生理性起搏的循证医学生理性起搏的循证医学哈医大二院哈医大二院 田野田野开展生理性起博开展生理性起博我们要给我们的病人带来先进的起搏治疗理念全球起搏治疗理念同步最优秀的心脏起搏产品 针对个体化的起搏治疗方案 我们的初期诊断和治疗建议对病人有非常重要的影响我们的治疗建议表达了对疾病的认识程度.近近5050年来的心年来的心脏起搏循起搏循证医学医学结论对生理性起搏有了再定生理性起搏有了再定义： 传统右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房颤抖抖缘由之一由之一 鼓励本身鼓励本身传导、防止不同步、恢复同步性是心室起、防止不同步、恢复同步性是心室起搏的三大搏的三大战略略 减少不用要的心室起搏减少不用要的心室起搏, , 选择性部位起搏性部位起搏, CRT, CRT治治疗是是实现生理性起搏的三大治生理性起搏的三大治疗原那么原那么关关键：鼓励本身：鼓励本身传导+ +模模拟正常心正常心脏除极除极顺序序如何运用生理性起搏的治疗原那么指点临床任务？可以从以下三个方面来讨论可以从以下三个方面来讨论: : 怎样减少不用要的右室心尖部起搏怎样减少不用要的右室心尖部起搏? ? 什么时候需求心室起搏什么时候需求心室起搏 ? - WHEN ? - WHEN 如何实现选择性部位起搏如何实现选择性部位起搏? ? 在什么部位起搏在什么部位起搏 ? - WHERE ? - WHERE 什么样的人需求什么样的人需求CRTCRT治疗治疗? ? 用什么方式起搏用什么方式起搏 ? - HOW ? - HOW “对于需求植入双腔起搏器于需求植入双腔起搏器,并且有本身并且有本身AV传导的病人来的病人来说,需求使病人的心室起搏比需求使病人的心室起搏比 例最小化例最小化For patients who need a dual chamber pacemaker, efforts should be made to program the device to minimize the amount of ventricular pacing when atrioventricular conduction is intactAHA Science Advisory Circulation, January 17, 2005 Clinical Needs for Redefining Physiologic Pacing:生理性起搏再定义的临床需求：生理性起搏再定义的临床需求： 美国心脏学会, 循环杂志, 2005年1月17号MOST 实验:DDDR方式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的2.6倍Risk of HFHCumulative % Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95% confidence生理性起搏的临床需求: 降低心衰住院率Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937MOST 实验:当VP40%时, 右心室心尖起搏比例每添加10%,心衰风险添加54% (up to 40%VP)Risk of HFH5Cumulative % Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95% confidence生理性起搏的临床需求: 降低心衰住院率Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937不不仅仅要降低右室起搏，要降低右室起搏，而且要使右室起搏越小越好而且要使右室起搏越小越好Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937MOST研讨研讨 : DDDR Cum%VP越大越大 = AF的风险越大的风险越大Randomized to DDDR mode, baseline QRSd 120 ms生理性起搏的临床需求生理性起搏的临床需求: : 减少房颤的发生减少房颤的发生循证医学已明确通知我们:右室心尖起搏越多, 病人发生房颤的能够越高 那能否右室心尖起搏越少那能否右室心尖起搏越少, 房房颤发生也会越少呢生也会越少呢?用MVP, Search AV+, 或Search AV 技术来减少右室心尖起搏, 对病人能否有实践临床意义呢?SAVEPACe 研研讨：新英格新英格兰医学医学杂志九月六日最新志九月六日最新发表表SAVE PACe 研讨证明：减少不用要的心室起搏可以减低继续性房颤40%这是起搏行业独一经过如此大规模，前瞻性，对照性临床实验明确证明： Medtronic提供的Search AV、Search AV+、MVP技术可以减少继续性房颤的发生率 SAVE PACe 研讨：方法研讨：方法 病人病人: 1,065个病窦病人个病窦病人,房室传导正常房室传导正常,QRS正常正常 随机分组随机分组: 传统传统DDDR组组(535):固定的固定的AV间期间期(出厂出厂值值, 120-180 ms) 有减少心室起搏功能的有减少心室起搏功能的DDDR组组(530) EnRhythm 起搏器起搏器 (MVP) EnPulse (Search AV+) Kappa (Search AV) 一级终点一级终点: 植入后植入后,继续房颤发生率继续房颤发生率Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8. SAVE PACe 研研讨：结果果 病人病人: 7212 岁; EF = 5810% 随随访时间: 1.71.0 年年 (研研讨委委员会提早中断了研会提早中断了研讨) 起搏百分比起搏百分比(中位数中位数): 传统DDDR组 vs.有减少心室起搏功有减少心室起搏功能的能的DDDR组心房心房: 71% vs.70% (p=0.96)心室心室: 99% vs.9.1% (心室起搏心室起搏减少了减少了90%, p0.001) 植入具有减少心室起搏功能的植入具有减少心室起搏功能的DDDR组患者患者继续性房性房颤的的风险下降下降40% Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.一一级终点点: 没没发生生继续性房性房颤病人病人%Log rank p=0.004Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.由于起搏器有了减少心室起搏的功能，由于起搏器有了减少心室起搏的功能，使病人永久房使病人永久房颤发生率降低了生率降低了40%40%Time to Cardioversion, AVN Ablation or PVI for Time to Cardioversion, AVN Ablation or PVI for AF By Treatment Group AF By Treatment Group Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.由于起搏器有了减少心室起搏的功能，由于起搏器有了减少心室起搏的功能，减少了病人减少了病人对房房颤治治疗的需求的需求目前常用减少不用要的VP的方法:1、AAI起搏:AV阻滞风险2、设定长的AV间期: 并不能很好的减少不用要的VP，还容易引发PMT3、Search AV/ Search AV+以及其他AV滞后功能4、 MVP 独特的设计，保证最小化的心室起搏从实际上说,在有房室本身传导的起搏器病人中, AAI(R)起搏方式是鼓励房室本身传导, 完全防止右室起搏的最正确方法但在美国和加拿大, AAI(R)起搏器只在1%的病人中运用(Gillis, PACE, 2006)AAI(R) 起搏的局限性起搏的局限性:AAI(R) 方式起搏虽然维持了正常的房室激动顺序，但却需求继续的坚持房室的正常传导窦房结功能不全的病人能够会进展为房颤和房室传导阻滞心室起搏在以下情况下是必要的阵发或永久性房颤拌有心动过缓房室传导阻滞AAIR 起搏的局限性起搏的局限性 在病窦患者中，完全性在病窦患者中，完全性AVB的发生率的发生率临床研究临床研究平均随访时间平均随访时间AVB的发生率的发生率发生率发生率/年年Rosenqvist 19892(literature review)3 yearsMedian 2.1%(0-11.9%)Median: 0.6%(0-4.5%)Kristensen 200135 years8.8%1.7%Andersen 199748 years3.6%0.6%Brandt 199255 years8.5%1.8%Sutton 198663 years8.4%2.8%Rosenqvist 198672 years4.0%2.0%Rosenqvist 198585 years3.3%0.7%Hayes 198493 years3.4%1.1%虽然虽然AVB的年发生率的年发生率(1-2%)不是很高，但如发生了不是很高，但如发生了, 具有很大具有很大的危险性的危险性(包括晕厥包括晕厥)AAIR 起搏的局限性起搏的局限性 病窦病人中，病窦病人中，AF的发生率的发生率临床研究临床研究起搏模式起搏模式平均随访时间平均随访时间AF的发生率的发生率发生率发生率/年年Andersen 19974AAI5 years8.8%1.8%Sutton 19866AAI3 years4.5%1.5%Brandt 19925AAI5 years7.0%1.4%PASE 199814DDDR only18 months19.0%12.7%CTOPP 200015DDDR/VVIR3 years16.6%5.5% (DDDR)临床需求对起搏器功能提出的新挑战有房室本身传导时,提供AAI起搏 (0% 心室起搏)在发生房室传导阻滞(AVB)时, 提供房室顺序起搏(DDD)要思索选择部位起搏在两者都有的情况下,提供AAI/DDD自动转换 如间歇性三度阻滞(AVB)病人这是传统DDD(R)起搏器不能做得很完美的需求一个具有DDD功能的AAI起搏器提供最生理性的起搏,使病人最大化受害 提供最生理性的起搏,使病人最大化受害 针对不同病人的临床需求以及病人的经济情况, 将两者有机的结合起来，提供最小化心室起搏和选择性部位起搏的完益处理方案: 最正确选择最正确选择: MVP + 选择性部位起搏选择性部位起搏理想选择理想选择: SearchAV+ + 选择性部位起搏选择性部位起搏经济选择经济选择: 设置合理的设置合理的AV + 选择性部位起搏选择性部位起搏根本选择根本选择: SearchAV+ 选择性部位起搏选择性部位起搏MVPMVPManaged Ventricular Pacing)Managed Ventricular Pacing)最小化心室起搏最小化心室起搏, , 提高并优化心脏功能提高并优化心脏功能DDDRMVP0%20%40%60%80%100% % V Pacing87.9%0.1%Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937Dashed lines represent 95% confidence boundariesAV Search+ MVPAV Search 心室起搏比例中位数心室起搏比例中位数Fixed AV IntervalsMVP、Search+、Search 降低心室起搏比例 防止不用要的心室起搏 + 选择性部位起搏 (WHEN) (WHERE) 鼓励本身传导 模拟正常激动最生理的治疗方案最生理的治疗方案: 选择性部位起搏 (WHERE) 生理性起搏的另一个构成部分, 具有非常重要的临床意义 经过选择右室间隔部位起搏, 防止/减少右室心尖部起搏而呵斥的心室非同步的电激动, 从而使病人享用生理性起搏的益处 Tse 和和Lau 的的实验中中6个月没有什个月没有什么么变化，但化，但18个月个月 之后之后EF有有显著的著的变化化 1Gammage 和他的同事也在和他的同事也在 12个月后察看到个月后察看到类似的似的结果果2 1Tse et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:14512Gamage et al. Heart Rhythm; 2004; 1:S243 右室流出道起搏和右室心尖部起搏比较 长期结论:右室流出道起搏优于右室心尖部起搏= RVOT Pacing= RVA Pacing细+防止FFRW+抗挤压+激素电极=精 致1.8mmCapSureFix Novus 5076螺旋电级螺旋电级全球植入该电极已超越100万根小体积小体积, 植入简便植入简便 6 F Lead Body激素电极激素电极降低阈值降低阈值Tip-ring 10mm防止远场感知防止远场感知MED-4719内绝缘层内绝缘层抗挤压抗挤压方便固定方便固定容易支配螺旋头容易支配螺旋头结论 生理性起博可以减少患者房颤与心衰的发生关键：鼓励本身传导+模拟正常心脏除极顺序 谢谢！