妊娠合并血小板减少妊娠合并血小板减少护理查房护理查房 2018.1.20 2018.1.20 查房目的查房目的掌握妊娠合并血小板减少的护理掌握妊娠合并血小板减少的护理做好妊娠合并血小板减少的患者的健康教育做好妊娠合并血小板减少的患者的健康教育了解妊娠合并血小板减少的用药了解妊娠合并血小板减少的用药对妊娠合并血小板减少的相关知识有更全面的了对妊娠合并血小板减少的相关知识有更全面的了解和掌握解和掌握目录目录病例汇报病例汇报定义定义发病机制发病机制临床表现、诊断临床表现、诊断治疗治疗孕期管理孕期管理产时管理产时管理护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施相关知识相关知识病例汇报病例汇报6767床床 XXXX XXXX 女女 123456 123456 入院诊断入院诊断:1:1、3434周妊娠周妊娠 G2P1A0L1 2 G2P1A0L1 2、 LOA LOA 3 3、妊娠合并血小板减少、妊娠合并血小板减少 4 4、妊娠合并贫血、妊娠合并贫血现病史现病史: :于停经于停经4+4+月产检，查血常规月产检，查血常规“WBC WBC 3.6*103.6*109 9/L HGB 94g/L PLT 30*10/L HGB 94g/L PLT 30*101212/L /L ” , ,于于2017-11-142017-11-14我院血液科住院治疗我院血液科住院治疗1616天，给予人免天，给予人免疫球蛋白静滴、成分输血、止血等治疗，疫球蛋白静滴、成分输血、止血等治疗，HGBHGB曾一曾一度上升，度上升，PLTPLT升高不明显，出院。升高不明显，出院。2017-12-72017-12-7再次再次因血小板减少与我院血液科住院治疗因血小板减少与我院血液科住院治疗3 3天，给天，给予血予血小板、止血治疗后血小板较前升高，自动出院。小板、止血治疗后血小板较前升高，自动出院。2017-12-212017-12-21再次于我院血液科住再次于我院血液科住院治疗院治疗7 7天，给天，给病例汇报病例汇报予输注予输注A A型型RHRH阳性洗洗涤红细胞、单采少白血小板、阳性洗洗涤红细胞、单采少白血小板、止血敏止血及对症治疗，好转出院止血敏止血及对症治疗，好转出院患者因患者因“停经停经3434周，发现血小板减少周，发现血小板减少4+4+月月”于于2018.1.08 14:352018.1.08 14:35步行入院。步行入院。T:37 P98T:37 P98次次/ /分分 R19R19次次/ /分分 BP130/80mmhg BP130/80mmhg。入院时入院时: :神志清，精神可、小腿有散在出血点。神志清，精神可、小腿有散在出血点。入院后给予二级护理、左侧卧位、胎动计数、吸氧入院后给予二级护理、左侧卧位、胎动计数、吸氧30min bid30min bid、多普勒听胎心、多普勒听胎心qidqid、胎心监护、胎心监护qdqd、地塞、地塞米松米松6mg6mg肌肉注射、测空腹及三餐后两小时血糖，查肌肉注射、测空腹及三餐后两小时血糖，查病例汇报病例汇报血常规、凝血、肝肾功、完善相关辅助检查。血常规、凝血、肝肾功、完善相关辅助检查。16:3116:31接检验科危急值电话，患者血常规结果示血接检验科危急值电话，患者血常规结果示血小板小板13*1013*109 9/L,/L,拟输注血小板后行剖宫产术。拟输注血小板后行剖宫产术。1.9 5:021.9 5:02患者出现少量鼻出血，全身未再出现新患者出现少量鼻出血，全身未再出现新鲜出血点，急查鲜出血点，急查血常规、凝血功能。血常规、凝血功能。05:3605:36接检验接检验科危急值电话，血小板科危急值电话，血小板6*106*109 9/L/L，电话咨询血液科，电话咨询血液科，建议卧床休息、压迫止血，如效果不明显可适当建议卧床休息、压迫止血，如效果不明显可适当应用止血敏止血，注意观察。应用止血敏止血，注意观察。10:5510:55输注滤白悬浮输注滤白悬浮红细胞红细胞,13:00,13:00结束，无不良反应。结束，无不良反应。16:1316:13输血小板输血小板2U2U，17:1217:12结束，双下肢、背部及颈部见少量皮疹，结束，双下肢、背部及颈部见少量皮疹，轻微瘙痒，无发热、寒战、轻微瘙痒，无发热、寒战、病例汇报病例汇报轻微瘙痒，无发热、寒战、恶心、呼吸困难、疼轻微瘙痒，无发热、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛等不适，即刻复查血常规、凝血功能示痛等不适，即刻复查血常规、凝血功能示WBC3.6*10WBC3.6*109 9/L HGB71g/L PLT 82*10/L HGB71g/L PLT 82*109 9/L /L NEUT%73.6%NEUT%73.6%，凝血功能，凝血功能PT% 128.3%PT% 128.3%，余正常。现，余正常。现皮疹较前减少，无明显瘙痒，考虑血小板升高，皮疹较前减少，无明显瘙痒，考虑血小板升高，建议即刻行剖宫产术，于建议即刻行剖宫产术，于19:3319:33行剖宫产术，于行剖宫产术，于19:3819:38助娩一女婴，因早产转儿科治疗。产妇于助娩一女婴，因早产转儿科治疗。产妇于20:2520:25返回病房，神志清，刀口敷料干燥，无渗血、返回病房，神志清，刀口敷料干燥，无渗血、渗液，宫缩好，阴道流血不多。渗液，宫缩好，阴道流血不多。术后给予一级护术后给予一级护理、流质饮食、留置导尿、会阴冲洗。理、流质饮食、留置导尿、会阴冲洗。病例汇报病例汇报1.10 1.10 患者复查血常规示患者复查血常规示WBC5.1*10WBC5.1*109 9/L HGB70g/L /L HGB70g/L PLT75*10PLT75*109 9/L NEUT%73.6% /L NEUT%73.6% 贫血、血小板减少。给贫血、血小板减少。给予抗生素预防感染、蔗糖铁纠正贫血予抗生素预防感染、蔗糖铁纠正贫血 嘱其翻身活嘱其翻身活动。动。1.111.11停一级护理改二级护理，停流质改产科饭，患停一级护理改二级护理，停流质改产科饭，患者复查血常规者复查血常规:WBC4.3*10:WBC4.3*109 9/L HGB80g/L /L HGB80g/L PLT64*10PLT64*109 9/L RBC 2.29*10/L RBC 2.29*101212/L /L 刀口敷料干燥，刀口敷料干燥，无渗血、渗液，拔出尿管，无渗血、渗液，拔出尿管， 嘱适当下地活动。嘱适当下地活动。1.131.13患者复查血常规患者复查血常规:WBC4.3*10:WBC4.3*109 9 /L HGB80g/L /L HGB80g/L PLT53*10PLT53*109 9/L RBC 2.36*10/L RBC 2.36*101212 血液科会诊意见血液科会诊意见病例汇报病例汇报1.151.15患者系剖宫产术后第六天，子宫复旧好，阴患者系剖宫产术后第六天，子宫复旧好，阴道流血不多，刀口敷料干燥，无渗血、渗液道流血不多，刀口敷料干燥，无渗血、渗液 。患。患者复查血常规者复查血常规+ +网织红细胞计数网织红细胞计数:WBC3.3*10:WBC3.3*109 9/L /L HGB85g/L PLT30*10HGB85g/L PLT30*109 9/L RBC 2.51*10/L RBC 2.51*101212 RET%1.83% RET%1.83% ，结果联系血液科，建议转血液科，结果联系血液科，建议转血液科治疗，今日出院。治疗，今日出院。血小板计数的正常值血小板计数的正常值 危急值危急值 报告流程报告流程正常值正常值 125-350125-35010109 9/L/L危急值危急值 血液病患者、放化疗患者：血液病患者、放化疗患者：101010109 9/L/L，其他患者：，其他患者： 1010000010109 9/L/L。报告流程报告流程 检验科发现并确认危急值检验科发现并确认危急值电话通知电话通知病区病区医务人员接收电话报告并记录医务人员接收电话报告并记录报告值班报告值班医生或主管医生医生或主管医生迅速采取相应措施迅速采取相应措施需会诊的需会诊的报告上级医师、科主任，必要时上报医务科；决报告上级医师、科主任，必要时上报医务科；决定方案，采取措施定方案，采取措施记录处理细节和处理后患者记录处理细节和处理后患者的情况。的情况。定义定义 妊娠期血小板减少妊娠期血小板减少 因其症状温和，母婴结局相因其症状温和，母婴结局相对良好又称良性血小板减少。对良好又称良性血小板减少。妊娠前无血小板减少的病史，妊娠期首次发现血妊娠前无血小板减少的病史，妊娠期首次发现血小板计数低于正常参考范围值小板计数低于正常参考范围值(100(505010109 9/L/L，无，无出血症状，不需特殊治疗；血小板计数出血症状，不需特殊治疗；血小板计数202010109 9/L/L，或妊娠中晚期血小板计数，或妊娠中晚期血小板计数505010109 9/L/L，有出血倾，有出血倾向，尤其在需要终止妊娠前应积极治疗。向，尤其在需要终止妊娠前应积极治疗。糖皮质激素糖皮质激素免疫球蛋白免疫球蛋白血小板制剂血小板制剂治疗治疗-糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素治疗的主要机制是：糖皮质激素治疗的主要机制是：(1)(1)抑制单核巨噬系统的吞噬作用，延长血小板的抑制单核巨噬系统的吞噬作用，延长血小板的寿命。寿命。(2)(2)抑制抗体生成，抑制抗原抗体反应，减少血小抑制抗体生成，抑制抗原抗体反应，减少血小板的破坏。板的破坏。(3)(3)改善毛细血管的脆性。改善毛细血管的脆性。(4)(4)刺激骨髓造血。刺激骨髓造血。妊娠期大量长期应用糖皮质激素，可致过期妊娠、妊娠期大量长期应用糖皮质激素，可致过期妊娠、胎儿生长受限及对胎儿产生免疫抑制和增加感染、胎儿生长受限及对胎儿产生免疫抑制和增加感染、胎膜早破、妊娠期高血压疾病的发生率。胎膜早破、妊娠期高血压疾病的发生率。治疗治疗-糖皮质激素糖皮质激素泼尼松泼尼松3Omg3Omg口服，使用口服，使用3 37 d7 d后血小板计数上升，以后后血小板计数上升，以后视病情逐渐减，每周减视病情逐渐减，每周减5mg5mg。至。至5 510 mg/d10 mg/d维持维持量。量。地塞米松地塞米松 0.9%0.9%氯化钠氯化钠100100地塞米松地塞米松15mg15mg静滴，每天一次，静滴，每天一次，连用连用3 3天。天。复查血小板，如有上升趋势且无明显出血征象，复查血小板，如有上升趋势且无明显出血征象，可继续维持可继续维持3 3天。天。后改为后改为10mg10mg，3 3天；天；5mg5mg，3 3天；天；治疗治疗-免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白可抑制抗体产生及与血小板结合，减免疫球蛋白可抑制抗体产生及与血小板结合，减少或避免血小板被吞噬，可用于单纯糖皮质激素少或避免血小板被吞噬，可用于单纯糖皮质激素治疗无效或效果欠佳者以及重度血小板减少有出治疗无效或效果欠佳者以及重度血小板减少有出血倾时。常用剂量：血倾时。常用剂量：400 mg/(kg400 mg/(kgd)d)，连续，连续35 35 d d，约，约75%75%的患者血小板可上升，的患者血小板可上升，50%50%可达到正常可达到正常水平，但停药后可有反跳现象。一般患者考虑先水平，但停药后可有反跳现象。一般患者考虑先用激素，无效者再用大剂量免疫球蛋白，因为二用激素，无效者再用大剂量免疫球蛋白，因为二者效果相当，但免疫球蛋白价格昂贵。如果情况者效果相当，但免疫球蛋白价格昂贵。如果情况紧急，或单纯激素治疗效果欠佳时，也可考虑二紧急，或单纯激素治疗效果欠佳时，也可考虑二者同时应用。者同时应用。治疗治疗-血小板制剂血小板制剂有报道认为血小板计数有报道认为血小板计数505010109 9/L/L的孕妇，预防的孕妇，预防性输注血小板可有效减少剖宫产术中和阴道分娩性输注血小板可有效减少剖宫产术中和阴道分娩时的出血量。时的出血量。研究者认为应在剖宫产术前输注血小板，以降低研究者认为应在剖宫产术前输注血小板，以降低产后出血一系列并发症的发生率。产后出血一系列并发症的发生率。血小板输注的效果是暂时性的，而且易产生抗血血小板输注的效果是暂时性的，而且易产生抗血小板抗体。小板抗体。输血前轻轻摇晃血袋，使血小板悬起。输血前轻轻摇晃血袋，使血小板悬起。输注过程中要注意有无荨麻疹，一过性头痛、恶输注过程中要注意有无荨麻疹，一过性头痛、恶心、呕吐、胸闷。心、呕吐、胸闷。孕期管理孕期管理对血小板减少孕妇要加强产前监护，积极防治合并症对血小板减少孕妇要加强产前监护，积极防治合并症和并发症，预防重度血小板减少所致的出血倾向，至和并发症，预防重度血小板减少所致的出血倾向，至少每少每2 2周检查周检查1 1次血常规，动态观察血小板变化。次血常规，动态观察血小板变化。根据孕龄及血小板计数，血小板计数根据孕龄及血小板计数，血小板计数505010109 9/L/L，或，或妊娠早期血小板计数妊娠早期血小板计数(3050)(3050)10109 9/L/L，无出血倾向者，无出血倾向者，常不需特殊治疗，可给予维生素常不需特殊治疗，可给予维生素B B、维生素、维生素C C、叶酸、叶酸、铁剂辅助治疗，同时注意预防感染。妊娠早期血小板铁剂辅助治疗，同时注意预防感染。妊娠早期血小板减少伴有出血，尤其是血小板计数减少伴有出血，尤其是血小板计数303010109 9/L/L，应用，应用糖皮质激素疗效不佳者可考虑终止妊娠。血小板计数糖皮质激素疗效不佳者可考虑终止妊娠。血小板计数202010109 9/L/L、临床有出血倾向，或妊娠中、晚期血小、临床有出血倾向，或妊娠中、晚期血小板计数板计数50505010109 9/L/L，特别是已有产兆时，如无产科情况，特别是已有产兆时，如无产科情况，可考虑经阴道试产。但要严密观察产程进展，尽可考虑经阴道试产。但要严密观察产程进展，尽量避免急产和滞产。分娩时常规行会阴侧切术，量避免急产和滞产。分娩时常规行会阴侧切术，尽量不用胎头吸引术和产钳助产术，侧切口严密尽量不用胎头吸引术和产钳助产术，侧切口严密止血，仔细缝合，防止会阴血肿形成。止血，仔细缝合，防止会阴血肿形成。产时管理产时管理-分娩方式分娩方式(2)(2)足月及存活可能性较大的早产儿，血小板计数足月及存活可能性较大的早产儿，血小板计数5050109/L109/L，并有出血倾向时，可考虑剖宫产，并有出血倾向时，可考虑剖宫产，术前配血，充分准备血源，术前术前配血，充分准备血源，术前1 h1 h输入血小板，输入血小板，尽可能使血小板计数达尽可能使血小板计数达505010109 9/L/L以上，必要时术以上，必要时术中、术后再次输注，以保持短期血小板升高，防中、术后再次输注，以保持短期血小板升高，防止术时或术后发生腹部切口出渗血、子宫出血、止术时或术后发生腹部切口出渗血、子宫出血、颅内出血及脏器出血。无论是阴道分娩还是剖宫颅内出血及脏器出血。无论是阴道分娩还是剖宫产，均应在胎儿娩出后立即给予缩宫素，确保子产，均应在胎儿娩出后立即给予缩宫素，确保子宫收缩良好，减少产后出血的发生。术后亦应严宫收缩良好，减少产后出血的发生。术后亦应严密监测血小板值。密监测血小板值。主要护理诊断主要护理诊断1 1 有出血的危险有出血的危险-与血小板减少有关与血小板减少有关2 2 躯体移动障碍躯体移动障碍-与血小板减少、剖宫产术有关与血小板减少、剖宫产术有关3 3 有感染的危险有感染的危险-与输血、贫血有关与输血、贫血有关4 4 知识缺乏知识缺乏-与疾病认识不全有关与疾病认识不全有关5 5 焦虑、恐惧焦虑、恐惧-与担心手术、早产儿预后有关与担心手术、早产儿预后有关6 6 母乳喂养中断母乳喂养中断-与新生儿转儿科有关与新生儿转儿科有关7 7 营养失调营养失调-与贫血、需求量增高有关与贫血、需求量增高有关护理措施护理措施有出血的危险有出血的危险-与血小板减少有关与血小板减少有关注意观察病人出血的发生部位、发展或消退情况；注意观察病人出血的发生部位、发展或消退情况；及时发现新的出血、重症出血及其先兆，并应结合及时发现新的出血、重症出血及其先兆，并应结合病人的基础疾病及相关实验室或其他辅助检查结果，病人的基础疾病及相关实验室或其他辅助检查结果，做出正确的临床判断，以利相关护理与救治工作的做出正确的临床判断，以利相关护理与救治工作的开展和配合开展和配合为避免增加出血的危险或加重出血，应做好初学为避免增加出血的危险或加重出血，应做好初学病人的休息与饮食指导。若出血仅局限与皮肤黏病人的休息与饮食指导。若出血仅局限与皮肤黏膜且较为轻微者，原则上无需太多限制；若血小膜且较为轻微者，原则上无需太多限制；若血小板计数板计数50*1050*109 9/L,/L,应减少活动，增加卧床休息时应减少活动，增加卧床休息时间；严重出血或血小板计数间；严重出血或血小板计数20*10550 010109 9/L/L。相关知识相关知识血小板血小板 手工分离血小板，采集新鲜全血后立即分离制备手工分离血小板，采集新鲜全血后立即分离制备而成，外观淡黄色无明显可见的红细胞，如同混浊而成，外观淡黄色无明显可见的红细胞，如同混浊的血浆，每的血浆，每200ml200ml全血制备的血小板为一单位，含量全血制备的血小板为一单位，含量2.42.410101010个血小板，容量个血小板，容量252530ml.30ml.单采血小板是用血细胞分离机从单一献血者采集单采血小板是用血细胞分离机从单一献血者采集血小板，纯度高，外观半透明，橙黄色，目前主要血小板，纯度高，外观半透明，橙黄色，目前主要用机器单采血小板，主要适用于各种原因引起血小用机器单采血小板，主要适用于各种原因引起血小板减少的病人。板减少的病人。相关知识相关知识血小板的输注注意事项血小板的输注注意事项 1 120202424震荡保存，严禁置震荡保存，严禁置44冰箱，严禁冰箱，严禁静置或剧烈振摇，以免血小板聚集、破坏。静置或剧烈振摇，以免血小板聚集、破坏。 2 2血小板从输血科取回，必须立即输注。输注血小板从输血科取回，必须立即输注。输注速度越快越好（以患者可以耐受为准），一般速度越快越好（以患者可以耐受为准），一般8080100100滴分。输注过程中要注意有无皮肤瘙痒，滴分。输注过程中要注意有无皮肤瘙痒，荨麻疹，发热（引起血小板消耗）。荨麻疹，发热（引起血小板消耗）。 同时输多品种血液时应先输冷沉淀再输血小板、同时输多品种血液时应先输冷沉淀再输血小板、其次为血浆，最后才是红细胞。如果反过来输，其次为血浆，最后才是红细胞。如果反过来输，单位体积里血小板的量就会减少，容易出现出血单位体积里血小板的量就会减少，容易出现出血的危险。的危险。感谢聆听