月 经 病 月月经经先先期期1.月经先期（经期超前、经早）（经期超前、经早）l一、定义：月经周期提前12周，经期基本正常，连续2个月经周期以上者，称为月经先期。亦称“经期超前”或“经早”。l本病相当于西医学排卵型功能失调性子宫出血病的黄体不足疾病（LPD)，黄体萎缩过早而呈现月经周期提前的表现。2黄体功能不足l月经周期中有卵泡的发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短。l病理：子宫内膜形态一般表现为分泌期内膜腺体分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步。内膜活检显示分泌反应落后2日。3l临床表现：一般表现为月经周期缩短。有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长，黄体期缩短。l诊断：月经周期缩短；妇检无阳性体征；基础体温双相型，但高温相小于11日；子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日。4月经先期定义l“先期”之名，首见于宋代陈自明妇人大全良方l金匮要略中有：“经一月再见”5文献摘要l历代医家多宗“先期属热”l朱丹溪：“经水不及期而来者，血热也”l景岳全书：“血动之由惟火惟气耳”6文献摘要l傅青主女科：夫同是先期而来,何以分虚实之异，先期者火气之冲，多寡看水气之验，故先期而来多者，火热而水有余也；先期而来少者，火热而水不足也。倘一见先期之来，俱以为有余之热，但泄火而不补水，或水火两泄之，有不更增其病者乎！7文献摘要l沈氏女科辑要笺正月事不调：先期有火，后期火衰，是同有之，然持其一端耳。如虚不能摄，则虽无火，亦必先期。或血液渐枯，则虽有火，亦必后期。8文献摘要l景岳全书妇人规:凡血热者，多有先期而至，然察其阴气之虚实。若形色多赤，或紫而浓，或去多其脉洪滑，其脏气饮食喜冷畏热，皆火之类也。先期而至，虽曰有火，若虚而挟火，则所重在虚，当以养营安血为主。矧亦有无火而先期者，则或补中气，或固命门，皆不宜过用寒凉。9文献摘要l医学心悟月经不调:方书以趱前为热，退后为寒，其理近似，然亦不可尽拘也。假如脏腑空虚，经水淋漓不断，频频数见，岂可便断为热，又如内热血枯，经脉迟滞不来，岂可便断为寒，必须察其兼证。如果脉数内热，唇焦口燥，畏热喜冷，斯为有热。如果脉迟腹冷，唇淡口和，喜热畏寒，斯为有寒。阳脏阴脏，于斯而别。l形成了月经先期“血热”、“气虚”的主体病因病机说l10病因(气虚）l气虚l有体质虚弱或饮食失节或劳倦过度以致脾虚气弱，或青年肾气未充，或绝经前肾气渐衰，或多产房老损伤或大病久病穷而及肾，肾气不固。11血热l有素体阳盛或过食辛辣燥热之品或过服、误服辛热暖宫药物，或外感热邪或抑郁忿怒木火妄动等归属盛血热及素体阴虚或失血伤阴或精血亏耗，终致阴虚内热之分。此外，尚有经期产后，余血未尽或为寒热所伤或因气郁血滞，淤血阻滞冲任，新血妄走而见经血先期。12病因病机l气虚和血热气虚和血热 气虚则统摄无权，冲任气虚则统摄无权，冲任不固；血热则热伏冲任，伤不固；血热则热伏冲任，伤及子宫，血海不宁。及子宫，血海不宁。13病因病机一、气虚素体虚弱劳力过度忧思不解饮食失节房劳多产久病伤肾冲任不固冲任不固经血失约经血失约损伤脾气损伤脾气肾气虚弱肾气虚弱14二、血热素体阴虚失血伤阴精血亏耗素体阳盛过食温燥、辛辣感受热邪素性抑郁情志内伤阴精损伤虚热内生肝气郁结郁久化热热扰冲任经血失制阴虚血热阳盛血热肝郁血热15l二、病因病机l气虚脾气虚l肾气虚气虚统摄无权l阴虚内热l血热阳盛血热热伤冲任l肝郁化热l冲任不固，经血失于制约月经先期16诊断1.症状：月经提早七天以上、周期不足21天，经期正常2.检查：妇科检查卵巢功能BBT子宫内膜活检17基础体温测定原理：女性排卵后，在孕激素作用于体温原理：女性排卵后，在孕激素作用于体温中枢能使体温升高。中枢能使体温升高。目的：监测有无排卵，测定早孕。目的：监测有无排卵，测定早孕。方法：每日睡醒后，在清醒状态及无任何方法：每日睡醒后，在清醒状态及无任何活动的情况下，将体温表含在口中，置于活动的情况下，将体温表含在口中，置于舌下舌下5分钟，测量当时的体温，并将体温分钟，测量当时的体温，并将体温记录于表格中，绘成基础体温曲线表。记录于表格中，绘成基础体温曲线表。18基础体温测定的临床意义双相体温：双相体温：一般提示有排卵。一般提示有排卵。单相体温：单相体温：基础体温始终处于较低水基础体温始终处于较低水平（平（36.5C），提示无排卵。），提示无排卵。持续高温相：持续高温相：体温升高后，持续在大体温升高后，持续在大于于36.5而不下降。若无任何药物而不下降。若无任何药物影响，基础体温上升在影响，基础体温上升在37左右大左右大于于18天，则提示怀孕。天，则提示怀孕。192021222324BBT双相、黄体期缩短25二、鉴别诊断（一）与经间期出血的鉴别月经先期经间期出血出血时间非排卵期月经周期第1216天出血量每次大致相同较月经量少，与经期出血形成出血量一次多、一次少的现象26月经先期月经先后无定期出血时间提前12周无月经推后或提前或延后七天以上，连续三个周期（二）与月经先后无定期的鉴别（三）与崩漏的鉴别月经先期崩漏特点周期改变，但不超过2周，经期正常，可自行停止周期、经期和经量均紊乱27l主要机理冲任不固，经血失于制约治则：治则：重在调整月经周期，使之恢复重在调整月经周期，使之恢复正常正常或补或清或补或清28辨证论治一、气虚型（一）脾气虚证主要证侯经期提前，或兼量多，色淡质稀，神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠，纳少便溏，舌淡红，苔薄白，脉缓弱。29证侯分析l经期提前，或兼量多脾气虚弱，统摄无权，冲任不固，经血失于制约l色淡质稀血失气化l神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠脾虚中气不足l纳少便溏运化失职l舌淡红，苔薄白，脉缓弱30治疗举例补脾益气，固冲调经方药举例补中益气汤脾胃论人参黄芪甘草当归陈皮升麻柴胡白术31本方为饮食劳倦损伤脾胃，以致脾胃气虚，清阳不升之证而设，根据素问“劳者温之，下者举之”的治疗原则，以益气升阳举陷，使气升则血升，而或摄血之效。32l黄芪补气升阳重用君药l人参补气要药l白术专补脾胃甘温补中臣药l炙甘草甘温助脾l当归补养阴血l陈皮调理气机补而不滞佐药l柴胡、升麻升阳使药33加减月经过多去当归，重用黄芪、党参益气摄血经行期间去当归，酌加艾叶、阿胶、乌贼骨止血固摄便溏加山药、砂仁、薏苡仁扶脾止泻34补中益气汤的妇科现代临床应用l本方现代常用于治疗肌迟缓性疾病：l妇科如子宫脱垂35*心脾两虚主症月经提前，心悸怔忡，失眠多梦，四肢倦怠，舌淡苔薄，脉细弱治法养心健脾，固冲调经方药归脾汤36（二）肾气虚证主要证侯经期提前，量少，色淡黯，质清稀，腰酸腿软，头晕耳鸣，小便频数，面色晦黯或有黯斑，舌淡黯，苔薄白，脉沉细。37l经期提前肾气不足，冲任不固l量少，色淡黯，质清稀肾虚精血不足l腰酸腿软外府失养l头晕耳鸣髓海失养l小便频数气化失常l面色晦黯或有黯斑肾水之色上泛l舌淡黯，苔薄白，脉沉细。38治疗法则补肾益气，固冲调经方药举例固阴煎景岳全书人参熟地山药山茱萸远志炙草五味子菟丝子方歌：固阴参地山山菟，炙草远志五味煮。39方解：菟丝子补肾益精气熟地、山茱萸滋肾益精人参、山药、炙草健脾益气五味子、远志交通心肾加减：腰痛甚加续继、杜仲补肾止腰痛夜尿频数加益智仁、金樱子固肾缩小便40固阴煎的现代研究报道l具有调节体液免疫和调节下丘脑垂体性腺轴的作用l治疗免疫性不孕症l治疗室女漏下41二、血热型（一）阴虚血热证主要证侯经期提前，量少，色红质稠，颧赤唇红，手足心热，咽干口燥，舌红，苔少，脉细数。42l经期提前阴虚内热，热扰冲任，冲任不固l量少阴虚血少l色红质稠血为热灼l颧赤唇红虚热上浮l手足心热阴虚内热l咽干口燥阴虚津少l舌红，苔少，脉细数43治疗法则养阴清热，凉血调经方药举例两地汤傅青主女科生地玄参地骨皮麦冬阿胶白芍方歌l两地麦玄参，白芍阿胶珍44l傅青主女科l先期经少两地汤，元参地骨生地襄，l更用阿胶与芍药，火旺水亏服之良。l傅青主女科谓此方：“只专补水，水既足而火自消。”45方解：骨皮、玄参、麦冬养阴清热生地滋阴清热凉血白芍和血敛阴阿胶滋阴止血全方重在壮水制火，使水足而火自平，阴复而全方重在壮水制火，使水足而火自平，阴复而阳自秘。阳自秘。加减：月经量少加山药、杞子、首乌滋肾生精血手足心热加白薇、生龟板育阴潜阳以清虚热46两地汤的应用l两地汤滋阴养血清热之力尤专，用于肾阴不足而致虚火内扰血室之证l月经先期、青春期崩漏、月经过多、经行发热、经前期紧张综合征47（二）阳盛血热证主要证侯经期提前，量多，色紫红，质稠，心胸烦闷，渴喜冷饮，大便燥结，小便短赤，面色红赤，舌红，苔黄，脉滑数。48l经期提前量多热伤冲任破血妄行l色紫红质稠血为热灼l心胸烦闷热邪扰心l渴喜冷饮热邪伤津l大便燥结大肠津少l小便短赤热灼膀胱l面色红赤，舌红，苔黄，脉滑数。49治疗法则清热降火，凉血调经方药举例清经散傅青主女科丹皮骨皮白芍熟地青蒿黄柏茯苓方歌清经散治经前期，地芍蒿柏苓二皮。50l傅青主女科方歌l清经散中用白芍，丹皮地骨与青蒿，l茯苓熟地加黄柏，滋水清火经自调。l方中凉血泻火多用退虚热之品，且佐养阴，意在使热去而阴不伤，血安冲任固则经自调。51方解：黄柏、青蒿、丹皮清热降火凉血熟地、骨皮清血热而生水白芍养血敛阴茯苓行水泄热加减：月经过多去茯苓，加地榆、茜草根凉血止血经行腹痛，经血挟瘀块加炒蒲黄、三七化瘀止血52（三）肝郁化热证主要证侯经期提前，量多或少，经色紫红，质稠有块，经前乳房、胸胁、少腹胀痛，烦躁易怒，口苦咽干，舌红，苔黄，脉弦数。53l经期提前肝郁化热，热扰冲任l量多或少肝郁血海失司l经色紫红，质稠有块血为热灼l经前乳房、胸胁、少腹胀痛肝郁l烦躁易怒气机不畅l口苦咽干肝经郁热l舌红，苔黄，脉弦数肝郁化热54治疗法则清肝解郁，凉血调经方药举例丹栀逍遥散女科撮要丹皮栀子当归白芍柴胡白术茯苓炙草55方解：柴胡、栀子、丹皮疏肝解郁，清热凉血当归、白芍养血柔肝白术、茯苓、炙甘草培脾和中加减：月经过多，经时去当归加牡蛎、茜草、炒地榆固冲止血经行不畅，挟有血块加泽兰、坤草活血化瘀经行乳房胀痛甚加瓜蒌、王不留行郁金解郁行滞止痛56丹栀逍遥散应用丹栀逍遥散适用于肝脾血虚，内有郁热的妇科病。治疗逆经、闭经溢乳综合征、57.月经先期小结l定义：月经周期提前12周，经期基本正常，连续2个月经周期以上者，称为月经先期。l主要机理：冲任不固，经血失于制约治疗大法：安冲为大法气虚：统摄无权-脾气虚、肾气虚l血热：热伤冲任-阴虚内热、阳盛血热、肝郁化热l58脾气虚补中益气汤ll肾气虚固阴煎ll阴虚内热两地汤l阳盛血热清经散l肝郁化热丹栀逍遥散59病例分析l某女，34岁，个体业者。既往月经正常，因于工作争执，忿怒过度，近3个月月经20日左右一行。经前心烦易怒，乳房及少腹胀痛，经量甚多，经色紫红，挟有血块。l检查：舌红苔黄，脉弦数。l请写出：本病的证候分析、病名及证型诊断、治法、方药。60l病案主要机理是忿怒过度、肝郁化火、热伤冲任、迫血妄行，以致月经先期而至。l据此及其经期提前，及肝热诸症，l诊断为肝郁化热型月经先期。又其主症中说经量甚多，l故其治法以“清肝降火、凉血止血”为宜，l方用逍遥散酌加炒地榆、槐花等以收调经止血之效。61黄体功能不足l1、促进卵泡发育、促进卵泡发育针对黄体功能不足黄体功能不足发生的原因，促使卵泡发育和排卵。l1）卵泡期使用低剂量雌激素）卵泡期使用低剂量雌激素l小剂量的雌激素可以协同促进优势卵泡发育，可于月经第5日起每日口服妊马雌酮0.625mg或17雌二醇1mg，连续57日。l2)氯米芬氯米芬：l可通过与雌激素受体竞争性结合而促使垂体释放FSH和LH，达到促进卵发育的目的。可于月经第5日起每日口服氯米芬：50mg，共5日。62l2、促进月经中期、促进月经中期LH高峰的形成高峰的形成l在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素500010000一次或分两次肌注，以加强月经中期排卵峰，达到不使黄体过早衰退和提高其分泌孕酮的功能。l3、黄体功能刺激疗法、黄体功能刺激疗法l于基础体温上升后开始，隔日肌注HCG10002000，共5次，可以使血浆孕酮明显上升，延长黄体期。63l4、黄体功能替代疗法、黄体功能替代疗法l一般选用天然黄体酮制剂，自排卵后开始，每日肌注黄体酮10mg，共1014日，以补充黄体分泌孕酮的不足。l5、黄体功能不足合并高催乳激素血症的治、黄体功能不足合并高催乳激素血症的治疗疗l使用溴隐亭每日2.55.0mg，可以使催乳激素水平下降，并促使出题分泌促性腺激素及增加卵巢雌、孕激素的分泌，从而改善黄体功能64