第三十九章第三十九章 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 -Lactam Antibiotics 1.1.分类、抗菌作用机制和耐药机制分类、抗菌作用机制和耐药机制 2.2.青霉素类抗生素青霉素类抗生素 3.3.头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素 4.4.其他其他-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 5.5.-内酰胺酶抑制药及其复方制剂内酰胺酶抑制药及其复方制剂内容提要内容提要掌握青霉素和头孢菌素的抗菌作用、抗掌握青霉素和头孢菌素的抗菌作用、抗菌谱、适应症、不良反应及其防治。菌谱、适应症、不良反应及其防治。 熟悉青霉素熟悉青霉素G G，各种半合成青霉素以及各，各种半合成青霉素以及各种头孢霉素的特点。种头孢霉素的特点。 了解两类药物的发展概况。了解两类药物的发展概况。 教学基本要求教学基本要求掌握青霉素和头孢菌素的抗菌作用、抗掌握青霉素和头孢菌素的抗菌作用、抗菌谱、适应症、不良反应及其防治。菌谱、适应症、不良反应及其防治。 熟悉青霉素熟悉青霉素G G，各种半合成青霉素以及各，各种半合成青霉素以及各种头孢霉素的特点。种头孢霉素的特点。 了解两类药物的发展概况。了解两类药物的发展概况。 教学基本要求教学基本要求-内酰胺类抗生素抗菌机制内酰胺类抗生素抗菌机制 作用于细菌菌体内的青霉素结合蛋白（作用于细菌菌体内的青霉素结合蛋白（penicillin- penicillin- binding proteinsbinding proteins，PBPsPBPs），抑制胞壁粘肽合成酶，阻碍），抑制胞壁粘肽合成酶，阻碍粘肽合成。粘肽合成。 -内酰胺环与内酰胺环与MNAcMNAc五肽的最后二肽（五肽的最后二肽（D-D-丙丙-D-D-丙）立丙）立体构型似，可选择性与转肽酶（肽合成酶，体构型似，可选择性与转肽酶（肽合成酶，PBPsPBPs）结）结合阻碍粘肽的交叉联结。合阻碍粘肽的交叉联结。 触发细菌自溶酶活性触发细菌自溶酶活性 第一第一节分分类、抗菌作用机制和耐、抗菌作用机制和耐药机制机制影响影响-内酰胺类抗菌作用因素内酰胺类抗菌作用因素 药物透过药物透过G G+ +菌胞壁或菌胞壁或G G- -菌脂蛋白外膜的难易。菌脂蛋白外膜的难易。 药物对药物对-内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性 药物对靶位药物对靶位PBPsPBPs的亲和性的亲和性 第一第一节分分类、抗菌作用机制和耐、抗菌作用机制和耐药机制机制抗菌作用类型抗菌作用类型 I I类：易透过类：易透过G G+ +菌粘肽层菌粘肽层 IIII类：易透过类：易透过G G- -菌脂蛋白外膜菌脂蛋白外膜 IIIIII类：易被类：易被-内酰胺酶破坏内酰胺酶破坏 IVIV类：对青霉素酶稳定。类：对青霉素酶稳定。 V V类：少量类：少量-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定 VIVI类：对类：对-内酰胺酶极稳定内酰胺酶极稳定第一第一节分分类、抗菌作用机制和耐、抗菌作用机制和耐药机制机制细菌耐药机制细菌耐药机制 细菌产生细菌产生-内酰胺酶内酰胺酶 耐酶的药物与酶结合不能进入菌体耐酶的药物与酶结合不能进入菌体 PBPsPBPs的改变的改变 胞壁或外膜通透性改变，影响药物进入胞壁或外膜通透性改变，影响药物进入 增强药物外排增强药物外排 缺乏自溶酶缺乏自溶酶第一第一节分分类、抗菌作用机制和耐、抗菌作用机制和耐药机制机制第二节青霉素类抗生素青霉素分类窄谱青霉素类 耐酸青霉素类 耐酶青霉素类 广谱青霉素类 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类 主要作用于G-菌的青霉素类 一、窄谱青霉素类来源及化学来源及化学 青霉素青霉素G G（penicillin Gpenicillin G），是），是5 5种青霉素（种青霉素（X X，F F，G G，K K，双，双H H）之一）之一 为一有机酸，常用其钠盐或钾盐。干燥粉末溶为一有机酸，常用其钠盐或钾盐。干燥粉末溶于水后极不稳定，易降解失效，故应临用现配。于水后极不稳定，易降解失效，故应临用现配。 本药剂量用国际单位本药剂量用国际单位U U表示，其他青霉素均以表示，其他青霉素均以mgmg为剂量单位。为剂量单位。一、窄谱青霉素类体内过程体内过程 不宜口服。通常作肌内注射，吸收迅速且完全。不宜口服。通常作肌内注射，吸收迅速且完全。能广泛分布于全身各部位。全部以原形迅速经能广泛分布于全身各部位。全部以原形迅速经尿排泄，尿排泄，t t1/21/2约约0.50.51.0h1.0h。 青霉素青霉素G G有水溶液、混悬剂和油剂，后两种制有水溶液、混悬剂和油剂，后两种制剂的血药浓度均很低，不适用于急性或重症感剂的血药浓度均很低，不适用于急性或重症感染，仅用于轻症病人或预防感染。染，仅用于轻症病人或预防感染。一、窄谱青霉素类抗菌作用抗菌作用 抗菌作用很强，在细菌繁殖期有高度抗菌活性：抗菌作用很强，在细菌繁殖期有高度抗菌活性： 大多数大多数G G+ +球菌，如敏感金黄色葡萄球菌等；球菌，如敏感金黄色葡萄球菌等； G G+ +杆菌，如白喉棒状杆菌等；杆菌，如白喉棒状杆菌等； G G- -球菌，如脑膜炎奈瑟菌等；球菌，如脑膜炎奈瑟菌等； 少数少数G G- -杆菌，如百日咳鲍特菌等；杆菌，如百日咳鲍特菌等； 螺旋体、放线杆菌，如梅毒螺旋体等。螺旋体、放线杆菌，如梅毒螺旋体等。 对大多数对大多数G G- -杆菌作用较弱，对肠球菌不敏感，对真菌、原杆菌作用较弱，对肠球菌不敏感，对真菌、原虫、立克次体、病毒等无作用。虫、立克次体、病毒等无作用。 金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、脑膜炎奈瑟菌金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、脑膜炎奈瑟菌等极易产生耐药性。等极易产生耐药性。一、窄谱青霉素类临床应用临床应用 为为治治疗疗敏敏感感的的G G+ +球球菌菌和和杆杆菌菌、G G- -球球菌菌及及螺螺旋旋体体所所致致感感染染的的首首选选药药。如如溶溶血血性性链链球球菌菌引引起起的的蜂蜂窝窝织织炎炎、丹丹毒毒、猩猩红红热热、咽咽炎炎、扁扁桃桃体体炎炎、心心内内膜膜炎炎等等；肺肺炎炎球球菌菌引引起起的的大大叶叶性性肺肺炎炎、脓脓胸胸、支支气气管管肺肺炎炎等等；草草绿绿色色链链球球菌菌引引起起的的心心内内膜膜炎炎，由由于于病病灶灶部部位位形形成成赘赘生生物物，药药物物难难透透入入，常常需需特特大大剂剂量量静静滴滴才才能能有有效效；淋淋球球奈奈瑟瑟菌菌所所致致的的生生殖殖道道淋淋病病；敏敏感感的的金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌引引起起的的疖疖、痈痈、败败血血症症等等；脑脑膜膜炎炎奈奈瑟瑟菌菌引引起的流行性脑脊髓膜炎；起的流行性脑脊髓膜炎； 也可用于放线杆菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热的治疗。也可用于放线杆菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热的治疗。 还还可可用用于于白白喉喉、破破伤伤风风、气气性性坏坏疽疽和和流流产产后后产产气气荚荚膜膜梭梭菌菌所所致致的的败败血血症症的的治治疗疗。但但因因青青霉霉素素G G对对细细菌菌产产生生的的外外毒毒素素无无效效，故故必必须须加加用用抗毒素血清。抗毒素血清。一、窄谱青霉素类不良反应 变态反应变态反应 过过敏敏性性休休克克 主主要要防防治治措措施施：仔仔细细询询问问过过敏敏史史，对对青青霉霉素素过过敏敏者者禁禁用用；避避免免滥滥用用和和局局部部用用药药；避避免免在在饥饥饿饿时时注注射射青青霉霉素素；不不在在没没有有急急救救药药物物（如如肾肾上上腺腺素素）和和抢抢救救设设备备的的条条件件下下使使用用；初初次次使使用用、用用药药间间隔隔3 3天天以以上上或或换换批批号号者者必必须须做做皮皮肤肤过过敏敏试试验验，反反应应阳阳性性者者禁禁用用；注注射射液液需需临临用用现现配配；病病人人每每次次用用药药后后需需观观察察30min30min，无无反反应应者者方方可可离离去去；一一旦旦发发生生过过敏敏性性休休克克，应应首首先先立立即即皮下或肌内注射肾上腺素皮下或肌内注射肾上腺素0.50.51.0mg1.0mg，同时采用其他急救措施。，同时采用其他急救措施。 赫氏反应（赫氏反应（HerxheimerHerxheimer reaction reaction） 其他不良反应其他不良反应 二、耐酸青霉素类药药物物：青青霉霉素素V V（苯苯氧氧甲甲青青霉霉素素），非非奈奈西西林林（苯苯氧乙青霉素）。氧乙青霉素）。 特点：耐酸，不耐酶，抗菌谱特点：耐酸，不耐酶，抗菌谱PGPG，较，较PGPG弱。弱。 三、耐酶青霉素类药药物物：异异噁噁唑唑青青霉霉素素（苯苯唑唑、氯氯唑唑、氟氟氯氯、双氯西林）。双氯西林）。 特点：耐酸、耐酶、抗菌谱特点：耐酸、耐酶、抗菌谱PGPG。药物：药物： 氨氨苄苄西西林林（ampicillinampicillin) )、羟羟氨氨苄苄西西林林( (amoxycillinamoxycillin) )、匹氨西林、匹氨西林 特点：特点： 耐耐酸酸，不不耐耐酶酶，抗抗菌菌谱谱广广(G(G+ +菌菌，G G- -菌菌) )有有效效，G G+ +菌菌作作用用小小于于PGPG。但但对对铜铜绿假单胞菌无效。绿假单胞菌无效。 四、广谱青霉素类 五、抗绿脓杆菌广谱青霉素类药药物物：羧羧苄苄、磺磺苄苄、替替卡卡、呋呋苄苄、阿阿洛、哌拉、美洛西林。洛、哌拉、美洛西林。 特特点点：不不耐耐酸酸，不不耐耐酶酶，抗抗菌菌谱谱广广，对绿脓杆菌有效，对绿脓杆菌有效，G G- -菌作用强。菌作用强。 阿阿洛洛西西林林对对产产酶酶金金葡葡萄萄疗疗效效不不好好，但但对对耐耐药药的的铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌（耐耐羧羧苄苄、庆庆大）等也有效好作用大）等也有效好作用 六、主要作用于G-菌的青霉素类药物：美西林、匹美西林、药物：美西林、匹美西林、 替莫西林。替莫西林。 特点：主要作用于特点：主要作用于G G- -菌，尤对肠杆菌科细菌菌，尤对肠杆菌科细菌较强活性较强活性 氨苄等；氨苄等； 对对-内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；对对G G+ +菌作用差，铜绿假单胞菌，不动杆菌属菌作用差，铜绿假单胞菌，不动杆菌属不敏感不敏感。 第一代头孢特点：第一代头孢特点： 药物：头孢噻吩、头孢唑啉、头孢氨苄、药物：头孢噻吩、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢环乙烯。头孢环乙烯。 抗菌谱：对抗菌谱：对G G+ +菌抗菌作用较菌抗菌作用较2 2、3 3代强，代强，但对但对G G- -菌的作用差。菌的作用差。 对对-内酰胺酶稳定性较差，小于第内酰胺酶稳定性较差，小于第2 2、3 3代头孢。代头孢。 对肾脏有一定毒性对肾脏有一定毒性 第三节头孢菌素类抗生素 第二代头孢特点：第二代头孢特点： 药物：头孢孟多，头孢呋新，头孢克洛药物：头孢孟多，头孢呋新，头孢克洛（口服）（口服） 抗菌谱：对抗菌谱：对G G+ +菌作用菌作用 第第1 1代代头孢。头孢。 肾毒性肾毒性 第第1 1代头孢代头孢。 第三节头孢菌素类抗生素第三代头孢特点：第三代头孢特点： 药物：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头药物：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮孢哌酮 抗菌谱：抗菌谱：G G+ +菌作用菌作用 第第1 1代头孢。代头孢。 对肾基本无毒性。对肾基本无毒性。 第三节头孢菌素类抗生素第四代头孢特点：第四代头孢特点： 药物：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢利定药物：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢利定 抗菌谱：对抗菌谱：对G+G+菌、菌、G-G-菌均有高效。菌均有高效。 对对-内酰胺稳定性高度稳定。内酰胺稳定性高度稳定。 对肾基本无毒性。对肾基本无毒性。 第三节头孢菌素类抗生素应用：应用： 第第1 1代：耐药金葡菌感染，口服用于轻中度呼吸代：耐药金葡菌感染，口服用于轻中度呼吸道，尿路感染。道，尿路感染。 第第2 2代：代：G G- -杆菌感染，败血症等杆菌感染，败血症等 第第3 3代：新生儿脑膜炎，肠杆菌所致脑膜炎，代：新生儿脑膜炎，肠杆菌所致脑膜炎，G G+ +/ G/ G- -菌所致败血症，脑膜炎，骨髓炎、肺炎、菌所致败血症，脑膜炎，骨髓炎、肺炎、尿路感染等严重感染。尿路感染等严重感染。 第第4 4代：治疗对第三代头孢菌素耐药的细菌感染。代：治疗对第三代头孢菌素耐药的细菌感染。第三节头孢菌素类抗生素头霉素类（头孢西丁）头霉素类（头孢西丁）特点：特点：1 1、抗菌谱，抗菌活性与第二、抗菌谱，抗菌活性与第二 代代头孢菌类似，头孢菌类似，G G+ +菌作用菌作用 第第1 1代头孢。对厌代头孢。对厌O O2 2菌（包括脆弱，拟杆菌）有效，铜绿假菌（包括脆弱，拟杆菌）有效，铜绿假单胞菌无效。单胞菌无效。 2 2、-内酰胺酶稳定性高。内酰胺酶稳定性高。 应用：盆腔、妇科、腹腔等厌应用：盆腔、妇科、腹腔等厌O O2 2/ /需需O2O2菌菌混合感染。混合感染。 第四节其他-内酰胺类抗生素硫霉素类：亚胺培南硫霉素类：亚胺培南抗菌谱：抗菌谱：G G+ +菌（包括菌（包括MRSAMRSA），），G G- -菌（包括铜绿假菌（包括铜绿假单胞菌，军团菌等），厌单胞菌，军团菌等），厌O O2 2菌均极有效菌均极有效 对对-内酰胺酶稳定性极高内酰胺酶稳定性极高 体内易受肾去氢肽酶（体内易受肾去氢肽酶（DHP-IDHP-I）水解灭活，合用）水解灭活，合用其抑制剂其抑制剂西汀他丁，延长其体内作用时间，西汀他丁，延长其体内作用时间，抵消其肾毒性。抵消其肾毒性。 不耐酸，仅少量进入脑脊液（感染无增多）不耐酸，仅少量进入脑脊液（感染无增多） 第四节其他-内酰胺类抗生素拉氧头孢（羟羧氧酰胺菌素）拉氧头孢（羟羧氧酰胺菌素）抗菌作用，活性与第抗菌作用，活性与第3 3代头孢似。对代头孢似。对厌厌O O2 2菌有效。对菌有效。对-内酰胺酶稳定。内酰胺酶稳定。 t t1/21/2长长 不良反应：过敏反应，凝血障碍等，不良反应：过敏反应，凝血障碍等，转氨酶转氨酶。 第四节其他-内酰胺类抗生素单环单环-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氨曲南（噻肟单酰胺菌素）氨曲南（噻肟单酰胺菌素） 1 1、窄谱，对、窄谱，对G G- -菌作用强，对铜绿假单胞菌作用强，对铜绿假单胞菌有效，但军团菌，厌菌有效，但军团菌，厌O O2 2菌耐药。菌耐药。 2 2、耐酶，耐药菌发展慢。、耐酶，耐药菌发展慢。 3 3、应用：、应用：G G- -杆菌所致严重感染杆菌所致严重感染第四节其他-内酰胺类抗生素第五节-内酰胺酶抑制剂及其复方制剂克拉维酸（棒酸），舒巴坦（青霉克拉维酸（棒酸），舒巴坦（青霉烷砜）烷砜）, ,三唑巴坦三唑巴坦 1 1、抗菌谱广，但抗菌活性低。、抗菌谱广，但抗菌活性低。 2 2、抑酶作用，与青霉素类，头孢菌、抑酶作用，与青霉素类，头孢菌素类合用有协同作用，使不耐酶抗素类合用有协同作用，使不耐酶抗生素的抗菌谱增广，抗菌作用显著生素的抗菌谱增广，抗菌作用显著加强。加强。