1糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗 苏州大学附属第一医院内分泌科苏州大学附属第一医院内分泌科苏州大学附属第一医院内分泌科苏州大学附属第一医院内分泌科施毕旻施毕旻施毕旻施毕旻 2血糖异常分型3ADAAACEIDFChinaA1CFasting/preprandial plasma glucosePostprandial plasmaglucose7.05.0-7.210.06.56.17.86.55.67.86.56.11212岁以上青少年糖尿病岁以上青少年糖尿病岁以上青少年糖尿病岁以上青少年糖尿病江江江江苏苏苏苏省省省省糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病教教教教育育育育系系系系列列列列幻幻幻幻灯灯灯灯12二甲双胍作用机理二甲双胍作用机理$ $抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出$ $加强外周组织加强外周组织加强外周组织加强外周组织( (肌肌肌肌) )对葡萄糖的摄取对葡萄糖的摄取对葡萄糖的摄取对葡萄糖的摄取$ $减少肠道葡萄糖吸收，改善血脂代谢减少肠道葡萄糖吸收，改善血脂代谢减少肠道葡萄糖吸收，改善血脂代谢减少肠道葡萄糖吸收，改善血脂代谢$ $不刺激胰岛素分泌，单独应用不引起低血糖不刺激胰岛素分泌，单独应用不引起低血糖不刺激胰岛素分泌，单独应用不引起低血糖不刺激胰岛素分泌，单独应用不引起低血糖$ $增强机体对胰岛素的敏感性增强机体对胰岛素的敏感性增强机体对胰岛素的敏感性增强机体对胰岛素的敏感性13用用糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂不用不用糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂十十十十 二二二二 指指指指 肠肠肠肠 空空空空 肠肠肠肠回回回回 肠肠肠肠 抑制小肠抑制小肠抑制小肠抑制小肠-糖苷酶活性糖苷酶活性糖苷酶活性糖苷酶活性 延缓葡萄糖吸收延缓葡萄糖吸收延缓葡萄糖吸收延缓葡萄糖吸收 降低餐后血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低餐后血糖-糖苷酶抑制剂作用机理糖苷酶抑制剂作用机理血血血血糖糖糖糖曲曲曲曲线线线线14胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂降血糖作用机理降血糖作用机理( ( ( (罗格列酮、吡格列酮）罗格列酮、吡格列酮）罗格列酮、吡格列酮）罗格列酮、吡格列酮）n n增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性减轻外周组织对胰岛素的抵抗减轻外周组织对胰岛素的抵抗减轻外周组织对胰岛素的抵抗减轻外周组织对胰岛素的抵抗促进外周组织对葡萄糖的摄取促进外周组织对葡萄糖的摄取促进外周组织对葡萄糖的摄取促进外周组织对葡萄糖的摄取15联合疗法的原则联合疗法的原则$ $单一药物不能满意控制血糖者，可联合用药单一药物不能满意控制血糖者，可联合用药单一药物不能满意控制血糖者，可联合用药单一药物不能满意控制血糖者，可联合用药$ $ 不同作用机理的药物联合不同作用机理的药物联合不同作用机理的药物联合不同作用机理的药物联合$ $ 一般联合应用一般联合应用一般联合应用一般联合应用2 2种药物，必要时可用种药物，必要时可用种药物，必要时可用种药物，必要时可用3 3种药物种药物种药物种药物$ $ 考虑费用考虑费用考虑费用考虑费用效果因素效果因素效果因素效果因素17中国防治指南使用胰岛素治疗的流程非超重患者非超重患者超重超重BMI 24kg/m2，肥胖，肥胖BMI 28kg/m2饮食、运动、控制体重以下药物中的饮食、运动、控制体重以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂3个月后个月后HbA1c6.5加用胰岛素加用胰岛素超重、肥胖患者超重、肥胖患者3个月后个月后HbA1c6.5饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重二甲双胍二甲双胍3个月后个月后HbA1c6.5加用胰岛素加用胰岛素加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、（两者之一）、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂一定时间内口服药治疗不达标即可以启动胰岛素治疗一定时间内口服药治疗不达标即可以启动胰岛素治疗18n不达标的重要原因是不达标的重要原因是(治疗理念的陈旧治疗理念的陈旧)n传统的阶梯式治疗过程中传统的阶梯式治疗过程中,单药治疗向联合治疗转换单药治疗向联合治疗转换延迟延迟n胰岛素使用时机延迟胰岛素使用时机延迟导致患者在胰岛素治疗前累导致患者在胰岛素治疗前累HbA1c7%的时间有很的时间有很长长 , 从而增加了各种并发症的发生风险从而增加了各种并发症的发生风险19在降糖治疗时我们需要考虑在降糖治疗时我们需要考虑何时开始胰岛素治疗何时开始胰岛素治疗如何合理如何合理 规范地使用胰岛素规范地使用胰岛素( (类似物类似物) )20正常胰岛素分泌与血糖的关系正常胰岛素分泌与血糖的关系2001000789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.7550250Basal insulinInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day21起始治疗起始治疗优点优点 缺点缺点速效胰岛素速效胰岛素基础胰岛素基础胰岛素预混人胰岛素预混人胰岛素预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物Basal-bolus或或泵治疗泵治疗快速吸收，良好的餐后血糖快速吸收，良好的餐后血糖控制控制可以控制餐前及夜间血糖，可以控制餐前及夜间血糖，低血糖发生率低低血糖发生率低满足基础及进餐时胰岛素需满足基础及进餐时胰岛素需要，大多数时间血糖较好要，大多数时间血糖较好符合基础及进餐需要，血糖符合基础及进餐需要，血糖控制好，餐时胰岛素吸收快控制好，餐时胰岛素吸收快, 低血糖发生率低低血糖发生率低效果好，效果好，24小时稳定控制血小时稳定控制血糖糖空腹血糖水平高，需要每空腹血糖水平高，需要每天注射三次天注射三次没有短效成份，餐后血糖没有短效成份，餐后血糖控制不佳控制不佳可溶性成份吸收慢，餐后可溶性成份吸收慢，餐后血糖不理想，常有低血糖血糖不理想，常有低血糖发生发生午餐血糖没有基础午餐血糖没有基础-餐时餐时治疗方案控制得好治疗方案控制得好依从性差，价格依从性差，价格目前没有统一的起始治疗方案目前没有统一的起始治疗方案2型糖尿病: 起始治疗22胰岛素及其类似物作用时间胰岛素及其类似物作用时间basal insulin analogue24何时开始胰岛素治疗（一）IDF 2IDF 2型糖尿病全球治疗指南（型糖尿病全球治疗指南（2002007 7）l当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应尽早开始胰岛素治疗尽早开始胰岛素治疗l当初发病人当初发病人HbA1c 9.0%HbA1c 9.0%时，尽快使用胰岛素治疗时，尽快使用胰岛素治疗l当口服药物已使用至最大剂量仍当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c 7.0%HbA1c 7.0%，应，应开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗l起始方案可以采用联合基础胰岛素或预混胰岛素起始方案可以采用联合基础胰岛素或预混胰岛素25l当使用基础胰岛素时不必停用胰岛素促泌当使用基础胰岛素时不必停用胰岛素促泌剂（起始剂量为剂（起始剂量为0.0.单位公斤体重单位公斤体重) )l如白天血糖不达标，可改为每天多次注射如白天血糖不达标，可改为每天多次注射l在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上HbA1cHbA1c较高的型糖尿病患者，可直接使用较高的型糖尿病患者，可直接使用予混胰岛素为胰岛素的起始治疗，胰岛素予混胰岛素为胰岛素的起始治疗，胰岛素促泌剂应停用。促泌剂应停用。26何时开始胰岛素治疗（二）对新诊断的与对新诊断的与1 1型糖尿病鉴别困难的型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应把胰岛素作消瘦的糖尿病患者，应把胰岛素作为一线治疗药物。为一线治疗药物。27nADA和和EASD的共识的共识nOAD失效，加基础胰岛素，如失效，加基础胰岛素，如HbAc1仍大仍大于于7%，加餐时胰岛素，加餐时胰岛素n共识强调，更多保留共识强调，更多保留B-cell功能的情况下，功能的情况下，尽早启动胰岛素治疗尽早启动胰岛素治疗nFBG13.9nHbAc110%n尿酮体尿酮体+，酸中毒，酸中毒n三多一少症状典型三多一少症状典型n随机血糖随机血糖16.5表明是表明是1型糖尿病型糖尿病或胰岛素严重缺乏的或胰岛素严重缺乏的2型糖尿病型糖尿病宜尽早启动胰岛素治疗宜尽早启动胰岛素治疗28 胰岛细胞在高血糖和各种有害因素的作用胰岛细胞在高血糖和各种有害因素的作用 下并不是像我们原认为的已经死亡，而是休眠下并不是像我们原认为的已经死亡，而是休眠. 尽早胰岛素强化治疗并将这种强化治疗维持一段尽早胰岛素强化治疗并将这种强化治疗维持一段时间，有可能唤醒被抑制的时间，有可能唤醒被抑制的B细胞功能，而这种逆转细胞功能，而这种逆转存在于存在于2型糖尿病的早期，但阶梯式治疗方式错过了型糖尿病的早期，但阶梯式治疗方式错过了逆转逆转B细胞功能不全的机会。细胞功能不全的机会。29胰岛素(类似物)治疗方案n口服降糖药物联合基础胰岛素口服降糖药物联合基础胰岛素(类似物类似物)n预混胰岛素预混胰岛素(类似物类似物)n速效胰岛素速效胰岛素(类似物类似物)多次注射联合基础胰岛多次注射联合基础胰岛素治疗素治疗n速效胰岛素速效胰岛素(类似物类似物)在泵中应用在泵中应用30口服降糖药物联合基础胰岛素(类似物) 适应症适应症n适用于内生胰岛功能缺乏不严重的患者适用于内生胰岛功能缺乏不严重的患者n联合口服药物尚可控制餐后血糖者联合口服药物尚可控制餐后血糖者优点：优点：简单，对部分患者有效，依从性较好简单，对部分患者有效，依从性较好 方案方案 n在原口服降糖药物的基础上，联合长效胰岛素在原口服降糖药物的基础上，联合长效胰岛素( (类似物类似物) )n起步剂量：起步剂量：0.2U/kg/d0.2U/kg/d或或10U/d10U/d或或FPGFPG的的mmol/L,mmol/L,根据根据FPGFPG调整胰岛素剂量，每调整胰岛素剂量，每2 2天调整一次天调整一次n目标目标FPG5.06mmol/LFPG5.06mmol/L杨文英 国际内分泌代谢杂志2006 年5 月第26 卷第3 期195-19731与2型糖尿病患者相比，对照组24小时血糖谱 (P7.0%HbA1c7.0%n联合使用基础胰岛素或基础胰岛素类似物血糖控联合使用基础胰岛素或基础胰岛素类似物血糖控制不好者制不好者n需要简单、便利、良好控制整体血糖者需要简单、便利、良好控制整体血糖者Arturo R. Rolla, et al.clinical therapeutics .vol27,No8,2005,1113-1125IDF global guideline for type 2 diabetes36预混胰岛素(类似物)的优势n简便简便n起效快起效快n更好的餐后血糖更好的餐后血糖(类似物)n更少的下餐前的低血糖更少的下餐前的低血糖(类似物)n大多数大多数2 2型糖尿病患者两次注射已经足够型糖尿病患者两次注射已经足够n餐前即刻给药依从性好餐前即刻给药依从性好(类似物)Arturo R. Rolla, et al.clinical therapeutics .vol27,No8,2005,1113-112537两次预混胰岛素(类似物)临床应用 一 空腹血糖空腹血糖11.1mmol/L11.1mmol/L初发的初发的2 2型糖尿病型糖尿病患者患者n起始每日总剂量：起始每日总剂量：0.20.6U/Kg/0.20.6U/Kg/日左右日左右n每日分每日分2 2次注射次注射n按早晚餐前剂量平分（按早晚餐前剂量平分（1 1：1 1）起始）起始 要点：密切监测血糖、增减胰岛素剂量，尽快要点：密切监测血糖、增减胰岛素剂量，尽快使血糖达标并维持使血糖达标并维持优点：相当一部分患者在停用胰岛素治疗后仅用很优点：相当一部分患者在停用胰岛素治疗后仅用很少的口服降糖药或仅单纯饮食控制即可使血糖达少的口服降糖药或仅单纯饮食控制即可使血糖达标标卜石 杨文英 中国处方药 2006.6.No.51，12-14 38两次预混胰岛素(类似物)的临床应用 根据餐前血糖测定 进行剂量调整调整的剂量调整的剂量调整剂量所依据的血糖水平调整剂量所依据的血糖水平30R/30R/诺和锐诺和锐 30 30/ /优泌优泌乐乐2525一天两次注射一天两次注射诺和锐诺和锐 30 30/ /优泌乐优泌乐2525一天三次注射一天三次注射早餐早餐前注射前注射晚餐前血糖晚餐前血糖午餐前血糖午餐前血糖午餐午餐前注射前注射晚餐前血糖晚餐前血糖晚餐晚餐前注射前注射早餐前血糖早餐前血糖早餐前血糖早餐前血糖根据前根据前根据前根据前3 3天的血糖状况调整剂量天的血糖状况调整剂量天的血糖状况调整剂量天的血糖状况调整剂量每次全天调整量：每次全天调整量：每次全天调整量：每次全天调整量：10U10U或全天总量的或全天总量的或全天总量的或全天总量的10%10%39两次预混胰岛素(类似物)的临床应用 剂量调整（举例）血糖血糖起始起始调整调整(U)(U)基线基线FPG 11.1mmol/lFPG 11.1mmol/lFPG 11.1mmol/l6U/6U/早晚餐前早晚餐前或按或按0.2U/Kg/0.2U/Kg/日日开始后开始后 5.6mmol/l11.1mmol/l11.1mmol/l 6 64 4Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-26540两次预混胰岛素(类似物)的临床应用 二 口服药物使用至最大剂量HbA1c 7.0%者n停用磺脲类促泌剂，可继续使用二甲双胍、噻唑停用磺脲类促泌剂，可继续使用二甲双胍、噻唑烷二酮等烷二酮等n起始每日总剂量：起始每日总剂量：0.20.5U/Kg/0.20.5U/Kg/日日n每日分两次注射每日分两次注射 早晚餐前剂量平分（早晚餐前剂量平分（1 1：1 1）起始）起始n最终剂量：最终剂量：2 2型糖尿病可能达到型糖尿病可能达到 1.01.2U/Kg/ 1.01.2U/Kg/日日 1 1型糖尿病胰岛素用量型糖尿病胰岛素用量 0.8 0.8单位单位/ /公斤公斤/ /日日41两次预混胰岛素(类似物)的临床应用 三 口服药联合基础胰岛素控制不佳的患者n停用促泌剂及基础胰岛素停用促泌剂及基础胰岛素n起始剂量：基础部分胰岛素总量保持不变起始剂量：基础部分胰岛素总量保持不变 举例：举例：30R (/30R (/锐锐30/30/乐乐25)25)基础胰岛素成分占基础胰岛素成分占70%-70%-75%75%， 故起始剂量为原基础胰岛素量故起始剂量为原基础胰岛素量/0.7/0.7或或/0.75/0.75n早晚餐前剂量早晚餐前剂量1 1：1 1起始起始n监测并根据血糖调整胰岛素用量，方法同监测并根据血糖调整胰岛素用量，方法同“剂量剂量调整调整” 42两次预混胰岛素(类似物)的临床应用 四 基础-餐时胰岛素治疗方案者 部分患者因某些特殊情况采取强化治疗，病情稳定后部分患者因某些特殊情况采取强化治疗，病情稳定后可以改用每日两次预混胰岛素可以改用每日两次预混胰岛素( (类似物类似物) )使用方法：使用方法：n全天胰岛素总量不变全天胰岛素总量不变n按按1 1：1 1进行早晚餐前剂量分配或根据强化治疗时实际临床体进行早晚餐前剂量分配或根据强化治疗时实际临床体会进行分配会进行分配n根据血糖进行剂量调整，方法同根据血糖进行剂量调整，方法同“剂量调整剂量调整”两次预混胰岛素两次预混胰岛素(类似物类似物)是强化治疗和良好依从性之间的平衡是强化治疗和良好依从性之间的平衡44两次预混胰岛素（类似物）的不足之处n午饭后血糖不好控制午饭后血糖不好控制 解决办法：解决办法： 1.1.午餐时加用格列奈类、午餐时加用格列奈类、- -糖苷酶抑制剂或二甲糖苷酶抑制剂或二甲双胍双胍 3.3.午餐前注射速效胰岛素类似物或预混胰岛素类午餐前注射速效胰岛素类似物或预混胰岛素类似物似物n晚餐前中效成份过量晚餐前中效成份过量- -前半夜低血糖，不足前半夜低血糖，不足- -次日次日空腹血糖不满意空腹血糖不满意 解决办法：解决办法： 监测睡前血糖，将血糖控制在监测睡前血糖，将血糖控制在56mmol/L56mmol/L1. 杨文英 国外医学内分泌学分册2005 年5 月第25 卷第3 190-19245胰岛素(类似物)的多次注射nBasal-bolus:Basal-bolus: bolus: bolus: 三餐前速效胰岛素三餐前速效胰岛素( (类似物类似物) )， basal:basal:基础胰岛素或基础胰岛素基础胰岛素或基础胰岛素 ( (类似物类似物) )n预混胰岛素类似物三餐前注射预混胰岛素类似物三餐前注射46胰岛素(类似物)的多次注射 一 Basal-bolus方案 适用人群适用人群1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病：全天胰岛素剂量已用至生理型糖尿病：全天胰岛素剂量已用至生理量，两次预混胰岛素量，两次预混胰岛素( (类似物类似物) )无法控制血无法控制血糖糖糖尿病患者的特殊情况糖尿病患者的特殊情况严重感染、生糖激素增加，创伤、心梗等均需要尽快控制血糖者严重感染、生糖激素增加，创伤、心梗等均需要尽快控制血糖者47胰岛素(类似物)的多次注射 Basal-bolus方案使用方法使用方法n停用促泌剂，可保留胰岛素增敏剂、双胍和停用促泌剂，可保留胰岛素增敏剂、双胍和- -糖糖苷酶抑制剂苷酶抑制剂n三餐前速效胰岛素三餐前速效胰岛素( (类似物类似物)+)+每日每日1212次次NPHNPH或每日或每日1 1次长效胰岛素次长效胰岛素( (类似物类似物) )n每日总剂量：原剂量或从每日总剂量：原剂量或从0.2-0.5U/kg/0.2-0.5U/kg/日起始日起始 基础量：日剂量的基础量：日剂量的50%50%左右，餐前量：早左右，餐前量：早 晚晚 午午 1 1型糖尿病：最终全天总量型糖尿病：最终全天总量0.5-1.0 u/kg/d0.5-1.0 u/kg/d左右左右 2 2型糖尿病：最终全天总量型糖尿病：最终全天总量1.0 u/kg/d1.0 u/kg/d左右左右48胰岛素类似物的多次注射 二 预混胰岛素类似物每日三次注射 优势：优势：n降低午餐后血糖漂移降低午餐后血糖漂移 ，减少午餐前及睡前低血，减少午餐前及睡前低血糖糖 治疗方案：治疗方案：n胰岛素日剂量：原剂量或从胰岛素日剂量：原剂量或从0.2-0.5U/kg/0.2-0.5U/kg/日起始日起始n分配（供选）：中午从分配（供选）：中午从4U4U起始起始 或按早中晚餐前分配比例或按早中晚餐前分配比例1 1：X X：1 1n根据餐前血糖进行剂量调整，参见根据餐前血糖进行剂量调整，参见“剂量调整剂量调整” 卜石 杨文英 中国处方药 2006.6.No.51，12-14 强化的治疗方案，适用于胰岛功能较差的患者强化的治疗方案，适用于胰岛功能较差的患者49胰岛素(类似物)的临床应用 个性化并富有艺术n个性化个性化：需要具体情况具体分析，提：需要具体情况具体分析，提供给患者最有利且可接受的方案供给患者最有利且可接受的方案n富有艺术富有艺术：全面掌握各种胰岛素特点：全面掌握各种胰岛素特点并灵活运用使临床应用成为艺术并灵活运用使临床应用成为艺术50 糖尿病患者的明天会更好515253胰岛素类似物用于初始胰岛素患者胰岛素类似物用于初始胰岛素患者n用于口服药控制不佳的患者用于口服药控制不佳的患者n用于初发的用于初发的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者54病例1： 患者A：男性，45岁，2型糖尿病n病程病程6 6年，年，DMDM家族史家族史n体重体重60kg 60kg ，BMI: 21kg/mBMI: 21kg/m2 2 ， HbA1c8.2%HbA1c8.2%，无并，无并发症发症n目前治疗方案：瑞易宁目前治疗方案：瑞易宁10mgQD10mgQD，二甲双胍，二甲双胍500mgTID500mgTID， 拜唐苹拜唐苹50mgTID50mgTIDn血糖控制情况如下血糖控制情况如下55治疗经过n停用瑞易宁和二甲双胍停用瑞易宁和二甲双胍n诺和锐诺和锐 3030早晚各早晚各8U8U开始，根据患者自我血糖监测数值开始，根据患者自我血糖监测数值 每周调整一次剂量，每次每周调整一次剂量，每次2-42-4个单位个单位一个月后一个月后诺和锐诺和锐 3030剂量为早剂量为早16U,16U,晚晚14U14U血糖监测结果如下血糖监测结果如下56患者A选择用预混胰岛素类似物治疗的理由n该患者病史较长，多种口服降糖药联合治疗，血糖控制差（包括该患者病史较长，多种口服降糖药联合治疗，血糖控制差（包括空腹，餐后和总体）说明口服降糖药失效，自身胰岛素分泌功能空腹，餐后和总体）说明口服降糖药失效，自身胰岛素分泌功能差，需要基础和餐时血糖均得到良好的控制差，需要基础和餐时血糖均得到良好的控制n目前比较积极的治疗观念主张在多种口服药半量联合治疗血糖控目前比较积极的治疗观念主张在多种口服药半量联合治疗血糖控制仍不好时应尽早开始胰岛素治疗制仍不好时应尽早开始胰岛素治疗n对有糖尿病家族史，起病年龄较小，诊断时血糖较高，口服降糖对有糖尿病家族史，起病年龄较小，诊断时血糖较高，口服降糖药效果不佳，体型偏瘦的药效果不佳，体型偏瘦的2 2型糖尿病患者，应尽早应用胰岛素治型糖尿病患者，应尽早应用胰岛素治疗疗n本例以餐后血糖升高为主，本例以餐后血糖升高为主，HbA1c8.2%,HbA1c8.2%,对于对于A1CA1C在在8.48.4以下的患者以下的患者或病程早期的患者更应关注餐后血糖，理由如下或病程早期的患者更应关注餐后血糖，理由如下57餐后血糖餐后血糖基础血糖基础血糖678910HbA1c（%）基础和餐后血糖对HbA1c的贡献(影响)餐后血糖对HbAHbA1c1c的贡献的贡献( (影响影响) )最多达最多达70%70%，最少约，最少约45%45% Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-88550%59n患者2：初发糖尿病，血糖过高n男，男，4747岁，初发，无合并症，以岁，初发，无合并症，以“乏力，乏力，三多一少三多一少”就诊就诊 n身高身高178178体重：体重：80kg80kgnFPG 13.7mmol/l P2PG 21.3mmol/l FPG 13.7mmol/l P2PG 21.3mmol/l HbA1c:10.6%HbA1c:10.6%n胰岛功能符合型糖尿病胰岛功能符合型糖尿病60治疗经过治疗经过n优泌乐优泌乐2525早晚早晚9-0-8 U9-0-8 U开始，根据患者血开始，根据患者血糖监测数值糖监测数值, ,每每3-73-7天调整一次剂量，每次天调整一次剂量，每次个单位个单位n格华止格华止500mgTID500mgTID61n1 1月后月后优泌乐优泌乐2525剂量为早剂量为早17U,17U,晚晚15U, 15U, 血糖血糖监测结果如下监测结果如下nFPG 5.4mol/l P2PG 6.9mmol/l FPG 5.4mol/l P2PG 6.9mmol/l 中餐后中餐后小时血糖小时血糖7.3mmol/l7.3mmol/ln. .62n月后月后HbA1cHbA1c6.2 %6.2 %，复查胰岛功能有一，复查胰岛功能有一定恢复定恢复nFPG 4.3mol/l P2PG5.8mmol/l FPG 4.3mol/l P2PG5.8mmol/l 中餐后小中餐后小时血糖时血糖6-7.2mmol/l,6-7.2mmol/l,胰岛素减量为胰岛素减量为12-0-12-0-101063n在糖尿病早期在糖尿病早期B B细胞功能损害是可逆的，因细胞功能损害是可逆的，因此，要保护此，要保护B B细胞功能，延缓其衰竭，必须细胞功能，延缓其衰竭，必须尽早、尽快严格控制血糖尽早、尽快严格控制血糖n对初发血糖较高的对初发血糖较高的2 2型糖尿病患者，早期胰型糖尿病患者，早期胰岛素治疗，尽快稳定和控制血糖，减少葡岛素治疗，尽快稳定和控制血糖，减少葡萄糖毒性作用，有助于萄糖毒性作用，有助于B B细胞的修复细胞的修复64患者三患者三n4848岁，男性岁，男性, ,糖尿病史年，糖尿病史年，BMI 23.5kg/m2 ,BMI 23.5kg/m2 ,建筑建筑设计师。长期口服药治疗，现瑞易宁设计师。长期口服药治疗，现瑞易宁10mg qd10mg qd，拜，拜糖平糖平50mg tid50mg tid，近半年血糖控制不佳胰岛功能检，近半年血糖控制不佳胰岛功能检测示测示, ,胰岛素分泌低下胰岛素分泌低下,2,2相分泌延迟相分泌延迟, ,且低平且低平. .nFBG 9.5mmol/lFBG 9.5mmol/lnP2BGP2BG12.6mmol/l12.6mmol/lnHbA1cHbA1c7.8 %7.8 %n在原用药的基础上加用基础胰岛素在原用药的基础上加用基础胰岛素10u10u起时，每周起时，每周根据空腹血糖调整剂量，约一月半，来得时加至根据空腹血糖调整剂量，约一月半，来得时加至15u15u目前空腹、餐后以及糖化血红蛋白均达标目前空腹、餐后以及糖化血红蛋白均达标65n临床选择降糖药物要考虑的因素临床选择降糖药物要考虑的因素n控制空腹和餐后高血糖的效果控制空腹和餐后高血糖的效果n低血糖的风险低血糖的风险n患者的依从性患者的依从性n药物的经济学药物的经济学66 糖尿病患者的明天会更好676869