目目 录录 1. 查房流程房流程 2.查查房房目的目的 3. 查查房房内内容容南京南京军军区区总总院骨科院骨科查房查房目的目的v交流交流双膝骨性关节炎患者的护理体会双膝骨性关节炎患者的护理体会v共同共同探讨探讨双膝骨性关节炎患者的双膝骨性关节炎患者的护理治疗方护理治疗方案案南京南京军军区区总总院骨科院骨科查房查房内容内容v知识点介绍知识点介绍v病例介绍病例介绍南京南京军军区区总总院骨科院骨科双膝骨性关节炎的病因双膝骨性关节炎的病因1、据统计大约40%左右的55岁至65岁的中老年人患有或轻或重的膝关节骨性关炎；2、从事特殊职业的人，由于膝关节的关节软骨经常受到高强度的磨损，也容易出现这个病的症状，像运动员、舞蹈演员、重体力劳动者；3、肥胖者的膝关节要承受高出常人的压力，也会造成关节软骨的过早磨损而引发症状。南京南京军军区区总总院骨科院骨科膝膝关节骨性关节炎的概念骨性关节炎的概念v定义：膝关节骨性关节炎，是由于关节软骨、关节结构的退行性变以及继发于退行性变而导致的软骨的破坏 或增生性变化，所引起的一系列疾病；可以简单理解为人的膝关节由于过度磨损而老化而引发的疾病。 南京南京军军区区总总院骨科院骨科膝膝关节骨性关节炎骨性关节炎v病理：南京南京军军区区总总院骨科院骨科膝膝正常关节与骨性关节炎比较正常关节与骨性关节炎比较南京南京军军区区总总院骨科院骨科膝关节骨性关节炎的临床表现膝关节骨性关节炎的临床表现v1.发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。 v2.膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。 v3.膝关节活动受限，极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。 v4.关节活动时可有弹响、磨擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。南京南京军军区区总总院骨科院骨科影像影像诊诊断断核磁共振核磁共振膝关节骨性关节炎的核磁共振并非常规使用，核磁共振最常用于有局部疼痛以及有与半月板疾病相一致细小关节炎改变（照片）南京南京军军区区总总院骨科院骨科影像影像诊诊断断骨扫描骨扫描骨扫描可以帮助诊断平片显示正常而临床有关节炎症状一致的病例，例如骨扫描发现的异常骨活动，可以支持平片和核磁共振无异常的关节周围病理改变南京南京军军区区总总院骨科院骨科影像影像诊诊断断平片平片系统地进行可重复性放射学影像检查，仔细的对比两侧膝可以发现的细小的差别。通常拍摄站立位的双下肢标准后前位片，屈曲45度负重后前位片有特殊价值南京南京军军区区总总院骨科院骨科实验室检查实验室检查血液血液检查检查关关节镜检查节镜检查滑夜滑夜检查检查血沉、C反应蛋白血常规常用于膝关节，但用于肩、肘、腕、指尖关节、踝关节容量（正常0.51.5ml）、透明度(清亮，偶尔轻微混浊)、黏滞性取决于一种蛋白（透明质酸复合物）等南京南京军军区区总总院骨科院骨科骨性关节炎防治原则骨性关节炎防治原则南京南京军军区区总总院骨科院骨科如何预防骨性关节炎？如何预防骨性关节炎？（1）功能锻炼 生命在于运动，运动可以保持现有的生命在于运动，运动可以保持现有的关节功能，防止肌肉萎缩以及骨质的钙离关节功能，防止肌肉萎缩以及骨质的钙离子丢失；坚持功能锻炼，维持关节功能，子丢失；坚持功能锻炼，维持关节功能，这样才能使患者的生活质量得到提高以及这样才能使患者的生活质量得到提高以及使致残减少到最小程度。使致残减少到最小程度。 南京南京军军区区总总院骨科院骨科运动项目：运动项目： 游泳、散步、骑车，仰卧位时直腿抬游泳、散步、骑车，仰卧位时直腿抬高，或抗阻力训练。高，或抗阻力训练。在关节不负重的情况在关节不负重的情况下伸屈到位。下伸屈到位。早期患者，可以做压腿锻炼：早期患者，可以做压腿锻炼： 站立抬高下肢，双手在膝关节上下拍站立抬高下肢，双手在膝关节上下拍打，使膝关节伸直打，使膝关节伸直180180度。此锻炼方法主度。此锻炼方法主要防止小腿腓肠肌和比目鱼肌痉挛导致膝要防止小腿腓肠肌和比目鱼肌痉挛导致膝关节屈曲畸形。关节屈曲畸形。南京南京军军区区总总院骨科院骨科南京南京军军区区总总院骨科院骨科纠正不正确锻炼方法：纠正不正确锻炼方法： 负重过多，劳动过累，上、下楼过多，负重过多，劳动过累，上、下楼过多，爬山过多、应减少下蹲起立的次数，在锻爬山过多、应减少下蹲起立的次数，在锻炼运动时要做到。炼运动时要做到。 南京南京军军区区总总院骨科院骨科四步法 功能锻炼功能锻炼以主动不负重练习为主，先作增以主动不负重练习为主，先作增强肌力的练习，再逐渐练习增加关节活动强肌力的练习，再逐渐练习增加关节活动度。度。 南京南京军军区区总总院骨科院骨科 A 直腿抬高练习 仰卧，患膝伸直抬高仰卧，患膝伸直抬高303040cm40cm，足跟，足跟相当于健侧足尖的高度，尽量维持在这个相当于健侧足尖的高度，尽量维持在这个体位，坚持不住时可放下休息相同的时间，体位，坚持不住时可放下休息相同的时间，以上算一次。然后重复练习，每组以上算一次。然后重复练习，每组10101515次。次。每天两每天两次。如果可坚持次。如果可坚持1 1分钟以上，可分钟以上，可进行负重直腿抬高练习。进行负重直腿抬高练习。 南京南京军军区区总总院骨科院骨科南京南京军军区区总总院骨科院骨科B 负重直腿抬高练习 动作同上，在足背上应担负一定的重量，动作同上，在足背上应担负一定的重量，可从可从1kg1kg开始，逐渐增加到开始，逐渐增加到5kg5kg，如果可坚，如果可坚持持1 1分钟以上，可进行下一步练习。分钟以上，可进行下一步练习。 南京南京军军区区总总院骨科院骨科C 负重短弧练习 患者躺在床上，患膝下面垫一枕头，使之患者躺在床上，患膝下面垫一枕头，使之屈膝屈膝3030，患足负重从，患足负重从5kg5kg开始，逐渐增开始，逐渐增加到加到10kg10kg，坐抬腿伸直练习，如果可坚持，坐抬腿伸直练习，如果可坚持1 1分钟以上，可进行下一步练习。分钟以上，可进行下一步练习。 南京南京军军区区总总院骨科院骨科南京南京军军区区总总院骨科院骨科D 负重长弧练习 患者坐在床边，屈膝患者坐在床边，屈膝9090，小腿下垂，患，小腿下垂，患足负重从足负重从10kg10kg开始，逐渐增加到开始，逐渐增加到20kg20kg，坐，坐抬腿伸直练习，如果可坚持抬腿伸直练习，如果可坚持1 1分钟以上，则分钟以上，则生活和工作基本可以达到正常。生活和工作基本可以达到正常。南京南京军军区区总总院骨科院骨科南京南京军军区区总总院骨科院骨科（2）饮食调整 A A进食高钙食品：进食高钙食品： 以确保骨质代谢的正常需要。多食牛以确保骨质代谢的正常需要。多食牛奶、蛋类、豆制品、蔬菜和水果，必要时奶、蛋类、豆制品、蔬菜和水果，必要时要补充钙剂。要补充钙剂。 B B多食高量维他命多食高量维他命D D食物：食物： 维他命维他命D D者可以帮助钙质的吸收所致者可以帮助钙质的吸收所致南京南京军军区区总总院骨科院骨科C C 增加多种维生素的摄入增加多种维生素的摄入: : 维生素维生素C C片剂为抗氧化剂及片剂为抗氧化剂及型胶原合型胶原合成的基本需要，维生素成的基本需要，维生素C C是高抗氧化剂，是高抗氧化剂，可能保护关节防止骨性关节炎发展。可能保护关节防止骨性关节炎发展。 肥胖患者肥胖患者，适当的减轻体重，加强关，适当的减轻体重，加强关节周围肌肉的力量性锻炼。体重的下降后节周围肌肉的力量性锻炼。体重的下降后能够防止或减轻关节的损害，并能减轻患能够防止或减轻关节的损害，并能减轻患病关节所承受的压力。病关节所承受的压力。南京南京军军区区总总院骨科院骨科（3）平时保养 1、正确姿势： 长时间坐时要注意姿势，尤其办公室一族要长时间坐时要注意姿势，尤其办公室一族要经常变换姿势避免某个部位的关节长期处于负重经常变换姿势避免某个部位的关节长期处于负重状态，不要长时间低头和弯腰。状态，不要长时间低头和弯腰。 2、秋冬保暖： 秋冬季节寒冷潮湿，患者要注意保暖，特别秋冬季节寒冷潮湿，患者要注意保暖，特别要在关键部位包上护膝或棉布，不要让患处接触要在关键部位包上护膝或棉布，不要让患处接触凉风。凉风。南京南京军军区区总总院骨科院骨科 3、尽量不穿高跟鞋。 4、保护关节不要受损伤 避免关节受到反复的冲击或旋转扭避免关节受到反复的冲击或旋转扭伤，尽量减少登高运动。伤，尽量减少登高运动。南京南京军军区区总总院骨科院骨科v治疗原则： 缓解症状、疼痛，阻止和延缓疾病发展，缓解症状、疼痛，阻止和延缓疾病发展，增加关节活动能力，提高生活质量。增加关节活动能力，提高生活质量。南京南京军军区区总总院骨科院骨科治疗方法治疗方法南京南京军军区区总总院骨科院骨科理理 疗疗v可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀。可用减轻肿胀。可用热敷热敷，最好是湿热敷。，最好是湿热敷。热气浴、热气浴、温泉浴温泉浴也可应用。也可应用。v透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应电可用于肌肉萎缩。电可用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透入超短波、微波、离子透入均均有有消炎止痛消炎止痛的良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡的良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡浴则效果更好。浴则效果更好。v激光照射激光照射南京南京军军区区总总院骨科院骨科 辅助工具辅助工具v手杖和助步器手杖和助步器的应用可减轻受累关节的压力，增的应用可减轻受累关节的压力，增加稳定性，改善功能，减轻下肢关节的受力及行加稳定性，改善功能，减轻下肢关节的受力及行走时疼痛，有可能延缓关节的退变进程。改变家走时疼痛，有可能延缓关节的退变进程。改变家庭及工作环境能使骨性关节炎患者更容易完成日庭及工作环境能使骨性关节炎患者更容易完成日常工作。常工作。v护膝、矫形支具等护膝、矫形支具等南京南京军军区区总总院骨科院骨科注射疗法注射疗法v分局部痛点注射分局部痛点注射和和关节腔内注射关节腔内注射两种，均应严格两种，均应严格消毒，定位准确。注射疗法的特点是药物直接到消毒，定位准确。注射疗法的特点是药物直接到达病灶局部，可以达病灶局部，可以消除炎症刺激，阻断病理反射消除炎症刺激，阻断病理反射的发生和发展，消除炎症渗出增生肿胀，缓解肌的发生和发展，消除炎症渗出增生肿胀，缓解肌肉紧张或肌痉挛，改善局部血液循环，制止原发肉紧张或肌痉挛，改善局部血液循环，制止原发和激发疼痛。和激发疼痛。南京南京军军区区总总院骨科院骨科药物治疗药物治疗v使用药物治疗骨关节炎使用药物治疗骨关节炎强调用药个体化强调用药个体化.v按病情按病情：对关节炎病人，应依疼痛严重程度：对关节炎病人，应依疼痛严重程度和病人耐受性而决定是否用药和病人耐受性而决定是否用药.v按部位按部位：如膝关节内注射药物较常用：如膝关节内注射药物较常用.v根据骨关节炎的根据骨关节炎的异质性异质性：如膝关节骨关节炎，：如膝关节骨关节炎，NASIDs常不奏效，关节内注射透明质酸钠，常不奏效，关节内注射透明质酸钠，往往可以缓解症状往往可以缓解症状.v当然还要根据当然还要根据病人的反应性病人的反应性，避免副作用。，避免副作用。南京南京军军区区总总院骨科院骨科骨性关节炎的手术治疗骨性关节炎的手术治疗在内科治疗无效，为提高患者生活质量，可在内科治疗无效，为提高患者生活质量，可考虑外科治疗。考虑外科治疗。 （）关节镜治疗）关节镜治疗 关节镜治疗是骨关节炎的常用手术，关节镜治疗是骨关节炎的常用手术，称为关节镜下关节清理术。通过关节镜将称为关节镜下关节清理术。通过关节镜将关节内的软骨碎屑，滑膜碎片，游离体清关节内的软骨碎屑，滑膜碎片，游离体清除出关节腔，可同期处理半月板或韧带损除出关节腔，可同期处理半月板或韧带损伤。伤。南京南京军军区区总总院骨科院骨科v经关节镜行关节清理术是治疗膝关节骨性关节炎经关节镜行关节清理术是治疗膝关节骨性关节炎的有效手段。术中旋削增生的滑膜，用磨钻磨削的有效手段。术中旋削增生的滑膜，用磨钻磨削骨赘。或者用经关节镜关节软骨磨削骨赘。或者用经关节镜关节软骨磨削成形成形术，术术，术中用刨刀刨削退化的软骨面，磨去硬化的软骨下中用刨刀刨削退化的软骨面，磨去硬化的软骨下骨，露出松质骨或行钻孔术，以骨，露出松质骨或行钻孔术，以改善病灶区血液改善病灶区血液循环，促进新骨化生循环，促进新骨化生 (纤维软骨新生、成熟和转纤维软骨新生、成熟和转化化)，从而，从而形成新生的代偿关节面形成新生的代偿关节面。南京南京军军区区总总院骨科院骨科南京南京军军区区总总院骨科院骨科南京南京军军区区总总院骨科院骨科简要病史及治疗简要病史及治疗患者患者：桑作琳，女，：桑作琳，女，7171岁岁6 6年前无明显诱因情况下，出现行走后双侧膝关节疼年前无明显诱因情况下，出现行走后双侧膝关节疼痛，且有加重趋势，未做任何处理，近两个月来感痛，且有加重趋势，未做任何处理，近两个月来感觉双膝关节行走后，疼痛加剧，门诊于觉双膝关节行走后，疼痛加剧，门诊于20102010年年1111月月8 8日来我院就诊。日来我院就诊。南京南京军军区区总总院骨科院骨科简要病史及治疗简要病史及治疗查体：经典体征对诊断骨性关节炎起到非常重要的查体：经典体征对诊断骨性关节炎起到非常重要的作用作用（1 1）压痛：双侧膝关节局部压痛明显）压痛：双侧膝关节局部压痛明显（2 2）关节膨大与畸形：双侧膝关节肿胀膨大畸形）关节膨大与畸形：双侧膝关节肿胀膨大畸形（3 3）关节摩擦感：主被动活动中可感触及关节的摩）关节摩擦感：主被动活动中可感触及关节的摩擦擦（4 4）活动受限：双膝关节活动受限明显）活动受限：双膝关节活动受限明显（5 5）乏力和失用：乏力与关节炎的程度有关，而失）乏力和失用：乏力与关节炎的程度有关，而失用代表着疾病预后不良。用代表着疾病预后不良。南京南京军军区区总总院骨科院骨科简要病史及治疗简要病史及治疗双膝摄片示：双膝骨性关节炎，于双膝摄片示：双膝骨性关节炎，于1111月月1111日在腰麻下行左膝骨性关节炎表日在腰麻下行左膝骨性关节炎表面置换术。面置换术。南京南京军军区区总总院骨科院骨科人工膝关节置换人工膝关节置换南京南京军军区区总总院骨科院骨科简要病史及治疗简要病史及治疗术后主要治疗术后主要治疗气压治疗、抗生素、营养神经、促进骨折愈合、保护气压治疗、抗生素、营养神经、促进骨折愈合、保护胃黏膜胃黏膜南京南京军军区区总总院骨科院骨科简要病史及治疗简要病史及治疗护理措施护理措施体位护理体位护理: :术后患肢即被抬高，以高于心脏一拳头(10cm)为益，常规将患肢置于气枕上，膝后垫一软枕，这样的体位有利于促进患肢血液循环，减轻和预防患肢肿胀，缓解疼痛伤口引流管护理伤口引流管护理: :(1)观察并保持引流管通畅，防止引流管扭曲、受压或腔内堵塞。 (2)定期更换引流装置：采用密闭式引流装置，每日更换。更换时严格无菌操作，并保持装置的负压状态。(3)观察引流液的量和颜色：引流液的量和颜色一定程度上反映手术后膝关节内刨面损伤程度和愈合过程。引流量越多、颜色愈深，提示关节内可能有活动性出血存在；引流量太少，创面敷料大量渗出则引流管不通。如果遇此情况应及时汇报及时处理。术后48-72小时拔管，拔管指征为小于30ml日。 南京南京军军区区总总院骨科院骨科简要病史及治疗简要病史及治疗功能锻炼功能锻炼(1)早期功能锻炼(即术后床上功能锻炼，为37天左右)术后第一天开始进行患肢股四头肌等长收缩练习，每日3-6次，每次10-15min，6-8次rain(肌肉收缩、放松为一次)，直到膝关节伸赢抬起 。(2) 术后下地活动至弃拐期间，为1-2周左右，对单侧肢体患者在膝关节活动后即可下地扶拐行走；对双侧肢体患者，一般床上膝关节活动5-7天即开始下地扶拐行走。膝关节开始活动时患者一般由于疼痛等原因不能主动活动，开始1-2天内由医护人员帮助下先行髌周按摩，推移髌骨，充分使膝关节放松，解除患者思想顾虑。 (3)后期功能锻炼(即弃拐至临床症状消失期间，一般在术后3-6个月内)：一般患者已出院 ，是根据出院指导提出的意见进行的平地行走、爬楼训练等，直至关节功能恢复正常行走 。 南京南京军军区区总总院骨科院骨科简要病史及治疗简要病史及治疗术前术后摄片对照术前术后摄片对照术前术前术后术后南京南京军军区区总总院骨科院骨科讨讨 论论术前患者的心理与需求术前患者的心理与需求 通过多种方式开展患者教育，普及骨关节炎病因、预后和治通过多种方式开展患者教育，普及骨关节炎病因、预后和治疗方面的知识。既往我国对骨关节炎的认识有许多误区，疗方面的知识。既往我国对骨关节炎的认识有许多误区，要让患者要让患者对疾病的性质和治疗基本原则有正确的了解对疾病的性质和治疗基本原则有正确的了解. 医生应让患者确信，多数骨关节炎患者能进行正常的生活，医生应让患者确信，多数骨关节炎患者能进行正常的生活，通过采取一系列简单有效的措施，如休息和锻炼、止痛药物，体疗通过采取一系列简单有效的措施，如休息和锻炼、止痛药物，体疗和减轻体重能够减轻症状、改善功能。和减轻体重能够减轻症状、改善功能。南京南京军军区区总总院骨科院骨科应鼓励患者改变不良的生活方式和运动形式，进行应鼓励患者改变不良的生活方式和运动形式，进行适当形式的活动，避免一些不适当的、可能加重适当形式的活动，避免一些不适当的、可能加重关节退变的活动。关节退变的活动。南京南京军军区区总总院骨科院骨科讨讨 论论疼痛是术后需要迫切解决的护理问题疼痛是术后需要迫切解决的护理问题 (1)术后由于疼痛的不断刺激，直接影响了患者的饮食、睡眠和心理状态，且疼痛刺激可使血液粘稠度增加，易发生下肢深静脉血栓，对早期功能锻炼也不利。采用冰袋冷敷是减轻疼痛的有效措施。(2)冷敷可减轻局部出血、渗血，肿胀减轻，也可降低周围神经敏感性，减轻局部刺激，使疼痛明显缓解。冷敷操作简单取材经济廉价，减少了止血镇痛用药，对切口愈合、机体的恢复具有积极的促进作用。 南京南京军军区区总总院骨科院骨科讨讨 论论手术是去除病因的基础，术后护理是病人康复的重要保证手术是去除病因的基础，术后护理是病人康复的重要保证 (1)术后由于疼痛的不断刺激，直接影响了患者的饮食、睡眠和心理状态，且疼痛刺激可使血液粘稠度增加，易发生下肢深静脉血栓，对早期功能锻炼也不利。采用冰袋冷敷是减轻疼痛的有效措施。(2)冷敷可减轻局部出血、掺血，肿胀减轻，也可降低周围神经敏感性，减轻局部刺激，使疼痛明显缓解。冷敷操作简单取材经济廉价，减少了止血镇痛用药，对切口愈合、机体的恢复具有积极的促进作用。 南京南京军军区区总总院骨科院骨科南京南京军军区区总总院骨科院骨科