发热伴血小板减少综合症发热伴血小板减少综合症 夏贤惠夏贤惠概念概念 发热伴血小板减少综合症（the severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)是由硬蜱叮咬传播的，以发热伴随粒细胞、血小板减少为主要表现的感染性疾病。 特点及命名特点及命名 以发热、伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损以发热、伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要特点。害为主要特点。 大多急性起病，持续高热，可达大多急性起病，持续高热，可达4040摄氏度以上。摄氏度以上。其临床表现主要为全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛其临床表现主要为全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。 中国中国CDCCDC将其命名为将其命名为“发热伴血小板减少综合发热伴血小板减少综合征征”。 国家国家CDCCDC在该病患者中发现的病毒属于布尼亚病毒在该病患者中发现的病毒属于布尼亚病毒科科( (BunyaviridaeBunyaviridae) ) 流行背景流行背景v 2005 2005年年9 9月月湖北省咸宁市咸安区湖北省咸宁市咸安区发生一起不明原因发生一起不明原因发热的疫情发热的疫情, ,患者主要表现发热患者主要表现发热, ,头痛头痛, ,全身酸痛全身酸痛, ,白细胞白细胞和血小板进行性减少和血小板进行性减少, ,多脏器损多脏器损害害, ,并有人传人的特点。并有人传人的特点。经各级流行病学专家现场流调经各级流行病学专家现场流调, ,临床医学专家多次会诊临床医学专家多次会诊及血清学检查及血清学检查, ,未查明病因。未查明病因。v 这些病人来自丘陵地区，表现与流行性出血热类似。这些病人来自丘陵地区，表现与流行性出血热类似。 背景资料全国流行概况全国流行概况 20042004年年-2005-2005年，我国华东等省份报告了不明原因年，我国华东等省份报告了不明原因发热伴全身酸痛、白细胞总数和血小板降低、多脏器损发热伴全身酸痛、白细胞总数和血小板降低、多脏器损伤的病人。病人多来自丘陵地区，症状疑似流行性出血伤的病人。病人多来自丘陵地区，症状疑似流行性出血热。热。 2006 2006年安徽发现首例人粒细胞无形体病例，当年共年安徽发现首例人粒细胞无形体病例，当年共报告此类病例报告此类病例1010例，例，1 1例死亡，死亡病例有明确例死亡，死亡病例有明确“草蜱草蜱”咬伤史。咬伤史。SFTS全国发病情况及地理分布全国发病情况及地理分布v 目前已在河南、湖北、山东、安徽、辽目前已在河南、湖北、山东、安徽、辽宁、江苏等省发现该病病例，病例主要分宁、江苏等省发现该病病例，病例主要分布在以上省份的山区和丘陵地带的农村，布在以上省份的山区和丘陵地带的农村，呈高度散发。呈高度散发。v 病发病时间主要集中在病发病时间主要集中在5 51010月，其中月，其中6 68 8月为发病高峰，发病年龄以月为发病高峰，发病年龄以40407070岁居岁居多。多。SFTS全国发病情况及地理分布全国发病情况及地理分布 临床表现临床表现 潜伏期一般为7-14天（平均9天）。 急性起病，主要症状为发热发热、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛； 恶心、呕吐、厌食、腹痛、腹泻等； 部分患者伴有咳嗽、咽痛及中枢神经系统症状。 体格检查可见表情淡漠，相对缓脉，少数病人可有浅表淋巴结肿大及皮疹。 可伴有心、肝、肾等多脏器功能损害，并出现相应的临床表现。 重症患者可有间质性肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合症以及继发细菌、病毒及真菌等感染。 少数病人可因严重的血小板减少及凝血功能异常，出现皮肤、肺、消化道等出血表现，如不及时救治，可因呼吸衰竭、急性肾衰等多脏器功能衰竭以及弥漫性血管内凝血死亡。 并发症并发症 机会性感染、真菌真菌感染 败血症 中毒性休克 中毒性心肌炎 急性肾衰 呼吸窘迫综合症 DIC及MOSF实验室检测采集病人急性期血清标本，并进采集病人急性期血清标本，并进行实验室检测。行实验室检测。 采集后应当将标本置于防漏容器中送检，注意不要污染容器的外表，并做好相应的消毒。 血常规及生化检查 1 1 . .早早期期外外周周血血象象白白细细胞胞、血血小小板板降降低低，严严重重者者呈呈进行性减少，进行性减少，异型淋巴细胞增多异型淋巴细胞增多。 2.2.谷谷丙丙（丙丙氨氨酸酸氨氨基基转转移移酶酶，ALTALT）和和/ /或或谷谷草草（天冬氨酸氨基转移酶，（天冬氨酸氨基转移酶，ASTAST）转氨酶升高等升高。）转氨酶升高等升高。 3. 3.可出现不同程度可出现不同程度LDHLDH、CKCK、 CK-MBCK-MB等升高，尤以等升高，尤以ASTAST、CK-MBCK-MB升高为主，常有低钠血症，部分病例升高为主，常有低钠血症，部分病例BUNBUN、CrCr升高。升高。 病原学检测病原学检测v 1 1核酸检测：采用核酸检测：采用RT-PCR RT-PCR 和和Real-time PCRReal-time PCR病毒病毒核酸诊断方法进行检测和诊断，患者血清中扩增到特核酸诊断方法进行检测和诊断，患者血清中扩增到特异性核酸，可确诊新型布尼亚病毒感染。异性核酸，可确诊新型布尼亚病毒感染。v 2 2病毒分离：用于病毒分离的患者急性期血清标病毒分离：用于病毒分离的患者急性期血清标本经处理后，可采用本经处理后，可采用VeroVero、Vero E6Vero E6等细胞或其他敏感等细胞或其他敏感细胞进行，用细胞进行，用Real-time PCRReal-time PCR病毒核酸诊断方法、病毒核酸诊断方法、ELISAELISA、免疫荧光等方法确定。患者血清中分离到病毒、免疫荧光等方法确定。患者血清中分离到病毒可确诊。可确诊。血清学v 1. 1. 血清特异性血清特异性IgGIgG抗体：采用抗体：采用ELISAELISA、免疫荧、免疫荧光（光（IFAIFA）抗体测定、中和试验等方法检测，新）抗体测定、中和试验等方法检测，新型布尼亚病毒型布尼亚病毒IgGIgG抗体阳转或恢复期滴度较急性抗体阳转或恢复期滴度较急性期期4 4倍以上增高者，可确认为新近感染。倍以上增高者，可确认为新近感染。v 2. 2.血清特异性总抗体：可采用双抗原夹心血清特异性总抗体：可采用双抗原夹心ELISAELISA法检测，血清病原特异性总抗体阳性表明法检测，血清病原特异性总抗体阳性表明曾受到病毒感染。曾受到病毒感染。尿常规检查v v 多数病例出现蛋白尿（多数病例出现蛋白尿（+ +），），v 少数病例出现尿潜血或血尿。少数病例出现尿潜血或血尿。诊断v流行病学史v临床表现v实验室检测 诊断标准v v 依据流行病学史（流行季节在丘陵、林区、山地等依据流行病学史（流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史等或发病前地工作、生活或旅游史等或发病前2 2周内有被蜱叮咬史）周内有被蜱叮咬史）、临床表现和实验室检测结果进行诊断。、临床表现和实验室检测结果进行诊断。v 1. 1. 疑似病例疑似病例：具有上述流行病学史、发热等临床：具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者。表现且外周血血小板和白细胞降低者。v 2. 2. 确诊病例确诊病例：疑似病例具备下列之一者：疑似病例具备下列之一者：v （1 1）病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性）病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性; ;v （2 2）病例标本检测新型布尼亚病毒）病例标本检测新型布尼亚病毒IgGIgG抗体阳转或恢抗体阳转或恢复期滴度较急性期复期滴度较急性期4 4倍以上增高者；倍以上增高者；v （3 3）病例标本分离到新型布尼亚病毒。）病例标本分离到新型布尼亚病毒。诊断要点鉴别诊断 1.1.与与其其他他蜱蜱传传疾疾病病、立立克克次次体体病病的的鉴鉴别别：斑斑疹疹伤伤寒寒、恙恙虫虫病病、斑点热以及莱姆病等。斑点热以及莱姆病等。2.2.与与发发热热、出出血血及及酶酶学学指指标标升升高高的的感感染染性性疾疾病病的的鉴鉴别别：主主要要是是病毒性出血性疾病，如流行性出血热、登革热等。病毒性出血性疾病，如流行性出血热、登革热等。3.3.与与发发热热、血血白白细细胞胞、血血小小板板降降低低的的胃胃肠肠道道疾疾病病的的鉴鉴别别：伤伤寒寒、急性胃肠炎、病毒性肝炎。急性胃肠炎、病毒性肝炎。4.4.与与发发热热及及血血白白细细胞胞、血血小小板板降降低低或或有有出出血血倾倾向向的的内内科科疾疾病病的的鉴鉴别别：主主要要是是血血液液系系统统疾疾病病，如如血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜，粒粒细细胞胞减少、骨髓异常增生综合征。减少、骨髓异常增生综合征。5.5.与与发发热热伴伴多多项项酶酶学学指指标标升升高高的的内内科科疾疾病病鉴鉴别别：主主要要是是免免疫疫系系统统疾疾病病，如如皮皮肌肌炎炎、系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮、风风湿湿热热。可可通通过过自自身身抗体等免疫学指标进行鉴别。抗体等免疫学指标进行鉴别。6.6.其他其他：如支原体感染、钩端螺旋体病、鼠咬热、药物反应等。：如支原体感染、钩端螺旋体病、鼠咬热、药物反应等。 治疗1 1. .抗感染治疗v强力霉素：为强力霉素：为首选药物首选药物，应早期、足，应早期、足量使用。成人口服：量使用。成人口服：0.1g/0.1g/次次, , 日日次次, , 必要时首剂可加倍。岁以上必要时首剂可加倍。岁以上儿童常用量：首剂儿童常用量：首剂mg/kgmg/kg；之后，；之后，每次每次mg/kg, mg/kg, 日次。一般病例日次。一般病例口服即可，重症患者可考虑静脉给药。口服即可，重症患者可考虑静脉给药。v四环素：口服：成人常用量为四环素：口服：成人常用量为0.25-0.25-0.5g/0.5g/次，每次，每6 6小时小时1 1次；静脉滴注：次；静脉滴注：成人一日成人一日1-1.5g1-1.5g，分，分2-32-3次给药次给药v氯霉素氯霉素对症治疗对症治疗v 1.高热高热v 2.粒细胞集落刺激因子粒细胞集落刺激因子v 3.血小板刺激因子血小板刺激因子v 4.维护器官功能维护器官功能一般治疗v 患者应卧床休息，高热量、适量维生素、流食或半患者应卧床休息，高热量、适量维生素、流食或半流食，多饮水，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。流食，多饮水，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。v 对病情较重患者，应补充足够的液体和电解质，对病情较重患者，应补充足够的液体和电解质，以保持水、电解质和酸碱平衡；体弱或营养不良、低以保持水、电解质和酸碱平衡；体弱或营养不良、低蛋白血症者可给予胃肠营养、新鲜血浆、白蛋白、丙蛋白血症者可给予胃肠营养、新鲜血浆、白蛋白、丙种球蛋白等治疗，以改善全身机能状态、提高机体抵种球蛋白等治疗，以改善全身机能状态、提高机体抵抗力。抗力。预后v 国外报道，病死率较低。如能及时处理，绝大多数国外报道，病死率较低。如能及时处理，绝大多数患者预后良好。如出现败血症、中毒性休克、中毒性患者预后良好。如出现败血症、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性肾衰、呼吸窘迫综合症、弥漫性血管内心肌炎、急性肾衰、呼吸窘迫综合症、弥漫性血管内凝血及多脏器功能衰竭等严重并发症的患者，易导致凝血及多脏器功能衰竭等严重并发症的患者，易导致死亡。死亡。预防1.1.做好公众预防的指导和健康教育做好公众预防的指导和健康教育 避免蜱叮咬是降低感染风险的主要措施。预防该病的主要策略是指导公众、避免蜱叮咬是降低感染风险的主要措施。预防该病的主要策略是指导公众、特别是高危人群减少或避免蜱的暴露。有蜱叮咬史或野外活动史者，一旦出特别是高危人群减少或避免蜱的暴露。有蜱叮咬史或野外活动史者，一旦出现疑似症状或体征，应及早就医，并告知医生相关暴露史现疑似症状或体征，应及早就医，并告知医生相关暴露史2.2.媒介与宿主动物的控制媒介与宿主动物的控制 出现暴发疫情时，应采取灭杀蜱、鼠和环境清理等措施，降低环境中蜱和出现暴发疫情时，应采取灭杀蜱、鼠和环境清理等措施，降低环境中蜱和鼠的密度。鼠的密度。 3.3.开展医疗卫生专业人员培训开展医疗卫生专业人员培训 提高医务人员发现、识别人粒细胞无形体病的能力，规范其治疗行为。提高医务人员发现、识别人粒细胞无形体病的能力，规范其治疗行为。4.4.病人的管理病人的管理 对病人的血液、分泌物、排泄物及被其污染的环境和物品，应进行消毒处对病人的血液、分泌物、排泄物及被其污染的环境和物品，应进行消毒处理。一般不需要对病人实施隔离。理。一般不需要对病人实施隔离。病例介绍1 患者女，患者女，4646岁，河南省潢川人，农民。因畏寒、发热岁，河南省潢川人，农民。因畏寒、发热1 1周，伴腹痛、腹泻、恶心、周，伴腹痛、腹泻、恶心、呕吐、纳差、胸闷气促、四肢无力、少尿、肌痛及肌肉颤动呕吐、纳差、胸闷气促、四肢无力、少尿、肌痛及肌肉颤动3 3天入院，体温持续在天入院，体温持续在3939左右，当地医院治疗效果欠佳。左右，当地医院治疗效果欠佳。 既往体健，发病前有下地劳作及硬蜱叮咬史。既往体健，发病前有下地劳作及硬蜱叮咬史。 查体：体温查体：体温39.239.2，呼吸，呼吸3232次次/ /分，脉搏分，脉搏106106次次/ /分，血压分，血压96/70 mmHg96/70 mmHg，神清，急，神清，急性病容，呼吸急促，四肢冰冷，双肺呼吸音粗，腹部脐周压痛，肠鸣音活跃。性病容，呼吸急促，四肢冰冷，双肺呼吸音粗，腹部脐周压痛，肠鸣音活跃。 实验室检查：血实验室检查：血WBC 2.14G/LWBC 2.14G/L，PLT 32G/LPLT 32G/L，N 42.4%N 42.4%，L55.1%L55.1%；大便呈稀水样便；尿蛋；大便呈稀水样便；尿蛋白（白（2+2+）及隐血（）及隐血（2+2+）；）；ALT 129U/LALT 129U/L，AST 676U/LAST 676U/L，BUN 17.86mmol/LBUN 17.86mmol/L，r525.2mol/Lr525.2mol/L，UA 453.8mol/LUA 453.8mol/L；LDH 764U/LLDH 764U/L，CK783U/LCK783U/L，CK-MB 27.7U/LCK-MB 27.7U/L；ENAENA阴性；低钠、低钙血阴性；低钠、低钙血症，总二氧化碳结合力症，总二氧化碳结合力11.8mmol/L11.8mmol/L。 诊断考虑发热伴诊断考虑发热伴血小板减少综合症并多器官功能损害血小板减少综合症并多器官功能损害。 治疗给予治疗给予多西环素多西环素（0.10.1，bidbid）治疗，并同时予护肝、降酶、纠正电解质紊乱及支持处理。）治疗，并同时予护肝、降酶、纠正电解质紊乱及支持处理。入院后入院后3 3天后体温降至正常，肌肉颤动消失，尿量逐渐增多；第四日恶心、呕吐及腹泻好转，天后体温降至正常，肌肉颤动消失，尿量逐渐增多；第四日恶心、呕吐及腹泻好转，随之，精神、食欲恢复；经治疗随之，精神、食欲恢复；经治疗1212天后，各项生化指标与血、尿常规基本恢复至正常水平，痊天后，各项生化指标与血、尿常规基本恢复至正常水平，痊愈出院。愈出院。 皮肤瘀斑皮肤瘀斑皮肤瘀斑1.1.1.1.与流行性出血热鉴别与流行性出血热鉴别与流行性出血热鉴别与流行性出血热鉴别支持点：发热，尿常规蛋白及红细胞阳性，血小板降低支持点：发热，尿常规蛋白及红细胞阳性，血小板降低支持点：发热，尿常规蛋白及红细胞阳性，血小板降低支持点：发热，尿常规蛋白及红细胞阳性，血小板降低不支持点：白细胞低，无血液浓缩表现不支持点：白细胞低，无血液浓缩表现不支持点：白细胞低，无血液浓缩表现不支持点：白细胞低，无血液浓缩表现2.2.2.2.流感流感流感流感支持点：发热及毒血症状，白细胞降低支持点：发热及毒血症状，白细胞降低支持点：发热及毒血症状，白细胞降低支持点：发热及毒血症状，白细胞降低不支持点：多脏器损伤，血小板明显降低不支持点：多脏器损伤，血小板明显降低不支持点：多脏器损伤，血小板明显降低不支持点：多脏器损伤，血小板明显降低与病毒感染性疾病鉴别与病毒感染性疾病鉴别与伤寒鉴别与伤寒鉴别支持点：发热、相对缓脉、毒血症状，心肌受损，支持点：发热、相对缓脉、毒血症状，心肌受损，支持点：发热、相对缓脉、毒血症状，心肌受损，支持点：发热、相对缓脉、毒血症状，心肌受损，神志意识障碍、白细胞、血小板降低、嗜酸粒细神志意识障碍、白细胞、血小板降低、嗜酸粒细神志意识障碍、白细胞、血小板降低、嗜酸粒细神志意识障碍、白细胞、血小板降低、嗜酸粒细胞消失胞消失胞消失胞消失不支持点：肾脏受损，血小板降低过多，肥达实验不支持点：肾脏受损，血小板降低过多，肥达实验不支持点：肾脏受损，血小板降低过多，肥达实验不支持点：肾脏受损，血小板降低过多，肥达实验及血培养阴性及血培养阴性及血培养阴性及血培养阴性与其他立克次体疾病鉴别与其他立克次体疾病鉴别恙虫病恙虫病恙虫病恙虫病支持点：野外作业史，高热伴畏寒、支持点：野外作业史，高热伴畏寒、支持点：野外作业史，高热伴畏寒、支持点：野外作业史，高热伴畏寒、头痛头痛、肌肉酸痛、肌肉酸痛、肌肉酸痛、肌肉酸痛、多脏器受损，白细胞、血小板减少，肌酶明显升高多脏器受损，白细胞、血小板减少，肌酶明显升高多脏器受损，白细胞、血小板减少，肌酶明显升高多脏器受损，白细胞、血小板减少，肌酶明显升高不支持点：无颜面潮红、眼结膜充血、皮疹和焦痂不支持点：无颜面潮红、眼结膜充血、皮疹和焦痂不支持点：无颜面潮红、眼结膜充血、皮疹和焦痂不支持点：无颜面潮红、眼结膜充血、皮疹和焦痂 与与病毒性脑炎病毒性脑炎鉴别鉴别支持点：白细胞降低，神志意识障碍支持点：白细胞降低，神志意识障碍不支持点：多脏器受损，肌酶升高，血小板降不支持点：多脏器受损，肌酶升高，血小板降低低1 1 1 1. . . .淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤支持点：发热、肝损害、白细胞、血小板降低支持点：发热、肝损害、白细胞、血小板降低支持点：发热、肝损害、白细胞、血小板降低支持点：发热、肝损害、白细胞、血小板降低不支持点：骨髓穿刺无明显异常，肾脏受损，蛋白尿、不支持点：骨髓穿刺无明显异常，肾脏受损，蛋白尿、不支持点：骨髓穿刺无明显异常，肾脏受损，蛋白尿、不支持点：骨髓穿刺无明显异常，肾脏受损，蛋白尿、血尿神志意识异常血尿神志意识异常血尿神志意识异常血尿神志意识异常2.2.2.2.急性再障和急性白血病急性再障和急性白血病急性再障和急性白血病急性再障和急性白血病骨穿基本可排除骨穿基本可排除骨穿基本可排除骨穿基本可排除3.3.3.3.嗜血细胞综合征嗜血细胞综合征嗜血细胞综合征嗜血细胞综合征 支持点：发热，支持点：发热，白细胞、血小板降低，肝功异常，乳酸白细胞、血小板降低，肝功异常，乳酸白细胞、血小板降低，肝功异常，乳酸白细胞、血小板降低，肝功异常，乳酸脱氢酶升高脱氢酶升高脱氢酶升高脱氢酶升高不支持点：骨髓中未发现嗜血细胞不支持点：骨髓中未发现嗜血细胞不支持点：骨髓中未发现嗜血细胞不支持点：骨髓中未发现嗜血细胞与血液病脑炎鉴别与血液病脑炎鉴别