缺铁性贫血缺铁性贫血一造血特点l(一)胚胎期造血1.中胚叶造血期2.肝脾造血期3.骨髓造血期yolk sac liverspleenBone marrowlymph nodel(二)生后造血1.骨髓造血2.髓外造血(1)婴幼儿(2)诱因:感染性贫血、溶血时(3)肝、脾、淋巴结肿大(4)外周血可见有核红细胞或中性粒细胞(5)感染及贫血纠正后即可恢复正常Erythrocyte and hemoglobin7654321012h 10d 3m6m1yRBC( 1012/L)Years二血像特点l(一)红细胞数和血红蛋白量1.生理性贫血(1)原因(2)特点1)出生后红细胞和血红蛋白量下降2)2-3月降至Rbc:31012/LHb:100g/L3)生理性贫血呈自限性l2.网织红细胞l3.白细胞数与分类(1)白细胞数(2)二个交叉4.血小板数5.血红蛋白量三小儿贫血概念l(一)贫血定义l(二)小儿不同年龄Hb正常值1.6月6岁:110g/L2.6岁14岁:120g/LAgeHbconcentration(g/L)28d14514mon9046mon1006mon6y110614y120(三)贫血Hb值l(四)贫血程度分类根据外周血血红蛋白含量或红细胞数可分为四度：l血红蛋白(Hb)从正常下限90gL者为轻度；l60gL者为中度；l30gL者为重度；l94323238正细胞性正细胞性809428323238小细胞性小细胞性80283238小细胞低色素性小细胞低色素性 802832四铁的代谢l(一)铁元素的含量及分布l(二)铁的来源l(三)铁的吸收l(四)铁的利用与储存l(五)铁的排泄l(六)铁的需要量体内铁的分布分布广，几乎所有组织都有铁。体内铁的70组成血红蛋白，10在肌红蛋白，1621以铁蛋白和含铁血黄素形式储存的铁，0.2存在于参加细胞代谢的血红素酶类，不到0.2为血液中运转铁。铁的吸收l每日普通饮食中所供给的铁量为15-20mg,其中510被吸收，吸收量约1mg/d。l铁的吸收形式：1.血红素铁：来自血红蛋白、肌红蛋白及动物食物的其他血红蛋白。经胃酸和胃蛋白酶消化，游离出血红素，直接被肠粘膜细胞摄取并分解为原卟啉和铁而被吸收。它可以直接被肠粘膜上皮细胞所吸收，各种膳食因素和消化液的分泌状况对其影响很小，吸收率一般在1125之间。2.非血红素铁（经常以铁离子的状态存在）。：来自铁盐、铁蛋白、含铁血黄素及植物性食物中高铁化合物等。吸收取决于铁的价数、可溶性及食物中络合剂的存在。二价铁才易于吸收，胃酸可增加溶解度在吸收以前，它首先要与其结合的有机物（如蛋白质、有机酸等）相分离，并且被还原成二价的铁离子，然后才能被吸收，其吸收率受消化道功能和各种膳食因素的影响极大，吸收率一般仅为15。l铁的吸收量取决于体内储藏铁量及红细胞的生成速度。l能促进非血红素铁吸收的因素有：l与肉类、肝脏、及鱼类同吃，均可促进铁的吸收，其原因不明，据初步研究可能和胱氨酸等物质有关；l维生素C是极为有效的铁吸收促进剂，它一方面能与铁形成抗坏血酸铁等小分子可溶性单体，被肠粘膜直接吸收，同时它还可以使三价的铁离子还原成二价，从而明显提高铁的吸收率，研究证明铁和维生素C的分子比为1：2或重量比为1：6.3时，铁的吸收率可提高56倍，维生素C的剂量再增加，吸收率并不会同步增长。l但是膳食中还有许多抑制非血红素铁吸收的因素如：l植酸：它存在于谷物、坚果、蔬菜、水果以及豆类的表皮中，能与铁、锌、钙等离子结合成不溶性的植酸盐，从而阻碍其吸收；l草酸：主要存在于各种蔬菜中，也能与铁形成难溶性的草酸盐，影响铁的吸收；l多酚类：主要是3，4，5，三羟苯甲酰多酚，它常常存在于茶叶、咖啡、可可和菠菜中，可强烈地抑制铁的吸收，故平时不宜常喝浓茶或浓咖啡；作为一种二价的阳离子，大剂量的钙在肠道中会对铁的吸收产生竞争性抑制作用，从而减少铁的吸收。铁的代谢与生理功能l细胞摄取铁细胞摄取运转铁须具备特殊的受体，此种受体只存在于幼红细胞、网织红细胞、肝细胞等。进入幼红细胞的铁在线粒体上与原卟啉结合形成血红素，多余的铁以铁蛋白形式储存于幼红细胞中。l铁的储存铁主要储存于肝细胞和巨噬细胞内，储存形式有铁蛋白和含铁血黄素。铁的排泄l人体每天排出铁量约1mg，主要随脱落的胃肠道，泌尿道及上皮细胞排出。一般和每天铁吸收量保持平衡.l(七)胎儿和儿童期铁代谢特点1.胎儿期铁代谢特点2.婴幼儿期铁代谢特点3.儿童期和青春期代谢特点l胎儿和儿童期铁代谢特点l1胎儿期铁代谢特点胎儿通过胎盘从母体获得铁，以孕后期3个月获铁量最多，故足月儿从母体所获得的铁足够其生后45月内之需；而未成熟儿从母体所获的铁较少，容易发生缺铁。如孕母严重缺铁，可影响胎儿获取铁量。l2婴幼儿期铁代谢的特点l婴儿早期不易发生缺铁：l“生理性溶血”释放的铁较多，l“生理性贫血”期造血相对较低下，l从母体获取的铁一般能满足4个月之需。l早产儿从母体获取铁少，且生长发育更迅速，可较早发生缺铁。l6月2岁的小儿缺铁性贫血发生率高：l从母体获取的铁逐渐耗尽，l生长发育迅速，l造血活跃，l婴儿主食人乳和牛乳的铁含量均低，不能满足机体之需。l3儿童期和青春期铁代谢特点l儿童期缺铁的主要原因：l偏食或是食物搭配不合理；l肠道慢性失血。l青春期缺铁的原因：l生长发育迅速；l初潮月经过多。五缺铁性贫血l(一)病因l1先天储铁不足l2铁摄入量不足l3婴儿期生长发育较快l4铁的吸收障碍l5铁的丢失过多 铁缺乏铁缺乏 贮存铁贮存铁 血清铁血清铁 血红蛋白铁血红蛋白铁 酶铁酶铁 红细胞内合成红细胞内合成 含铁酶含铁酶 细胞分裂不受影响细胞分裂不受影响 铁依赖酶铁依赖酶 ，RBC正常或正常或 某些细胞功能紊乱，如某些细胞功能紊乱，如 生物氧化、细胞呼吸生物氧化、细胞呼吸小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 神经递质分解与合成等神经递质分解与合成等 血液系统症状血液系统症状 非血液系统症状非血液系统症状 一般贫血表现一般贫血表现 行为发育异常行为发育异常 髓外造血表现髓外造血表现 皮肤粘膜损害皮肤粘膜损害 心血管系统症状心血管系统症状 细胞免疫功能细胞免疫功能缺铁性贫血发病机理缺铁性贫血发病机理l缺铁的病理生理通常包括以下三个阶段：l铁减少期(irondepletion，ID)：此阶段体内储存铁已减少，但供红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少；l红细胞生成缺铁期(irondeficienterythropoiesis，IDE)：此期储存铁进一步耗竭，红细胞生成所需的铁亦不足，但循环中血红蛋白的量尚未减少；l缺铁性贫血期(irondeficiencyanemia，IDA)：此期出现小细胞低色素性贫血，还有一些非造血系统的症状。调查区域调查区域儿童 铁缺乏症流行学调查，涉及15个省，26个市县，调查总人数17484人。流行病学 中国流行病学流行病学vv据调查报告，发展中国家据调查报告，发展中国家5 5岁以下和岁以下和5-145-14岁儿童贫血患病率分别岁儿童贫血患病率分别为为39%39%和和48%48%，其中半数以上为，其中半数以上为IDAIDA，而，而IDID患病率至少为患病率至少为IDAIDA患病率的患病率的2 2倍倍vv我国我国5 5岁以下儿童贫血患病率为岁以下儿童贫血患病率为21.721.7，其中城市，其中城市12.312.3，农村，农村26.726.7，6 6个月到个月到3 3岁婴幼儿发病率最高。岁婴幼儿发病率最高。儿童铁缺乏症患病率年龄铁减少（ID）缺铁性贫血（IDA）ID+IDA7月12月44.720.565.21岁3岁35.97.843.74岁7岁26.53.530.0合计32.57.840.3中华儿科杂志2004年12月第42卷第12期5岁以下儿童缺铁性贫血患病率营养学报2003年第25卷第1期v5岁以下儿童贫血患病率全国为21.67%，农村26.71%高于城市12.28%v6个月以内患病率也很高缺铁性贫血是最常见的营养性贫血lWHO在亚洲地区调查报告：在亚洲地区调查报告： 患有缺铁性贫血男性成年约为患有缺铁性贫血男性成年约为10，妇女超过，妇女超过20，孕妇超过，孕妇超过40，儿童超过，儿童超过50。l缺铁性贫血是体内储藏铁缺乏，影响血红素蛋缺铁性贫血是体内储藏铁缺乏，影响血红素蛋白合成所引起的贫血。白合成所引起的贫血。 婴儿及学前儿缺铁性贫血发病率婴儿及学前儿缺铁性贫血发病率4.8%(1992）; 患病高峰患病高峰6月月2岁岁; 14月婴儿用储备铁月婴儿用储备铁, 母乳及牛母乳及牛乳含铁量均低，乳含铁量均低， 45个月后即需补充铁个月后即需补充铁;矿物质矿物质 （1）铁：）铁：推荐的膳食铁摄入量推荐的膳食铁摄入量6个月后为个月后为10mg/d。l临床表现l任何年龄均可发病，以6个月至2岁最多见。发病缓慢，其临床表现随病情轻重而有不同。l1一般表现皮肤粘膜逐渐苍白以唇、口腔粘膜及甲床较明显。易疲乏，不爱活动。年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。l2髓外造血表现由于髓外造血，肝、脾可轻度肿大；年龄愈小、病程愈久、贫血愈重，肝脾肿大愈明显。l3非造血系统症状Glossitisduetoiron-deficiencyanemial（一）贫血：l 症状轻重取决于：贫血的程度，贫血的速度；l 重要脏器的功能状态；患者体力活动的程度。l 症状：疲倦乏力，活动后心悸，气促l 体征：1、皮肤粘膜苍白。l 2、毛发干燥，指甲偏干，反甲，易破裂l 3、心前区 - 级收缩期杂音。l 4、轻度肝、脾肿大（髓外造血）。l 心电图：ST段压低，T波平坦或倒置。缺铁的症状缺铁的症状缺铁的其它症状l(二)非血液学改变：l 1、生长迟缓：l 核苷酸还原酶活力降低，导致l 细胞增殖迟缓，生长速度减慢。l 对对264264例例2 2岁幼儿进行比较（男岁幼儿进行比较（男145145例，女例，女119119例），发现贫血组例），发现贫血组孩子体重发育明显低于正常儿童。孩子体重发育明显低于正常儿童。P 0.05衣明纪等.缺铁性贫血对婴幼儿体格生长及智能行为发育的影响J.实用儿科临床杂志，2002；17（2）：128130l1、内抑制降低：注意力涣散，记忆力减退，l 理解力降低，激惹，攻击性行为。l2、智商下降：l 国内：治疗组：IQ 93 IQ107l 对照组：IQ112 IQ107l 国外：9个月时Hb水平与5岁时智力有关，l 每增加1克/dl的Hb,IQ增加 1.7l3、屏气发作:铁缺乏对智力发育的影响铁缺乏对智力发育的影响l儿童铁缺乏可以使认知测验分低儿童铁缺乏可以使认知测验分低0.5个标准差，个标准差，儿童听力减弱、视力减弱，学习成绩不佳。儿童听力减弱、视力减弱，学习成绩不佳。l贫血儿童这种智力发育的损伤，即使补充铁剂贫血儿童这种智力发育的损伤，即使补充铁剂纠正了贫血仍然不能完全复原，不能达到正常纠正了贫血仍然不能完全复原，不能达到正常儿童应有的水平。儿童应有的水平。 (陈春明等陈春明等 2000 中国食物与营养中国食物与营养 第第4期期 ） 对对129129例例2.52.5岁幼儿（男）进行比较，发现贫血组孩子无论是岁幼儿（男）进行比较，发现贫血组孩子无论是MDIMDI，还是，还是PDIPDI均低于正常儿童。贫血显著影响幼儿的智能发育。均低于正常儿童。贫血显著影响幼儿的智能发育。P 0.05衣明纪等.缺铁性贫血对婴幼儿体格生长及智能行为发育的影响J.实用儿科临床杂志，2002；17（2）：128130IDA对婴幼儿行为问题的影响组别n行为因子总分异常任何一项异常社交退缩抑郁睡眠问题躯体诉述攻击行为破坏行为贫血组96652828719对照组16812121511125.542.420.246.710.243.377.1810.63P0.050.050.050.050.010.01衣明纪等.缺铁性贫血对婴幼儿体格生长及智能行为发育的影响J.实用儿科临床杂志，2002；17（2）：128130 264 264例幼儿观察，贫血组行为问题发生率为例幼儿观察，贫血组行为问题发生率为19.7919.79（19/9619/96），而对照组仅），而对照组仅为为6.556.55（11/16811/168），贫血组行为问题发生率明显高于对照组。），贫血组行为问题发生率明显高于对照组。IDAIDA对婴幼儿期对婴幼儿期的行为产生极其重要影响。的行为产生极其重要影响。认知能力评分年龄Arch Pediatr Adolesc Med. 2006 Nov;160(11):1108-13 婴幼儿时期缺铁对认知能力的影响不可逆转婴幼儿时期缺铁对认知能力的影响不可逆转 Good iron status, n=67,Hb12.0g/dLChronic iron deficiency,n=20, Hb10.0g/dL，或者Hb较高，但治疗时间超过3个月Pediatrics. 2000 Apr;105(4):E51 婴幼儿时期缺铁治疗婴幼儿时期缺铁治疗10年后仍存在行为问题年后仍存在行为问题 社交退缩躯体诉述焦虑/沮丧社交问题思考问题 注意力问题破坏行为攻击行为内在问题外在问题N=48N=114缺铁引起神经、行为改变的机理1，影响少突胶质细胞的活性：影响髓鞘形成；2，影响单胺氧化酶活性：5羟色胺和去甲肾上腺素代谢障碍；3，使多巴胺D2受体减少；4，三羧循环减慢，能量供应减少。缺铁的其它症状l 1、肌肉系统：肌力下降l -磷酸甘油脱氢酶活力，影响三羧循环，l 使能量供应减少；l 2、消化系统：细胞色素C，a3,P450活力下降l 导致肠道的主动吸收能力降低；。l 3、免疫系统：l 4、内分泌系统：T4 T3 障碍。缺铁性贫血导致细胞免疫功能低下组别例数IL-2(g/L)IFN-(pg/mL)贫血组3816.552.87475.6027.1正常组2824.734.37654.0714.64P值t=8.62(P0.01)t=7.42(P0.01)缺铁性贫血患儿IL-2、 IFN-明显降低，与对照组比较差已有极显著意义刘华林等.缺铁性贫血患儿T辅助细胞的免疫与调控.中国小儿血液2003年第8卷第5期缺铁性贫血患儿与对照组IL-2、 IFN水平比较缺铁性贫血组两种缺铁性贫血组两种型细胞因子水平明显低于正常组，提示细胞免型细胞因子水平明显低于正常组，提示细胞免疫水平下降疫水平下降组别例数Th1(%)Th2(%)贫血组3812.242.5119.854.46正常组2816.672.7316.676.173P值t=6.89(P0.01)t=5.34(P0.9molL(500gdL)即提示细胞内缺铁。如SF值降低、FEP升高而未出现贫血，这是缺铁IDE期的典型表现。FEP增高还见于铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症。l(3)血清铁(SI)、总铁结合力(TIBC)和转铁蛋白饱和度(TS)：这三项检查是反映血浆中铁含量，通常在IDA期才出现异常：即SI和TS降低，TIBC升高。SI62.7molL(350gdl)有意义；TS15有诊断意义。缺铁性贫血（缺铁性贫血（IDA）治疗治疗 主要原则为去除病因和补充铁剂。主要原则为去除病因和补充铁剂。铁剂治疗铁剂治疗（1 1）口服铁剂）口服铁剂 铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药，口服铁剂的剂量为铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药，口服铁剂的剂量为元素铁每日元素铁每日4-6mg/kg4-6mg/kg，分，分3 3次口服，一次量不应超过元素次口服，一次量不应超过元素铁铁1.5-2mg/kg1.5-2mg/kg；以两餐之间口服为宜，既可减少胃肠副反；以两餐之间口服为宜，既可减少胃肠副反应，又可增加吸收。应，又可增加吸收。 同时服用维生素同时服用维生素C C，可增加铁的吸收。牛奶、茶、咖，可增加铁的吸收。牛奶、茶、咖啡及抗酸药等与铁剂同服均可影响铁的吸收。啡及抗酸药等与铁剂同服均可影响铁的吸收。口服铁剂类别类别无机铁：无机铁：无机铁：无机铁：硫酸亚铁、还原铁粉。硫酸亚铁、还原铁粉。 疗效肯定、来疗效肯定、来源广泛、制备工艺不复杂、价格便宜。源广泛、制备工艺不复杂、价格便宜。有机铁：有机铁：有机铁：有机铁：富马酸铁、葡萄糖酸亚铁、琥珀酸亚铁、富马酸铁、葡萄糖酸亚铁、琥珀酸亚铁、乳酸亚铁、血红素铁，以及右旋糖酐铁、双甘氨酸乳酸亚铁、血红素铁，以及右旋糖酐铁、双甘氨酸亚铁、依地酸钠铁等。机体对有机铁吸收优于无机亚铁、依地酸钠铁等。机体对有机铁吸收优于无机铁铁, ,副作用也较少。副作用也较少。剂型：片剂、颗粒、糖浆、口服液剂型：片剂、颗粒、糖浆、口服液目前临床口服铁剂目前临床口服铁剂v从成分看，基本都是二价铁；从成分看，基本都是二价铁；v从剂型看，基本都是成人使用从剂型看，基本都是成人使用的剂型，以片剂、胶囊为主；的剂型，以片剂、胶囊为主；v从剂量看，成人剂量，孩子用从剂量看，成人剂量，孩子用量不易控制量不易控制v口味、胃肠道副作用仍然是阻口味、胃肠道副作用仍然是阻碍治疗的重要因素，依从性差成碍治疗的重要因素，依从性差成为治疗过程中的难点问题。为治疗过程中的难点问题。治治 疗疗铁剂治疗反应：铁剂治疗反应：铁剂量：铁剂量：按铁元素计算按铁元素计算 5mg/kg.d 35mg/kg.d 3次次/ /d d服用维生素服用维生素C C可促进铁的吸收。可促进铁的吸收。避免同时服用大量牛奶或茶（可影响铁的吸避免同时服用大量牛奶或茶（可影响铁的吸收）。收）。胃肠反应，恶心、呕吐、胃肠不适或腹泻等。胃肠反应，恶心、呕吐、胃肠不适或腹泻等。不能耐受、腹泻严重而贫血重患儿可考虑用铁不能耐受、腹泻严重而贫血重患儿可考虑用铁剂注射。剂注射。注意事项：注意事项：副作用：副作用：治疗反应：治疗反应：l铁剂治疗后反应铁剂治疗后反应：口服铁剂1224h后，细胞内含铁酶开始恢复，烦躁等精神症状减轻，食欲增加。网织红细胞于服药网织红细胞于服药23天天后开始上升，后开始上升，57日达高峰，日达高峰，23周后下周后下降至正常。降至正常。治疗12周后血红蛋白逐渐上升，通常于治疗34周达到正常。如3周内血红蛋白上升不足20gL，注意寻找原因。如治疗反应满意，血红蛋白恢复正常后再继续服用铁剂68周，以增加铁储存。Prevention如何预防小儿缺铁性贫血n第一，必须加强饮食调整，合理喂养，增加铁的摄入和吸收。婴儿时期，提倡母乳喂养，适当喂以含铁的强化食品或辅食，足月儿不应晚于4个月，早产儿不应晚于2个月，注意铁的供给。生后23个月可给予果汁、菜汤、维生素C，4个月加蛋黄，6个月加菜泥、肉沫。在食物烹调过程中，注意防止铁的破坏和丢失。 n第二要注意便于吸收，铁的吸收受很多因素的影响，无机铁盐比有机化合物中的铁容易吸收，二价铁比三价铁溶解度大3倍。维生素C、能使三价铁变为二价铁，胃酸、维生素C果糖、氨基酸等还原性物质可使食物中的三价铁还原成二价铁，而有利于吸收；而磷酸、草酸等则于铁形成不溶性铁盐，难于吸收。 n在给孩子加辅食时，要避免使用干扰降低吸收率的食物，故在给孩子做饭时应避免给草酸、植酸、鞣酸高的食物如菠菜。注意配备含维生素C高的蔬菜及水果如西红柿、草莓、柑橘等，这些食物既能补铁，又能促进铁的吸收和利用。植物纤维、茶、咖啡、蛋、牛奶可抑制铁的吸收，例如茶叶中的鞣酸与铁形成鞣酸铁复合体，可使铁的吸收减少75%。 n蛋白质的摄入量要高，每日每公斤体重1.5克，用以合成血红蛋白。烹调用具宜用铁制的锅。在食用补铁饮食时不要饮茶，以免影响铁的吸收。合理安排餐次和内容，食欲差、胃纳少的病人可少量多餐进食。