本课要求：本课要求：1对小儿毒痢正确的认识和诊断。对小儿毒痢正确的认识和诊断。2感染性休克发生、发展和相应临床表现。感染性休克发生、发展和相应临床表现。3休克型毒痢抢救方法和步骤，并能在老师指导休克型毒痢抢救方法和步骤，并能在老师指导下进行抢救工作。下进行抢救工作。概述概述n中毒型菌痢（毒痢）是：中毒型菌痢（毒痢）是：菌痢的严重类型菌痢的严重类型菌痢的特殊类型菌痢的特殊类型是儿科危重急症。是儿科危重急症。n目前菌痢有减少趋势，毒痢也明显减少。目前菌痢有减少趋势，毒痢也明显减少。痢疾杆菌分群、分型（包括亚型）痢疾杆菌分群、分型（包括亚型）志贺氏菌属的抗原分类志贺氏菌属的抗原分类群血清型亚 型痢疾志贺菌（A）1128a,8b,8c福氏志贺菌（B）16 X,Y变种1a,1b,2a,2b,3a,3b,4a,4b鲍氏志贺菌（C）118宋内氏志贺菌（D）1发病机理发病机理1 1菌痢的发病过程菌痢的发病过程粘膜下层粘膜下层 破血管破血管 入血（痢疾杆菌败血症）入血（痢疾杆菌败血症）痢疾杆菌痢疾杆菌大肠粘膜固有层大肠粘膜固有层肠道炎症表现肠道炎症表现内毒素入血内毒素入血全身中毒症状全身中毒症状感染性休克、急性脑水肿感染性休克、急性脑水肿毒痢毒痢腹痛里急后重腹痛里急后重浅表溃疡浅表溃疡痢疾杆菌痢疾杆菌 粘液脓腔粘液脓腔肠壁的解剖层次结构肠壁的解剖层次结构粘膜层粘膜层粘膜下层粘膜下层肌层肌层浆膜层浆膜层上皮层上皮层固有层固有层粘膜肌层粘膜肌层2毒痢休克发生发展过程毒痢休克发生发展过程微循环基本结构：微循环基本结构：微动脉微动脉后微动脉后微动脉毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌真毛细血管网真毛细血管网微静脉微静脉动静脉短路动静脉短路内毒素内毒素应激反应应激反应儿茶本分胺儿茶本分胺血管收缩血管收缩(微循环中血流微循环中血流)组织缺血、缺组织缺血、缺O2、酸、酸中毒中毒组织胺组织胺微血管扩张微血管扩张(微循环血流微循环血流)严重酸中毒严重酸中毒血管壁损伤血管壁损伤有效血流量有效血流量血浆外渗血浆外渗休克进一步发展休克进一步发展微血管麻痹微血管麻痹更严重酸中毒更严重酸中毒.血管壁严重损伤血管壁严重损伤血液粘稠血液粘稠血流缓慢血流缓慢启动内凝系统启动内凝系统微血管内大量微血栓形成微血管内大量微血栓形成DIC导致重要生命器官功能严重损伤导致重要生命器官功能严重损伤临床表现临床表现毒痢起病急，来势猛，发展快。毒痢起病急，来势猛，发展快。1起病特点起病特点两种形式起病：两种形式起病：全身症状重、早；而肠道症状轻、晚。全身症状重、早；而肠道症状轻、晚。以急性普通型痢疾起病，肠道炎症重，很快以急性普通型痢疾起病，肠道炎症重，很快发展成毒痢发展成毒痢2分型分型根据毒痢临床表现不同将毒痢分为根据毒痢临床表现不同将毒痢分为:休克型、脑型、混合型休克型、脑型、混合型休克型的临床表现休克型的临床表现:早期休克早期休克(微循环缺血期微循环缺血期)休克中期休克中期(微循环淤血期微循环淤血期)晚期休克晚期休克(微循环麻痹期微循环麻痹期)神萎神萎少尿、面色苍白少尿、面色苍白血压正常血压正常/波动波动肢端发凉肢端发凉烦燥、抽搐、意识障碍烦燥、抽搐、意识障碍无尿无尿、面色差、面色差血压下降，血压下降，肢体发凉、肢体发凉、大理石花纹大理石花纹昏迷昏迷面色青灰、面色青灰、严重紫绀严重紫绀血压极低血压极低0肢体冰凉肢体冰凉出血倾向，出血不止出血倾向，出血不止重要生命器官功能严重要生命器官功能严重障碍重障碍,DIC、RDS等等脑型临床表现脑型临床表现:轻 度重 度神经系统症状头痛、呕吐、嗜睡昏迷、反复惊厥面色苍白明显苍白 血压 呼吸节律不齐 肌张力 瞳孔无异常或忽大忽小散大、固定、不等大光反射消失u混合型临床表现混合型临床表现:诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断1诊断：诊断：对毒痢诊断临床上要有高度警惕性和责任心。对毒痢诊断临床上要有高度警惕性和责任心。高度疑诊毒痢依据。高度疑诊毒痢依据。时时警惕毒痢发生可能。时时警惕毒痢发生可能。只要疑诊本病必须立即进一步检查，以确定或排除只要疑诊本病必须立即进一步检查，以确定或排除毒痢，进一步检查包括：毒痢，进一步检查包括：大便常规； 大便培养； 血常规 大便荧光抗体技术2鉴别诊断：鉴别诊断：流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎高热惊厥高热惊厥治疗治疗1.1抗菌治疗：抗菌治疗：1.第三代头孢菌素（头孢噻肟钠、头孢曲松钠、第三代头孢菌素（头孢噻肟钠、头孢曲松钠、头孢哌酮等）头孢哌酮等）2.喹诺酮类（环丙沙星、氟哌酸、吡哌酸）喹诺酮类（环丙沙星、氟哌酸、吡哌酸）3.氨基糖甙类（丁胺卡那霉素、妥布霉素）氨基糖甙类（丁胺卡那霉素、妥布霉素）2抗休克治疗抗休克治疗量量时间时间溶液溶液首批快速补液首批快速补液1020ml/kg总量总量300ml1/21h2:1等张全钠液等张全钠液2/3张（张（4:3:2）低分子右旋糖苷低分子右旋糖苷生理盐水生理盐水继续补液继续补液3060ml/kg46h1/2张（张（3:2:1）2/3张（张（4:3:2）维持补液维持补液5080ml/kg24h1/4张或张或1/5张含钾液张含钾液1)扩容纠酸扩容纠酸纠酸：纠酸： 紧急情况下：可按紧急情况下：可按11.2%11.2%乳酸钠乳酸钠3ml3ml或或 5%NaHCO35ml/kg5%NaHCO35ml/kg提高提高CO2CO2结合力结合力1010个容积计算量。个容积计算量。 一般情况下：按一般情况下：按CO2CO2结合力的多少或血气分析结合力的多少或血气分析结结 果果 按公式计算碱性液体用量按公式计算碱性液体用量2)血管活性药物的应用血管活性药物的应用：扩血管药：扩血管药：缩血管药使用问题（去甲肾上腺素、阿拉明）缩血管药使用问题（去甲肾上腺素、阿拉明）药名药名用量用量用药时间用药时间药物特性药物特性654-2(山莨菪硷山莨菪硷)0.3-0.5mg/kg次次间间 隔隔 15、30、60分分抗胆碱能药物抗胆碱能药物扩血管温和、持久扩血管温和、持久副作用少副作用少酚妥拉明酚妥拉明(苄胺唑啉苄胺唑啉)0.1-0.2mg/kg次次间间 隔隔 10、20、30分分受体阻断剂扩血管强、受体阻断剂扩血管强、快维持时间短快维持时间短多巴胺多巴胺10-20mg+10%G.S100-200ml10-15滴滴/分分受受体体兴兴奋奋剂剂,受受体体兴兴奋剂对内脏血管奋剂对内脏血管(肾肾)强强3)强心剂：强心剂：4)肾上腺糖皮质激素：肾上腺糖皮质激素：5)抗脑水肿治疗：抗脑水肿治疗：6)防治防治DIC、RDS和维护重要器官功能和维护重要器官功能1.3对症治疗对症治疗2.降温：冷盐水灌肠降温：冷盐水灌肠,药物降温药物降温3.止痉：鲁米那止痉：鲁米那安定安定4.5.此外作好休克的护理及抢救记录也十分此外作好休克的护理及抢救记录也十分重要重要病病例例男，男，4岁，因发热岁，因发热10小时，抽搐小时，抽搐2次于次于2005年年8月月20日入院。日入院。10小时前发热，无咳嗽、流涕，无腹泻；入院小时前发热，无咳嗽、流涕，无腹泻；入院前前2小时抽搐小时抽搐1次，持续次，持续1分钟；入院前分钟；入院前1小时又抽搐小时又抽搐1次，次，抽后神萎，面色更难看，四肢冷，解黄稀便抽后神萎，面色更难看，四肢冷，解黄稀便2次，尿少而次，尿少而入院。有不洁饮食史。过去体健。查体：入院。有不洁饮食史。过去体健。查体：T39.8P162次次/分、分、R40次次/分、分、BP9/6Kp，嗜睡状，嗜睡状,面色难看面色难看,唇微唇微发绀发绀,四肢冷四肢冷,皮肤有大理石花纹皮肤有大理石花纹;心音有力、律齐心音有力、律齐;呼吸快呼吸快,肺无罗音；腹软肺无罗音；腹软,肝脾未扪及；颈阻（肝脾未扪及；颈阻（-），克氏征（），克氏征（-）布氏征（布氏征（-）巴氏征（）巴氏征（-）。）。病史小结病史小结n4岁，夏季发病，过去体健岁，夏季发病，过去体健n以发热起病，起病急、进展快，仅以发热起病，起病急、进展快，仅10小时出现严小时出现严重症状重症状n休克表现（面色不好，尿少，发绀，休克表现（面色不好，尿少，发绀，Bp9/6Kap，心率快，皮肤大理石花纹，肢冷），心率快，皮肤大理石花纹，肢冷）n有脑水肿表现（反复抽搐，意识障碍），无脑膜有脑水肿表现（反复抽搐，意识障碍），无脑膜刺激征刺激征n解解2次黄稀便次黄稀便