疗。 阴性者或虽阳性，但心功能在阴性者或虽阳性，但心功能在3级以上，应级以上，应该采用前列环素、内皮素受体拮抗剂或磷酸该采用前列环素、内皮素受体拮抗剂或磷酸二酯酶抑制剂治疗。二酯酶抑制剂治疗。 肺动脉扩张剂肺动脉扩张剂 oNOo钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂o前列腺素前列腺素o内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 o5-磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 前列腺素o前列腺素前列腺素E1o前列环素及其结构类似物前列环素及其结构类似物前列腺素前列腺素E1o脂质体包裹脂质体包裹-凯时凯时o环糊精包裹环糊精包裹-保达新保达新 前列环素及其结构类似物前列环素及其结构类似物oA.依前列醇oB.区前列环素oC.伊洛前列素（万他维）伊洛前列素（万他维）可雾化或静注；优点是起效快，直接作用于肺血管而对体循环无影响，多用于肺动脉高压急症的抢救，但费用高（500元/支），使用次数太多；3个月疗程30kg以上者费用约120万元。oD.贝前列环素钠片（口服缓释剂）凯那肺动脉扩张剂肺动脉扩张剂 oNOo钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂o前列腺素前列腺素o内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 o5-磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂oA.波生坦：为非选择性内皮受体拮抗剂，作波生坦：为非选择性内皮受体拮抗剂，作用明确，目前是治疗心功能用明确，目前是治疗心功能3级肺动脉高压级肺动脉高压首选（欧美）；口服制剂，患者依从性好。首选（欧美）；口服制剂，患者依从性好。缺点是起效慢（服药缺点是起效慢（服药2周后起效），不适合周后起效），不适合急症救治；肝酶增高；价格较高（急症救治；肝酶增高；价格较高（3个月疗个月疗程程30kg以上者费用约为以上者费用约为16.5万元）。万元）。oB.C.选择性内皮受体拮抗剂，临床研究中选择性内皮受体拮抗剂，临床研究中. 肺动脉扩张剂肺动脉扩张剂 oNOo钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂o前列腺素前列腺素o内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 o5-磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 5-磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂o该酶主要存在于肺动脉及海绵体内。该酶主要存在于肺动脉及海绵体内。o米力农是米力农是2-磷酸二酯酶抑制剂，故一般不作磷酸二酯酶抑制剂，故一般不作为降肺动脉高压用。为降肺动脉高压用。5-磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂oA.西地那非（万艾可） 强力选择性肺血管扩张，抗血小板聚集，防止血栓形成。半衰期：6-8h。剂量：20mg tid-bid；可管饲；空腹15-20起效。广人医多用50mg tid或q6h；小儿单次剂量按0.5mg/kg计oB.他达拉非（希爱力）半衰期37h 20mg qd.