张冀东张冀东河北医科大学第二医院心内六科河北医科大学第二医院心内六科房颤射频消融围术期的管理房颤射频消融围术期的管理 射频消融术围术期射频消融术围术期围术期可涵盖术前围术期可涵盖术前3 周、术中至术后周、术中至术后2 3 个月。个月。围术期管理包括评估手术指征、安全性和基础情况，围术期管理包括评估手术指征、安全性和基础情况，抗凝和血栓排查，抗心律失常药物应用，术中镇静或麻抗凝和血栓排查，抗心律失常药物应用，术中镇静或麻醉，以及预防、发现和治疗并发症等方面。醉，以及预防、发现和治疗并发症等方面。v筛选沟通筛选沟通 好的开端成功的一半好的开端成功的一半v术前准备术前准备 条理清楚，重点突出条理清楚，重点突出v术中操作术中操作 一个中心两个基本点一个中心两个基本点v术后管理术后管理 无微不至，任重道远无微不至，任重道远v手术评价手术评价 不徐不疾，胸中有数不徐不疾，胸中有数 内内 容容好的开端好的开端, ,成功的一半成功的一半 好的开端好的开端, ,成功的一半成功的一半阵发性房颤阵发性房颤:多中心随机临床试验结果均表明导管消融对于阵发性房颤在维持窦性心律、减少房颤负荷、改善症状 和运动耐量、提高生活质量等方面均明显优于抗心律失常药物,对于多个行肺静脉电隔离术式的临床研究所进行的荟萃分析也支持以上结果. 持续性房颤持续性房颤:随着一系列临床试验的发布及导管消融经验的积累,导管消融在持续性房颤治疗中的作用得到了肯定. 一般认为, 无心房器质性病变或病变轻微、左心房内径55mm、房颤持续时间较短、年龄75岁、心房纤维化心房纤维化程度轻可从导管消融中获益.好的开端好的开端, ,成功的一半成功的一半长程持续性房颤长程持续性房颤: 近年来一些有经验的中心已将导管消 融用于长程持续性房颤的消融, 并取得一定成功率, 但常需 多次消融. 消融术式也较复杂,除肺静脉电隔离外, 多需标测并消融肺静脉外的触发灶, 消融时间通常延长,消融伴随的风险也较单纯肺静脉电隔离高,其晚期复发率和临床疗效尚需进一步研究. 房颤合并心衰房颤合并心衰: : 近年来导管消融房颤在合并心衰者中取得明显疗效,其成功率与无心衰房颤者相近, 维持窦性心律 组术后左心室功能、运动耐量及生活质量明显改善, 而围术 期并 发 症 的 发 生 率 与 无 心 衰 者 相 比 差 异 无 统 计 学 意 义. 对于左心房直径55 mm，心房纤维化心房纤维化明显和伴有明确器质性心脏病而未完全纠正者, 导管消融术后复发率较高.哪份心电图哪份心电图心房纤维化明显？心房纤维化明显？心房波相对心房波相对“碎碎”导管射频消融治疗适应症：导管射频消融治疗适应症： 症状明显的症状明显的阵发性房颤阵发性房颤（一线治疗）（一线治疗） 病史短、药物无效的症状性病史短、药物无效的症状性持续性房颤持续性房颤（一线治疗），（一线治疗），年龄年龄7575岁，左房直径岁，左房直径5555，心房波相对不碎，心房波相对不碎 房颤合并心衰房颤合并心衰（一线治疗），（一线治疗），左房直径左房直径5555，无严重二尖瓣反流等器质性心脏，无严重二尖瓣反流等器质性心脏病，心房波相对不碎病，心房波相对不碎 病史较长、不伴明显器质性心脏病的长程病史较长、不伴明显器质性心脏病的长程持续性房颤持续性房颤（维持窦律、预防复发的治（维持窦律、预防复发的治疗方案之一）疗方案之一） 好的开端好的开端, ,成功的一半成功的一半 病人筛选（房颤）病人筛选（房颤）好的开端好的开端, ,成功的一半成功的一半术前沟通术前沟通房颤的危害房颤的危害房颤的治疗策略房颤的治疗策略导管消融的优势导管消融的优势房颤的危害10中风-瘫痪心功能衰竭原有心脏疾病加重生活质量严重下降，寿命缩短1.1.预防卒中预防卒中 减少死亡率和致残率减少死亡率和致残率抗凝治疗抗凝治疗 肝素肝素华法林华法林新型新型OAC：达比加群达比加群 利伐沙班利伐沙班 左心耳处理左心耳处理左心耳封堵左心耳封堵外科左心耳切除或夹闭外科左心耳切除或夹闭2.2.心率控制心率控制 控制心室率控制心室率受体阻滞剂受体阻滞剂非二氢吡啶钙拮抗剂非二氢吡啶钙拮抗剂洋地黄洋地黄上述药物无效时：胺碘酮上述药物无效时：胺碘酮决奈达隆决奈达隆房颤的治疗策略3.3.节律控制节律控制 转复窦性心律转复窦性心律药物药物胺碘酮胺碘酮 普罗帕酮普罗帕酮 伊布利特伊布利特 决奈达隆决奈达隆消融手术消融手术射频消融射频消融冷冻球囊冷冻球囊外科心房迷宫手术外科心房迷宫手术4.4.上游治疗上游治疗 针对房颤的病因、基质治疗针对房颤的病因、基质治疗ACEIARB他汀类降脂药他汀类降脂药醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂房颤的治疗策略房颤的治疗策略药物治疗：转复成功率不高，难以维持窦律，长期服用副作用大；不转药物治疗：转复成功率不高，难以维持窦律，长期服用副作用大；不转复只控制心室率相对简单，但是卒中风险高。复只控制心室率相对简单，但是卒中风险高。外科手术治疗：成功率高，但创伤大，围手术期死亡率较高，很少应用外科手术治疗：成功率高，但创伤大，围手术期死亡率较高，很少应用左心耳封堵左心耳封堵: 只能起到抗凝的替代作用，不能解决房颤，费用较贵。只能起到抗凝的替代作用，不能解决房颤，费用较贵。导管消融：可以根治，成功率高，阵发性约导管消融：可以根治，成功率高，阵发性约90-95%，持续性约，持续性约70-75%。导管消融优势导管消融优势恢复正常心律，消除房颤症恢复正常心律，消除房颤症状，栓塞风险降低状，栓塞风险降低有根治效果，成功率高，复有根治效果，成功率高，复发率低发率低创伤小，技术成熟，并发症创伤小，技术成熟，并发症少少v筛选沟通筛选沟通 好的开端成功的一半好的开端成功的一半v术前准备术前准备 条理清楚，重点突出条理清楚，重点突出v术中操作术中操作 一个中心两个基本点一个中心两个基本点v术后管理术后管理 无微不至，任重道远无微不至，任重道远v手术评价手术评价 不徐不疾，胸中有数不徐不疾，胸中有数 内内 容容条理清楚，重点突出条理清楚，重点突出术前准备术前准备全面检查全面检查抗凝治疗抗凝治疗抗心律失常治疗抗心律失常治疗术术 前前 准准 备备 1、全面检查、全面检查 记录完整的病史，尤其注意出血性疾病、药物过敏、近期记录完整的病史，尤其注意出血性疾病、药物过敏、近期疾病、以往心导管术及外科手术史等。疾病、以往心导管术及外科手术史等。体格检查除有关心血管系统的检查外，同时应检查其他系体格检查除有关心血管系统的检查外，同时应检查其他系统如呼吸、消化、泌尿系统等有无疾病，尤其应注意导管统如呼吸、消化、泌尿系统等有无疾病，尤其应注意导管插入处皮肤是否适合经皮血管穿刺，是否有胸廓畸形。插入处皮肤是否适合经皮血管穿刺，是否有胸廓畸形。术术 前前 准准 备备1、全面检查、全面检查 心电图检查心电图检查常规同步十二导联心电图检查。对于慢房颤患者，常规同步十二导联心电图检查。对于慢房颤患者，最好行最好行动态动态心心电图电图检查检查, 以便了解伴随的心律失常及以便了解伴随的心律失常及窦窦房房结结和房室和房室结结功能功能。影像学检查影像学检查X线胸片检查，可了解心脏位置及肺上的情况，尤其要注意是否有脊线胸片检查，可了解心脏位置及肺上的情况，尤其要注意是否有脊柱畸形、肺气肿及肺大泡等。左房和肺静脉多排柱畸形、肺气肿及肺大泡等。左房和肺静脉多排CT（可选）（可选）了解肺了解肺静脉数量、分支、形态和解剖变异，排除左心耳血栓。静脉数量、分支、形态和解剖变异，排除左心耳血栓。术术 前前 准准 备备1、全面检查、全面检查超声心动图检查超声心动图检查术前完善超声心动图检查，确定病人是否有某些类型的先天性心脏术前完善超声心动图检查，确定病人是否有某些类型的先天性心脏病，如永存左上腔、埃勃斯坦畸形等。房颤患者需行病，如永存左上腔、埃勃斯坦畸形等。房颤患者需行经食道超声心经食道超声心动图动图明确左心耳功能和血栓情况。明确左心耳功能和血栓情况。如有心房血栓证据，须正规抗凝如有心房血栓证据，须正规抗凝至少至少1 个月，证实血栓消失后再行消融治疗。个月，证实血栓消失后再行消融治疗。实验室检查实验室检查主要包括血常规、尿粪常规、出凝血时间、肝肾功能、血电解质、主要包括血常规、尿粪常规、出凝血时间、肝肾功能、血电解质、相关血液传染病方面的检查（如乙肝三项、梅毒、丙肝抗体、爱滋相关血液传染病方面的检查（如乙肝三项、梅毒、丙肝抗体、爱滋病等）。病等）。术术 前前 准准 备备2、抗凝治疗、抗凝治疗CHA2DS2-VASc 评分评分3 分的女性和分的女性和2 分的男性需要接受抗凝治疗分的男性需要接受抗凝治疗口服华法林口服华法林( 维持维持INR 2.03.0) ，术前停用，术前停用3 天，天，经皮下注射低分子肝素经皮下注射低分子肝素 100u/kg 日二次，术日停用，日二次，术日停用，新型口服抗凝剂达比加群新型口服抗凝剂达比加群( 110mg，日，日2 次次) 或利伐沙班（或利伐沙班（15-20mg 日一次），术日停用。日一次），术日停用。CHA2DS2-VAS 评分评分2分的女性和分的女性和1分分的男性的男性可采用上述抗凝策略或阿司匹林可采用上述抗凝策略或阿司匹林75 325mg /d 口服或不口服抗凝，若不口服抗凝口服或不口服抗凝，若不口服抗凝最好消融前应用低分子肝素皮下注射最好消融前应用低分子肝素皮下注射3 天。天。如病人存在抗凝禁忌，则不应考虑消融治疗如病人存在抗凝禁忌，则不应考虑消融治疗20July 2015卒中和全身性栓塞的临床风险评分推荐房颤患者的卒中风险评估基于CHA2DS2-VASc评分CHA2DS2-VASc风险因素评分充血性心力衰竭congestiveheart-failure心力衰竭的体征/症状或具有左心室射血分数下降的客观证据+1高血压hypertension至少连续2次的静息血压140/90mmHg和正接受降压治疗+1年龄age 75岁+2糖尿病diabetes空腹血糖125mg/dl(7mmol/L)或接受口服降糖药物和/或胰岛素治疗+1卒中stroke、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞病史+2血管疾病vasculardisease心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块病史+1年龄介于6574岁age+1性别(女性)Sc+120Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print术术 前前 准准 备备3、抗心律失常治疗、抗心律失常治疗房颤术前为避免抗心律失常药物对消融的影响，除胺碘酮外，其他房颤术前为避免抗心律失常药物对消融的影响，除胺碘酮外，其他抗心律失常药物至少停用抗心律失常药物至少停用5 个半衰期。但在心律失常症状严重时，个半衰期。但在心律失常症状严重时，有效的抗心律失常药物可继续应用。有效的抗心律失常药物可继续应用。术前禁食水术前禁食水4小时。术日补液小时。术日补液1500ml。v筛选沟通筛选沟通 好的开端成功的一半好的开端成功的一半v术前准备术前准备 条理清楚，重点突出条理清楚，重点突出v术中操作术中操作 一个中心两个基本点一个中心两个基本点v术后管理术后管理 无微不至，任重道远无微不至，任重道远v手术评价手术评价 不徐不疾，胸中有数不徐不疾，胸中有数 内内 容容1.1.术中监测：生命体征术中监测：生命体征 麻醉镇静麻醉镇静 肝素抗凝肝素抗凝 导管参数导管参数2. 2. 房间隔穿刺和左房建壳房间隔穿刺和左房建壳3. 3. 消融和验证消融和验证一个中心，两个基本点一个中心，两个基本点术中操作术中操作1. 术中监测：术中监测： 生命体征：心电监测生命体征：心电监测 血压血压 氧饱和度氧饱和度 与患者沟通与患者沟通 麻醉镇静：麻醉镇静： 利多卡因局麻利多卡因局麻 咪唑唑仑联合芬太尼咪唑唑仑联合芬太尼 肝素抗凝：术中穿房间隔到达左心房的鞘管、电极和消融肝素抗凝：术中穿房间隔到达左心房的鞘管、电极和消融 导管导管容易形成接触性血栓，首次房间隔穿刺完成后立刻给予肝素后容易形成接触性血栓，首次房间隔穿刺完成后立刻给予肝素后80-100U/KG，每小时追加每小时追加1000U，监测监测ACT维持在维持在250-350S 导管参数：导管参数：压力压力 温度温度 阻抗阻抗 时间时间 AI值值 术中操作术中操作2. 房间隔穿刺和左房建壳房间隔穿刺和左房建壳 术中操作术中操作3 . Carto指导下消融指导下消融 验证肺静脉电位消失验证肺静脉电位消失术中操作术中操作房颤射频消融治疗的标准术式 环肺静脉电隔离导管消融治疗阵发性房颤房颤的机制房颤的机制 The key report on the PV storyHaissaguerre et al. N Engl J Med 1998; 339:659-666起源于肺静脉的异位激动触发房颤的发生起源于肺静脉的异位激动触发房颤的发生房颤的电生理机制29触发触发+维持机制维持机制=房颤房颤30F. Gramley et al., Int. J. Cardiol. 2009房早，房速等阵发性房颤持续性房颤永久性房颤房颤消融术后心房基质标测房颤消融术后心房基质标测阵发性房颤阵发性房颤 持续性持续性房颤房颤 PVLALighter(trigger) Wood(substrate)目前心房颤动的认识机制肺静脉触发灶类似火星，而心房的基质就像木柴，基础心脏病就像把木柴烘干，这样一旦有火星就会引发熊熊大火，对于患者就是一个早搏或短阵房速就会引发房颤发作，而且持续时间会越来越长、因此强调房颤早期治疗v筛选沟通筛选沟通 好的开端成功的一半好的开端成功的一半v术前准备术前准备 条理清楚，重点突出条理清楚，重点突出v术中操作术中操作 一个中心两个基本点一个中心两个基本点v术后管理术后管理 无微不至，任重道远无微不至，任重道远v手术评价手术评价 不徐不疾，胸中有数不徐不疾，胸中有数 内内 容容消融结束后在透视下拔出导管和鞘管消融结束后在透视下拔出导管和鞘管监护生命体征，复查心电图监护生命体征，复查心电图术后卧床术后卧床12h，局部压迫止血局部压迫止血无微不至，任重道远无微不至，任重道远术后管理术后管理观察并发症观察并发症 急性心脏压塞：突发呼吸困难、烦躁、恶心、呕吐、大汗、面色苍白等急性心脏压塞：突发呼吸困难、烦躁、恶心、呕吐、大汗、面色苍白等 意识模糊或丧失血压意识模糊或丧失血压 HRHR 症状症状+ +低血压低血压+ +X X征可初步诊断征可初步诊断 床旁心超确诊床旁心超确诊 穿刺部位局部并发症：血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等穿刺部位局部并发症：血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等 栓塞事件的预防：术日要补液栓塞事件的预防：术日要补液1500ml1500ml，术后低分子肝素桥接，术后低分子肝素桥接房颤术后房颤术后3-53-5天出现心包炎，伴轻度胸痛，自发性低热，阿斯匹林即可天出现心包炎，伴轻度胸痛，自发性低热，阿斯匹林即可术后管理术后管理术后药物术后药物房颤术后口服房颤术后口服PPI一月，一月，避免坚硬及过热的食物避免坚硬及过热的食物抗心律失常：对于阵发性房颤患者术后可使用或不再使用抗心律抗心律失常：对于阵发性房颤患者术后可使用或不再使用抗心律失常药物失常药物; 对于持续性房颤患者建议术后常规应用抗心律失常药物对于持续性房颤患者建议术后常规应用抗心律失常药物3个月；个月；术后服用胺碘酮者术后服用胺碘酮者个月复查个月复查ECG和甲状腺功能。和甲状腺功能。房颤术后抗凝房颤术后抗凝: 因术后早期是血栓形成的高危期，应在术后第因术后早期是血栓形成的高危期，应在术后第2天天继续应用口服抗凝药物继续应用口服抗凝药物（OAC)治疗至少治疗至少3个月。个月。若采用华法林抗凝者，若采用华法林抗凝者，术后第二日给予华法林，在术后第二日给予华法林，在INR 达到达到2.0之前，应重复之前，应重复低分子肝素皮下注射。低分子肝素皮下注射。若采用达比加群和利伐沙班抗凝者，不需要低分子肝素桥接过渡。术后第二若采用达比加群和利伐沙班抗凝者，不需要低分子肝素桥接过渡。术后第二天给予达比加群天给予达比加群110mg BID 或利伐沙班或利伐沙班15-20mg QD即可。即可。术后管理术后管理v筛选沟通筛选沟通 好的开端成功的一半好的开端成功的一半v术前准备术前准备 条理清楚，重点突出条理清楚，重点突出v术中操作术中操作 一个中心两个基本点一个中心两个基本点v术后管理术后管理 无微不至，任重道远无微不至，任重道远v手术评价手术评价 不徐不疾，胸中有数不徐不疾，胸中有数 内内 容容不徐不疾，胸中有数不徐不疾，胸中有数手术评价成功手术评价成功 复发判断标准复发判断标准建立术后随访制度建立术后随访制度判断手术成功和复发判断手术成功和复发术后成功术后成功术后复发术后复发出院前建立随访卡，设立专门的随访医生、随访电话和随访门诊出院前建立随访卡，设立专门的随访医生、随访电话和随访门诊房颤术后房颤术后1 1、3 3、6 6月、月、12月随访月随访 ECG检查检查 Holter 血常规和电解质血常规和电解质3月后评估疗效月后评估疗效 手术评价手术评价术后成功标准术后成功标准成功：成功：术后术后3月，不使用月，不使用AAD而无而无AF/AFL/AT 如术后使用如术后使用AAD，3月后停用月后停用AAD 5个半衰期无个半衰期无AF/AFL/AT有效：有效：术后术后3月使用术前无效的月使用术前无效的AAD而无而无AF/ATL/AT 或消融术后房颤发作负荷明显降低或消融术后房颤发作负荷明显降低早期复发早期复发： 术后术后3月内发生月内发生AF/AFL/AT，持续时间持续时间 30s 观察发现，约观察发现，约60%的早期复发会自行消失，故早期的早期复发会自行消失，故早期复发不应计入总的复发率内。复发不应计入总的复发率内。远期复发远期复发： 12个月个月后发生后发生AF/AFL/AT，持续时间持续时间30s晚期复发晚期复发： 月月后发生后发生AF/AFL/AT，持续时间持续时间30s复发标准复发标准复发后的治疗方案复发后的治疗方案u安抚病人情绪安抚病人情绪u寻找复发的可能原因寻找复发的可能原因 基础器质性心脏病加重基础器质性心脏病加重 甲状腺功能异常甲状腺功能异常 肺静脉电位恢复或肺静脉外的触发灶肺静脉电位恢复或肺静脉外的触发灶u提供解决方案：提供解决方案：再次消融手术再次消融手术 减免部分费用减免部分费用药物治疗方案，恢复窦律或控制心室率药物治疗方案，恢复窦律或控制心室率小小 结结射频消融围术期的管理射频消融围术期的管理v筛选沟通筛选沟通 严格筛选严格筛选 详细沟通详细沟通v术前准备术前准备 全面检查全面检查 抗凝治疗抗凝治疗 ADDv术中操作术中操作 术中监测术中监测 房间隔穿刺和左房建壳房间隔穿刺和左房建壳 消融和验证消融和验证v术后管理术后管理 并发症并发症 ADD 抗凝抗凝v手术评价手术评价 定期随访定期随访 评估术后效果评估术后效果 安抚复发安抚复发 提供方案提供方案