颅脑外伤2 概念颅脑外伤是外力作用于头部，导致头皮、颅骨、脑血颅脑外伤是外力作用于头部，导致头皮、颅骨、脑血管、脑组织发生变形、破裂所形成的损伤。其发生率管、脑组织发生变形、破裂所形成的损伤。其发生率占全身损伤的占全身损伤的10%10%15%15%，仅次于四肢损伤，占第二位，仅次于四肢损伤，占第二位，而死亡率却居首位。而死亡率却居首位。 分类1.1.头皮软组织损伤头皮软组织损伤骨膜下血肿硬脑膜下血肿硬膜下积液弥漫性脑损伤蛛网膜下腔出血脑挫裂伤脑内血肿2.2.颅骨损伤及颅内损伤颅骨损伤及颅内损伤3.3.脑组织损伤脑组织损伤头皮下血肿帽状腱膜下血肿头皮撕裂、撕脱硬脑膜下血肿影像学检查的目的：明确外伤的范围、类型、程度，影像学检查的目的：明确外伤的范围、类型、程度，选择合适的治疗方法，评价预后。选择合适的治疗方法，评价预后。影像学检查方法选择：影像学检查方法选择：急性颅脑外伤作CT检查，往往只需要平扫即可确诊亚急性、慢性颅脑外伤及脑干损伤应先CT平扫，诊断或鉴别诊断有一定困难时再行MR检查 CT为首选检查方法。头皮下血肿位于皮下和帽状腱膜之间，出血受皮下纤维隔的限制位于皮下和帽状腱膜之间，出血受皮下纤维隔的限制血肿较局限，血肿体积小，张力较高。血肿较局限，血肿体积小，张力较高。CTCT表现为局限性头皮肿胀，密度增高，可均匀或不均表现为局限性头皮肿胀，密度增高，可均匀或不均匀。匀。帽状腱膜下血肿帽状腱膜下层是含有连接头皮静脉、板障静脉、静脉帽状腱膜下层是含有连接头皮静脉、板障静脉、静脉窦导血管的疏松组织，当出血时破裂的血管无阻力，窦导血管的疏松组织，当出血时破裂的血管无阻力，沿疏松的组织层扩散，严重者范围可波及整个头部。沿疏松的组织层扩散，严重者范围可波及整个头部。血肿范围广泛似帽状，呈高密度。血肿范围广泛似帽状，呈高密度。骨膜下血肿来源于骨折或骨膜剥离，骨膜与颅骨粘连紧密，骨膜来源于骨折或骨膜剥离，骨膜与颅骨粘连紧密，骨膜与颅缝融合，血肿局限，张力高。梭形或新月形高密与颅缝融合，血肿局限，张力高。梭形或新月形高密度影紧贴于颅外板，常伴颅骨骨折度影紧贴于颅外板，常伴颅骨骨折。男，16岁，头部外伤后2小时颅骨骨折按骨折是否与外界相通分为闭合性和开放性按骨折是否与外界相通分为闭合性和开放性按骨折的形态分为线性、凹陷性、粉碎性和穿通骨折按骨折的形态分为线性、凹陷性、粉碎性和穿通骨折按部位分为颅盖骨折和颅底骨折按部位分为颅盖骨折和颅底骨折CTCT为最佳检查方法为最佳检查方法需注意骨折线是否通过上矢状窦、横窦及脑膜血管沟，需注意骨折线是否通过上矢状窦、横窦及脑膜血管沟，是否通过鼻窦、中耳，是否通过神经管或孔是否通过鼻窦、中耳，是否通过神经管或孔粉碎性骨折男，29岁，外伤后人事不醒2小时凹陷性骨折男，11岁，外伤致头痛、流血3小时前颅窝骨折顶骨凹陷性骨折累及矢状窦视神经管骨折骨折线通过耳蜗、内听道颅骨骨折间接征象颅内积气颅内积气急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿头皮血肿头皮血肿乳突、蝶窦、额窦积液（积血）乳突、蝶窦、额窦积液（积血）出现上述征象时，需仔细观察颅骨情况，若无发现出现上述征象时，需仔细观察颅骨情况，若无发现骨折（特别是颅内积气）需行骨折（特别是颅内积气）需行CTCT薄层扫描明确薄层扫描明确外伤性蛛网膜下腔出血是由于颅脑外伤导致蛛网膜下腔内的血管断裂、脑挫是由于颅脑外伤导致蛛网膜下腔内的血管断裂、脑挫裂伤的渗血以及颅内血肿的血液进入蛛网膜下腔所致。裂伤的渗血以及颅内血肿的血液进入蛛网膜下腔所致。在在CT上显示最佳，常见在基底池、侧裂池、脑沟的铸上显示最佳，常见在基底池、侧裂池、脑沟的铸型高密度影，沿大脑镰分布时需要与大脑镰钙化区别，型高密度影，沿大脑镰分布时需要与大脑镰钙化区别，无法鉴别需行短期复查。无法鉴别需行短期复查。常导致脑血管痉挛，造成脑缺血和脑梗死。常导致脑血管痉挛，造成脑缺血和脑梗死。男，69岁，外伤后人事不醒3小时男，71岁，伤后13天FLAIRT2T1硬膜下血肿 颅内血肿颅内血肿硬膜外血肿急性硬膜外急性硬膜外/ /下血肿（伤后下血肿（伤后3 3天以内）天以内）亚急性硬膜外亚急性硬膜外/ /下血肿（伤后下血肿（伤后3 3天至天至3 3周内发生）周内发生）慢性硬膜外慢性硬膜外/ /下血肿（伤后下血肿（伤后3 3周以上）周以上）按伤后血肿发生的时间可分为：按伤后血肿发生的时间可分为：硬膜外血肿硬膜外血肿颅内出血积聚于颅骨与硬膜之间颅内出血积聚于颅骨与硬膜之间损伤部位多伴有骨折损伤部位多伴有骨折大多是骨折导致脑膜中动脉破裂所致，少数为静脉大多是骨折导致脑膜中动脉破裂所致，少数为静脉窦破裂引起窦破裂引起血肿范围局限，不跨越颅缝血肿范围局限，不跨越颅缝典型血肿呈双凸形典型血肿呈双凸形( (梭形梭形) )多不伴有脑实质损伤多不伴有脑实质损伤CT表现1.1.颅骨内板下方梭形（双凸形）高密度影，边界清楚锐利。颅骨内板下方梭形（双凸形）高密度影，边界清楚锐利。2.2.可有占位效应。可有占位效应。3.3.多伴有邻近部位骨折。多伴有邻近部位骨折。4.4.血肿压迫脑血管，可出现脑水肿或脑梗死。血肿压迫脑血管，可出现脑水肿或脑梗死。CT表现急性血肿内低密急性血肿内低密度区（度区（“漩涡征漩涡征”）= =急性活动性出急性活动性出血。血。MRI表现1.1.形态、范围同CT。2.急性期：TI等或低信号、T2低信号； 亚急性期：T1高信号，T2等、低或高信号； 慢性期：T1低信号、T2高信号。 伤后8天 伤后3天 伤后1小时 伤后21天男，48岁，脑外伤后人事不醒8小时亚急性硬膜外血肿T1 T2男，55岁，颅脑外伤后18天 伤后2小时 伤后9小时迟发性血肿：多发生于伤后24小时内硬膜下血肿硬膜下血肿血肿积聚于硬脑膜和蛛网膜之间血肿积聚于硬脑膜和蛛网膜之间出血可来自静脉窦或窦旁桥静脉的破裂出血可来自静脉窦或窦旁桥静脉的破裂血肿位于受伤同侧或对侧血肿位于受伤同侧或对侧无颅骨骨折或骨折位于受伤处无颅骨骨折或骨折位于受伤处常合并脑挫裂伤和脑内血肿，甚至可出现脑疝常合并脑挫裂伤和脑内血肿，甚至可出现脑疝血肿范围广，多位于额颞部，可跨越颅缝血肿范围广，多位于额颞部，可跨越颅缝 硬膜下血肿的硬膜下血肿的CT表现：表现： 1急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿： 新月形高密度影，范围广，新月形高密度影，范围广，可可 跨越颅缝，占位效应较明显跨越颅缝，占位效应较明显。2亚急性硬膜下血肿亚急性硬膜下血肿： 可为高密度、混杂密度或等可为高密度、混杂密度或等 密度新月形影；密度新月形影；等密度血肿有时与脑皮质难于分辨，等密度血肿有时与脑皮质难于分辨， 注意脑回受推内移征象，有助于诊断。注意脑回受推内移征象，有助于诊断。 硬膜下血肿的硬膜下血肿的CT表现：表现： 3慢性硬膜下血肿：慢性硬膜下血肿： 一般呈低密度，但血肿包膜的一般呈低密度，但血肿包膜的 毛细血管可破裂发生再出血而呈混杂密度；毛细血管可破裂发生再出血而呈混杂密度； 形态形态 可为新月形，半月形甚至双凸形，后者是因液体大可为新月形，半月形甚至双凸形，后者是因液体大 量进入而使血肿张力甚高。量进入而使血肿张力甚高。 血肿包膜呈线条状血肿包膜呈线条状 稍高密度，时间很长的慢性血肿可见包膜钙化。稍高密度，时间很长的慢性血肿可见包膜钙化。 硬膜下血肿的硬膜下血肿的MR表现：表现： 形态同形态同CT，信号同硬膜外血肿，信号同硬膜外血肿男性，51岁，外伤后头痛、呕吐1天伤后13天T1 T2 FLAIR亚急性期大脑镰、小脑幕旁硬膜下血肿女，74岁，外伤致头痛3小时FLAIRT1伤后7天DWIT2慢性硬膜下血肿出血来源：脑表面的小静脉、桥静脉，出血速度慢。出血来源：脑表面的小静脉、桥静脉，出血速度慢。症状与诊断：此类病人年龄较大，脑损伤轻或不明显，症状与诊断：此类病人年龄较大，脑损伤轻或不明显，类似脑肿瘤，类似脑肿瘤，CTCT、MRIMRI可确诊。可确诊。男，79岁，无明显诱因出现右侧肢体乏力4天硬膜下积液当脑部受力时脑在颅腔内移动，造成脑表面、侧裂池等当脑部受力时脑在颅腔内移动，造成脑表面、侧裂池等处蛛网膜撕裂，脑脊液经过活瓣状的蛛网膜破口进入硬处蛛网膜撕裂，脑脊液经过活瓣状的蛛网膜破口进入硬膜下腔不能回流，当用力时脑脊液不断进入，可分为急膜下腔不能回流，当用力时脑脊液不断进入，可分为急性、亚急性、慢性硬膜下积液。性、亚急性、慢性硬膜下积液。CTCT表现为新月形均匀的脑脊液密度，位于脑组织与颅表现为新月形均匀的脑脊液密度，位于脑组织与颅骨之间，老年人多为双侧；骨之间，老年人多为双侧；MRIMRI呈呈T1T1低、低、T2T2高信号，邻高信号，邻近脑组织受压。近脑组织受压。伤后3个月伤后40天男，34岁，外伤后头痛、流血1小时伤后4天伤后10天男，6岁，车祸外伤致人事不省4小时伤后2天伤后10天伤后15天伤后两个半月伤后20天脑挫裂伤脑挫裂伤脑质表层或深部散在小出血灶、静脉淤血、脑水肿、脑质表层或深部散在小出血灶、静脉淤血、脑水肿、脑肿胀为挫伤。如伴有脑膜、脑或血管撕裂则为脑裂脑肿胀为挫伤。如伴有脑膜、脑或血管撕裂则为脑裂伤。二者常合并存在，统称为脑挫裂伤。常发生在着伤。二者常合并存在，统称为脑挫裂伤。常发生在着力或对冲部位，常伴有珠网膜下腔出血。力或对冲部位，常伴有珠网膜下腔出血。CT表现表现1 1、病灶呈不规则片状低密度，密度不均匀，其内混有斑、病灶呈不规则片状低密度，密度不均匀，其内混有斑片状高密度出血灶片状高密度出血灶2 2、若无出血灶则为脑挫伤、若无出血灶则为脑挫伤3 3、挫裂伤较严重者常因水肿较重致脑室受压变形移位、挫裂伤较严重者常因水肿较重致脑室受压变形移位4 4、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血MRI表现表现1 1、挫伤表现为斑片状、片状、挫伤表现为斑片状、片状T1T1低、低、T2T2高信号高信号2 2、挫裂伤信号较混杂，在、挫裂伤信号较混杂，在T1T1低、低、T2T2高异常信号内见散在高异常信号内见散在点状、斑片状高信号点状、斑片状高信号3 3、晚期形成脑软化灶，、晚期形成脑软化灶，T1T1呈低信号，呈低信号，T2T2呈高信号，边界呈高信号，边界清，相邻部位脑萎缩清，相邻部位脑萎缩女，38岁，外伤后头痛头晕1天伤后2天男，43岁，外伤后头痛头晕11天FLAIRDWIT2T1脑内血肿影像学表现：脑内血肿影像学表现：（1 1）CTCT表现为不规则高密度团块，有周围水肿及占位表现为不规则高密度团块，有周围水肿及占位 效应，随时间延长，密度逐渐减低。效应，随时间延长，密度逐渐减低。（2 2）MRIMRI 急性期：急性期：TI等或低信号、T2低信号； 亚急性期：亚急性期：T1高信号，T2等、低或高信号； 慢性期：慢性期：T1低信号、T2高信号（液化），周边见 环形T2低、T1等或略高信号（含铁血黄素沉着）。男，28岁，外伤后头痛、头晕4小时伤后第3天急性-亚急性期男，75，外伤后头痛头晕17天亚急性期脑干损伤系严重的损伤，直接暴力或间接暴力均可引起脑组织系严重的损伤，直接暴力或间接暴力均可引起脑组织的冲撞或移动而致脑干损伤。的冲撞或移动而致脑干损伤。MRIMRI检查较检查较CTCT更容易发现更容易发现病灶。病灶。男，67岁，外伤后5天，人事不醒1天外伤后25天弥漫性轴索损伤（弥漫性轴索损伤（DAI）典型典型DAIDAI好发生在四个部位：胼胝体、皮髓质交界区、好发生在四个部位：胼胝体、皮髓质交界区、上部脑干和基底节上部脑干和基底节影像学表现影像学表现CTCT： 1 1、脑水肿：脑实质呈低密度，、脑水肿：脑实质呈低密度，CTCT值值20Hu20Hu。脑室受压变。脑室受压变小或脑室、脑池、脑沟结构消失。小或脑室、脑池、脑沟结构消失。2 2、脑白质损伤：脑白质或灰白质交界处散在不对称小灶、脑白质损伤：脑白质或灰白质交界处散在不对称小灶性高密度出血和蛛网膜下腔出血，无局部占位表现。性高密度出血和蛛网膜下腔出血，无局部占位表现。MRIMRI（对对DAIDAI的显示比的显示比CTCT优越）优越）：1 1、脑水肿：、脑水肿：T1WIT1WI低信号，低信号，T2WIT2WI高信号。高信号。2 2、脑白质损伤：、脑白质损伤： 非出血性：散在不对称非出血性：散在不对称T1T1低、低、T2T2高信号高信号 出血性：出血性： 急性期急性期-T2-T2低信号，低信号，T1T1等或低信号等或低信号 亚急性期亚急性期-T1-T1高信号，高信号，T2T2等、低或高信号等、低或高信号 慢性期慢性期-T1-T1低信号，低信号，T2T2高信号，周边环形低信号高信号，周边环形低信号3 3、SWISWI见多发斑点状、结节状低信号出血灶。见多发斑点状、结节状低信号出血灶。男，6岁，车祸外伤致人事不省4小时SWI颅脑损伤合并症和后遗症脑脊液漏（脑脊液漏（鼻腔、耳道或开放创口流出，好发于颅底骨折鼻腔、耳道或开放创口流出，好发于颅底骨折鼻腔、耳道或开放创口流出，好发于颅底骨折鼻腔、耳道或开放创口流出，好发于颅底骨折) ) ) )颈内动脉海绵窦瘘颈内动脉海绵窦瘘颅神经损伤颅神经损伤外伤性癫痫外伤性癫痫颅脑损伤伤后感染颅脑损伤伤后感染其他合并症其他合并症颈内动脉海绵窦瘘外伤性动静脉瘘常发生在静脉或静脉窦附近的动脉内外伤性动静脉瘘常发生在静脉或静脉窦附近的动脉内分离或剥离，常因颅底骨折而致。引起汇入海绵窦的分离或剥离，常因颅底骨折而致。引起汇入海绵窦的眼静脉怒张、扭曲，同侧眼球突出，海绵窦增宽。瘘眼静脉怒张、扭曲，同侧眼球突出，海绵窦增宽。瘘口盗血严重者可致局部脑缺血。口盗血严重者可致局部脑缺血。男，21岁，外伤后2小时头部外伤术后1月余，右眼搏动性突出23天外伤性脑疝当颅腔内发生局灶性或弥漫性病变，引起脑组织体积当颅腔内发生局灶性或弥漫性病变，引起脑组织体积增大和颅内压增高，使部分脑组织发生移位，并从高增大和颅内压增高，使部分脑组织发生移位，并从高压处向低压处挤压，引起一系列临床综合症，称为脑压处向低压处挤压，引起一系列临床综合症，称为脑疝。疝。根据脑疝发生的部位和所疝出的组织不同，可分为：根据脑疝发生的部位和所疝出的组织不同，可分为：小脑幕裂孔疝小脑幕裂孔疝/ /切迹疝（颞叶钩回疝）切迹疝（颞叶钩回疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）大脑镰疝大脑镰疝小脑幕切迹上疝等小脑幕切迹上疝等小脑幕裂孔疝的CT表现环池受压变窄或消失是小脑幕裂孔疝最重要、最敏感环池受压变窄或消失是小脑幕裂孔疝最重要、最敏感的征象。脑干、病变侧侧脑室受压变形，中线结构向的征象。脑干、病变侧侧脑室受压变形，中线结构向对侧移位，第三脑室闭塞。脑沟受压消失，四叠体池对侧移位，第三脑室闭塞。脑沟受压消失，四叠体池及大脑大静脉池变形或闭塞，外侧裂池及鞍上池闭塞。及大脑大静脉池变形或闭塞，外侧裂池及鞍上池闭塞。伴有原发病变的部位、范围、程度以及脑疝的继发改伴有原发病变的部位、范围、程度以及脑疝的继发改变，如出血、脑梗死或脑积水等。变，如出血、脑梗死或脑积水等。谢谢！