护理诊断与措施护理诊断与措施1护理程序基本步骤护理程序基本步骤2前言前言l护理程序定义：是指导护理人员以满足护理对象身心需要、恢复或增进健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。l在我们日常护理工作中给患者以良好的护理，需要我们对患者有准确的护理诊断，根据护理诊断制定相关计划，并加以实施。所以护理诊断在护理工作中尤为重要。3l护理诊断的概念l护理诊断的基本元素l护理诊断的排序l护理诊断与医疗诊断的区别l护理诊断的陈述方式l病例与小测试41、护理诊断概念、护理诊断概念l概念：护理诊断（nursing diagnosis），是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断。护理诊断是提供护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。52、护理诊断的基本元素、护理诊断的基本元素 护理诊断包括四个基本元素：名称、定义、诊断依据、相关因素。l名称名称 是对护理对象健康问题概括性描述。一般常用改变、受损、缺陷、无效或低效等特定描述语。l定义定义 是对名称的一种清晰，正确的表达，并以此与其他诊断相鉴别。62、护理诊断的基本元素、护理诊断的基本元素l诊断依据诊断依据 是作出该诊断的临床判断标准。诊断依据是患者被诊断时必须存在的相应的症状、体征以及有关病史资料。l相关因素相关因素 是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。因人类个体天然的差异性及独特性，相关因素因人因病情不同而不同，相关因素可为病理生理性的（生物的或精神的）、心理上的，与治疗有关的、情境上的（环境或个人的）、成熟上的（即年龄上的）。73、护理诊断的排序、护理诊断的排序l首优问题首优问题(High-Priority Problems)。是指会威胁生命、需立即行动去解决的问题，如清理呼吸道无效、有窒息的危险、绝望、组织灌注量的改变等。l中优问题中优问题(Medium-priority problems)。是指虽不直接威胁病人生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上的变化的问题，如预感性悲哀、活动无耐力、慢性疼痛、皮肤完整性受损、有感染的危险等。l次优问题次优问题(Low-Priority Problems)。是指人们在应对发展和生活变化时产生的问题，如营养失调：高于机体需要量、娱乐能力缺陷等。84、护理诊断与医疗诊断的区别、护理诊断与医疗诊断的区别95、护理诊断的陈述方式、护理诊断的陈述方式l三部分陈述：即PSE公式：P（problem）问题即护理诊断的名称、S（symptoms or signs）症状和体征包括实验室检查结果、E（etiology）病因即相关因素。l二部分陈述：即PE公式。如皮肤完整性受损：与长期卧床有关。PS用于现存和高危的护理诊断。 105、护理诊断的陈述方式、护理诊断的陈述方式l一部分陈述：只有P，用于健康的护理诊断。 （1）现存的：健康资料显示目前存在的健康问题。（2）潜在的：健康资料显示有危害护理对象的因素存在，不采取护理措施将会发生的问题。陈述形式为：“有危险”。（3）可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的资料支持，或有关原因不明。陈述形式为：“有可能”。（4）健康的：是对个体、家庭或社区具有向更高健康水平发展潜能的描述。陈述方式为：“潜在的增强”，“执行有效”。11呼吸系统主要护理诊断呼吸系统主要护理诊断1.清理呼吸道无效2.气体交换受损3.低效性呼吸型态4.有窒息的危险5.睡眠型态紊乱6.活动无耐力12循环系统主要护理诊断循环系统主要护理诊断1.心输出量减少2.气体交换受损3.活动无耐力4.睡眠型态紊乱5.知识缺乏6.舒适度的改变7.恐惧/焦虑13消化系统主要护理诊断消化系统主要护理诊断1.营养失调：低于机体需要量2.疼痛3.活动无耐力4.知识缺乏5.潜在并发症出血6.自我形象紊乱14泌尿系统主要护理诊断泌尿系统主要护理诊断1.营养失衡：低于机体需要量2.体液过多3.有感染的危险4.有皮肤完整性受损的危险5.知识缺乏6.有血栓形成的危险7.有出血的危险15病例一病例一 王某，男，60岁。因脑出血长期瘫痪在床，不能言语。问该病人现在存在哪些护理问题？16小测试：判断下列病例的护理诊断小测试：判断下列病例的护理诊断l江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。17小测试：判断下列病例的护理诊断小测试：判断下列病例的护理诊断l肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。18小测试：判断下列病例的护理诊断小测试：判断下列病例的护理诊断l李某，女，32岁，因甲亢住院行非手术治疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自主地有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦，询问护士有否办法改善这种状况。1920