急性髓系白血病带教药师带教药师: : 付曼曼付曼曼 张潇张潇带教医师：王吉刚带教医师：王吉刚 汇报者：张路秀汇报者：张路秀疾病简介疾病简介病例分析病例分析小结小结白血病的分类白血病的分类白血病白血病急性急性急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病(AML)急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(ALL)慢性慢性慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病(CML)慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病(CLL)1 1、M0M0（急性髓细胞白血病微分化型）（急性髓细胞白血病微分化型）2 2、M1M1（急性粒细胞白血病未分化型）（急性粒细胞白血病未分化型）3 3、M2M2（急性粒细胞白血病部分分化型）（急性粒细胞白血病部分分化型）：M2aM2a，M2bM2b4 4、M3M3（急性早幼粒细胞白血病，（急性早幼粒细胞白血病，APLAPL）5 5、M4M4（急性粒一单细胞白血病，（急性粒一单细胞白血病，AMMLAMML）6 6、M5M5（急性单核细胞白血病，（急性单核细胞白血病，A A MoLMoL）：）：M5aM5a、M5bM5b7 7、M6M6（红白血病，（红白血病，ELEL）8 8、M7M7（急性巨核细胞白血病，（急性巨核细胞白血病，AMeLAMeL）AML根据恶性细胞所属的分化阶段不同，根据恶性细胞所属的分化阶段不同，又分为又分为M0M7等亚型。等亚型。临床表现临床表现1.1.贫血贫血 如苍白，无力，心悸，气短等，老年病人如苍白，无力，心悸，气短等，老年病人 贫血更为多见。贫血更为多见。2.2.感染感染 化疗和皮质激素的应用使机体免疫功能下降皮化疗和皮质激素的应用使机体免疫功能下降皮肤、肤、 粘膜粘膜( (口腔、胃肠道等口腔、胃肠道等) ) 、溃疡导致屏障破坏是、溃疡导致屏障破坏是 引起感染的主要因素。引起感染的主要因素。3.3.出血出血 皮肤黏膜皮肤黏膜( (鼻、口腔及牙龈鼻、口腔及牙龈) )出血最常见，女性可出血最常见，女性可 有月经增多。有月经增多。4.4.白血病浸润白血病浸润 AMLAML髓外浸润可发生在本病各亚型，但髓外浸润可发生在本病各亚型，但 以以M5M5和和M4(M4(急性粒单核细胞白血病急性粒单核细胞白血病) )为较为较 频见。皮肤、眼部、口腔牙龈、肝、脾、频见。皮肤、眼部、口腔牙龈、肝、脾、 淋巴结肿大、骨关节痛、中枢神经系统淋巴结肿大、骨关节痛、中枢神经系统 受累。受累。现病史现病史检查检查诊断诊断约约4月前患者无明显诱因出现乏力，并伴有双膝关节疼痛月前患者无明显诱因出现乏力，并伴有双膝关节疼痛且呈逐渐加重，出现口腔粘膜溃疡，双颈部、腋下及腹股且呈逐渐加重，出现口腔粘膜溃疡，双颈部、腋下及腹股沟淋巴结肿大。行骨髓穿刺及活检、骨髓流式分析，确诊沟淋巴结肿大。行骨髓穿刺及活检、骨髓流式分析，确诊为急性髓系白血病为急性髓系白血病M5b型，给予型，给予DA方案化疗，现停疗近方案化疗，现停疗近三周，为进一步检查及治疗入院。三周，为进一步检查及治疗入院。既往史既往史骨髓象：有核细胞增生活跃，粒系骨髓象：有核细胞增生活跃，粒系2.5%，红系，红系1.5%，粒，粒红比为红比为1.67：1；原始单核细胞占；原始单核细胞占34.5%，幼稚单核细胞占，幼稚单核细胞占51%；全片见巨核细胞；全片见巨核细胞5个，血小板少见。外周血白细胞个，血小板少见。外周血白细胞分类原、幼稚单核细胞占分类原、幼稚单核细胞占85.5%。急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病M5b型型否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压、高血压、冠心病、糖尿病冠心病、糖尿病”等病史，否认药物、食物过敏史。等病史，否认药物、食物过敏史。患者男，患者男，27岁岁病情简介病情简介治疗目的治疗目的药物药物用法用量用法用量镇吐镇吐 昂丹司琼昂丹司琼 甲氧氯普胺甲氧氯普胺 8mg ivgtt. qd. 10mg，肌肉注射，肌肉注射保肝保肝 多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱谷胱甘肽谷胱甘肽 697.5mg ivgtt. qd.营养心肌营养心肌左卡尼汀左卡尼汀 1g ivgtt. qd.碱化尿液碱化尿液碳酸氢钠片碳酸氢钠片1g po 3/日日化疗化疗柔红霉素柔红霉素d1d3阿糖胞苷阿糖胞苷d1d7高三尖杉酯高三尖杉酯d1d680mg ivgtt 1/日日100mg ivgtt 2/日日 3mg ivgtt 1/日日初始治疗方案初始治疗方案大量白血病细胞破坏，采用大量白血病细胞破坏，采用化疗药物是细胞破坏会增多，化疗药物是细胞破坏会增多，血液及尿中尿酸浓度可能增血液及尿中尿酸浓度可能增高，预防尿酸性肾病。高，预防尿酸性肾病。 大部分化疗药物具有很明显的毒大部分化疗药物具有很明显的毒副作用胃肠道不适副作用胃肠道不适,恶心呕吐，心脏毒恶心呕吐，心脏毒性等，为了减轻化疗的不良反应性等，为了减轻化疗的不良反应 AML 年龄年龄 小于小于60岁岁 无前驱血液病无前驱血液病 史者。其诱导史者。其诱导缓解治疗方案为缓解治疗方案为HA+蒽环类药物组成的方案，如：蒽环类药物组成的方案，如： HAD方案方案（HA+DNR）、）、HAA（HA+阿阿克拉霉素）等。含克拉霉素）等。含大剂量大剂量Ara-C的诱导治的诱导治疗方案疗方案(DA)为：蒽环（包括为：蒽环（包括IDA、DNR）联合大剂量阿糖胞苷（联合大剂量阿糖胞苷（Ara-C）高三尖杉酯碱（高三尖杉酯碱（HHT）联合标准剂量）联合标准剂量阿糖胞苷的方案（阿糖胞苷的方案（HA方案方案）蒽环（包括蒽环（包括IDA、DNR）联合标准剂）联合标准剂量阿糖胞苷（量阿糖胞苷（Ara-C）即）即3+7方案方案（DA方案方案）2011版急性髓系白血病中国诊疗指南版急性髓系白血病中国诊疗指南治疗方案分析治疗方案分析为避免患者对为避免患者对DA 化疗方案耐药化疗方案耐药 （柔红霉素（柔红霉素+阿糖阿糖胞苷），将该方案更换成胞苷），将该方案更换成HDA（高三尖杉高三尖杉酯酯+ 柔红柔红霉素霉素+ 阿糖胞苷）。阿糖胞苷）。化疗方案的确定和调整化疗方案的确定和调整阿糖胞苷阿糖胞苷 80mg ivgtt 2 /日日 d1d3柔红霉素柔红霉素 100mg ivgtt 1/日日 d1d7高三尖杉高三尖杉酯酯 3mg ivgtt 1/日日 d1d68.15化疗结束后第一天，患者化疗结束后第一天，患者出现流鼻涕、咽喉肿痛等出现流鼻涕、咽喉肿痛等类似感冒的症状类似感冒的症状头孢哌酮钠舒巴坦钠头孢哌酮钠舒巴坦钠 3g 1/8h左氧氟沙星左氧氟沙星 0.5g ivgtt 1/日日抗感解毒颗粒抗感解毒颗粒 10g po 3/日日抗病毒口服液抗病毒口服液 10ml po 3/日日患者咽痛较之前更患者咽痛较之前更加明显，咽部充血，加明显，咽部充血，体温体温37.98.178.232010 IDSA- 预防性用药推荐预防性用药推荐p左氧氟沙星和环丙沙星的评估最为全面，认为二者近乎等效左氧氟沙星和环丙沙星的评估最为全面，认为二者近乎等效疾病进展疾病进展病情发展病情发展概念：中性粒0.5109/L，发热38持续1h血液分析提示：血液分析提示：白细胞白细胞0.3109/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比9.7%，中性粒细胞，中性粒细胞0778例急性白血病患者院内感染的临床分析 金广霞，夏瑞祥，金凤波，夏海龙8.15体温体温40摄氏度，摄氏度，血液细菌培养血液细菌培养+药敏药敏8.178.23尼美舒利分散尼美舒利分散50mg po美罗培南粉针美罗培南粉针 0.5g 1/8h阿米卡星注射液阿米卡星注射液 0.4g ivgtt 1/日日8.24上午上午11时，细菌室时，细菌室报危急值，血培养报危急值，血培养生长真菌生长真菌氟康唑注射液氟康唑注射液 400mg ivgtt头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠 3g iv 1/8h2010 IDSA- 初始经验性治疗初始经验性治疗p头孢吡肟、碳青霉烯类、哌拉西林头孢吡肟、碳青霉烯类、哌拉西林- -三唑巴坦治疗三唑巴坦治疗出血出血病情变化：病情变化： 8月月24日日19:30左右左右,患者呕吐咖啡色液体约患者呕吐咖啡色液体约50ml，当，当时测血压时测血压90/50mmHg，心率，心率112次次/分，无四肢湿冷。分，无四肢湿冷。止血措施：止血措施： 抑酸：奥美拉唑钠粉针40mg iv 止血药：二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液 iv 100ml 止血水口服:（0.9%氯化钠100ml、凝血酶冻干粉2000u、 去甲肾上腺素注射液8mg）液体复苏：液体复苏： 红细胞悬液400ml、血小板悬液1治疗量用药调整：奥美拉唑钠粉针埃索美拉唑钠粉针40mg 1/12小时，并继续止血水口服，加强输血支持 。病情变化：病情变化： 夜间排稀水样黑便三次夜间排稀水样黑便三次 。