肝、胆CT诊断附一院 影像科曹代荣检查前准备1.检查前4h禁食。2.对增强扫描者，按含碘对比剂使用要求准备。3.检查前1h口服12的含碘对比剂水溶液或水500800ml，临上机前再服300ml.4.检查前1周内不服重金属药物，如1周内曾进行过胃肠道钡餐造影者，则于检查前先行腹部透视，确认腹腔内无钡剂残留。开申请单注意事项n现病史力求准确,发病至检查时间应提示,避免以入院主诉作为发病时间.n治疗过程尽可能描述.n必要的实验室检查结果.n其它影像检查结果应写上(尽可能嘱家属将已检查资料带到影像科)n希望注明重点解决问题.即检查目的.一般检查程序n初检者可先平扫,作为初筛.n若平扫发现病变,原则上应增强扫描,以利准确定性诊断.n平扫与增强可同时进行,尽量不做直接增强扫描,否则易误判.n腹部增强扫描均行多期扫描,可增加病变定性诊断准确性.nCT与MRI是互补影像检查方法.正常肝脏CT表现n正常肝实质密度均匀，CT值40-60HU，平扫时肝内胆管，肝动、静脉和门静脉CT值均低于肝实质，近肝门部呈明显低密度树枝状影。正常肝脏CT表现n增强后血管明显强化呈高密度影，而胆管无强化呈低密度，多期扫描可清晰分辨动脉与静脉。正常肝其轮廓整齐光滑，各叶比例协调。动脉期门静脉期实质期胆囊和胆管n胆囊：位置、大小和外形变异很大，正常时位于肝左叶内侧段的下外侧胆囊窝内。胆囊内胆汁密度近于水。边界清晰，壁菲薄，厚度1-2MM，光滑锐利。肝总管n肝总管：左右肝管汇合而成的肝总管在肝门部横断面呈一圆形低密度影，直径3-5MM位于门静脉主干的前外侧。胆总管n胆总管下端位于胰头内与十二指肠降部内侧。呈水样低密度圆形影，直径3-6MM。脾脏n位于左上腹的后方，上方为膈，内侧为胃底，外接胸壁，脾的膈面及胸壁侧光滑、圆隆，而其脏侧面则为凹凸不平。脾脏n脾正常CT值约50HU左右，动脉期脾对比剂浓染不均，静脉期脾的密度变均匀。n正常肝的CT值应高于脾，反之则为异常。正常肝动脉、门正常肝动脉、门静脉及胆总管三静脉及胆总管三者关系者关系肝脏病变CT检查n肝囊肿n多囊肝n脂肪肝n肝局灶性增生结节n肝脓肿n肝硬化n肝血管瘤n原发性肝癌n转移癌肝囊肿n先天性肝囊肿，病因不清。n分单纯性肝囊肿和多囊肝n常偶然检查发现nCT：肝内圆形水样低密度区，边缘锐利，界境清楚，密度均匀，增强后无强化。囊内出血密度增高，合并感染囊壁可强化。多囊肝肝囊肿脂肪肝n肝脂肪含量高于5%可致脂肪肝。n常见病因：肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、Cushing综合征、妊娠、肝炎、激素治疗、化疗和营养不良等。n分弥漫性和局灶性脂肪肝。nCT：局限性或全肝性密度减低，肝/脾CT值之比小于0.85，肝内血管显示不清或更加清晰，其走行、分布、大小正常，增强的肝内血管在肝实质内显示特别清晰。低密度区内有血管通过可区别局灶性脂肪肝与其它病变。弥漫性脂肪肝脂肪肝背景下肝血管瘤的CT表现肝局灶性结节增生n为肝内少见良性病变，病因不明。n由正常肝细胞、血管、胆管和Kupffer细胞组成，但无正常肝小叶结构，病灶中央为星状纤维疤痕，向四周放射状分隔。肿块无包膜，但与周围实质分界清楚。nCT：平扫为等密度或稍低密度，动脉期肿块明显均匀强化，静脉期增强密度逐渐下降，最终呈较低密度。中央的疤痕组织和向周围放射状分布的分隔纤维无强化为FNH的CT特征。肝局灶性结节肝局灶性结节性增生性增生肝脓肿n化脓病菌作用下发生的肝组织局限性化脓性炎症。n临床表现：肝大，肝区疼痛、触痛、发热、白细胞升高等急性感染表现。n肝组织充血、水肿、白细胞浸润组织坏死液化形成脓腔-周围肉芽组织增生形成脓肿壁。nCT：平扫肝内圆形或类圆形低密度灶，密度均匀或不均，可见小气泡，脓肿壁呈环形低于肝高于脓腔的密度影，外周因水肿带边缘模糊，增强后环征为特征性表现。肝右叶脓肿肝脓肿治疗前、后肝硬化n病因致肝细胞弥漫性变性、坏死，进一步发生纤维组织增生和肝细胞结节状再生，最终肝小叶结构和血液循环途径被改建，致使肝变形、变硬，肝叶萎缩或增大，同时引起门静脉高压和肝功能不同程度损害。n病理分小结节型、大结节型和混合型。nCT：肝大小改变，肝形态轮廓改变，密度改变，肝裂增宽，继发改变-脾大，门静脉扩张及侧支开放，腹水。肝硬化，门脉高压，脾大肝硬化肝海绵状血管瘤n肝海绵状血管瘤为常见的肝良性肿瘤，好发于女性。多见于30-60岁。n肿瘤90为单发，10多发。肿瘤直径从2mm到20cm不等，超过5cm者称巨大海绵状血管瘤。肿瘤内由扩张的异常血窦组成，内衬单层的血管内皮细胞。血窦内纤维组织不完全间隔形成海绵状结构，并充满新鲜血液。偶然肿瘤内血栓形成，出现钙化。肝海绵状血管瘤CT：平扫检查表现肝实质内境界清楚的圆形或类圆形低密度肿块。对比增强扫描是CT检查海绵状血管瘤的关键-“两快一慢”的CT扫描技术 。海绵状血管瘤CT诊断标准： 平扫表现低密度区；增强扫描从周边部开始增强，增强密度接近同层大血管的密度，随时间延续增强范围向中心扩展且增强密度逐渐下降；最后增强密度下降变成等密度。海绵状血管瘤常需与多血供的肝细胞癌或转移性肝癌鉴别。 肝右叶血管瘤典型CT表现肝左，右叶巨大血管瘤肝腺瘤n多见于15-45岁女性.n多无症状n病理组织分化好,完整包膜,单发,圆形或类圆形,界清,大小不等.nCT:平扫呈界清低密度肿块,动脉期明显增强,后逐渐下降至等密度,平衡期呈低密度.nMRI:T1WI呈低信号,T2WI呈稍高信号.n鉴别诊断:较难与FNH和分化较好的肝细胞癌鉴别.原发性肝癌n肝细胞癌是亚洲人肝脏最常见的恶性肿瘤，发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关。n病理分三型：巨块型，5cm；结节型，每个癌结节25HU)、等密度(CT值025HU）、低密度(CT值OHU)三种类型。 n高密度结石CT平扫容易显示，表现为单发或多发、圆形、多边形或泥沙状的高密度影；等、低密度结石在胆囊造影CT表现胆囊内的充盈缺损，其位置可随体位变换而改变，与占位病变不同胆管结石以高密度结石多见。可合并胆道梗阻性扩张。胆总管结石可见环征和半月征。多发胆囊结石多发胆囊结石胆囊内阴性、胆囊内阴性、阳性混合结石阳性混合结石胆囊内阴性结石胆系多发结石胆系多发结石胆总管结石CT和MR表现急性胆囊炎n临床表现为急性发作的右上腹痛放射右肩胛部，为持续性疼痛并阵发性绞痛伴有畏寒、高热、呕吐。检查右上腹压痛，Murphy征阳性，可扪及肿大的胆囊，实验室检查白细胞计数增高，血清胆红素或碱性磷酸酶增高。n 病理表现为三种类型。单纯性急性胆囊炎，化脓性急性胆囊炎，坏疽性急性胆囊炎。急性胆囊炎nCT表现： 胆囊增大，直径5CM；胆囊壁弥漫性增厚超过3MM；增厚的胆囊壁有明显均匀增强，增强时间较长；由于胆囊周围组织水肿。胆囊壁周围常有一环形低密度带；炎症渗出胆囊周围可有液体潴留；胆囊坏死、穿孔。胆囊窝可见包含有液平面的脓肿，CT发现胆囊壁内或胆囊内有气体，则为气肿性胆囊炎。单纯性急性胆囊炎男。男。67岁，畏寒，岁，畏寒，高热，右上腹压痛高热，右上腹压痛反跳痛明显反跳痛明显化脓性急性胆囊炎慢性胆囊炎n 慢性胆囊炎多由反复发作的急性胆囊炎发展而来，也可没有明显的急性过程。发病过程常与胆结石并存和互为因果。nCT：CT多见胆囊缩小，为胆囊萎缩所致；也可增大由BB囊积水引起。胆囊壁均匀或不均匀性增厚。对比增强检查，增厚的胆囊壁出现均匀增强。胆囊小，壁增厚胆管癌n指左、右肝管以下的肝外胆管癌。分上段（肝门部癌）、中段及下段胆管癌。n发病年龄多在50-70岁之间。男多于女。早期症状为右上腹部隐痛或胀痛，继而出现进行性黄疽。n胆管癌80为腺癌，少数为鳞癌。肿瘤的生长方式分为结节型、浸润型、乳头型，浸润型最常见。胆管癌CT： n上段胆管癌位于肝门，70的病例可发现肝门软组织肿块肝内胆管扩张。n中段和下段胆管癌表现肝内和近段胆管扩张，胆管扩张突然变小或中断处即为肿瘤所在部位，可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块，对比增强明显增强。肝门部等处淋巴结肿大提示淋巴结转移。n鉴别诊断需排除胆管结石、胆管炎所致的胆道狭窄。 胆总管癌并梗阻性胆总管癌并梗阻性胆系扩张胆系扩张肝门部胆管癌胆囊癌n原因不明，但可能与胆囊结石和慢性胆囊炎的长期刺激有关。胆囊癌易发生于中老年，以女性为多，胆囊癌多发生在胆囊底部或颈部。70-90为腺癌 ，多呈浸润性生长，少数呈乳头状生长。n晚期肿瘤可侵犯肝、十二指肠、结肠肝曲等周围器官；也可通过肝动脉、门静脉血路和胆道产生远处转移；经淋巴路转移到肝门、肠系膜和后腹腔淋巴结。胆囊癌nCT：分三种类型，即胆囊壁增厚型，腔内型和肿块型。胆囊壁增厚型占1522，胆囊壁呈不规则或结节状增厚；腔内型占1523，表现胆囊腔单发或多发乳头状肿块，肿块基底部胆囊壁增厚；肿块型占41-70，胆囊腔几近全部被肿瘤所占据，形成软组织肿块，可见累及周围肝实质。对比增强CT，肿瘤及其局部胆囊壁明显强化。同时可见胆管受压、不规则狭窄和上部扩张，晚期可见肝门部，十二指肠韧带及胰头部淋巴结肿大。有时伴有胆囊结石。胆囊癌侵犯肝脏胆管囊状扩张症n胆管囊状扩张以往也称为胆总管囊肿。一般认为是由于先天性胆管壁发育不良、胆道不同程度阻塞，引起胆管内压增高，胆管增大形成囊状扩张。n按其部位和形态，胆管囊状扩张分为五种类型：型为胆总管囊肿，占绝大多数；型为胆总管憩室，少见；型为壁内段胆总管囊状膨出，少见；型为多发性肝内、外囊肿，占19；型为肝内多发性囊肿，也称Caroli disease。临床上主要分为肝外胆管囊状扩张，包括、型；肝内胆管囊状扩张，即型；肝内、外胆管囊状扩张，即型。肝外胆管囊状扩张n 本病以女性儿童多见，男女发病比例为1：3-4。临床表现以型比较明显，间歇性黄疸、腹痛和右上腹部包块被称为三大典型症状，型的病理改变主要表现胆总管扩张，呈囊状或梭形扩张，扩张上方的胆管可以正常或轻度扩张。 nCT：肝门区见扩张的肝外胆管呈水样密度的囊性肿块，大小可达216CM，密度均匀，边缘光滑，壁薄而均匀，肝内胆管轻度扩张或正常；胆囊造影CT，对比剂进入肿物，胆囊正常，肝内胆管不扩张或轻度扩张。胆总管囊肿胆总管囊肿Caroli病n肝内胆管囊状扩张，也称Caroli病 。有两种类型，一种为单纯性肝内胆管扩张合并胆管炎和胆道结石，无肝硬化；另一种合并小胆管增生纤维化而致肝硬化和门静脉高压，部分可能恶变。n腹痛、肝大为常见的临床表现。可有肝硬化和门静脉高压的症状和体征。病理学表现肝内胆管多发囊状扩张，囊与囊或与胆管相通，内有胆汁。同时有胆管结石。合并肝硬化则出现肝形态、大小异常和门静脉高压的病理改变。 Caroli病n CT：表现肝内多发、大小不等、无增强的囊肿。囊与囊之间可见小的胆管相连。胆囊造影CT检查可见囊肿与胆管同时显影。有时囊肿包绕邻近门静脉小分支，CT检查可出现有增强的囊内小圆点影，有人称之为“中心点”征。单纯性肝内胆管囊状扩张，囊肿位于肝实质周围，扩张的胆管内可见胆管结石。合并小胆管增生纤维化的肝内胆管扩张，囊肿主要在肝门附近，无胆管结石而可见肝硬化和门静脉高压征象。