人工气道的护理1一、人工气道的概念 将一导管经口（鼻）或直接经气管切 开插入气道内建立的气体通道(ETT)二、 建立人工气道的目的 纠正患者的缺氧状态，改善通气功能。 有效地清除气道内分泌物。 了解患者的呼吸功能。 是改善和治疗呼吸衰竭的重要手段。2人工气道的分类上呼吸道人工气道（咽部气道） 口咽气道 鼻咽气道 下呼吸道人工气道 气管插管：又分经口、经鼻 气管切开管 环甲膜穿刺针3口咽通气管 鼻咽通气管4直接放入法：用舌钳或压舌板作为辅助工具，将通气管的咽弯曲沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽壁分开。口咽通气管使用方法5反向插入法:把口咽管的弯曲部分向腭弓反向插入口腔，当其内口接通口咽壁是（已过悬雍垂）即通气管的二分之一，将其旋转180度，过悬雍垂。借患者吸气时顺势向下推送至合适位置，气流通畅后胶布固定口咽通气管使用方法6气管插管7一次性气管套管 金属气管套管8口插管 鼻插管9气道管理气管插管的护理气管切开的护理气道的湿化气囊的护理分泌物的吸引10人工气道的建立 鼻插管： 病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，但插管的管径常受到鼻腔的影响而相对较细，管腔小，吸痰不方便，易引起鼻窦炎等并发症 口插管： 插管成功率高，但病人不易耐受，容易移位、脱出，不宜长期使用，口腔护理不易。气管切开： 能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长。但是气管切开需要手术完成，创伤较大，有一定的风险 11如何预防人工气道的意外拔除1.每日检查气管插管的深度2.适当的约束3.呼吸机管道不宜固定过牢，应该病人头部活动范围;为病人翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出 4.适当的镇静12意外拔管的处理一旦发生意外拔管，应当立即给予恰当的吸氧方式，密切监测生命体征，立即准备好气管的用物，随时准备从新建立人工气道。气管切开5-7天形成窦道，未形成时经口气管插管13气管切开的护理创面的护理套管的护理套管的固定吸引口腔护理14护理要点1.气管切开后用系带妥善固定气管套管，尤其在48小时内严防套管滑脱或移位2.密切观察伤口有无渗血，及时更换气管切开处的纱布，出血量多时应及时静脉或局部给予止血药。3.气管切开垫的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每天更换1-2次。15护理要点4.观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药。5.使用金属套管时，内套管应每日清洗、消毒4-6次。外套管在术后7-10天伤口形成窦道后，每月消毒一次。塑料套管每1-2月更换一次。6拔管前应先吸除套管内外的分泌物，拔管后吸除窦道中的分泌物。消毒伤口，并拢皮肤，用蝶形胶布固定伤口，盖上消毒纱布，使伤口不漏气。指导患者在咳嗽时按压纱布堵住伤口，以免咳嗽时因局部高压而引起漏气。16吸入气的湿化17吸入气湿化吸入气湿化 正常的湿化机制正常的湿化机制18 吸入气体湿化的重要性何时需要将吸入气体湿化 氧疗、无创通气、人工气道鼻插管、口插管、气管切开 吸入气体湿化不充分的后果 19气道湿化的重要性 气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性20痰（血）痂21 气道湿化气道湿化 气道湿化的方法 呼吸机湿化：温度3235。 湿化罐内加无菌 注射用水。 气道滴药: 间断滴药和持续滴药两种方法。 雾化吸入：沐舒坦。 湿纱布覆盖：注意无菌。 空气湿化：温度2224，湿度506022 湿化效果的评价满意满意 痰液希薄，能顺利吸出或咳出，听诊气管内无 干鸣或大量痰鸣，呼吸通畅，病人安静。湿化过度湿化过度 痰液过度希薄，需不断吸引，听诊气道痰 鸣多，病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗； 可出现缺氧性发绀 、SpO2下降，心率、血压的 改变。湿化不足湿化不足 痰粘稠不易咳出或吸出，气管内有干鸣， 导管内可形成痰痂，病人可出现吸气性呼吸困 难，烦躁、发绀、SpO2降。23度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻，如量过多，提示气管滴注过量，湿化过度，可适当减少滴入量和次数，同时应注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸净24度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示有较明显的感染，需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道 25度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。提示有严重感染，必须抗感染治疗或已采取的措施无效必须调整治疗方案。痰液太粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施26加热湿化器加热湿化器将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。2728非加热湿化器非加热湿化器 (鼓泡式鼓泡式)29雾化加湿u利用射流原理将水滴利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目气道而达湿化气道的目的。的。u与加热蒸汽湿化相比，与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度无关，颗粒越多，密度越大。度越大。30热湿交换器(人工鼻)u通过呼出气体中的热量通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道加温和湿化，减少呼吸道失水失水。u不适于痰多粘或气道不适于痰多粘或气道有出血的病人有出血的病人31湿化液选择蒸馏水 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 5%氯化钠溶液 -糜蛋白酶稀释液 沐舒坦32气囊护理和痰痂的预防气囊护理和痰痂的预防33气囊管理与气囊管理与VAPVAPu口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径34气囊的管理气囊充气不足和气囊漏气气囊充气不足和气囊漏气 易导致导管与气管间密闭不易导致导管与气管间密闭不良、漏气良、漏气气囊充气过度气囊充气过度 压迫气管壁，气管粘膜易缺压迫气管壁，气管粘膜易缺血坏死、糜烂而形成溃疡，血坏死、糜烂而形成溃疡，也可损伤血管而出血，甚至也可损伤血管而出血，甚至发生气管食管瘘和无名动脉发生气管食管瘘和无名动脉破裂致死亡破裂致死亡35气囊的压力u目前气管插管的气囊多为大容量低压目前气管插管的气囊多为大容量低压气囊，注气后呈圆柱状膨起，与气管气囊，注气后呈圆柱状膨起，与气管粘膜接触面积较大，粘膜接触面积较大，2530mmHg的的气囊压力能终止气管壁的动脉循环，气囊压力能终止气管壁的动脉循环，一起粘膜缺血、坏死，气囊压力一起粘膜缺血、坏死，气囊压力18.5mmHg一起气管粘膜静脉回流一起气管粘膜静脉回流受阻，出现淤血。气囊压力过低则不受阻，出现淤血。气囊压力过低则不能有效封闭气囊与气管之间的间隙。能有效封闭气囊与气管之间的间隙。u理想的气囊压力为有效封闭气囊与气理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，即管间隙的最小压力，即毛细血管灌毛细血管灌注压，大约为注压，大约为18.5mmHg，这种压力，这种压力可以较好的保障气道粘膜的血液供给。可以较好的保障气道粘膜的血液供给。可采用测压装置测量气囊压力。可采用测压装置测量气囊压力。36 气囊护理 气囊压力不超过25-30cmH2O（呼气相） 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死， 特别对于那些营养不良灌注差的病人 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼 吸道引起肺部感染 现在通用的高容积、低压气囊不需要定时 放气减压气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管 的位置及气道压力值 37气囊放气以往认为，气囊以往认为，气囊常规放气常规放气-充气，充气，其主要目的是防其主要目的是防止气囊压迫导致止气囊压迫导致气管粘膜损伤。气管粘膜损伤。目前认为，气囊目前认为，气囊定时放气是不需定时放气是不需要的。其原因主要的。其原因主要有以下三点要有以下三点38气囊放气后，气囊放气后，1h内气囊压迫区的粘膜毛细血内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复，气囊放气管血流也难以恢复，气囊放气5min就不可能就不可能恢复局部血流恢复局部血流常规的定时放气常规的定时放气-充气往往使医务人员忽视充充气往往使医务人员忽视充气容积或压力的调整，反而易出现充气过多气容积或压力的调整，反而易出现充气过多或过高的情况或过高的情况对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此为重致肺泡通气不足，引起循环波动。因此为重患者往往不能耐受气囊放气患者往往不能耐受气囊放气39气囊放气主要应用于以下情况气道峰压力是影响气管最大内径的主要气道峰压力是影响气管最大内径的主要因素。当气道峰值压力明显增高或减低因素。当气道峰值压力明显增高或减低时，为避免气道压力过高或过低，应将时，为避免气道压力过高或过低，应将气囊放气，重新充气气囊放气，重新充气清除囊上滞留清除囊上滞留物时物时40细菌繁殖的培养基在气管插管给予通气治疗的整个过程在气管插管给予通气治疗的整个过程中，气囊上的滞留物存在于声门与气中，气囊上的滞留物存在于声门与气囊之间的这一死腔内，是微生物繁殖囊之间的这一死腔内，是微生物繁殖的良好培养基，且多为抗生素筛选的的良好培养基，且多为抗生素筛选的耐药菌。耐药菌。有报道，呼吸道分泌物培养及结果前有报道，呼吸道分泌物培养及结果前5位的细菌依次为：铜绿假单胞菌、位的细菌依次为：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、聚团肠肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、聚团肠杆菌及表皮葡萄球菌，前杆菌及表皮葡萄球菌，前4位为革兰位为革兰阴性杆菌阴性杆菌气囊放气后，含有以上杆菌的滞留物气囊放气后，含有以上杆菌的滞留物容易流直下呼吸道导致呛咳、窒息及容易流直下呼吸道导致呛咳、窒息及感染感染41有效清除囊上滞留物的方法气流冲击法气流冲击法 在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物，防止气囊放气后分泌到清除气囊上分泌物，防止气囊放气后分泌物流入气管的的目的物流入气管的的目的持续声门下吸引持续声门下吸引 在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物负压吸引装置持续吸引分泌物42分泌物的吸引431.吸痰管的选择：应选择光滑、远端有测孔、长度足够达到人工气道远端、且外径不超过人工气道内径一半的吸痰管。2.吸痰的负压：成人为200-300mmHg3.吸痰前必须预充氧气，使体内获得氧储备。4.吸痰管插到气管远端前，不能带负压，避免过度抽吸肺内的气体引起肺萎缩445.插入吸痰过程中，如感到有阻力，则应将吸痰管后退少许，以免引起支气管过度嵌顿和损伤。6.在吸痰管退出的过程中打开负压吸痰，抽吸时应旋转吸痰管，间断使用负压，可减少黏膜，而且抽吸更为有效。7.吸痰管在气道内的时间不应超过10-15秒，从吸痰开始到恢复通气和氧合的时间不应超过20秒。458.抽吸期间密切观察心电监护，一旦出现心律失常或呼吸窘迫，应立即停止吸痰并吸入纯氧。9.按需吸痰，频繁过多的吸引易引起气道黏膜损伤；痰液多，粘稠时加强气道湿化，加强翻身拍背。10.注意无菌操作。46人工气道病人鼻饲的注意事项1.鼻饲前一定要帮病人翻身、拍背、吸痰。2.抬高床头。3.气囊充气。4.喂食后半小时内不得放低床头，尽量不要吸痰，以免引起误吸，引起吸入性肺炎。4748