运动康复与代谢治疗运动康复与代谢治疗在在PCIPCI术后患者中的应用术后患者中的应用目目 录录PCI患者为何需要运动康复？运动康复的获益如何进行术后运动康复代谢治疗和运动康复随着技术更新，PCI后心血管风险进一步降低黑人-BMS vs 黑人-DES白人-BMS vs 白人-DES黑人-BMS 白人-BMS 黑人-DES 白人-DES 死亡和心梗事件率试验入组后天数2015年刚刚发表的，美国大型PCI登记研究结果，3326名PCI患者随访2年PCI后患者管理，被忽视的IA类PCI指南推荐:运动康复心脏康复：推荐I类1.PCI术后应推荐患者进行医学指导下的运动锻炼，特别是在监测下锻炼的中高危患者PCIPCI后患者后患者1/31/3还存在心绞痛症状还存在心绞痛症状COURAGE研究PCI+最佳药物治疗仅最佳药物治疗34%42%治疗后1年心绞痛发作比例治疗后1年心绞痛发作比例N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16CVD disease mortality trends for males and CVD disease mortality trends for males and females females (United United States: 1979-2006). States: 1979-2006). S Source: NCHS and NHLBI.ource: NCHS and NHLBI. 心血管死亡率逐年下降，但死亡率仍超心血管死亡率逐年下降，但死亡率仍超30%30%残余死亡风险的进一步降低还面临许多挑战血运重建后运动耐量普遍下降血运重建后运动耐量普遍下降40%40%( (中国人群数据中国人群数据) )北医三院进行的研究，N=326，急性心梗行PCI治疗患者，单支血管病变患者118例，多支血管病变完全血运重建患者112例，多支血管病变不完全血运重建患者96例，心梗后7-30天行心肺运动试验，评估完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量的影响Wei Zhao, Fuchen Zhang, Wei Gao, et al. J Cardiothorac Surg. 2014 Mar 19;9:505 314 例患者, 随访20年运动耐量运动耐量是是死亡率强预测因子死亡率强预测因子每升高每升高1MET,死亡风险下降死亡风险下降12%运动耐量下降对患者生活的影响运动耐量下降对患者生活的影响更广泛、更深远更广泛、更深远18%的患者的患者步行100米受限28%的患者的患者爬一层楼受限38%的患者的患者步行1千米受限N=15486，稳定性冠心病患者，通过问卷评估患者的体力活动时间、强度，体力活动受限的原因等Stewart R, et al. European Heart Journal (2013) 34, 3286329341%的患者的患者活动时感觉肌肉无力61%的患者的患者活动时有疲劳感对运动风险的担忧是患者缺乏运动的重要对运动风险的担忧是患者缺乏运动的重要原因原因1.Kotseva K, et al. Eur J Prev Cardiol. 2015 Feb 162.韩慧缘. 中国药物与临床. 2011;11(3):311-312运动？运动？万一心绞痛万一心绞痛怎么办？怎么办？万一心梗了呢万一心梗了呢？万一支架掉了万一支架掉了呢？呢？近60%PCI术后患者严重缺乏运动1约约84%PCI术后患者伴焦虑症状，67%伴抑郁症状2心绞痛症状与运动耐量降低形成恶性循环运动耐量降低运动减少心绞痛症状加重目目 录录PCI患者为何需要运动康复？运运动康复的康复的获益益如何进行术后运动康复代谢治疗和运动康复本研究统计了美国一个郡的PCI患者参加心脏康复比例的变化 1994 到 2008. Kashish Goel et al. Circulation. 2011;123:2344-2352PCI术后运动康复已经越来越成为趋势GoelK,Circulation2011;123:2344-2352PCI术后运动康复患者预后显著优于未康复患者术后运动康复患者预后显著优于未康复患者- 45 % 总死亡率总死亡率- 31 % 心血管病死亡率心血管病死亡率- 27 % 死亡或心肌梗死死亡或心肌梗死Mayo Clinic : 2 395患者, 40 % 心脏康复Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCR运动训练显著改善心绞痛症状因心绞痛恶化入院治疗患者比例(%)时间(月)28.8%17.6%39%P0.0001YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;75(10):2379-86前瞻性观察性研究，入选3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(2080)，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响运动训练显著提高稳定性心绞痛患者运动耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;37(4):233-8N=1312，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。参加36期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异运动耐量(METs)运动康复训练期数不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)支架管腔丢失PCI术后9个月运动康复改善支架管腔丢失本研究为随机对照临床试验, 78名PCI急性心梗患者，随机分入9个月运动康复和无康复对照组。 运动康复的获益机制运动康复的获益机制运动搭桥运动搭桥-代偿性侧支循环建立代偿性侧支循环建立p心脏支循环是同一血管或不同血管之间细小的解剖上存在的微循环血管，直径在20到350m之间，长度可以达到5cm。当原来血管存在狭窄或者闭塞时，心脏侧支循环的建立为冠脉血流的供应提供了另外一种选择，可以起到自然桥血管的作用，避免心绞痛的发生，甚至避免发生心肌梗死p长期运动状态下，与血管生成相关的多肽生长因子如VEGF、FGF等的表达明显增加，这些因子促进内皮细胞增殖迁移、增加血管通透性及平滑肌细胞增殖等不同方面促进血管生成 运动康复改善内皮功能血小板抑制作用剪切应力氧气+L-精氨酸单核细胞粘附的抑制作用一氧化氮+L-瓜氨酸鸟苷酸环化酶GTP-cGMP支架植入后内皮功能障碍支架植入后内皮功能障碍 MaekawaCirculation2006;113:e850-1MunkP,AmHeartJ2009;158:734-41CRPFMDA：支架植入6个月后，血管造影显示：狭窄比例为零B：冠状动脉内输注乙酰胆碱后造影，显示：支架远端区域完全阻塞C：硝酸甘油很快缓解了冠状动脉阻塞目目 录录PCI患者为何需要运动康复？运动康复的获益如何如何进行行术后运后运动康复康复代谢治疗和运动康复什么时候开始心脏康复什么时候开始心脏康复? ? DTD VGDTS VG一项有关运动训练对心肌梗死后左心室重构影响的荟萃分析显示：开始越早、时间越久的运动训练对心室重塑的意义越大。运动强度最大摄氧量的50%-80%或低于无氧阈值最大心率的60%-80%或目标心率法（不受受体阻滞剂影响）：(Hrmax-静息心率)*0.60.8+静息心率自我感觉劳累程度计分计分自觉用力程度自觉用力程度6非常非常轻松非常非常轻松789很轻松很轻松1011轻松轻松1213稍稍用力稍稍用力1415用力用力1617很用力很用力1819非常非常用力非常非常用力20BorgBorg计分表计分表如何确定运动强度I期：针对住院患者的早期运动，包括CCU和普通病房II期：出院后早期（2周-数月内）医院内监护下运动，每次活动持续1-1.5小时III期-终生：居家或社区康复，无人监督或远程监护下进行PCI术后康复分期时间窗：依病情个体化，一旦脱离危险期即开始稳定患者：入院24h内不稳定患者：卧床时间宜延长，可37天待病情稳定后进行I I期康复期康复PCI术后患者康复程序过去8h内没有新发或再发胸痛无明显心力衰竭失代偿征兆过去8h内没有新发心律失常或心电图改变心肌损伤标志物水平没有进一步升高运动指导适应证：PCI术后患者康复程序I I期康复运动期康复运动步骤步骤METsMETs活动类型活动类型第1天1-2被动运动；缓慢翻身、坐起；床边椅子坐立；床边坐便第2天2-3床边坐位热身；床旁行走第3天2-3床旁站立热身；大厅走动5-10分钟，2-3次（初次需监护）第4天3-4站立热身；大厅走动5-10分钟，3-4次；上1层楼梯或固定踏车训练；坐位淋浴时间窗：出院后1-6个月运动训练内容：每周3-5次心电血压监护下的中等强度运动包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等每次持续3090min，共3个月左右推荐运动康复次数为36次，不低于25次IIII期康复期康复PCI术后患者康复程序冠状动脉植入支架后进行运动康复冠状动脉植入支架后进行运动康复是安全的是安全的3132 患者 , 5016 支架(1.2/1000 患者, 0.8/106 患者-运动小时) 2例支架闭塞 30 天(0,8/106/h 运动训练)Iliou MC. Eur J Prev Cardiol 2015 ;22:27-34目目 录录PCI患者为何需要运动康复？运动康复的获益如何进行术后运动康复代代谢治治疗和运和运动康复康复万爽力独特作用机制，优化“心”“肌”能量代谢1.Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-82.Ladage D, et al. Cardiovasc Ther. 2013;31(2):76-833. Belardinelli R, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15(5):533-404. Murlasits Z, et al. Sports Med. 2014;44:1519-1530及早联合代谢治疗，进一步提高心肌能量储备1.N=415, 拟行血运重建患者，16 例缺血性心脏病患者，9 例非缺血性心脏病患者，11 例正常对照。评估静息和运动时心肌能量(PCr/ATP) 供应状况。结果显示，血运重建术显著提高心肌能量储备59%，但仍低于正常对照2.N=12，心衰患者，传统治疗基础上加用曲美他嗪或安慰剂治疗90 天，评估曲美他嗪对心肌能量供应的影响1.Robert G, et al. N Engl J Med. 1990;323:1593-6002.Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-8血运重建术后心肌能量储备增加59%曲美他嗪治疗后心肌能量储备增加33%及早联合代谢治疗PCI后再发心绞痛患者比例显著减少25%N=700，在北京安贞医院就诊的老年合并糖尿病的冠心病患者，PCI 植入药物洗脱支架后随机接受曲美他嗪或安慰剂治疗，随访2 年。评估曲美他嗪抗心绞痛疗效。Xu XH, Zhang WJ, Zhou YJ, et al. Clin Drug Investig. 2014;34:251-25825%2015年4月最新Meta分析曲美他嗪对血运重建患者的围术期心肌保护 Han Lei et al. Cardiology. 2015 Apr 11;131(2):86-96.搭桥术前使用曲美他嗪或对照，术后血液中Tn I水平荟萃分析6个搭桥手术患者的随机对照试验，按照血液指标在术后12小时内或之后进行检测进行亚组分析曲美他嗪可有效降低再狭窄率曲美他嗪可有效降低再狭窄率Yundai Chen, et al. Int J Cardiol. 2014 Jul 1;174(3):634-9. 支架内再狭窄率曲美他嗪组常规治疗组代谢治疗通过改善内皮功能减少支架内再狭窄发生率代谢治疗通过改善内皮功能减少支架内再狭窄发生率301医院，随机对照研究中, 将768名行PCI的 CAD 患者随机分配至曲美他嗪治疗组和常规治疗组，并随访1年曲美他嗪显著降低冠脉介入造影剂肾病风险发生率（%）Mymensingh Med J. 2012 Apr;21(2):292-9.n=400，择期冠脉造影患者，随机分为万爽力生理盐水溶液或生理盐水两组治疗造影剂肾病风险降低71%(P0.05)及早联合代谢治疗，显著提高运动耐量N=426，稳定性心绞痛患者，在美托洛尔基础上加用曲美他嗪或安慰剂，治疗12 周，评估曲美他嗪的抗心绞痛疗效Szwed H, et al. Eur Heart J 2001; 22: 22672274+1.22 METs所有患者均接受阻滞剂-美托洛尔治疗及早联合万爽力，显著减轻患者抑郁状况单益梅等. 交通医学. 2012;26(6):593-598汉密尔顿抑郁量表：临床上评定抑郁状态时应用最为普遍的量表，由汉密尔顿于1960年编制。N=199，老年冠心病伴抑郁患者，患者分为4组，安慰剂治疗组、曲美他嗪治疗组、氟西汀治疗组、氟西汀+曲美他嗪治疗组，治疗12周。治疗前治疗前治疗后治疗后-3.3分分-6.7分分-10.2分分P0.05P0.01P0.01及早联合代谢治疗，显著改善生存质量达及早联合代谢治疗，显著改善生存质量达39%*.N=47，缺血性心肌病患者，在常规治疗基础上加用曲美他嗪或安慰剂，治疗6个月。评估曲美他嗪对左心室功能和生活质量的影响。采用MacNew 生活质量问卷评估，社会功能评分内容包括：是否社交活动减少、是否与人合作时被排除在外、是否成了家里重点保护对象、是否像以前一样自信等Marazzi G, et al. Adv Ther. 2009;26(4):455-461*社会功能评分显著增加39%生存质量改善说明患者可以进行更多的社会活动，可以活得更好曲美他嗪快速提高缺血阈值及运动耐量助力患者更早运动双盲、安慰剂对照、交叉研究，入选10名稳定性心绞痛患者，患者分别单次服用曲美他嗪(单次60mg)或安慰剂，服药后2h测量运动耐量，评估曲美他嗪对运动耐量的影响Sellier, et al. Presse Med. 1986;15(35):1771-1774曲美他嗪服药曲美他嗪服药2小时小时即显著增加缺血阈值即显著增加缺血阈值17%P0.020.8METsP0.02运动康复及早联合代谢治疗进一步提高患者运动耐量BelardinelliR,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.2008;15(5):533-40N=116，缺血性心脏病患者，随机分入曲美他嗪+运动组，运动+安慰剂组，曲美他嗪组，安慰剂组，评估曲美他嗪和运动训练对IHD患者运动耐量的改善P 0.05P 0.05P 0.001P 0.05P 0.05及早联合代谢治疗，显著改善患者预后全因死亡累积生存率心血管事件死亡8.7%11.3%国际多中心研究回顾式队列研究，669例心衰患者，对照组使用常规心衰药物治疗，治疗组在对照组基础上添加曲美他嗪Fragasso G， et al. International Journal of Cardiology 2013;163: 320325代谢治疗：改善心绞痛症状与运动耐量降低的恶性循环运动耐量降低心绞痛症状加重代谢治疗增加改善 助力早期安全运动谢谢 谢！谢！