1气气 管管 插插 管管 操操 作作 流流 程程 （经口明视下插管法）（经口明视下插管法）东莞市太平人民医院急诊科东莞市太平人民医院急诊科陈昌卫陈昌卫2 气管插管术是建立通畅呼吸道气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉外，的简捷有效方法，除全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中，为有效在许多危重病人的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管插管所梗阻创造了先决条件。气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条重要的一条“生命线生命线”。3 根据根据CPR2010国际新指南，国际新指南，气管插管术是建立人工气道的唯气管插管术是建立人工气道的唯一最可靠的方法。但不是唯一的，一最可靠的方法。但不是唯一的，还有其他方法可以临时代替，如还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、喉罩通气道、无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等。紧急环甲膜穿刺等。4一、气管插管的适应症一、气管插管的适应症51 1、各种全麻手术；、各种全麻手术；2 2、需要气道管理的病人，如多系统疾、需要气道管理的病人，如多系统疾 病或损害的危重患者的监护；病或损害的危重患者的监护；3 3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；4 4、防止误吸、缺氧或通气不足、气道、防止误吸、缺氧或通气不足、气道阻塞；阻塞；5 5、心跳呼吸停止，需、心跳呼吸停止，需高级生命支持。高级生命支持。6二、相对禁忌症二、相对禁忌症1 1、喉头水肿；、喉头水肿；2 2、急性喉炎；、急性喉炎；3 3、升主动脉瘤；、升主动脉瘤；4 4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症在心肺复苏时没有绝对禁忌症。7五、有关的解剖学知识五、有关的解剖学知识2024/8/24891 1、喉喉 头头 105、气管插管的解剖标志气管插管的解剖标志门齿门齿 舌舌 悬雍垂悬雍垂 会厌会厌 声门裂声门裂 （第一标志） （第二标志）11表表2. 2. 成人成人气管插管的实用数据气管插管的实用数据(mm)(mm)管径与深度管径与深度男男女女平均平均导管管径（内径）导管管号（英制）插管深度(距门齿)7.59.53240#1802306.58.02834#1602108.01344#2002012七、经口明视下的七、经口明视下的 插管方法与步骤插管方法与步骤13（一）插管前物品准备（一）插管前物品准备1 1、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）2 2、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）3 3、气管导管（检查套囊是否完好）、气管导管（检查套囊是否完好）4 4、导引钢丝（管芯距导管开口、导引钢丝（管芯距导管开口1cm1cm）5 5、10ml10ml注射器（用于套囊充气）注射器（用于套囊充气）6 6、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）147 7、牙垫与胶布（用于外固定导管）、牙垫与胶布（用于外固定导管）8 8、吸引装置及吸痰管（随时可启动）、吸引装置及吸痰管（随时可启动）9 9、带活瓣的复苏球囊带活瓣的复苏球囊 ( (须连接好氧气须连接好氧气) )1010、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）1111、插管钳和喷雾器（必要时）、插管钳和喷雾器（必要时）1212、纤支镜（必要时）、纤支镜（必要时）15（二）摆放体位与开放气道（二）摆放体位与开放气道1 1、摆好体位：、摆好体位： 病人仅需取病人仅需取“去枕平卧位去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的简单方便，不用采取传统的“经典经典式式”或或“修正式修正式”体位；体位； 而术者站立于病人的头顶部，而术者站立于病人的头顶部，视线与喉轴线平行。视线与喉轴线平行。 162 2、开放气道：、开放气道： 术者用双手托病人双下颌（大拇术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。始终保持病人头后仰，显露喉结。3 3、必要时、必要时( (指病人有心跳时指病人有心跳时) )，采用面，采用面罩给纯氧罩给纯氧1 1分钟，以防插管过程中诱分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。发病人心搏骤停。17（三）在解剖标志（三）在解剖标志引导下引导下用用喉镜喉镜暴露声门裂暴露声门裂4 4、保护口唇：、保护口唇： 随手将右手拇指与食指交叉拨开随手将右手拇指与食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。上下嘴唇，保护好口唇牙齿。 185 5、喉镜置入口腔：、喉镜置入口腔： 术者左手持弯型喉镜术者左手持弯型喉镜 ( (握持手握持手势须正确势须正确) )，沿右侧口角垂直进入口，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。至口腔正中线上。喉镜必须居中喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。否则将导致声门裂暴露得不好。 喉镜进入口腔后，术者右手不喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，保持头后仰。病人前额，保持头后仰。196 6、以解剖标志为引导深入喉镜：、以解剖标志为引导深入喉镜： 喉镜在口腔居中见到悬雍垂喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志第一标志）后，继续慢慢推进喉）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。暂不深入，在原位上翘喉镜。 待喉镜转弯绕过舌根部后，即待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌可见会厌 ( (第二标志第二标志) )，喉镜始终，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。尖端抵达会厌根部。207 7、上提喉镜暴露声门裂：、上提喉镜暴露声门裂： 待喉镜尖端抵达会厌根部后，即待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上提喉镜须向前上提喉镜 ( (沿沿4545角的合力）角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点，此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙去撬门牙( (可下压喉结可下压喉结) )。 用力上提喉镜即可使会厌随之用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。见到左、右声带及其之间的裂隙。21上提喉镜的三个前提条件：上提喉镜的三个前提条件： 只有同时满足下列三个条件，只有同时满足下列三个条件，才能做才能做“上提喉镜上提喉镜”的动作的动作（1 1）喉镜必须居中；）喉镜必须居中；（2 2）喉镜必须在会厌的上方；）喉镜必须在会厌的上方；（3 3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。）喉镜尖端必须抵达会厌根部。22（四）直视下插管并调整深度（四）直视下插管并调整深度 8 8、直视下插入、直视下插入气管气管导管：导管： 右手以握毛笔手式持气管导管右手以握毛笔手式持气管导管( (握持部位在导管的中后握持部位在导管的中后1/3段交界段交界处处），斜口端朝左对准声门裂，沿，斜口端朝左对准声门裂，沿着着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；管；轻柔旋转轻柔旋转导管，使其顺利地一导管，使其顺利地一次次通过声门裂进入气管内。通过声门裂进入气管内。239 9、拨出管芯后再前进到位：拨出管芯后再前进到位： 待导管通过声门裂待导管通过声门裂1cm后，拨出后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送位。准确的插管深度为：成人再送入入5cm（小孩（小孩23cm），即声门裂），即声门裂下下6cm；此时套囊已完全通过声门；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离裂，而导管顶端距离气管隆突至少气管隆突至少有有2cm（经（经X光胸片证实光胸片证实）。）。1010、调整并确认插管深度后，调整并确认插管深度后，往套囊往套囊内充气内充气510ml左右，具体充气量可左右，具体充气量可观察小气囊的张力；观察小气囊的张力；24（五）确定导管是否在气管内（五）确定导管是否在气管内?!1111、尽管是在明视下、尽管是在明视下插插入导管，为确入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内：方法确定导管是否在气管内：（1 1）出气法）出气法按压病人双侧胸部，听按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；和看导管开口是否有温热气流呼出；（2 2）进气法）进气法挤压复苏球囊，观察两挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。25（六）确定后妥善固定导管（六）确定后妥善固定导管1212、确定导管在气管内以后再进行固、确定导管在气管内以后再进行固定，定，用两条胶布十字交叉，将导管固定用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在捆绑在一起。要求牢固美观。一起。要求牢固美观。26（七）保持呼吸道畅通（七）保持呼吸道畅通1313、气管、气管插管成功后，应随时插管成功后，应随时吸痰、吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确，注通；吸痰和湿化的方法要正确，注意无菌操作。意无菌操作。271414、最后连接好人工正压通气装置，、最后连接好人工正压通气装置，主张先用主张先用复苏球囊手动捏皮球，而复苏球囊手动捏皮球，而不要急于不要急于接人工呼吸机；接人工呼吸机；待使用复待使用复苏球囊抑制掉病人自主苏球囊抑制掉病人自主呼吸，并调呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气再过渡到人工呼吸机进行机械通气28（八）特别提示（八）特别提示1 1、气管插管要求动作熟练、快速紧凑，时间、气管插管要求动作熟练、快速紧凑，时间在在2020秒钟内完成（从打开喉镜到球囊通气，秒钟内完成（从打开喉镜到球囊通气，不包括插管前的物品准备）。不包括插管前的物品准备）。2 2、如果气管插管失败或不顺利，应立即、如果气管插管失败或不顺利，应立即停止插管、退出停止插管、退出喉镜喉镜和导管，不要再盲和导管，不要再盲目地去乱捅；必须马上改为面罩给氧，目地去乱捅；必须马上改为面罩给氧，一分钟后再次尝试；以免因插管时间过一分钟后再次尝试；以免因插管时间过长，造成病人心搏骤停，或者喉头被捅长，造成病人心搏骤停，或者喉头被捅水肿。第二次插管则重新开始计时计分，水肿。第二次插管则重新开始计时计分，不受第一次插管时间延迟的影响。不受第一次插管时间延迟的影响。 293 3、确定导管是否在气管内的动作，必、确定导管是否在气管内的动作，必须认认真真而不是装模作样地去作，须认认真真而不是装模作样地去作，这是为了对病人负责。如果是考试的这是为了对病人负责。如果是考试的话，自己察觉导管不在气管内，可以话，自己察觉导管不在气管内，可以给第二次插管机会再试；但如果检查给第二次插管机会再试；但如果检查不认真，自己没有发现导管已误入食不认真，自己没有发现导管已误入食道，而浑然接上人工正压通气装置，道，而浑然接上人工正压通气装置，则不可能给第二次插管机会，因为此则不可能给第二次插管机会，因为此时病人已经被你时病人已经被你“吹吹”死了！死了！30 4、插管成功以后，尽管当时已经确认、插管成功以后，尽管当时已经确认并固定了导管，但为了减少难以察觉并固定了导管，但为了减少难以察觉的移位，在救护车上和患者移动过程的移位，在救护车上和患者移动过程中，仍应随时确定气管导管的正确位中，仍应随时确定气管导管的正确位置（成人一般为置（成人一般为20202 2 cm）。新指南）。新指南推荐，急救人员应该使用呼气末推荐，急救人员应该使用呼气末CO2浓度或食道检测器反复地确认插管位浓度或食道检测器反复地确认插管位置，简单实用的方法为记住导管管身置，简单实用的方法为记住导管管身上的刻度、随时观察是否有移位。上的刻度、随时观察是否有移位。31（九）操（九）操 作流作流 程程 图图 去枕平卧去枕平卧 托双下颌托双下颌 有心跳时有心跳时 体位体位开放气道开放气道面罩给氧面罩给氧 保护口唇牙齿保护口唇牙齿 居中缓慢插入居中缓慢插入 沿中线缓慢上翘沿中线缓慢上翘进入口腔进入口腔 舌体舌体悬雍垂悬雍垂 （第一标志）（第一标志） 防止喉镜过深防止喉镜过深 上提喉镜压喉结上提喉镜压喉结 轻柔旋转导管轻柔旋转导管会会 厌厌暴露声门暴露声门声门裂声门裂（第二标志）（第二标志） 过声门裂过声门裂6cm 确认在气管内确认在气管内插入导管插入导管深度插到位深度插到位固定导管固定导管32八、拔管指征及注意事项八、拔管指征及注意事项331 1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。吸氧后无缺氧现象。2 2、呼吸频率，成人、呼吸频率，成人14142020次次/ /分，通分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。析保持正常。3 3、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。张口、举手等。344 4、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过管内操作每次不超过1010秒；秒；5 5、拔管时应将吸痰管放入气管导管、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；边吸边拨，一同拨出；6 6、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。循环稳定后方可离开。35谢谢 谢！谢！