写在前面的话写在前面的话“临床上怎样合理用药？临床上怎样合理用药？”确实是个老生常谈的话确实是个老生常谈的话题，可又是个不得不说的话题。题，可又是个不得不说的话题。因为有些新医生不熟悉不懂得如何规范用药，易因为有些新医生不熟悉不懂得如何规范用药，易出差错。也确有一些有资质的医生不按要求用药，出差错。也确有一些有资质的医生不按要求用药，随心所欲，乱用药、滥用药，大处方随处可见。使随心所欲，乱用药、滥用药，大处方随处可见。使我们不得不把这个沉重的话题，又不厌其烦从头说我们不得不把这个沉重的话题，又不厌其烦从头说起。起。一、重申四个一、重申四个“不是不是而是而是”用药法则中，用药法则中，不是不是越贵越好越贵越好，而是，而是是否对路。是否对路。贵，只说明药品生产流程中成本高、花费资金多，贵，只说明药品生产流程中成本高、花费资金多，流通环节多、厂家商家获取的利润高。并不表流通环节多、厂家商家获取的利润高。并不表明你用的药一定对路。明你用的药一定对路。 过去，伤风感冒，一副草药，沌点老姜汤也把过去，伤风感冒，一副草药，沌点老姜汤也把病医好了。痢疾腹泻，几片黄连素也顶管用。病医好了。痢疾腹泻，几片黄连素也顶管用。小创面小脓包，切开，蒲公英捣碎敷上，三五小创面小脓包，切开，蒲公英捣碎敷上，三五天治愈，没花几分钱。天治愈，没花几分钱。可如今，昂贵药费不再可如今，昂贵药费不再是件不当回事的事。是件不当回事的事。不是不是药药越多越好越多越好，而是，而是恰如其分、恰到好处恰如其分、恰到好处；多种药物同时应用有诸多弊端：多种药物同时应用有诸多弊端：一、一、包括药物学家在内，谁都无法确定，多种药包括药物学家在内，谁都无法确定，多种药同时应用会起什么反应。同时应用会起什么反应。最终的效价是增强了？最终的效价是增强了？抵消了？减弱了？都是未知数。如果药间起协同抵消了？减弱了？都是未知数。如果药间起协同作用，那么效价就是倍增，（即会作用，那么效价就是倍增，（即会过度治疗，会过度治疗，会适得其反的！适得其反的！），同时产生的毒性也倍增，对人），同时产生的毒性也倍增，对人体的伤害也是倍增；若是相减抵消，那就是拿人体的伤害也是倍增；若是相减抵消，那就是拿人体当试验场，进行一场毫无意义的劳而无功的体当试验场，进行一场毫无意义的劳而无功的药物混战，药物混战，得利的是药商厂家，还有拿回扣的得利的是药商厂家，还有拿回扣的，掏腰包的、受损伤的是病人！掏腰包的、受损伤的是病人！一对一的药物效价，一对一的药物效价，药理学家做过研究，但几种药联合使用所产生的药理学家做过研究，但几种药联合使用所产生的最终反应，谁都说不清！最终反应，谁都说不清！二、重要的是药物间的反应，好也好，坏也好，二、重要的是药物间的反应，好也好，坏也好，都是在肝脏内进行的。都是在肝脏内进行的。肝脏这个最重要的器官要肝脏这个最重要的器官要倍受煎熬和伤害倍受煎熬和伤害。药源性肝损害不是没有的！药源性肝损害不是没有的！相反，用药少且对路，就说明医生对病情是心相反，用药少且对路，就说明医生对病情是心中有数的，对药物的性能作用是熟悉的，不然中有数的，对药物的性能作用是熟悉的，不然是绝对不敢冒然用这点药来治疗。是绝对不敢冒然用这点药来治疗。三、不言而喻，减轻了病人的经济负担。三、不言而喻，减轻了病人的经济负担。当然，也不能简单说，用药越少越好。有的名医当然，也不能简单说，用药越少越好。有的名医名家开的中药处方有几十种药，也不是效果也很名家开的中药处方有几十种药，也不是效果也很好吗！人家学识渊博，功底深厚，非常人所比。好吗！人家学识渊博，功底深厚，非常人所比。重要的是根据需要，因病而宜。重要的是根据需要，因病而宜。有句格言：有句格言：新医生要用十几种药才能治好一种病，新医生要用十几种药才能治好一种病，老医生用一种药就能治好许多种病老医生用一种药就能治好许多种病。不是不是静脉用药就一定比口服用药好静脉用药就一定比口服用药好，而是，而是根据根据需要，因病而宜。需要，因病而宜。静脉和口服用药各有各用处，静脉和口服用药各有各用处，有的可能代替，有的不能代替。像化脓性脑膜炎有的可能代替，有的不能代替。像化脓性脑膜炎昏迷病人，不仅非静脉推注抗生素不可，而且还昏迷病人，不仅非静脉推注抗生素不可，而且还可能椎管内注药，而口服难以实施、也难以凑效。可能椎管内注药，而口服难以实施、也难以凑效。而痢疾、急性肠炎，静脉用药就远不及口服药直而痢疾、急性肠炎，静脉用药就远不及口服药直接、快捷、有效。接、快捷、有效。另外，静脉用药有其弊病：有产生药物不良反另外，静脉用药有其弊病：有产生药物不良反应、输液反应可能，有增加感染的机会。输错应、输液反应可能，有增加感染的机会。输错药用错剂量就拉不出来，口服用药这种机会少。药用错剂量就拉不出来，口服用药这种机会少。即使有误，还可催吐、洗胃，有办法挽回。即使有误，还可催吐、洗胃，有办法挽回。静脉用药，过程繁杂，操作多，增加护士工作静脉用药，过程繁杂，操作多，增加护士工作量，成本也高，会增加病人负担。量，成本也高，会增加病人负担。不是不是用药力度越大越强越好用药力度越大越强越好，而是，而是适度为好适度为好。超剂量用药或更强力用药的弊端：超剂量用药或更强力用药的弊端：一加重病人经济负担；一加重病人经济负担；二易发生过度治疗、扩大治疗，二易发生过度治疗、扩大治疗，“大材小用大材小用”，浪费卫生资源，会给病人造成不应有的副伤害；浪费卫生资源，会给病人造成不应有的副伤害；三易产生耐药菌。一旦发生，因小失大，得不偿三易产生耐药菌。一旦发生，因小失大，得不偿失。失。二、抗生素使用的基础知识二、抗生素使用的基础知识一、选用抗生素的基本常识一、选用抗生素的基本常识（一）（一）外科手术预防用药外科手术预防用药1、清洁手术：一类切口，手术野为人体无菌部位，、清洁手术：一类切口，手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。例如：疝囊泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。例如：疝囊修补术、甲状腺切除术，脂肪瘤切除术。修补术、甲状腺切除术，脂肪瘤切除术。原则上原则上不不给给预防用药，对感染可能性大时可以选择应用。预防用药，对感染可能性大时可以选择应用。2、清洁、清洁-污染手术：上下呼吸道、上下消化道、污染手术：上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道的子宫切除术、经直肠前列咽部大手术、经阴道的子宫切除术、经直肠前列腺的手术，以及开放性骨折或创伤手术。手术部腺的手术，以及开放性骨折或创伤手术。手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术可能污染手术野位存在大量人体寄殖菌群，手术可能污染手术野引起感染，故手术引起感染，故手术需用预防性抗生素需用预防性抗生素。3、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等，已经造成手术野溢出或开放性创伤未经扩创等，已经造成手术野严重污染，严重污染，手术时或术后需要预防用抗生素手术时或术后需要预防用抗生素。4、范围大、时间长、污染机会增加的手术；、范围大、时间长、污染机会增加的手术；5、手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器。一旦发生感染将造成严。一旦发生感染将造成严重后果，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；重后果，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；6、异物植入术异物植入术，如人工心瓣膜植入、永久性心，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器置入、人工关节置换等；脏起博器置入、人工关节置换等；7、高齡高齡或或免疫功能缺陷者免疫功能缺陷者等高危人群的手术。等高危人群的手术。 以上均需要预防用抗生素以上均需要预防用抗生素（二）围手术期如何应用抗生素（二）围手术期如何应用抗生素1、麻醉诱导期或术前麻醉诱导期或术前3060分钟给一次足量抗生分钟给一次足量抗生素素，以保证术中血液及组织内有足够的血药浓度。，以保证术中血液及组织内有足够的血药浓度。2、手手术术时时间间超超过过3小小时时，或或失失血血量量大大（1500ml）或或超超过过已已给给抗抗生生素素的的半半衰衰期期，应应在在术术中中再再补补加加一一次次足足量量抗抗生生素素，以以维维持持血血液液及及手手术术部部位位足足够够的的血血药药浓浓度。度。3、抗生素、抗生素有效覆盖时间应包括整个手术过程和手有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后术结束后4小时小时，总的预防用药时间不超过，总的预防用药时间不超过24小时，小时，个别情况可延长至个别情况可延长至48小时。小时。手术时间手术时间2小时的清洁手术，术前用药一次即可小时的清洁手术，术前用药一次即可。4、如果如果术前术前已存在细菌性感染，如空腔脏器穿已存在细菌性感染，如空腔脏器穿孔性腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽、截肢术孔性腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽、截肢术等等，则，则属抗生素治疗性应用，不属预防应用范属抗生素治疗性应用，不属预防应用范畴畴，使用时间应按治疗性要求而定。使用时间应按治疗性要求而定。（三）（三）院内感染主要部位的致病菌：院内感染主要部位的致病菌：一般来说，一般来说，医院感染的致病菌中医院感染的致病菌中革兰氏阴性杆菌占革兰氏阴性杆菌占左右左右；其中主要是；其中主要是铜绿假单胞菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、克雷伯氏菌、不动杆菌克雷伯氏菌、不动杆菌；革兰氏阳性球菌占革兰氏阳性球菌占左右左右，其中主要是，其中主要是表皮葡萄球菌、肠球菌和表皮葡萄球菌、肠球菌和金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌。下呼吸道感染常见致病菌依次为下呼吸道感染常见致病菌依次为铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、克克雷伯氏菌雷伯氏菌、大肠杆菌大肠杆菌、白色念珠菌和其他真菌白色念珠菌和其他真菌，以，以及及金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌。血液感染常见致病菌依次为血液感染常见致病菌依次为金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（）、）、大肠杆菌大肠杆菌（）、（）、表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌（）、）、铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（）、（）、克雷伯氏菌克雷伯氏菌（）（）。 泌尿道感染常见致病菌依次为泌尿道感染常见致病菌依次为大肠杆菌大肠杆菌、白色念珠白色念珠菌和其他真菌菌和其他真菌、铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌和和其他假单胞菌其他假单胞菌，以，以及及不动杆菌不动杆菌等等外科切口感染常见致病菌依次为外科切口感染常见致病菌依次为铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、金金黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌、克雷伯氏菌克雷伯氏菌、大肠大肠杆菌杆菌和和枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌。三、不合理应用抗生素三、不合理应用抗生素的表现和后果的表现和后果回扣导向，利润至上，良知泯灭，害人误事。回扣导向，利润至上，良知泯灭，害人误事。 有驱散不尽的医药代表菌集在医院药房、科室，有驱散不尽的医药代表菌集在医院药房、科室，诱导着诱导着临床医生的行为。对每位医生用什么药，临床医生的行为。对每位医生用什么药，用了多久，利润如何？了如指掌。这是件很可怕用了多久，利润如何？了如指掌。这是件很可怕很令人忧心的事。可怕之处在于利润导向，回扣很令人忧心的事。可怕之处在于利润导向，回扣掌舵，医生失去了尊严，屈从于厂家医药代表的掌舵，医生失去了尊严，屈从于厂家医药代表的指挥。因为不是病情需要为用药依据，治疗上就指挥。因为不是病情需要为用药依据，治疗上就易入歧途。易入歧途。传统陋习，墨守成规，无药不走，万无一失。传统陋习，墨守成规，无药不走，万无一失。 在我国病人看病时，拿不到药是不走的，总认为在我国病人看病时，拿不到药是不走的，总认为吃了亏（中国特色）。不少公历、厂矿医院，甚吃了亏（中国特色）。不少公历、厂矿医院，甚至是一人参保，全家吃药。在西方，医生看病多至是一人参保，全家吃药。在西方，医生看病多是诊断性的，确需用药时，会规范用药，需要处是诊断性的，确需用药时，会规范用药，需要处理，是会介绍到专科医院治疗处理（急救例外），理，是会介绍到专科医院治疗处理（急救例外），各负其责。从不违规越权，因为超越限定是要受各负其责。从不违规越权，因为超越限定是要受罚的，万一出了问题是会输得倾家荡产的，得不罚的，万一出了问题是会输得倾家荡产的，得不偿失。偿失。 东西方巨大反差东西方巨大反差 抗生素用量占药品总量抗生素用量占药品总量抗生素用量占药品总量抗生素用量占药品总量 ， 我国我国我国我国：3535， 西方：西方：西方：西方：3 32525 在在在在前前前前1515位位位位临床用药中，抗菌药物临床用药中，抗菌药物临床用药中，抗菌药物临床用药中，抗菌药物 我我我我国国国国：10101111种种种种，使使使使用用用用率率率率高高高高，抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药比比比比例例例例28-4028-40%， 西方国家；西方国家；西方国家；西方国家； 西方西方西方西方：占占占占0 02 2种种种种； 医院抗生素的金额占总药品额，医院抗生素的金额占总药品额，医院抗生素的金额占总药品额，医院抗生素的金额占总药品额，我国我国我国我国：1/31/3以上以上以上以上，根据药敏选择只占根据药敏选择只占根据药敏选择只占根据药敏选择只占1414西方西方西方西方：2 22121。 结结果果：铺铺天天盖盖地地，旷旷日日持持久久，劳劳民民伤伤财财，后后患患诸诸多，厂家获利，得不偿失。多，厂家获利，得不偿失。规规范范痰痰、脓脓、血血、引引流流液液、分分泌泌液液必必做做培培养养，要要不不断断追追踪踪培培养养结结果果，及及时时调调整整抗抗生生素素，不不能能一一成成不不变变，对对菌菌群群变变化化心心中中有有数数、了了如如指指掌掌，敌敌变变我我变变。严严格格来来讲讲，医医院院间间，科科室室间间，病病种种间间，个个体间，菌谱是有差异的，而且是可以改变的。体间，菌谱是有差异的，而且是可以改变的。新贵（药）当道，来势凶猛，指征不多，新贵（药）当道，来势凶猛，指征不多，（细菌培养）阳性太低。（细菌培养）阳性太低。 用前用前不做培养，不做培养，用后用后不做调整、不根据病情变化不做调整、不根据病情变化加减。加减。多种抗生素无的放矢长期联合使用，成多种抗生素无的放矢长期联合使用，成本太高，浪费资源，投入和成效不成比例，药物本太高，浪费资源，投入和成效不成比例，药物副作用大，特别是真菌，令人担忧（扩大化）副作用大，特别是真菌，令人担忧（扩大化） 。功能错位，用非所长，功能错位，用非所长，文不对题，劳师无功。文不对题，劳师无功。 应用抗生素治疗单纯病毒感染，把应用抗生素治疗单纯病毒感染，把抗生素抗生素=解热解热镇痛药，单纯的感冒竟用三代头孢，将珍贵的万镇痛药，单纯的感冒竟用三代头孢，将珍贵的万古霉素做古霉素做手术预防用药手术预防用药。急性麦粒肿也用头孢唑急性麦粒肿也用头孢唑肟，口腔溃疡、便血也用抗生素。有些科任何病肟，口腔溃疡、便血也用抗生素。有些科任何病都用奥美拉唑，有什么依据和指征？！都用奥美拉唑，有什么依据和指征？！孤军奋战，单打独斗，势薄力单，败成定局。孤军奋战，单打独斗，势薄力单，败成定局。 规范规范规范规范抗生素联合应用，尚无一致的意见，主要抗生素联合应用，尚无一致的意见，主要适用于适用于单一药物不能控制的混合感染单一药物不能控制的混合感染、免疫功能免疫功能低下合并感染低下合并感染或或需要联合用药的严重感染需要联合用药的严重感染(如穿如穿孔性腹膜炎、细菌性心内膜炎等孔性腹膜炎、细菌性心内膜炎等)。 联合应用抗生素有可能在铜绿假单胞菌性重症肺联合应用抗生素有可能在铜绿假单胞菌性重症肺炎和粒细胞减少者的感染上炎和粒细胞减少者的感染上，降低病死率。降低病死率。联合用药应选择联合用药应选择有协同有协同或或相加作用的组合相加作用的组合，多数，多数病人进行二联用药，病人进行二联用药，一般不用三联一般不用三联或或三联以上三联以上。极危重者例外极危重者例外。 由下而上，一二三四，慢条斯理由下而上，一二三四，慢条斯理阶梯战术。阶梯战术。 不根据病情的严重程度，而是因袭守旧，墨守不根据病情的严重程度，而是因袭守旧，墨守成规，按老规矩办事：开始用低档药，以后天天成规，按老规矩办事：开始用低档药，以后天天逐步升级。但是，有的疾病恶化速度呈百米冲刺逐步升级。但是，有的疾病恶化速度呈百米冲刺状，下午上午不一样，今天昨天不相同，状，下午上午不一样，今天昨天不相同，病情恶病情恶化速度化速度抗生素升级的速度抗生素升级的速度，使治疗失败。，使治疗失败。要视要视病情的凶险程度和进展速度及时调整。病情的凶险程度和进展速度及时调整。如果入院即属如果入院即属MODS、脓毒血症、感染性休克极危、脓毒血症、感染性休克极危重情况等，一开始就用复盖面广、抗菌力度强的广重情况等，一开始就用复盖面广、抗菌力度强的广谱抗生素，一步到位。如果还确合并有真菌、病毒、谱抗生素，一步到位。如果还确合并有真菌、病毒、原虫感染，则原虫感染，则“联合作战联合作战”，重拳出击。因为，重拳出击。因为病情病情危重程度危重程度和和恶化速度都不会给我们太多的空间恶化速度都不会给我们太多的空间。对对极严重感染可首选泰能，它具有减少内毒素释放的极严重感染可首选泰能，它具有减少内毒素释放的特点特点。频繁换药，求胜心切，蜻蜓点水，劳而无功。频繁换药，求胜心切，蜻蜓点水，劳而无功。 规范规范换药要慎重，除特殊情况外，一般换药要慎重，除特殊情况外，一般应在应用三天以上无效时方可考虑换药。应在应用三天以上无效时方可考虑换药。望文生义、牵强附会、事倍功半、难获佳效望文生义、牵强附会、事倍功半、难获佳效主要指四代头孢的应用，在疗效上并非主要指四代头孢的应用，在疗效上并非4代代3代代2代代1代，而是各有所长，各有侧重。代，而是各有所长，各有侧重。第第一一代：对代：对葡萄葡萄球球菌（包括耐青霉素菌株）、菌（包括耐青霉素菌株）、溶血性链溶血性链球球菌菌、肺炎、肺炎球球菌菌等革兰氏等革兰氏阳性球阳性球菌有菌有良好的抗菌作用，对革兰氏良好的抗菌作用，对革兰氏阴性阴性杆菌杆菌作用作用较差。较差。第第二二代：除对革兰氏代：除对革兰氏阳性球菌具有良好的抗菌阳性球菌具有良好的抗菌作用外作用外，对，对部分肠杆菌部分肠杆菌等等革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌亦有亦有抗菌活性抗菌活性，但，但差于第三代差于第三代，优于第一代头孢菌优于第一代头孢菌素素，界乎两者之间。，界乎两者之间。n第第三三代：头孢他啶和头孢哌酮代：头孢他啶和头孢哌酮对革兰氏阴性杆对革兰氏阴性杆菌如铜绿假单胞菌具有强大的抗菌作用菌如铜绿假单胞菌具有强大的抗菌作用，但，但对对革兰氏阳性菌作用不如第一、二代头孢菌素，革兰氏阳性菌作用不如第一、二代头孢菌素，无明显肾毒性，并可部分透过血脑屏障。无明显肾毒性，并可部分透过血脑屏障。n第第四四代：代：革兰氏革兰氏阴性杆菌阴性杆菌对其对其耐药菌株减少耐药菌株减少，对葡萄球菌等革兰氏阳性球菌的作用增强对葡萄球菌等革兰氏阳性球菌的作用增强，主，主要用于多重耐药革兰氏阴性杆菌所致的医院内要用于多重耐药革兰氏阴性杆菌所致的医院内感染及免疫功能低下者的感染。感染及免疫功能低下者的感染。 抗菌药物风涌而至的社会原因抗菌药物风涌而至的社会原因利益作怪，药出多门，鱼龙混杂，疏于管理利益作怪，药出多门，鱼龙混杂，疏于管理。如如氧氟沙星、阿奇霉素工厂氧氟沙星、阿奇霉素工厂100家，左氧氟沙星家，左氧氟沙星200家，腥草注射液家，腥草注射液195家，诺氟沙星家，诺氟沙星1070家。仅家。仅2005年批准药物年批准药物10386种，新药种，新药1113种，仿制药种，仿制药8075种，改制剂型规格种，改制剂型规格1198种。种。结果：结果：供供 求求。药品大量积压，资金不能回笼，。药品大量积压，资金不能回笼，工厂难以运行，付出不能收益，只好找商家代理工厂难以运行，付出不能收益，只好找商家代理商、医药代表拚命推销，不惜礼金、回扣、甚至商、医药代表拚命推销，不惜礼金、回扣、甚至拿出国旅游为诱铒。拿出国旅游为诱铒。利益驱动，回扣导向，使用无序，后患无穷利益驱动，回扣导向，使用无序，后患无穷。请。请看案例：看案例： 病例简介病例简介 例一：例一：男性，男性，42岁，岁，02年年1月因抽搐入院。有多年月因抽搐入院。有多年饮酒史。发烧，腹水、下肢水肿明显，极度黄染，饮酒史。发烧，腹水、下肢水肿明显，极度黄染，总胆红素、谷丙转氨酶等酶谱明显升高。总胆红素、谷丙转氨酶等酶谱明显升高。B超：超：全肝浊肿，全肝浊肿，CT：脑萎缩。初诊：癫痫，酒精性：脑萎缩。初诊：癫痫，酒精性肝硬化并肝内毛细胆管炎。经多家医院诸多专家肝硬化并肝内毛细胆管炎。经多家医院诸多专家会诊，先后给会诊，先后给予多种抗菌素抗炎，护肝、激素，予多种抗菌素抗炎，护肝、激素，期间白细胞最高达期间白细胞最高达60109、中性、中性90%。治疗一个月后，出现咳嗽，胸痛治疗一个月后，出现咳嗽，胸痛,X光片示左下光片示左下肺斑片阴影肺斑片阴影,三次胸水培养为烟曲霉菌，痰中三次胸水培养为烟曲霉菌，痰中找到真菌及孢子菌丝。并且出现多发性脑脓肿，找到真菌及孢子菌丝。并且出现多发性脑脓肿，共有大小不等的共有大小不等的11个病灶。个病灶。 多发性脑脓肿多发性脑脓肿CT图像图像2月月19日停抗菌素，激素减量。日停抗菌素，激素减量。2月月24日因癫痫再日因癫痫再次大发作心跳骤停，复苏后加伊曲康唑抗霉菌，予次大发作心跳骤停，复苏后加伊曲康唑抗霉菌，予以妥泰抗癫痫转以妥泰抗癫痫转ICU。至此确诊：。至此确诊：1、深部烟曲霉、深部烟曲霉素感染，真菌性肺炎伴肺脓肿，真菌性多发性脑脓素感染，真菌性肺炎伴肺脓肿，真菌性多发性脑脓肿伴脑出血，真菌性脑炎。肿伴脑出血，真菌性脑炎。2、酒精性肝硬化失代、酒精性肝硬化失代偿期，酒精性脑病，酒精性心肌炎，偿期，酒精性脑病，酒精性心肌炎，3、全身脓毒、全身脓毒血症血症 4、癫痫。、癫痫。 因因病病情情极极危危重重，多多次次邀邀请请院院外外知知名名专专家家会会诊诊指指导导。9个个月月期期间间，院院内内外外会会诊诊达达67次次，包包括括邀邀请请著著名名的的钟钟南南山山院院士士、协协和和医医院院感感染染控控制制专专家家王王爱爱霞霞教教授授、解解放放军军总总医医院院呼呼吸吸内内科科专专家家等等11所所大大医医院院的的18名名知知名专家。对名专家。对多发性脑脓肿多发性脑脓肿，先后手术，先后手术6次。次。针对曲霉菌感染，应用二性霉素针对曲霉菌感染，应用二性霉素B,静脉注入静脉注入1mg/kg/d，逐日加量，并配合腰穿，椎管内注，逐日加量，并配合腰穿，椎管内注入；对肺脓肿手术切除，历时入；对肺脓肿手术切除，历时5个月，二性霉素个月，二性霉素B累积用量累积用量4.5g,合用伊曲康唑等抗真菌药物，合用伊曲康唑等抗真菌药物，终取显效。终取显效。例二：例二：男性，男性，77岁，岁，03年年2月因双下肢无力月因双下肢无力3个月、个月、行走不稳行走不稳3天入院。入院后中度发热（天入院。入院后中度发热（38.7OC），），WBC正常，中性粒细胞正常，中性粒细胞0.81，血钠稍低，给予补，血钠稍低，给予补液、左氧氟沙星液、左氧氟沙星0.3g2/d，效果欠佳，增加大环内，效果欠佳，增加大环内酯类药物里奇酯类药物里奇0.5g静脉滴注。第静脉滴注。第3天病人出现腹部天病人出现腹部腰部四肢末稍针尖至米粒大片状出血点，考虑为前腰部四肢末稍针尖至米粒大片状出血点，考虑为前日造影剂引起的迟发性皮疹，给予克敏能口服，日造影剂引起的迟发性皮疹，给予克敏能口服， 同时使用西力欣抗感染、静注地塞米松同时使用西力欣抗感染、静注地塞米松5mg，2天天后体温再次上升至后体温再次上升至39OC，改用复达欣抗炎。同时，改用复达欣抗炎。同时考虑有陈旧性肺结核，合用利福平考虑有陈旧性肺结核，合用利福平+链霉素链霉素0.5g2次次/d,三天后改用头孢三代、阿奇霉素和甲硝唑三三天后改用头孢三代、阿奇霉素和甲硝唑三联抗生素控制感染。联抗生素控制感染。3月月3日腰穿检查，测脑压日腰穿检查，测脑压20cmH2O,墨汁涂片找到新型隐球菌，墨汁涂片找到新型隐球菌，至此至此“新型隐球菌性脑膜炎新型隐球菌性脑膜炎”诊断成立，停止抗诊断成立，停止抗痨治疗，应用两性霉素痨治疗，应用两性霉素B20mg/d，3月月4日病人突日病人突然呼吸停止，紫绀，紧急气管插管，转入然呼吸停止，紫绀，紧急气管插管，转入ICU。这是一份滥用抗菌素造成严重后果的典型病例。这是一份滥用抗菌素造成严重后果的典型病例。仅因中度发热，几天内就用了仅因中度发热，几天内就用了9种抗菌素，其中种抗菌素，其中包括三代头孢，还不恰当的用了皮质激素，引起包括三代头孢，还不恰当的用了皮质激素，引起“新型隐球菌性脑膜炎新型隐球菌性脑膜炎”。其后果：隐球菌侵犯神经系统和肺，造成脑实质广其后果：隐球菌侵犯神经系统和肺，造成脑实质广泛损害：肢体僵硬，生活无法自理；后组颅神经损泛损害：肢体僵硬，生活无法自理；后组颅神经损伤，不能吞咽，时有咳嗽，仅靠鼻饲饮食；时有误伤，不能吞咽，时有咳嗽，仅靠鼻饲饮食；时有误吸并发肺部感染，不得不气管切开。虽经长达吸并发肺部感染，不得不气管切开。虽经长达613天的住院系统抗真菌治疗，生命得救，清除了颅内天的住院系统抗真菌治疗，生命得救，清除了颅内病变，但病人终身残废，长期卧床。病变，但病人终身残废，长期卧床。 它再次警示：它再次警示：应用抗菌素是把双刃剑，使用得当，应用抗菌素是把双刃剑，使用得当，起死回生，受益非浅；使用不当，浪费资源，病人起死回生，受益非浅；使用不当，浪费资源，病人受罪，后患极严重受罪，后患极严重。再次呼吁，。再次呼吁，一定要警惕和杜绝一定要警惕和杜绝长期滥用抗菌素长期滥用抗菌素。也再次显示了。也再次显示了深部真菌感染对人深部真菌感染对人体的巨大伤害和抗真菌治疗的艰巨性和长期性。体的巨大伤害和抗真菌治疗的艰巨性和长期性。四、怎样合理使用药？四、怎样合理使用药？（一）（一）抗生素应用适应征：抗生素应用适应征：细菌、真菌、放线菌、细菌、真菌、放线菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体引起的感染都支原体、衣原体、立克次体、螺旋体引起的感染都可以选用抗生素治疗可以选用抗生素治疗。对于单纯性病毒感染及发热。对于单纯性病毒感染及发热原因不明原因不明（除高度怀疑上述致病性微生物引起的感除高度怀疑上述致病性微生物引起的感染外染外)的病人，一般不宜用抗生素治疗。的病人，一般不宜用抗生素治疗。 （二）使用抗生素的限定范围（二）使用抗生素的限定范围 轻度与局部感染病人应首选用非限制使用抗生轻度与局部感染病人应首选用非限制使用抗生素（即普通医生可处方的抗生素，即一般性抗生素（即普通医生可处方的抗生素，即一般性抗生素）；素）； 严重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌可严重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌可选用选用限制使用抗生素限制使用抗生素（即（即主治医生签字确认，即主治医生签字确认，即限制性抗生素限制性抗生素）；）； 特殊类型抗生素（需特殊类型抗生素（需在位的高级职称以上签字在位的高级职称以上签字确认的，即严格确认的，即严格控制使用的抗生素）控制使用的抗生素）对对一般性疾病一般性疾病严格禁用严格禁用特殊类型特殊类型抗生素抗生素作预防性用药！作预防性用药！紧急情况下临床医师可越级使用高于权限的抗生素，紧急情况下临床医师可越级使用高于权限的抗生素，但仅限于但仅限于1天用量。天用量。（三）应了解抗生素的药效动力学和药代动力（三）应了解抗生素的药效动力学和药代动力学，以保证感染部位抗生素有足够组织浓度，学，以保证感染部位抗生素有足够组织浓度，减少耐药的发生，最好有循证医学的依据减少耐药的发生，最好有循证医学的依据(国内国内外外)。（四）（四）应用抗生素前必须做微生物培养，这是获得应用抗生素前必须做微生物培养，这是获得病源学的前提病源学的前提。对痰、脓、血、引流液、分泌液必对痰、脓、血、引流液、分泌液必须做培养，并不断追踪培养结果，做到菌谱变化心须做培养，并不断追踪培养结果，做到菌谱变化心中有数、了如指掌。中有数、了如指掌。因咽喉部是细菌杂聚地，此处痰培养结果所提供的因咽喉部是细菌杂聚地，此处痰培养结果所提供的菌群意义有限，除非纤支镜从呼吸道深部取痰液样菌群意义有限，除非纤支镜从呼吸道深部取痰液样本。本。怀疑血源性感染时，至少留取怀疑血源性感染时，至少留取2次血培养次血培养。当病人。当病人血管内有导管时，不但应从外周静脉抽血留取标本，血管内有导管时，不但应从外周静脉抽血留取标本，还必须从导管内抽取血标本，两者培养具有同样意还必须从导管内抽取血标本，两者培养具有同样意义。若外周血和导管内血培养获得相同的病原体，义。若外周血和导管内血培养获得相同的病原体，则该病原体很可能是导致严重感染的致病菌。如果则该病原体很可能是导致严重感染的致病菌。如果导管内血培养阳性比外周血出现阳性早导管内血培养阳性比外周血出现阳性早2h，则提，则提示导管内感染可能是严重感染的原因。示导管内感染可能是严重感染的原因。 适适当当增增加加采采血血量量可可提提高高血血培培养养阳阳性性率率。Mermel观观察察了了不不同同采采血血量量对对菌菌血血症症血血培培养养阳阳性性率率的的影影响响。结结果果显显示示，采采血血2.7ml时时血血培培养养阳阳性性率率为为69%，而而同同组组病病人人采采血血量量到到8.7ml时时，血血培培养养阳阳性性率率显显著著到到92%(P0.001)。因因此此，增增加加采采血血量量有有助助于于提提高高血血培养阳性率。培养阳性率。（五）要掌握（五）要掌握“由宽到窄由宽到窄”的原则的原则。当细菌学的菌。当细菌学的菌谱不明确时，可谱不明确时，可先经验性用药先经验性用药，如刚入院的社区感，如刚入院的社区感染以球菌为多，像染以球菌为多，像金葡菌金葡菌、表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌等；而院等；而院内感染以杆菌为多，像大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌内感染以杆菌为多，像大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等。且等。且尽可能选择能覆盖所有可能的致病菌的抗生尽可能选择能覆盖所有可能的致病菌的抗生素素，这点对预后影响很大，能显著降低严重感染的，这点对预后影响很大，能显著降低严重感染的病死率。病死率。最近一项前瞻性研究观察了大学教学医院最近一项前瞻性研究观察了大学教学医院ICU中中406例例全身性感染全身性感染、严重感染严重感染和和感染性休克感染性休克病人，病人，结果显示，结果显示，早期经验性抗生素是否合适对早期经验性抗生素是否合适对ICU病人病人的预后有明显影响的预后有明显影响，若，若抗生素能够完全覆盖致病菌抗生素能够完全覆盖致病菌，全身性感染、严重感染和感染性休克三组的病死率全身性感染、严重感染和感染性休克三组的病死率分别为分别为9%、38%和和63%；如果，如果，抗生素不能完全覆盖致病菌时抗生素不能完全覆盖致病菌时，病死率，病死率分别显著增加到分别显著增加到29%、61%和和81%(P均均0.05)。因此，因此，早期选择广谱的强有力抗生素，能显著早期选择广谱的强有力抗生素，能显著降低严重感染和感染性休克病人的病死率降低严重感染和感染性休克病人的病死率。 应用抗生素后应用抗生素后4872h后，要根据微生物培养结果后，要根据微生物培养结果和临床反应效果，变和临床反应效果，变经验性治疗经验性治疗为为目标性治疗目标性治疗，即即1h内立即静脉给予针对性抗生素治疗内立即静脉给予针对性抗生素治疗，针锋相，针锋相对、有的放矢对、有的放矢。由。由广广谱到谱到窄窄谱谱转化时间的长短反转化时间的长短反映了危重病医学医生的抗生素使用水平，映了危重病医学医生的抗生素使用水平，一般需一般需要要24d。目标性抗生素治疗对于防止二重感染。目标性抗生素治疗对于防止二重感染及减少耐药菌非常有意义。及减少耐药菌非常有意义。避免二重感染和其他并发症应建立在控制感染基避免二重感染和其他并发症应建立在控制感染基础上，础上，既不能过分强调为预防二重感染和并发症既不能过分强调为预防二重感染和并发症而导致抗感染不力或失败，也不能担心失败而使而导致抗感染不力或失败，也不能担心失败而使应用抗生素过长，应用抗生素过长，这样就有可能造成耐药菌株的这样就有可能造成耐药菌株的出现。出现。为阻止细菌耐药，降低药物毒性，减少花为阻止细菌耐药，降低药物毒性，减少花费，在经验性应用抗生素后费，在经验性应用抗生素后4872h后，应尽快后，应尽快改为目标性窄谱抗生素治疗，疗程一般改为目标性窄谱抗生素治疗，疗程一般7-10d。（六）寻找感染灶（六）寻找感染灶 应通过应通过X线胸片、线胸片、CT扫描、扫描、B超、超声心动图等手段超、超声心动图等手段,寻找可疑感染灶。在寻找寻找可疑感染灶。在寻找病灶过程中，病灶过程中，如果说感染灶的确定对诊疗有决定意如果说感染灶的确定对诊疗有决定意义义，那么可在做好充分监护和抢救那么可在做好充分监护和抢救(如携带便携式如携带便携式呼吸机、监护仪和抢救药物呼吸机、监护仪和抢救药物)和人员充分准备条件和人员充分准备条件下下，冒一定风险将病人运送到冒一定风险将病人运送到CT室等进行检查室等进行检查，这是值得的和必要的这是值得的和必要的。 同时，还应该知道：同时，还应该知道：在严重感染和应用强力抗生素在严重感染和应用强力抗生素时，有近半数病人是找不到明确感染灶的或找不到时，有近半数病人是找不到明确感染灶的或找不到致病菌致病菌。原因：原有的细菌已被消灭；内毒素血症；培养达原因：原有的细菌已被消灭；内毒素血症；培养达不到要求或方法不当；病灶深在隐匿，难以取得标不到要求或方法不当；病灶深在隐匿，难以取得标本；属非细菌性感染等。本；属非细菌性感染等。（七）克服药物至上思想、树立整体观念，因病制（七）克服药物至上思想、树立整体观念，因病制宜，因人制宜。有的感染，仅靠抗生素无效，须与宜，因人制宜。有的感染，仅靠抗生素无效，须与其它措施协同进行。其它措施协同进行。一般来说，与腔管无关的病变一般来说，与腔管无关的病变处理时可不用抗生素，与腔管相通的病灶处理时不处理时可不用抗生素，与腔管相通的病灶处理时不仅要应用抗生素，而且必须依靠外科干预仅要应用抗生素，而且必须依靠外科干预。如甲状。如甲状腺、疝囊切除、疝修补就不用抗生素。腺、疝囊切除、疝修补就不用抗生素。 但是，阻塞性化脓性胆管炎如果胆总管不切开引流，但是，阻塞性化脓性胆管炎如果胆总管不切开引流，胆源性感染就不能治愈；脑脓肿、肺脓肿若不进行胆源性感染就不能治愈；脑脓肿、肺脓肿若不进行脓肿外科干预，仅靠抗生素也难以奏效。胃肠道穿脓肿外科干预，仅靠抗生素也难以奏效。胃肠道穿孔引起的弥漫性腹膜炎若不进行病灶清除，腹腔引孔引起的弥漫性腹膜炎若不进行病灶清除，腹腔引流，也有生命之忧。严重肺部感染，如果主动咳嗽，流，也有生命之忧。严重肺部感染，如果主动咳嗽，排痰通畅（拍背吸痰、雾化、体位引流），应用抗排痰通畅（拍背吸痰、雾化、体位引流），应用抗生素就会事半功倍。生素就会事半功倍。（八）（八）尽量减少导管相关性感染尽量减少导管相关性感染。如深静脉导管，。如深静脉导管，不是必需时则不一定放置，能不用时尽量不用。一不是必需时则不一定放置，能不用时尽量不用。一旦怀疑导管相关性感染应及早拔管，留标本行细菌旦怀疑导管相关性感染应及早拔管，留标本行细菌学追踪。学追踪。 呼呼吸吸机机管管道道要要定定期期消消毒毒。对对呼呼吸吸机机相相关关性性肺肺炎炎等等严严重重感感染染，抗抗生生素素疗疗程程710d可可能能足足够够，但但对对铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌、不不动动杆杆菌菌等等多多重重耐耐药药菌菌引引起起的的严严重重感染，抗生素疗程应适当延长。感染，抗生素疗程应适当延长。 要加强危重病人口腔护理，一些条件致病菌如念要加强危重病人口腔护理，一些条件致病菌如念珠菌、隐球菌、毛霉菌和曲霉菌等在机体抵抗力珠菌、隐球菌、毛霉菌和曲霉菌等在机体抵抗力下降时也会引发感染性疾病。下降时也会引发感染性疾病。（九）（九）大量广谱抗菌素的应用，深部真菌感染的发大量广谱抗菌素的应用，深部真菌感染的发生率会高，肠道菌群失调，肠源性感染屡见不鲜。生率会高，肠道菌群失调，肠源性感染屡见不鲜。故建议对此类病人可试用乳酸杆菌、双歧杆菌等益故建议对此类病人可试用乳酸杆菌、双歧杆菌等益生菌产品（如培菲康等），它们对平衡肠道菌群、生菌产品（如培菲康等），它们对平衡肠道菌群、营养吸收，肠粘膜屏障保护，有非常积极的效果。营养吸收，肠粘膜屏障保护，有非常积极的效果。 注意：注意：1、老年病人在病原学不明确时不要轻率用、老年病人在病原学不明确时不要轻率用“泰泰能能+马斯平马斯平”，容易造成真菌感染。，容易造成真菌感染。2、若临床诊断确属非感染因素所致，应立即停、若临床诊断确属非感染因素所致，应立即停用抗生素。用抗生素。3、除静脉给药外，、除静脉给药外，可以可以根据需要多渠道、多途根据需要多渠道、多途径给药，如病灶腔、引流管、脓肿内、椎管内。径给药，如病灶腔、引流管、脓肿内、椎管内。效果会不一样的。效果会不一样的。五、抗菌药物临床应用的五、抗菌药物临床应用的 管理办法管理办法 全国抗菌药物的临床应用专项整治活动方案今全国抗菌药物的临床应用专项整治活动方案今年年7月月1日生效。方案规定：日生效。方案规定：二级医院抗菌药物的品二级医院抗菌药物的品种不得超过种不得超过35种种，对，对3代、代、4代头孢口服剂型不得超代头孢口服剂型不得超过过5种种。注射剂型不得超过。注射剂型不得超过8种，种，医疗机构门诊患者医疗机构门诊患者抗生素使用率抗生素使用率 20%，住院患者抗生素使用率住院患者抗生素使用率 60%，类切口抗生素预防用药类切口抗生素预防用药 30%，时间时间 24小时小时。重申：重申：局部软组织挫伤、淤血、红肿、过敏反应引局部软组织挫伤、淤血、红肿、过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎不用抗生素起的接触性皮炎、药物性皮炎不用抗生素。引起发。引起发热原因很多，但是大多数起初并非细菌感染，如伤热原因很多，但是大多数起初并非细菌感染，如伤风感冒多为病毒引起。查一查血相和中性百分比就风感冒多为病毒引起。查一查血相和中性百分比就可初判。还有种求保险、图平安思想，可初判。还有种求保险、图平安思想，“抗生素我抗生素我也用了，再发热我就没什么责任了也用了，再发热我就没什么责任了”。结果，最终。结果，最终受害的是病人。受害的是病人。 容易产生二重感染，浪费卫生资源、增加国家和个容易产生二重感染，浪费卫生资源、增加国家和个人的负担。人的负担。若患有极严重的并发症，后果更是不堪若患有极严重的并发症，后果更是不堪设想的。更重要的是过早使用高档抗生素，设想的。更重要的是过早使用高档抗生素，耐药菌耐药菌株增多，株增多，一旦以后有严重感染时，就无挑选抗生素一旦以后有严重感染时，就无挑选抗生素的余地了。的余地了。毒性反应、过敏反应增多，毒性反应、过敏反应增多，会产生许多会产生许多并发症，将事情复杂化。还并发症，将事情复杂化。还给人以虚拟的安全感、给人以虚拟的安全感、延误正确的治疗。希望大家都能规范的合理的应用延误正确的治疗。希望大家都能规范的合理的应用抗生素。抗生素。谢谢 谢谢 大大 家家