围术期杓状软骨脱位围术期杓状软骨脱位常见原因与预防常见原因与预防Arytenoid dislocation 大连医科大学附属第一医院麻醉科大连医科大学附属第一医院麻醉科 闻庆平闻庆平发生率发生率据中华麻醉学杂志发表的一篇协和郭向阳等统据中华麻醉学杂志发表的一篇协和郭向阳等统计了计了58265826例气管插管患者，发生杓状软骨脱位例气管插管患者，发生杓状软骨脱位5 5例，杓状软骨脱位发生率为例，杓状软骨脱位发生率为0.0850.085。但近年。但近年来随着全麻插管比例逐年增高，气管插管技术来随着全麻插管比例逐年增高，气管插管技术日益普及，非熟练者操作机会相对增多，导致日益普及，非熟练者操作机会相对增多，导致其发病率有增高趋势。此种喉部损伤的后果会其发病率有增高趋势。此种喉部损伤的后果会引起患者术后出现发声功能和吞咽功能障碍，引起患者术后出现发声功能和吞咽功能障碍，此种并发症容易引起医疗纠纷故应引起重视。此种并发症容易引起医疗纠纷故应引起重视。2杓状软骨解剖杓状软骨解剖 3杓状软骨解剖杓状软骨解剖杓状软骨位于环状软杓状软骨位于环状软骨板后上缘，呈三角骨板后上缘，呈三角锥形，左右各一，顶锥形，左右各一，顶尖向后内方倾斜，其尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨连接底部和环状软骨连接成环杓关节，在关节成环杓关节，在关节面上的滑动和旋转可面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合使声带张开或闭合 4杓状软骨解剖杓状软骨解剖底的前角名声突底的前角名声突, ,声声带后端附着于此带后端附着于此底的外侧角名肌突底的外侧角名肌突，为环杓侧肌和环杓后为环杓侧肌和环杓后肌附着之处，影响声肌附着之处，影响声门的开放与关闭门的开放与关闭 5杓状软骨脱位（杓状软骨脱位（ADAD）类型类型 根据脱位的程度可以分为：环杓关节全根据脱位的程度可以分为：环杓关节全脱位脱位（ADAD） 、半脱位、半脱位（ASAS）根据杓状软骨脱位的方向可分为：环杓根据杓状软骨脱位的方向可分为：环杓关节左、右脱位；环杓关节前、后脱位关节左、右脱位；环杓关节前、后脱位其中以左前半脱位最为常见其中以左前半脱位最为常见6杓状软骨脱位的原因杓状软骨脱位的原因插管时手法操作失误插管时手法操作失误 保留气管导管时间过长保留气管导管时间过长 拔除气管导管不恰当拔除气管导管不恰当 插胃管不当插胃管不当特殊插管用具特殊插管用具继发于某些系统性疾病继发于某些系统性疾病喉部肿瘤、颈部外伤喉部肿瘤、颈部外伤7插管时手法操作失误插管时手法操作失误Quick和和Close 的观点一般被接受，他们认为：的观点一般被接受，他们认为：n气气管管插插管管时时喉喉镜镜片片置置入入过过深深直直接接触触及及杓杓状状软软骨骨并并向向前挑动前挑动n喉喉镜镜显显露露声声门门，镜镜片片顶顶端端牵牵拉拉会会厌厌及及杓杓会会厌厌褶褶，使使其张力过大，导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位其张力过大，导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位n操操作作者者在在寻寻求求声声门门裂裂隙隙时时导导管管尖尖端端或或管管芯芯直直接接顶顶撞撞杓状软骨杓状软骨Paulsen认认为为气气管管插插管管只只是是引引起起关关节节囊囊松松驰驰，充充血血滑滑膜膜挤挤入入关关节节腔腔内内，致致关关节节腔腔内内积积血血，功功能障碍能障碍8保留气管导管时间过长保留气管导管时间过长术后保留气管导管行呼吸支持患者中术后保留气管导管行呼吸支持患者中AD发生率较高发生率较高原因可能是在术后的长期带管过程中，原因可能是在术后的长期带管过程中，吞咽、呛咳等动作使喉头上下移动牵拉吞咽、呛咳等动作使喉头上下移动牵拉使杓状软骨内收、声带与气管磨擦，导使杓状软骨内收、声带与气管磨擦，导致导管损伤粘膜上皮或造成脱位致导管损伤粘膜上皮或造成脱位9拔除气管导管不恰当拔除气管导管不恰当Dudley提提出出杓杓状状软软骨骨向向后后脱脱位位的的机机制制:这这种种损损伤伤不不是是发发生生于于插插管管期期间间，而而是是在在拔拔管管时时，未未充充分分放放气气的的套套囊囊压压迫迫杓杓状状软软骨，造成杓状软骨向后、外移位骨，造成杓状软骨向后、外移位国国内内有有报报道道5例例病病人人术术后后拔拔管管出出现现AD，病病人人自自行行拔拔管管2例例，插插管管套套囊囊没没有有放放气气；医生拔管时忘记气囊放气所致医生拔管时忘记气囊放气所致1例例10插胃管不当插胃管不当部部分分病病人人在在术术前前安安置置胃胃管管后后立立即即出出现现声声嘶嘶、呛呛咳咳、吞吞咽咽疼疼痛痛，可可能能系系胃胃管管较较为为粗硬，插管遇到阻力强行插入致使粗硬，插管遇到阻力强行插入致使AD有有多多例例报报道道 发发现现连连硬硬外外麻麻下下手手术术患患者者，术术前前安安置置胃胃管管，术术后后出出现现声声嘶嘶、呛呛咳咳、吞咽疼痛，诊断为吞咽疼痛，诊断为AD11特殊插管用具特殊插管用具Tadashi Usui报道在使用报道在使用McCoy喉镜插管术喉镜插管术后出现后出现AD，McCoy喉镜，其镜片前端可弯起，喉镜，其镜片前端可弯起，使会厌翘起，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶使会厌翘起，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶造成造成ADSzigeti CL报道报道光索导引管引起光索导引管引起AD，考虑系盲考虑系盲探过程中管芯直接顶撞杓状软骨所致探过程中管芯直接顶撞杓状软骨所致使用喉罩也有报道出现使用喉罩也有报道出现AD，喉罩主要通过气喉罩主要通过气囊充气后在喉周围形成密封圈，但目前喉罩的囊充气后在喉周围形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一种盲探技术，难于保证会厌不被放置通常是一种盲探技术，难于保证会厌不被接触接触12继发于某些系统性疾病继发于某些系统性疾病长期使用类固醇激素、糖尿病、类风湿长期使用类固醇激素、糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症等常引起环杓关性关节炎、肢端肥大症等常引起环杓关节退变节退变在一定诱因如咳嗽，打喷嚏、剧烈呕吐在一定诱因如咳嗽，打喷嚏、剧烈呕吐情况下产生脱位情况下产生脱位13喉部肿瘤、颈部外伤喉部肿瘤、颈部外伤喉部肿瘤破坏环杓关节囊或直接压迫杓喉部肿瘤破坏环杓关节囊或直接压迫杓状软骨状软骨颈部钝挫伤也可以引起杓状软骨脱位颈部钝挫伤也可以引起杓状软骨脱位14杓状软骨脱位的诊断杓状软骨脱位的诊断 杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、喉痛、杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳吞咽疼痛、进食呛咳直接喉镜、支纤镜、支气管镜、直接喉镜、支纤镜、支气管镜、CT检查、检查、都是诊断环杓关节脱位的方法都是诊断环杓关节脱位的方法环杓关节脱位治疗效果与就诊时间关系环杓关节脱位治疗效果与就诊时间关系密切，早期治疗对预后至关重要密切，早期治疗对预后至关重要15杓状软骨脱位的治疗方法杓状软骨脱位的治疗方法 杓状软骨复位的时机杓状软骨复位的时机 一般认为在发生脱一般认为在发生脱位位2448内进行复位，复位效果较好内进行复位，复位效果较好 拨动复位术时机的选择，在越早越好的拨动复位术时机的选择，在越早越好的前提下，还应视患者情况灵活掌握，不前提下，还应视患者情况灵活掌握，不宜一味追求宜一味追求“早早”而忽视影响复位的其而忽视影响复位的其他因素他因素据报道据报道54例例1020天后实施拨动复位术天后实施拨动复位术患者中，仍有患者中，仍有48例患者一次复位成功例患者一次复位成功16杓状软骨脱位的治疗方法杓状软骨脱位的治疗方法 局麻杓状软骨拔动术，即在间接或直接喉镜下，局麻杓状软骨拔动术，即在间接或直接喉镜下，拔动杓状软骨法治疗，提高发音或改善呼吸拔动杓状软骨法治疗，提高发音或改善呼吸以以2%地卡因表面麻醉下实施拨动复位术。若地卡因表面麻醉下实施拨动复位术。若发声良好或较术前明显改善，患侧披裂与对侧发声良好或较术前明显改善，患侧披裂与对侧相对称，声带运动恢复，则拨动复位术成功相对称，声带运动恢复，则拨动复位术成功一次局麻可实施拨动操作一次局麻可实施拨动操作15次，若声音嘶哑次，若声音嘶哑仍无明显改善，则不宜继续拨动，以免局部出仍无明显改善，则不宜继续拨动，以免局部出现过度充血肿胀或黏膜下出血，影响呼吸和吞现过度充血肿胀或黏膜下出血，影响呼吸和吞咽。待咽。待37后再次局麻下实施手术后再次局麻下实施手术 17杓状软骨脱位的治疗方法杓状软骨脱位的治疗方法 全麻患者行高频通气静脉复合麻醉，以支撑喉全麻患者行高频通气静脉复合麻醉，以支撑喉镜暴露披裂和声门，判明杓状软骨脱位情况后，镜暴露披裂和声门，判明杓状软骨脱位情况后，沿其运动轨迹实施拨动复位术沿其运动轨迹实施拨动复位术一次全麻以实施一次全麻以实施13次拨动复位操作为宜。若次拨动复位操作为宜。若术后发声恢复不理想，间隔术后发声恢复不理想，间隔1周可第周可第2次手术次手术患者术前术后均给予适量激素及抗生素药物，患者术前术后均给予适量激素及抗生素药物，并辅以雾化吸入和咽喉部超短波理疗等治疗并辅以雾化吸入和咽喉部超短波理疗等治疗18杓状软骨脱位的治疗方法杓状软骨脱位的治疗方法 肉肉毒毒素素注注射射法法 肉肉毒毒素素选选择择性性注注射射支支持持杓杓状状软软骨骨的的特特定定喉喉肌肌，矫矫正正杓杓状状软软骨骨复复位位到正常位置到正常位置Rosenberg在在甲甲杓杓肌肌、环环杓杓侧侧肌肌注注入入肉肉毒毒素素，该该肌肌肉肉在在一一周周后后松松弛弛逐逐渐渐达达到到顶顶峰峰，致致使使后后环环杓杓肌肌的的牵牵拉拉作作用用下下，杓杓状状软骨复位到正常位置。软骨复位到正常位置。19杓状软骨脱位的治疗方法杓状软骨脱位的治疗方法 手手术术固固定定治治疗疗法法 手手术术治治疗疗仅仅用用于于紧紧密密复复位位失失败败或或者者检检查查环环杓杓关关节节、软软骨骨后后认认为为有必要手术治疗有必要手术治疗自自动动复复位位 AD患患者者常常在在咳咳嗽嗽、喷喷嚏嚏或或者者呕呕吐后自动复位，原因不明吐后自动复位，原因不明部部分分患患者者失失访访后后，未未回回医医院院进进行行治治疗疗，可可能能系系部部分分脱脱位位后后，声声带带部部分分功功能能代代偿偿，发音得到改善，甚至可能自动复位发音得到改善，甚至可能自动复位20杓状软骨脱位的预防杓状软骨脱位的预防妥善的麻醉诱导，充分的肌肉松驰，准妥善的麻醉诱导，充分的肌肉松驰，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力少插管时喉肌张力正确熟练掌握插管技术，手法稳、准、正确熟练掌握插管技术，手法稳、准、轻、快轻、快选用合适的导管选用合适的导管拔管时气囊应完全放气，防止病人清醒拔管时气囊应完全放气，防止病人清醒后自己拔管后自己拔管21杓状软骨脱位的预防杓状软骨脱位的预防术中避免频繁变换患者体位术中避免频繁变换患者体位禁忌不适当喉外施压禁忌不适当喉外施压选用粗细适中柔软的胃管，插入时与病选用粗细适中柔软的胃管，插入时与病人密切配合人密切配合伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症等患者，或长期应用类固醇激素类药物等患者，或长期应用类固醇激素类药物时，应详细询问病史时，应详细询问病史及时发现，尽早治疗及时发现，尽早治疗 22个人体会个人体会环杓关节脱位后，部分患者经一次拔动环杓关节脱位后，部分患者经一次拔动可复位，但相当一部分由于发现晚要经可复位，但相当一部分由于发现晚要经过多次拔动治疗，治疗时间较长，患者过多次拔动治疗，治疗时间较长，患者对此往往不能忍受，烦躁、焦虑情绪将对此往往不能忍受，烦躁、焦虑情绪将影响治疗。需要医护工作者耐心跟患者影响治疗。需要医护工作者耐心跟患者沟通，鼓励患者坚持治疗，直至治愈。沟通，鼓励患者坚持治疗，直至治愈。23个人体会个人体会插入胃管和气管插管前让患者知情同意插入胃管和气管插管前让患者知情同意很有必要，特别是可预见的困难插管应很有必要，特别是可预见的困难插管应落实签字同意制度。要告诉病人和病人落实签字同意制度。要告诉病人和病人家属环杓关节脱位是气管插管的并发症家属环杓关节脱位是气管插管的并发症之一，插管纵使很顺利也可能出现。之一，插管纵使很顺利也可能出现。24个人体会个人体会插胃管和插气管导管致环杓关节脱位的插胃管和插气管导管致环杓关节脱位的发生、发现、治疗、观察护理往往涉及发生、发现、治疗、观察护理往往涉及多个科室，科室间应加强联系，共同讨多个科室，科室间应加强联系，共同讨论治疗措施，做好患者工作，总结经验论治疗措施，做好患者工作，总结经验教训，落实预防措施。教训，落实预防措施。25个人体会个人体会 在保证导管不过深的情况下，避免过浅，在保证导管不过深的情况下，避免过浅，避免头部的移动，避免导管的牵拉移动，避免头部的移动，避免导管的牵拉移动，固定牢靠。保证麻醉状态下，声带不受固定牢靠。保证麻醉状态下，声带不受外力作用。外力作用。26个人体会个人体会插管致环杓关节脱位虽然发生率很低，插管致环杓关节脱位虽然发生率很低，但多数终究因操作不慎所致，处理不当但多数终究因操作不慎所致，处理不当易酿成医疗纠纷。麻醉是个良心活，易酿成医疗纠纷。麻醉是个良心活，ADAD属于并发症，在目前医疗条件下是不可属于并发症，在目前医疗条件下是不可抗拒的，从法律适用上讲，对医方人员抗拒的，从法律适用上讲，对医方人员可以属免责范畴。但是病人是有损害的，可以属免责范畴。但是病人是有损害的，从我们自身来讲，如何避免发生是很重从我们自身来讲，如何避免发生是很重要的。要的。 27人要拿得起，也要放得下人要拿得起，也要放得下拿得起是生存，放得下是生活；拿得起是生存，放得下是生活；拿得起是能力，放得下是智慧。拿得起是能力，放得下是智慧。有的人拿不起，也就无所谓放下；有的人拿不起，也就无所谓放下；有的人拿得起，却放不下。有的人拿得起，却放不下。拿不起，就会庸庸碌碌；拿不起，就会庸庸碌碌；放不下，就会疲惫不堪。放不下，就会疲惫不堪。人生有许多东西需要放下。只有放下那些无谓人生有许多东西需要放下。只有放下那些无谓的负担，我们才能一路潇洒前行。的负担，我们才能一路潇洒前行。 28谢谢大家的聆听谢谢大家的聆听！29