慢性心衰的康复治疗慢性心衰的康复治疗高高 炜炜北京大学第三医院心内科北京大学第三医院心内科心力衰竭是重大的公共卫生问题心力衰竭是重大的公共卫生问题 心力衰竭是各种心脏病的最后阶段心力衰竭是各种心脏病的最后阶段心力衰竭是各种心脏病的最后阶段心力衰竭是各种心脏病的最后阶段 随着心血管疾病治疗水平的提高和人口的老龄随着心血管疾病治疗水平的提高和人口的老龄随着心血管疾病治疗水平的提高和人口的老龄随着心血管疾病治疗水平的提高和人口的老龄化，心力衰竭患者群将明显加大化，心力衰竭患者群将明显加大化，心力衰竭患者群将明显加大化，心力衰竭患者群将明显加大 心力衰竭的死亡率仍居高不下，是心血管疾病心力衰竭的死亡率仍居高不下，是心血管疾病心力衰竭的死亡率仍居高不下，是心血管疾病心力衰竭的死亡率仍居高不下，是心血管疾病死亡的主要原因死亡的主要原因死亡的主要原因死亡的主要原因 心力衰竭的药物治疗趋于合理和规范心力衰竭的药物治疗趋于合理和规范心力衰竭的药物治疗趋于合理和规范心力衰竭的药物治疗趋于合理和规范 器械治疗迅速发展器械治疗迅速发展器械治疗迅速发展器械治疗迅速发展 生活质量和运动耐力下降生活质量和运动耐力下降生活质量和运动耐力下降生活质量和运动耐力下降康复是临床心脏病学重要的组成部分康复是临床心脏病学重要的组成部分康复康复治疗治疗预防预防心脏病心脏病心脏康复国际研究现状心脏康复国际研究现状我国心脏康复的现况和问题我国心脏康复的现况和问题心脏病康复治疗的情况并不乐观心脏病康复治疗的情况并不乐观医务人员缺乏心脏康复理念医务人员缺乏心脏康复理念,重视程度尚待提高重视程度尚待提高大部分医院的心内科尚未开设心脏康复门诊大部分医院的心内科尚未开设心脏康复门诊在大型医院与社区医院都缺乏康复治疗专业人员在大型医院与社区医院都缺乏康复治疗专业人员公众对心脏康复认知存有误区公众对心脏康复认知存有误区带来的问题带来的问题心脏病人普遍存在劳动力下降甚至丧失心脏病人普遍存在劳动力下降甚至丧失生活质量较发病前明显下降生活质量较发病前明显下降因严重心血管事件（再次心肌梗死、心力衰竭等）而因严重心血管事件（再次心肌梗死、心力衰竭等）而再次住院甚至死亡者相对较多再次住院甚至死亡者相对较多医疗费用支出巨大，卫生负担沉重医疗费用支出巨大，卫生负担沉重心血管疾病的康复治疗心血管疾病的康复治疗什么是心脏康复？什么是心脏康复？在规范的专业治疗基础上，通过运动、饮食等在规范的专业治疗基础上，通过运动、饮食等综合指导，使病人获得最佳的体力、精神及社综合指导，使病人获得最佳的体力、精神及社会状况，促使病人回归社会，并能自主愉快的会状况，促使病人回归社会，并能自主愉快的生活生活心脏康复的重点是运动康复心脏康复的重点是运动康复心脏康复运动的益处心脏康复运动的益处l增强心肌收缩力增强心肌收缩力l增加冠状动脉血流，促冠脉侧支形成，增加电稳定性增加冠状动脉血流，促冠脉侧支形成，增加电稳定性l可调节血压和心率，降低血管阻力可调节血压和心率，降低血管阻力l提高机体的最大摄氧量和运动耐力提高机体的最大摄氧量和运动耐力l提高骨骼肌对氧的摄取能力，改善骨骼肌氧利用能力提高骨骼肌对氧的摄取能力，改善骨骼肌氧利用能力l减少血小板聚集减少血小板聚集l改善内皮功能改善内皮功能心脏康复运动的益处心脏康复运动的益处调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性通过规律运动减轻体重或保持理想体重通过规律运动减轻体重或保持理想体重改善神经内分泌和自主神经功能改善神经内分泌和自主神经功能可消除情绪紧张，有助于改善睡眠可消除情绪紧张，有助于改善睡眠增加患者的生活信心，改善生活质量和社会适增加患者的生活信心，改善生活质量和社会适应能力应能力HF-ACTIONTrial(HeartFailure:AControlledTrialInvestigatingOutcomesofExerciseTraining)2331outpatientswithmedicallystableChronicheartfailuretoexercisetrainingorusualcare.EfficacyandSafetyofExerciseTrainingThemedianagewas59years,28%werewomen,37%hadNYHAclassIIIorIVHeartfailureetiologywasischemicin51%medianLVEF25%.JAMA. 2009;301(14):1439-1450全因死亡和全因再住院亚组分析全因死亡和全因再住院亚组分析年龄年龄性别性别病因病因NYHALVEF心梗史心梗史用药用药6分钟步行试验和心肺运动试验结果分钟步行试验和心肺运动试验结果JAMA. 2009;301(14):1439-1450HF-ACTIONTrial调整基线特点后运动组全因死亡率或再住院率，调整基线特点后运动组全因死亡率或再住院率，心血管死亡率或心衰再住院率低于对照组心血管死亡率或心衰再住院率低于对照组JAMA. 2009;301(14):1439-1450北京大学第三医院北京大学第三医院是我国较早开展心脏病康复治疗的基地之一是我国较早开展心脏病康复治疗的基地之一建立综合心脏康复体系建立综合心脏康复体系建立综合心脏康复体系建立综合心脏康复体系左左室室舒舒张张末末内内径径心脏收缩功能和左室重构改善心脏收缩功能和左室重构改善左室射血分数左室射血分数左室射血分数左室射血分数心脏康复可降低主要心脏事件发生率心脏康复可降低主要心脏事件发生率心脏性死亡心脏性死亡4.9%vs.7.8%，P0.001靶血管再次血运重建靶血管再次血运重建3.6%vs.8.8%,p=0.004再住院率再住院率8.3%vs.14.7%,p=0.011运动康复的基础研究运动康复的基础研究训练计划训练计划: 5-150 min/day for two weeks, 150 min/day, 5 d/wk, 8 weeks.游泳康复训练游泳康复训练运动训练明显减轻运动训练明显减轻 病理性刺激导致的心肌组织纤维化病理性刺激导致的心肌组织纤维化Physiological stimulus / IGF-IAKTPI3K14-3-3NE1-ARIGF-IRActiveGSK3Inactive GSK3PNFAT-pTranscriptionNFATFibroblasts proliferationCalcineurinSerumRTK运动训练介导运动训练介导14-3-3 14-3-3 蛋白的上调蛋白的上调 显著抑制心脏的纤维化显著抑制心脏的纤维化 14-3-3eIF5Sedentary Swimming14-3-3eIF5CON CHT14-3-3eIF5CON DHTKDa343434555555SalineISOsedentaryswimming心力衰竭康复的主要适应证心力衰竭康复的主要适应证慢性稳定性心力衰竭慢性稳定性心力衰竭NYHA心功能分级心功能分级II或或IIILVEF无明确的要求，但无明确的要求，但LVEF0.2mV）血压过高血压过高（SBP 200mmHg,DBP 100mmHg）或血或血压降低压降低（运动加量时血压下降（运动加量时血压下降10mmHg）出现奔马律或肺内出现奔马律或肺内啰啰音增多音增多小小结结循证医学证实，运动康复训练应作为心力衰竭患者的联合循证医学证实，运动康复训练应作为心力衰竭患者的联合治疗手段之一，可明显改善患者的运动耐量和生活质量治疗手段之一，可明显改善患者的运动耐量和生活质量心衰的运动康复训练应因人而异心衰的运动康复训练应因人而异在运动康复训练前需要对患者进行全面的评价在运动康复训练前需要对患者进行全面的评价采用心肺运动试验评价患者运动能力和指导制定运动处方采用心肺运动试验评价患者运动能力和指导制定运动处方运动康复训练的获益是多方面的，并可带来抑制重构，降运动康复训练的获益是多方面的，并可带来抑制重构，降低发病率和死亡率的临床效益低发病率和死亡率的临床效益运动康复在心血管患者，尤其是心力衰竭治疗中的作用值运动康复在心血管患者，尤其是心力衰竭治疗中的作用值得更多关注得更多关注小小结结在院内早期进行康复宣教在院内早期进行康复宣教从简单安全的运动开始从简单安全的运动开始从医院内康复训练过度到居家训练从医院内康复训练过度到居家训练远程监测和指导远程监测和指导低强度开始，逐渐增加低强度开始，逐渐增加运动强度：可从运动强度：可从4050%ofVO2peak开始开始时间：时间：1015min，分次进行，分次进行前前12-16周，每周周，每周3-5次次康复锻炼与药物治疗康复锻炼与药物治疗康复训练和临床药物治疗是心力衰竭治疗中康复训练和临床药物治疗是心力衰竭治疗中相辅相成的两个方面相辅相成的两个方面适当的药物治疗可以相对增强患者的运动能适当的药物治疗可以相对增强患者的运动能力，提高训练水平和效果力，提高训练水平和效果运动训练有助于逐步减少用药量，在制定运运动训练有助于逐步减少用药量，在制定运动处方时必须考虑药物影响动处方时必须考虑药物影响 尚未回答的问题尚未回答的问题运动强度运动强度- -VOVO2 2maxmax的的40-80%40-80%? ?- - 乳酸水平乳酸水平? ? 运动方式运动方式- -连续连续 vs. vs. 间歇锻炼间歇锻炼- - 全身全身 vs. vs. 局部锻炼局部锻炼监督监督- -监护监护 vs. vs. 不监护不监护 基于家庭的锻炼基于家庭的锻炼康复宣教和指导心脏康复的最佳模式 心脏中心与社区医院的有机结合心肺运动试验心肺运动试验常用参数常用参数耗氧量耗氧量/二氧化碳排出量二氧化碳排出量代谢当量代谢当量(MET)-以安静、坐位时的能量消耗为基础，以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平或活动强度的常用指表达各种活动时相对能量代谢水平或活动强度的常用指标标,1MET=VO23.5ml/kg.min无氧阈（无氧阈（AT）Borg自觉劳累计分自觉劳累计分最大心率：最大心率：年龄最大心率年龄最大心率=220年龄年龄运动时的靶心率运动时的靶心率=(峰值心率静息心率峰值心率静息心率)运动强度静息心率运动强度静息心率Borg自觉劳累计分自觉劳累计分lRatingofPerceivedExertion(RPE)791113151719轻微用力稍用力轻度用力中度用力明显用力非常用力极度用力心率心率: 110-130次次/分分日常生活的日常生活的METsl大便：卧位大便：卧位METs，坐位坐位3.6METsl靠坐：靠坐：1.0l独立站：独立站：1.0l穿衣：穿衣：2.0l吃饭：吃饭：1.4l坐床边：坐床边：2.0l淋浴：淋浴：3.5l步行步行1.6km/h1.5-2.0l步行步行2.4km/h2.0-2.5l散步散步4.0km/h3.0l步行步行5.0km/h3.4l步行步行6.5km/h5.6l骑车骑车(慢速慢速)3.5l骑车骑车(中速中速)5.7