第三篇 循环系统疾病 第六章高血压（Hypertension）汪道文汪道文学时数：学时数：2 2学时学时1. 掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则2. 熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药3. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗讲授目的和要求概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容人群血压分布概 述原发性高血压定义n以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压n脑血管疾病的重要病因和危险因素n影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭n心血管疾病死亡的主要病因之一高血压的诊治现状病 因发病机制n交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强n肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩n肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌n细胞膜离子转运异常病 理n心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变n脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞n肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化n视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化临床表现症状症状: :n大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现n头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关n可出现视力模糊、鼻出血等较重症状n约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：体征：n血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动n听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音恶性或急进型高血压：n病情急骤发展，舒张压持续130mmHgn并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿n肾脏损害突出n病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭并发症1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一血压与心脑血管疾病的关系实验室检查n常规检查常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图n特殊检查特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等诊断标准n高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据n鉴别原发性还是继发性n高血压分级n高血压危险分层正确的血压测量类别类别JNC 7（美国）美国） 欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压(mmHg)120和和80正常血压正常血压120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血压高血压1级级140-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90-992级级 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-1093级级 180或或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性55岁）岁） 靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；）；超声或超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变继发性高血压（secondary hypertension）n定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高n主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄鉴别诊断治 疗改善生活行为n减轻体重n减少钠盐摄入n补充钙和钾盐n减少脂肪摄入n限制饮酒n增加运动降压药治疗对象：n高血压2级及以上n高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症n血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制n高危和极高危患者血压控制目标值：n原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少140/90mmHgn合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHgn老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害n治疗原则： 迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降压 合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药n脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHgn脑梗死：一般不做降压处理n急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHgn急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂几种常见高血压急症的处理原则继发性高血压的常见病因n肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤n内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症n心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎n颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染n其他：妊高征、药物（糖皮质激素）筛查对象n中、重度血压升高的年轻患者n症状、体征或实验室检查有怀疑线索者n降压药联合治疗效果差n急进性和恶性高血压患者病因：病因：n 急、慢性肾小球肾炎n 糖尿病肾病n 慢性肾盂肾炎n 多囊肾和肾移植后等发病机制：发病机制：n肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加nRAAS激活与排钠激素减少n高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压肾实质性高血压n原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制治疗：治疗：n严格控制钠盐摄入,3g/dn通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下n联合治疗方案应包括ACEI或ARB肾实质性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：病因：n多发性大动脉炎n肾动脉纤维肌性发育不良n动脉粥样硬化发病机制：发病机制：n肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压诊断：诊断：n 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病n 多有舒张压中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音n 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断n 肾动脉造影可明确诊断肾血管性高血压治疗：治疗：n 经皮肾动脉成形术n 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除n 药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗n 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB肾血管性高血压病因及发病机理：病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症 血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素 ） 超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治疗治疗：首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂原发性醛固酮增多症发病机制：发病机制： 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：诊断：n 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白n 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高n 超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断治疗：治疗： 首选手术治疗；不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压嗜铬细胞瘤病因：病因：先天性或多发性大动脉炎诊断：诊断：n上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音n胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹n主动脉造影可确定诊断治疗：治疗：血管手术疗法主动脉缩窄复习思考题1. 中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么？2. 常见的继发性高血压有哪几种？各有什么临床特点？3. 如何诊断原发性高血压？4. 原发性高血压的治疗原则是什么？常用降压药物有哪几类？5. 高血压急症如何处理？