骨骼与关节系统骨骼与关节系统第一节第一节 概论概论n n 骨与关节系统是人体的支架，主要负担着躯干和肢体的运动、支持和保护功能。骨关节除了发生外伤性、炎性、肿瘤性疾病外、全身性疾病如营养障碍、内分泌等疾病也可以引起骨骼的改变。解剖与解剖与X线线n n 骨骼中含有大量的钙盐，能同周围组织形成鲜明对比，另外骨与关节本身的结构中，密实的骨皮质与其内部的松质，也都各有不同的密度。因而也产生层次不同的对比。这些自然对比构成了X线检查骨关节疾病的有利条件。X线表现与临床症状时间上的差异线表现与临床症状时间上的差异n n 骨与关节疾患通过X线检查一般可明确区分正常或异常，但是必须指出，骨与关节疾患的X线表现往往较其病理的改变和临床症状的出现迟缓，有时甚至隔一个较长的时间。如急性骨髓炎，感染后110天以后出现骨质破坏，脓肿形成。股骨头无菌性坏死，早期X线检查亦无异常所见。结合临床结合临床n n 在分析骨与关节疾病的X线表现时，须注意结合临床、病理、化验等检查。进行客观的分析。因为一种疾病的表现是多种多样的，X线表现只能是有一个侧面，一种局部表现。有时即使是同一疾病，在其发展过程中的不同阶段，表现也各不相同。对于那些缺乏“典型”或特殊X线表现，如不紧密结合临床，仅靠影像表现不可能做出正确结论，而直接影响临床的及时、正确处理。 变异变异n n 此外，还特别注意正常和正常变异，否则就要犯错误，所以进行X线诊断一定要坚持原则：熟悉正常，识别异常，综合分析，结合临床 。一一 检查方法检查方法n n 骨骼是人体诸结构中密度最大，与周围组织间有鲜明的自然对比，骨骼本身的骨皮质、骨松质及骨髓之间也存在明显的影像对比，所以常规X线平片能满足一般骨关节疾病的诊断，对软组织病变和骨骼解剖较复杂的部位，如骨盆、脊柱也可选CT、MR检查，必要时以特殊检查。（一）、常规检查一）、常规检查n n1、透视：骨与关节的检查一般以摄片为主，透视适用与四肢骨关节以及肋骨等粗大骨折与关节脱位的诊断、复位、观察，以及异物定位与摘除等使用。透视下摄片更准确。 111.mpgn n 2、摄 片： 摄片是骨关节的主要X线检查方法。摄片时应注意以下几点： （1）、应以病变部位为中心摄取正、侧位像，必要时间要 辅助以斜位、切线位、轴位等。 1.ppt （2）、摄片的 范围应该包括患区周围的软组织，四肢骨骼摄片范围应包括临近关节 ，脊柱应包括邻近部分的椎骨，以便于解剖定位。 2.pptn n （3）、在人体两侧对称的骨与关节中，如果 病变侧临床症状和体征较轻微而难确诊时，可同时拍摄健侧相应部位作比较。儿童长管状骨干骺端和关节的正常表现 变异大，必要时应摄片健侧片对比。 n n3、CT检查： 骨关节于软组织即使一般先用X线检查 ，估计病变的性质与范围，当临床和 X线诊断有疑难时可选用CT进一步检查 ，对软组织疾病和 骨骼解剖较复杂的部位，如骨盆和脊柱，也可首选CT检查。 n n4、MRI检查:： MRI也是检查骨和软组织疾病的重要手段，对各种正常软组织，如脂肪肌肉，韧带、肌腱、软骨、骨髓等，病变如肿块、坏死、出血、水肿等都能很好显示，特别是颈椎、腰椎显示间盘病变、脊髓病变效果佳。但是MRI对钙化和细小骨化显示不如X线和CT。因此正确和合理应用X线平片，CT和MRI，对诊断骨关节疾病十分重要的。（二）、（二）、 特殊检查特殊检查n n1、关节造影:关节内的关节软骨、软骨板、韧带和关节囊等，由于缺乏X线自然对比，X线检查需要靠关节造影来确定.n n 关节造影是将人工对比剂注入关节囊内，是关节结构显影的检查方法。根据人工对比剂的种类不同，可分为阴性造影(低密度的空气、氧气、二氧化碳气体等)，阳性造影(高密度的有机碘溶液)和双重造影三类(气钡双重造影)。n n 2、血管造影：四肢血管造影分为动脉和静脉造影两类。是利用穿刺或导管方法将有机碘溶液注入特定的血管内，使要检查部位的血管显影的方法，主要用于真、假动脉瘤，动静脉瘘，脉管炎，静脉曲张等血管本身的疾病诊断，以及血管吻合术后观察血管再通情况等，用于良、恶性骨肿瘤的鉴别。 二二 骨骼的生长和发育骨骼的生长和发育n n 正常成人全身有206块骨头，新生儿时期骨骼大约270块，婴儿期因少数骨骼的愈合可稍减。其后至青春期由于骨骺，腕骨和跗骨的相继出现，骨骼总数可增至350块，至成年，骨骺愈合，数量减少至206块。（一）（一） 、骨骼的骨化、骨骼的骨化 n n 骨骼起源与胚胎期的中胚层，在胎儿第七周，骨间充质凝缩成一个结实的组织块，以后又自行分为许多节段，这就是四肢骨的前身。每一小节段将成为各该骨的发生起源，位于各节段之间的腔隙将来即发育成关节。间充质主要通过膜内成骨，软骨内成骨和混合成骨等三种不同方式演化而成，当骨骼发育成熟之后，三种骨的组织结构是相同的。n n1、 膜内成骨：是由间充质直接成骨，间充质细胞先衍变成纤维母细胞，并形成一结缔组织膜，同时在膜内形成骨化中心，并逐渐扩大完成骨骼发育。颅顶骨，面骨等属于此类。n n2、 软骨内成骨：是在软骨胚（模型）基础上的骨化，即先产生软骨模型，随后软骨骨化成骨组织。颅底骨，筛骨和四肢躯干骨均属软骨内成骨。n n3、 混合成骨：有些骨在胚胎期先膜内成骨，以后又出现软骨共同发育而成。锁骨和下颌骨是经混合成骨方式发育而成。n n骨在发生、生长发育和整个生命过程中，骨内始终存在着成骨与破骨过程，二者协调以保证骨的正常形态和生理功能。（二）、（二）、 骨骼的生长骨骼的生长n n胎儿的骨化开始于胚胎第六至第七周，出现时全部长管骨均已骨化，两端仍为软骨。出现后，长骨不断向纵横两径生长直至形成成人骨骼的形状和大小为止。n n1、 纵径生长：主要在骨骺和骨骺板内进行，长骨的长度增加，主要是软骨的增殖。增殖的软骨发生退变和吸收，继而被骨组织所代替，逐步推移，骨的长度即随之增加。n n2、 横径的生长：长骨的横径生长在骨皮质外面的骨膜中进行。骨膜内层的成骨细胞在骨皮质外面形成新骨。同时在骨皮质内面由于破骨细胞对骨质的吸收和破坏作用而变为松质骨并形成骨髓腔。这样使骨骼不断增粗，直至成年生长停止时为止。n n 新骨形成和骨质吸收对骨骼生长发育具有同样重要的意义。例如当乳齿生长时，首先要将来下颌骨的骨质加以吸收后才能使乳齿生长出来；又如，颅骨内板在发育过程中一定要不断进行骨质吸收才能适应生长很快的脑。在生长期，骨骼的正常形态是新骨沉着和骨质吸收两种作用同时进行而维持的，这两种作用主要通过成骨细胞和破骨细胞的活动来完成。三三 骨骼的代谢骨骼的代谢n n 骨组织的组成：骨组织是由有机成分和无机成分组成。有机成分包括细胞（成骨细胞，骨细胞，软骨细胞和破骨细胞）和骨基质（胶原纤维与粘多糖）。无机成分主要是磷，钙和少量镁，钠，氟等元素组织的骨盐结晶。主要成分是磷酸钙85%，硫酸钙15%。n n 无论是破骨或成骨过程，都是骨内细胞生理活动的表现，骨内细胞的活动又受多种因素影响。n n 成骨过程包含两个内容：一是骨基质形成，二是骨盐沉积。两者均受到成骨细胞活性，血中蛋白质，各种内分泌素与维生素，已经磷，钙量等因素影响，成骨占优势时，表现为骨小梁增粗，成多，骨皮质曾厚，骨密度增高。n n 骨吸收，是破骨细胞活性增加的结果，即破骨细胞分泌一种物质，溶解骨基质中的粘合质，使盐释放，使血钙增高。破骨细胞活性，受甲状旁腺等多种因素影响。破骨细胞占优势时，表现为骨小梁变细，数月减少，骨皮质变薄，骨密度减低。钙、磷的代谢钙、磷的代谢n n 骨骼的代谢以骨中钙、磷的代谢为主，其中尤以钙的代谢为重要。影响钙的代谢因素很多，如血清中钙磷的含量的高低，小肠中钙磷吸收的多少，甲状旁腺与维生素D的比例关系以及肾脏对钙离子的再吸收与排泄作用。n n 钙的代谢：人体内的钙来源于食物，经十二指肠和上段小肠吸收，维生素D和甲状旁腺素，可促进肠道的吸收。钙主要贮存在骨。钙的排泄大部分是经肾脏，仅约10%经肠道排出。 n n 磷的代谢：人体磷来源于食物，以磷酸基形式从下经小肠子吸收。食物磷的吸收受肠内钙量影响，间接受维生素D影响。磷入血后大部分于钙结合，沉积于骨。过量血清P主要从肠子和肾脏排出体外，甲状腺旁素促进肾脏排P，正常人血中，P，Ca保持一定比例。两者乘积为40。长期低于35，可发生佝偻病或软骨病。