珠 江 医 院？报告日期： 年 月 日 南方医科大学南方医科大学珠江医院麻醉科珠江医院麻醉科 徐世元徐世元 局麻药神经损伤的病因局麻药神经损伤的病因 与病理生理及防治与病理生理及防治 问题的提出问题的提出 局麻药脊髓、中轴、周围神经毒性局麻药脊髓、中轴、周围神经毒性？ LALA神经毒性病理生理、病因及其临床表神经毒性病理生理、病因及其临床表现现 LALA神经毒性损伤的神经毒性损伤的发生率及意义发生率及意义 临床预防与处理方法临床预防与处理方法 局麻药脊髓、中轴、局麻药脊髓、中轴、 周围神经毒性周围神经毒性？ LALA存在直接或间接的神经毒性作用，存在直接或间接的神经毒性作用，其发展史及药理与毒理学研究早已证实，其发展史及药理与毒理学研究早已证实，否则，已有更多接近理想的此类新药问世否则，已有更多接近理想的此类新药问世 动物研究动物研究 神经损害程度呈神经损害程度呈神经损害程度呈神经损害程度呈LALALALA浓度依赖性，其浓度愈高，浓度依赖性，其浓度愈高，浓度依赖性，其浓度愈高，浓度依赖性，其浓度愈高，损害程度愈重，直至运动、感觉功能永久性丧失损害程度愈重，直至运动、感觉功能永久性丧失损害程度愈重，直至运动、感觉功能永久性丧失损害程度愈重，直至运动、感觉功能永久性丧失 至今相关研究报道所涵盖的至今相关研究报道所涵盖的至今相关研究报道所涵盖的至今相关研究报道所涵盖的LALA为利多卡为利多卡为利多卡为利多卡 因、因、因、因、丁卡因、布比卡因、氯普鲁卡因、普鲁卡因、卡丁卡因、布比卡因、氯普鲁卡因、普鲁卡因、卡丁卡因、布比卡因、氯普鲁卡因、普鲁卡因、卡丁卡因、布比卡因、氯普鲁卡因、普鲁卡因、卡波卡因波卡因波卡因波卡因( (mepivacainemepivacaine) )、罗哌卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、地布卡因地布卡因地布卡因地布卡因( (dibucainedibucaine) )、丙胺卡因、丙胺卡因、丙胺卡因、丙胺卡因、托尼卡因托尼卡因托尼卡因托尼卡因( (tonicainetonicaine) )等等等等 动物研究动物研究 如出现神经水肿、无运动与感觉功能障碍如出现神经水肿、无运动与感觉功能障碍如出现神经水肿、无运动与感觉功能障碍如出现神经水肿、无运动与感觉功能障碍后遗症至其不可逆性损害，利多卡因的浓度为后遗症至其不可逆性损害，利多卡因的浓度为后遗症至其不可逆性损害，利多卡因的浓度为后遗症至其不可逆性损害，利多卡因的浓度为5%5%与与与与20%20%，丁卡因为，丁卡因为，丁卡因为，丁卡因为1%1%与与与与10% 10% 所需浓度大约高于临床所需浓度大约高于临床所需浓度大约高于临床所需浓度大约高于临床2.52.52.52.5倍以上脊柱动倍以上脊柱动倍以上脊柱动倍以上脊柱动物阻滞感觉与运动神经、实施手术所需的浓度大致物阻滞感觉与运动神经、实施手术所需的浓度大致物阻滞感觉与运动神经、实施手术所需的浓度大致物阻滞感觉与运动神经、实施手术所需的浓度大致为人类的为人类的为人类的为人类的4 4 4 410101010倍倍倍倍 人类研究人类研究 LALA在临床在临床在临床在临床常规浓度常规浓度常规浓度常规浓度下，存在神经毒性作下，存在神经毒性作下，存在神经毒性作下，存在神经毒性作 用的可能性用的可能性用的可能性用的可能性 残留感觉与运动障碍的相关病例报道，其残留感觉与运动障碍的相关病例报道，其残留感觉与运动障碍的相关病例报道，其残留感觉与运动障碍的相关病例报道，其 病因虽非单一因素，但高浓度较低浓度病因虽非单一因素，但高浓度较低浓度病因虽非单一因素，但高浓度较低浓度病因虽非单一因素，但高浓度较低浓度LALA 与其关联与其关联与其关联与其关联似乎似乎似乎似乎更密切，尤其蛛网膜下腔阻更密切，尤其蛛网膜下腔阻更密切，尤其蛛网膜下腔阻更密切，尤其蛛网膜下腔阻 滞麻醉滞麻醉滞麻醉滞麻醉 LALA临床常用浓度所导致的神经运动与感觉临床常用浓度所导致的神经运动与感觉临床常用浓度所导致的神经运动与感觉临床常用浓度所导致的神经运动与感觉 功能损害多数在数小时或数天可完全恢功能损害多数在数小时或数天可完全恢功能损害多数在数小时或数天可完全恢功能损害多数在数小时或数天可完全恢 复，少数可恢复时间更长，甚至为不可逆性复，少数可恢复时间更长，甚至为不可逆性复，少数可恢复时间更长，甚至为不可逆性复，少数可恢复时间更长，甚至为不可逆性 Preston在加拿大麻醉杂志编者按在加拿大麻醉杂志编者按中对布比卡因的观点中对布比卡因的观点 (Preston (Preston (Preston (Preston R.TheR.TheR.TheR.The role of combined spinal role of combined spinal role of combined spinal role of combined spinal epidural analgesia for epidural analgesia for epidural analgesia for epidural analgesia for labour:isTherelabour:isTherelabour:isTherelabour:isThere still still still still a questiona questiona questiona question？Can J Anesth,2007,54(1):9-14.)Can J Anesth,2007,54(1):9-14.)Can J Anesth,2007,54(1):9-14.)Can J Anesth,2007,54(1):9-14.) 左旋布比卡因和罗哌卡因与左旋布比卡因和罗哌卡因与TNS EberhartEberhart与与与与ZaricZaric等就等就等就等就LALA的的的的TNSTNS发生率进行发生率进行发生率进行发生率进行流行病学调查，利多卡因、布比卡因、左旋布比流行病学调查，利多卡因、布比卡因、左旋布比流行病学调查，利多卡因、布比卡因、左旋布比流行病学调查，利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因与罗哌卡因的卡因与罗哌卡因的卡因与罗哌卡因的卡因与罗哌卡因的TNSTNS发生率及可能出现的相发生率及可能出现的相发生率及可能出现的相发生率及可能出现的相对风险率对风险率对风险率对风险率 Eberhart LHEberhart LH，Morin AM,Kranke P,et al.Transiente neurologische symptomeMorin AM,Kranke P,et al.Transiente neurologische symptome nach spinalanasthesie.Anaesthesist,2002,51(7):539-546. nach spinalanasthesie.Anaesthesist,2002,51(7):539-546. ZaricZaric D,ChristiansenD,Christiansen C,PaceC,Pace NL,etNL,et al.Transiental.Transient neurologic neurologic symptoms(TNSsymptoms(TNS) ) following spinal following spinal anaesthesiaanaesthesia with with lidocainelidocaine versus other local versus other local anaestheticsanaesthetics ( (review).Thereview).The Cochrane Library,2006,Issue3:1-24 Cochrane Library,2006,Issue3:1-24. .药物名称药物名称 药物浓度药物浓度 (%) 发病例数发病例数/调查例数调查例数(例例) 相对风险率相对风险率 利多卡因利多卡因 5.0 1.02.0 08/1098 218/2557 1.0 1.0 布比卡因布比卡因 0.10.2 0.5 0.75 03/10116 03/30130 02/12100 0.130.06左旋布比卡左旋布比卡因因 0.75 0、0/30、30 0.10、0.10 罗哌卡因罗哌卡因 0.20.5 0、0/30、168 0.10、0.02研究结果分析 降低降低降低降低LALA浓度，浓度，浓度，浓度，TNSTNS的发生并未随之减少的发生并未随之减少的发生并未随之减少的发生并未随之减少 左旋布比卡因与罗哌卡因仍有发生左旋布比卡因与罗哌卡因仍有发生左旋布比卡因与罗哌卡因仍有发生左旋布比卡因与罗哌卡因仍有发生TNSTNS的的的的 风险风险风险风险 根据根据根据根据TNSTNS发生的病例数多少及相对风险率发生的病例数多少及相对风险率发生的病例数多少及相对风险率发生的病例数多少及相对风险率 大小排序：大小排序：大小排序：大小排序：可能可能可能可能为利多卡因布比卡因为利多卡因布比卡因为利多卡因布比卡因为利多卡因布比卡因 左旋布比卡因罗哌卡因左旋布比卡因罗哌卡因左旋布比卡因罗哌卡因左旋布比卡因罗哌卡因 KokkiKokki等在等在等在等在9393例小儿中应用例小儿中应用例小儿中应用例小儿中应用0.5%0.5%罗哌罗哌罗哌罗哌卡因卡因卡因卡因行蛛网膜下腔神经阻滞，均实施下腹部及行蛛网膜下腔神经阻滞，均实施下腹部及行蛛网膜下腔神经阻滞，均实施下腹部及行蛛网膜下腔神经阻滞，均实施下腹部及下肢手术，其剂量根据年龄与体重选择下肢手术，其剂量根据年龄与体重选择下肢手术，其剂量根据年龄与体重选择下肢手术，其剂量根据年龄与体重选择5 510mg10mg，术后则有术后则有术后则有术后则有4 4例出现例出现例出现例出现TNSTNS。其原因有待。其原因有待。其原因有待。其原因有待进一步探讨及研究进一步探讨及研究进一步探讨及研究进一步探讨及研究 LALA神经毒性病理神经毒性病理 生理学生理学 组织细胞病理学组织细胞病理学 临床浓度或高其临床浓度或高其临床浓度或高其临床浓度或高其1 1倍倍倍倍神经细胞即可出现水肿，神经细胞即可出现水肿，神经细胞即可出现水肿，神经细胞即可出现水肿，尤其轴突更为明显，多数运动与尤其轴突更为明显，多数运动与尤其轴突更为明显，多数运动与尤其轴突更为明显，多数运动与 感觉功能恢复感觉功能恢复感觉功能恢复感觉功能恢复时间与药理学基本一致，时间与药理学基本一致，时间与药理学基本一致，时间与药理学基本一致， 而少数亦延迟数小时或而少数亦延迟数小时或而少数亦延迟数小时或而少数亦延迟数小时或更长，如后者发生在临床麻醉中，则为更长，如后者发生在临床麻醉中，则为更长，如后者发生在临床麻醉中，则为更长，如后者发生在临床麻醉中，则为“ “暂时性暂时性暂时性暂时性神经病学综合征神经病学综合征神经病学综合征神经病学综合征” ”(transient neurological (transient neurological syndrome) syndrome) 组织细胞病理学组织细胞病理学 神经细胞组织病理学损害进一步加重，可先后神经细胞组织病理学损害进一步加重，可先后神经细胞组织病理学损害进一步加重，可先后神经细胞组织病理学损害进一步加重，可先后表现为轴突表现为轴突表现为轴突表现为轴突WallerianWallerian变性变性变性变性( (脂性变脂性变脂性变脂性变) )、巨嗜细胞浸润、巨嗜细胞浸润、巨嗜细胞浸润、巨嗜细胞浸润、空泡形成、染色体溶解、线粒体结构破坏，直至细空泡形成、染色体溶解、线粒体结构破坏，直至细空泡形成、染色体溶解、线粒体结构破坏，直至细空泡形成、染色体溶解、线粒体结构破坏，直至细胞凋亡；在脊髓与脊神经上，此种改变最先发生在胞凋亡；在脊髓与脊神经上，此种改变最先发生在胞凋亡；在脊髓与脊神经上，此种改变最先发生在胞凋亡；在脊髓与脊神经上，此种改变最先发生在OROR区，继而蔓延至背侧白质、脊髓灰质、最终导致区，继而蔓延至背侧白质、脊髓灰质、最终导致区，继而蔓延至背侧白质、脊髓灰质、最终导致区，继而蔓延至背侧白质、脊髓灰质、最终导致脊髓中心坏死，感觉与运动功能永久性丧失脊髓中心坏死，感觉与运动功能永久性丧失脊髓中心坏死，感觉与运动功能永久性丧失脊髓中心坏死，感觉与运动功能永久性丧失 离子通道 临床常用浓度，均可抑制临床常用浓度，均可抑制临床常用浓度，均可抑制临床常用浓度，均可抑制Na+Na+、K+K+通道电通道电通道电通道电流，改变其通道动态结构，影响神经细胞动作电流，改变其通道动态结构，影响神经细胞动作电流，改变其通道动态结构，影响神经细胞动作电流，改变其通道动态结构，影响神经细胞动作电位、膜位、膜位、膜位、膜 电位的形成，初级感觉神经元对此作用尤电位的形成，初级感觉神经元对此作用尤电位的形成，初级感觉神经元对此作用尤电位的形成，初级感觉神经元对此作用尤其敏感。多数为可逆性，可逆时间与其药理学相其敏感。多数为可逆性，可逆时间与其药理学相其敏感。多数为可逆性，可逆时间与其药理学相其敏感。多数为可逆性，可逆时间与其药理学相同。同。同。同。高浓度的高浓度的高浓度的高浓度的LALA较易损害初级感觉神经元，利多较易损害初级感觉神经元，利多较易损害初级感觉神经元，利多较易损害初级感觉神经元，利多卡因可为典型代表卡因可为典型代表卡因可为典型代表卡因可为典型代表 离子通道 LALA神经毒性大小与细胞内神经毒性大小与细胞内神经毒性大小与细胞内神经毒性大小与细胞内CaCa2+2+含量依赖性含量依赖性含量依赖性含量依赖性 临床浓度的利多卡因，其神经毒性表现为感临床浓度的利多卡因，其神经毒性表现为感临床浓度的利多卡因，其神经毒性表现为感临床浓度的利多卡因，其神经毒性表现为感觉神经元细胞电位变化不能形成复极化与膜电位，觉神经元细胞电位变化不能形成复极化与膜电位，觉神经元细胞电位变化不能形成复极化与膜电位，觉神经元细胞电位变化不能形成复极化与膜电位，处于去极化兴奋状态，激活钙调节蛋白处于去极化兴奋状态，激活钙调节蛋白处于去极化兴奋状态，激活钙调节蛋白处于去极化兴奋状态，激活钙调节蛋白( (calmodulincalmodulin) )依赖性蛋白激酶，突触传递功能暂时依赖性蛋白激酶，突触传递功能暂时依赖性蛋白激酶，突触传递功能暂时依赖性蛋白激酶，突触传递功能暂时或延迟性丧失，神经细胞内或延迟性丧失，神经细胞内或延迟性丧失，神经细胞内或延迟性丧失，神经细胞内CaCa2+2+-ATPase -ATPase 活性受活性受活性受活性受抑，抑，抑，抑，内质网内质网内质网内质网CaCa2+2+释放入细胞浆，细胞内释放入细胞浆，细胞内释放入细胞浆，细胞内释放入细胞浆，细胞内CaCa2+2+浓度浓度浓度浓度升高，导致所谓兴奋性细胞毒性损伤升高，导致所谓兴奋性细胞毒性损伤升高，导致所谓兴奋性细胞毒性损伤升高，导致所谓兴奋性细胞毒性损伤 离子通道 布比卡因抑制神经细胞高电压激活性布比卡因抑制神经细胞高电压激活性布比卡因抑制神经细胞高电压激活性布比卡因抑制神经细胞高电压激活性CaCa2+2+ 电流，罗哌卡因对其影响呈双相性，即先电流，罗哌卡因对其影响呈双相性，即先电流，罗哌卡因对其影响呈双相性，即先电流，罗哌卡因对其影响呈双相性，即先 兴奋后抑制，类同于普鲁卡因及此药对人兴奋后抑制，类同于普鲁卡因及此药对人兴奋后抑制，类同于普鲁卡因及此药对人兴奋后抑制，类同于普鲁卡因及此药对人 类离体动脉的作用类离体动脉的作用类离体动脉的作用类离体动脉的作用 两药对两药对两药对两药对CaCa2+2+电流的作用与脊髓镇痛机理无关，电流的作用与脊髓镇痛机理无关，电流的作用与脊髓镇痛机理无关，电流的作用与脊髓镇痛机理无关，推测可能与其神推测可能与其神推测可能与其神推测可能与其神 经毒性有关经毒性有关经毒性有关经毒性有关LALA增加神经细胞轴浆增加神经细胞轴浆增加神经细胞轴浆增加神经细胞轴浆内内内内CaCa2+2+含量，为其神经毒性作用机理之一含量，为其神经毒性作用机理之一含量，为其神经毒性作用机理之一含量，为其神经毒性作用机理之一 与药物对神经细胞膜与药物对神经细胞膜与药物对神经细胞膜与药物对神经细胞膜CaCa2+2+电流的影响并电流的影响并电流的影响并电流的影响并 无关联，主要为其内质网向轴浆释放无关联，主要为其内质网向轴浆释放无关联，主要为其内质网向轴浆释放无关联，主要为其内质网向轴浆释放CaCa2+2+ 所致所致所致所致 兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸 LA对脊髓与脊神经根病理性损伤对脊髓与脊神经根病理性损伤程度呈脑脊液中谷氨酸含量依赖性；此程度呈脑脊液中谷氨酸含量依赖性；此药中加入肾上腺素则进一步增加谷氨酸药中加入肾上腺素则进一步增加谷氨酸含量，随之加重病理学损伤含量，随之加重病理学损伤 LA自身(排除保质剂等)神经 毒性作用 神经感觉与运动功能损害为神经感觉与运动功能损害为神经感觉与运动功能损害为神经感觉与运动功能损害为LALA自身所为，其保自身所为，其保自身所为，其保自身所为，其保质剂则可能减轻其损伤质剂则可能减轻其损伤质剂则可能减轻其损伤质剂则可能减轻其损伤 LALA具有去污剂具有去污剂具有去污剂具有去污剂(detergent)(detergent)性质。即药物浓度达性质。即药物浓度达性质。即药物浓度达性质。即药物浓度达到到到到 临界水平，其表面活性分子在生物临界水平，其表面活性分子在生物临界水平，其表面活性分子在生物临界水平，其表面活性分子在生物 膜上沿疏水部膜上沿疏水部膜上沿疏水部膜上沿疏水部 分聚集，具备如同去污剂样性质可在神经细胞膜上分聚集，具备如同去污剂样性质可在神经细胞膜上分聚集，具备如同去污剂样性质可在神经细胞膜上分聚集，具备如同去污剂样性质可在神经细胞膜上 聚聚聚聚集的条件，集的条件，集的条件，集的条件，LALA表面活性分子在高浓度时聚集比例提高表面活性分子在高浓度时聚集比例提高表面活性分子在高浓度时聚集比例提高表面活性分子在高浓度时聚集比例提高( (高浓度高浓度高浓度高浓度) )，导致神经细胞膜，导致神经细胞膜，导致神经细胞膜，导致神经细胞膜 结构破坏，呈不可逆性结构破坏，呈不可逆性结构破坏，呈不可逆性结构破坏，呈不可逆性 易损害部位及其路径 腰段脊神经根位于血脑屏障之外、腰段脊神经根位于血脑屏障之外、硬脊膜套腔或谓硬脊膜套腔或谓“墨水套腔墨水套腔”之内。之内。此处营养供应并不完全依赖根动脉，此处营养供应并不完全依赖根动脉，其中其中58%来源于脑脊液弥散，因而来源于脑脊液弥散，因而硬脊膜套腔为药物易积聚、沉淀处与硬脊膜套腔为药物易积聚、沉淀处与“易损区易损区”之一之一 易损害部位及其路径 脊神经根硬脊膜套腔脊神经根硬脊膜套腔脊神经根硬脊膜套腔脊神经根硬脊膜套腔LALA神经毒性的神经毒性的神经毒性的神经毒性的 “ “易损区易损区易损区易损区” ” 药物沿药物沿药物沿药物沿OROR区区区区( (Obersteiner-RedlichObersteiner-Redlich zone) zone)向脊髓端扩散向脊髓端扩散向脊髓端扩散向脊髓端扩散 药物很少或不向药物很少或不向药物很少或不向药物很少或不向“ “易损区易损区易损区易损区” ”远心端的周围远心端的周围远心端的周围远心端的周围 神经扩散神经扩散神经扩散神经扩散 WallerianWallerian定律定律定律定律 易损害部位及其路径易损害部位及其路径路径特点路径特点 病理性损害仅限于病理性损害仅限于病理性损害仅限于病理性损害仅限于OROR区，但可波及脊髓区，但可波及脊髓区，但可波及脊髓区，但可波及脊髓 背侧白质背侧白质背侧白质背侧白质 脊神经前根或前角免受其神经毒性作用的脊神经前根或前角免受其神经毒性作用的脊神经前根或前角免受其神经毒性作用的脊神经前根或前角免受其神经毒性作用的 影响影响影响影响 由此所致的神经毒性反应多数为可逆性感觉功由此所致的神经毒性反应多数为可逆性感觉功由此所致的神经毒性反应多数为可逆性感觉功由此所致的神经毒性反应多数为可逆性感觉功能损害，若能损害，若能损害，若能损害，若LALA浓度过高，则可因脊髓背侧白质受浓度过高，则可因脊髓背侧白质受浓度过高，则可因脊髓背侧白质受浓度过高，则可因脊髓背侧白质受损而影响运动功能损而影响运动功能损而影响运动功能损而影响运动功能 利多卡因的神经毒性强于其它利多卡因的神经毒性强于其它LA，但，但 其多数仅限于感觉功能损伤其多数仅限于感觉功能损伤(OR区区)， 且持续时间相对较短，可逆性大，除非且持续时间相对较短，可逆性大，除非 超高浓度超高浓度 LA神经毒性病因学一、药 物uu排除原有疾病、局部排除原有疾病、局部排除原有疾病、局部排除原有疾病、局部( (脊柱、脊髓、神经根等脊柱、脊髓、神经根等脊柱、脊髓、神经根等脊柱、脊髓、神经根等) )病变，即无病变，即无病变，即无病变，即无可查病因，可查病因，可查病因，可查病因，半数以上半数以上半数以上半数以上病例因素为病例因素为病例因素为病例因素为LALA神经毒性所致神经毒性所致神经毒性所致神经毒性所致uuLALA复合肾上腺素应用于神经阻滞麻醉一个世纪以来，鉴复合肾上腺素应用于神经阻滞麻醉一个世纪以来，鉴复合肾上腺素应用于神经阻滞麻醉一个世纪以来，鉴复合肾上腺素应用于神经阻滞麻醉一个世纪以来，鉴于临床不断有神经功能损害的报道，于临床不断有神经功能损害的报道，于临床不断有神经功能损害的报道，于临床不断有神经功能损害的报道，且既不能排除与肾上且既不能排除与肾上且既不能排除与肾上且既不能排除与肾上腺素无关，亦难以完全肯定与其相关腺素无关，亦难以完全肯定与其相关腺素无关，亦难以完全肯定与其相关腺素无关，亦难以完全肯定与其相关 不能将不能将不能将不能将LALA中加入肾中加入肾中加入肾中加入肾上腺素视作常规，尤其周围神经阻滞麻醉上腺素视作常规，尤其周围神经阻滞麻醉上腺素视作常规，尤其周围神经阻滞麻醉上腺素视作常规，尤其周围神经阻滞麻醉 uu椎管内除已经动物、临床充分研究证实可用于镇痛的药物椎管内除已经动物、临床充分研究证实可用于镇痛的药物椎管内除已经动物、临床充分研究证实可用于镇痛的药物椎管内除已经动物、临床充分研究证实可用于镇痛的药物LALA、阿片类、阿片类、阿片类、阿片类 盐酸吗啡、芬太尼类盐酸吗啡、芬太尼类盐酸吗啡、芬太尼类盐酸吗啡、芬太尼类( (瑞芬除外瑞芬除外瑞芬除外瑞芬除外)、可乐定、可乐定、可乐定、可乐定( (右美托咪定？右美托咪定？右美托咪定？右美托咪定？) )、新斯的明、氯胺酮、新斯的明、氯胺酮、新斯的明、氯胺酮、新斯的明、氯胺酮？外，其它药物因素外，其它药物因素外，其它药物因素外，其它药物因素药物LA 比比 重重 国外报道国外报道国外报道国外报道 ：0.4%0.4%、0.5% 0.5% 国内生产国内生产国内生产国内生产 ： 0.5% 0.75%0.5% 0.75%？ 国外生产国外生产国外生产国外生产： 0.75%0.75%、1%1% 国内生产国内生产国内生产国内生产： 0.75%0.75%？1%1%？ 0.75%、1%耐热品比重耐热品比重1.0021.005 布比卡因布比卡因罗哌卡因罗哌卡因药物LA 布比卡因0.4%、0.5% 罗哌卡因0.5%新鲜品新鲜品药物LA 配制后比重配制后比重 新鲜品新鲜品：根据配制液不同而异根据配制液不同而异 原液原液：浓度与保质、赋形浓度与保质、赋形 盐水盐水：与药物及配制浓度相关与药物及配制浓度相关 5%葡萄糖葡萄糖 (1.010、 7%、 1.012) 脑脊液脑脊液药物LA 脊椎动物周围神经阻滞的研究结果则不同脊椎动物周围神经阻滞的研究结果则不同脊椎动物周围神经阻滞的研究结果则不同脊椎动物周围神经阻滞的研究结果则不同于于于于 椎管内给药，相同剂量的椎管内给药，相同剂量的椎管内给药，相同剂量的椎管内给药，相同剂量的LALA，小容积、高溶，小容积、高溶，小容积、高溶，小容积、高溶 质度更易损害周围神经的结构与功能质度更易损害周围神经的结构与功能质度更易损害周围神经的结构与功能质度更易损害周围神经的结构与功能 临床无论经椎管内给药或周围神经阻滞，临床无论经椎管内给药或周围神经阻滞，临床无论经椎管内给药或周围神经阻滞，临床无论经椎管内给药或周围神经阻滞，高高高高 溶质度溶质度溶质度溶质度LALA神经毒性大于较低溶质度，尤其蛛神经毒性大于较低溶质度，尤其蛛神经毒性大于较低溶质度，尤其蛛神经毒性大于较低溶质度，尤其蛛 网膜下腔用药，不应以单纯小容积、高溶质网膜下腔用药，不应以单纯小容积、高溶质网膜下腔用药，不应以单纯小容积、高溶质网膜下腔用药，不应以单纯小容积、高溶质 度度度度LALA调节其比重，借以调控阻滞平面调节其比重，借以调控阻滞平面调节其比重，借以调控阻滞平面调节其比重，借以调控阻滞平面药物LA 血管收缩脊髓缺血与药物浓度血管收缩脊髓缺血与药物浓度(0.5%) 加含加含1.25%5%(7%以下以下)葡萄葡萄 糖糖(来源来源)容易调控阻滞平面、减少脊髓容易调控阻滞平面、减少脊髓缺血的可能缺血的可能 药物药物其它其它 氯胺酮氯胺酮 动物研究动物研究 人体研究人体研究 含氯化苄甲乙氧胺等杀菌或保质剂的商售氯胺含氯化苄甲乙氧胺等杀菌或保质剂的商售氯胺含氯化苄甲乙氧胺等杀菌或保质剂的商售氯胺含氯化苄甲乙氧胺等杀菌或保质剂的商售氯胺酮不建议用于椎管内酮不建议用于椎管内酮不建议用于椎管内酮不建议用于椎管内 椎管内非类固醇抗炎药镇痛与神经毒性椎管内非类固醇抗炎药镇痛与神经毒性 动物与人类均无充分依据说明动物与人类均无充分依据说明动物与人类均无充分依据说明动物与人类均无充分依据说明NSAIDsNSAIDs椎管内给药安全椎管内给药安全椎管内给药安全椎管内给药安全 咪唑安定咪唑安定 神经毒性与咪唑安定自身呈低张性及药物结构相关。人神经毒性与咪唑安定自身呈低张性及药物结构相关。人神经毒性与咪唑安定自身呈低张性及药物结构相关。人神经毒性与咪唑安定自身呈低张性及药物结构相关。人类相关研究报道虽甚少，无足够的临床资料说明其对椎管类相关研究报道虽甚少，无足够的临床资料说明其对椎管类相关研究报道虽甚少，无足够的临床资料说明其对椎管类相关研究报道虽甚少，无足够的临床资料说明其对椎管内神经无毒性损伤内神经无毒性损伤内神经无毒性损伤内神经无毒性损伤 药物其它 椎管内类固醇类糖皮质激素 镇痛与神经毒性 从其应用之日即存在分歧与争论，并延续至今。较多从其应用之日即存在分歧与争论，并延续至今。较多从其应用之日即存在分歧与争论，并延续至今。较多从其应用之日即存在分歧与争论，并延续至今。较多学者认为即使无神经毒性作用，亦不可常规应用，应选择学者认为即使无神经毒性作用，亦不可常规应用，应选择学者认为即使无神经毒性作用，亦不可常规应用，应选择学者认为即使无神经毒性作用，亦不可常规应用，应选择适应症。人体椎管内应用甲基强的松龙，引起蛛网膜炎的适应症。人体椎管内应用甲基强的松龙，引起蛛网膜炎的适应症。人体椎管内应用甲基强的松龙，引起蛛网膜炎的适应症。人体椎管内应用甲基强的松龙，引起蛛网膜炎的病例报告较多，且延长神经病理学损伤恢复时间。可能与病例报告较多，且延长神经病理学损伤恢复时间。可能与病例报告较多，且延长神经病理学损伤恢复时间。可能与病例报告较多，且延长神经病理学损伤恢复时间。可能与甲基强的松龙、氟羟强的松龙含有聚乙烯二醇或苯甲醇赋甲基强的松龙、氟羟强的松龙含有聚乙烯二醇或苯甲醇赋甲基强的松龙、氟羟强的松龙含有聚乙烯二醇或苯甲醇赋甲基强的松龙、氟羟强的松龙含有聚乙烯二醇或苯甲醇赋形剂相关。不含保质或赋形剂类固醇类糖皮质激素以形剂相关。不含保质或赋形剂类固醇类糖皮质激素以形剂相关。不含保质或赋形剂类固醇类糖皮质激素以形剂相关。不含保质或赋形剂类固醇类糖皮质激素以1:101:10浓度稀释于盐水或浓度稀释于盐水或浓度稀释于盐水或浓度稀释于盐水或LALA中中中中, ,则基本无神经毒性损伤则基本无神经毒性损伤则基本无神经毒性损伤则基本无神经毒性损伤 二、二、基础疾病与产科基础疾病与产科 糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者 因肿瘤行化疗的病人因肿瘤行化疗的病人因肿瘤行化疗的病人因肿瘤行化疗的病人 动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化 已存在神经损伤的区域已存在神经损伤的区域已存在神经损伤的区域已存在神经损伤的区域 严重的电解质、酸碱等内环境紊乱严重的电解质、酸碱等内环境紊乱严重的电解质、酸碱等内环境紊乱严重的电解质、酸碱等内环境紊乱 已存在神经病理学改变时LA毒性增加 HeblHebl等回顾性调查等回顾性调查等回顾性调查等回顾性调查567567例需行神经阻滞麻醉例需行神经阻滞麻醉例需行神经阻滞麻醉例需行神经阻滞麻醉或镇痛的病人，或镇痛的病人，或镇痛的病人，或镇痛的病人，此前已存在周围感觉、运动神此前已存在周围感觉、运动神经或糖尿病性多处神经病变经或糖尿病性多处神经病变(diabetic (diabetic polyneuropathypolyneuropathy) )。再次并发周围神经损伤高达再次并发周围神经损伤高达再次并发周围神经损伤高达再次并发周围神经损伤高达21.6%21.6%，甚至出现，甚至出现，甚至出现，甚至出现CESCES，其原因主要为直接操，其原因主要为直接操，其原因主要为直接操，其原因主要为直接操作或麻醉、手术器具损伤及作或麻醉、手术器具损伤及作或麻醉、手术器具损伤及作或麻醉、手术器具损伤及LALA神经毒性作用神经毒性作用神经毒性作用神经毒性作用 HeblHeblHeblHebl JR,KoppJR,KoppJR,KoppJR,Kopp SL,SchroederSL,SchroederSL,SchroederSL,Schroeder DR,etDR,etDR,etDR,et al.Neurological.Neurological.Neurological.Neurologic complications complications complications complications afterneuraxialafterneuraxialafterneuraxialafterneuraxial anesthesia or analgesia in patients with anesthesia or analgesia in patients with anesthesia or analgesia in patients with anesthesia or analgesia in patients with preexisting peripheral preexisting peripheral preexisting peripheral preexisting peripheral sensorimotorsensorimotorsensorimotorsensorimotor neuropathy or diabetic neuropathy or diabetic neuropathy or diabetic neuropathy or diabetic polyneuropathy.Anesthpolyneuropathy.Anesthpolyneuropathy.Anesthpolyneuropathy.Anesth Analg,2006,103(5):1294-1299. Analg,2006,103(5):1294-1299. Analg,2006,103(5):1294-1299. Analg,2006,103(5):1294-1299. 产科产科 LA神经毒性的敏感性神经毒性的敏感性 1990s1990s中期前有病例及动物研究报道认为妊娠与分娩中期前有病例及动物研究报道认为妊娠与分娩中期前有病例及动物研究报道认为妊娠与分娩中期前有病例及动物研究报道认为妊娠与分娩对对对对LALA的中枢、中轴、周围神经毒性作用敏感，并得到较多的中枢、中轴、周围神经毒性作用敏感，并得到较多的中枢、中轴、周围神经毒性作用敏感，并得到较多的中枢、中轴、周围神经毒性作用敏感，并得到较多学者支持学者支持学者支持学者支持 相继出现少量的大样本临床调查、动物研究报道不支相继出现少量的大样本临床调查、动物研究报道不支相继出现少量的大样本临床调查、动物研究报道不支相继出现少量的大样本临床调查、动物研究报道不支持，并认为产科所致持，并认为产科所致持，并认为产科所致持，并认为产科所致(TNS)(TNS)与与与与CES)CES)发生率与多种因素相关，发生率与多种因素相关，发生率与多种因素相关，发生率与多种因素相关，LALA的神经毒性作用仅为其中因素之一的神经毒性作用仅为其中因素之一的神经毒性作用仅为其中因素之一的神经毒性作用仅为其中因素之一 TNSTNS与与与与CESCES在产妇中的发生率报道差异很大，与各国在产妇中的发生率报道差异很大，与各国在产妇中的发生率报道差异很大，与各国在产妇中的发生率报道差异很大，与各国家、地区、人种、分娩方式与过程、镇痛方法、产科麻醉家、地区、人种、分娩方式与过程、镇痛方法、产科麻醉家、地区、人种、分娩方式与过程、镇痛方法、产科麻醉家、地区、人种、分娩方式与过程、镇痛方法、产科麻醉医师接受正规训练时间与自身水平等因素均相关医师接受正规训练时间与自身水平等因素均相关医师接受正规训练时间与自身水平等因素均相关医师接受正规训练时间与自身水平等因素均相关 三、产科三、产科 LA神经毒性的敏感性神经毒性的敏感性 CoxCox与与与与RuppenRuppen等在流行病学研究中分析等在流行病学研究中分析等在流行病学研究中分析等在流行病学研究中分析了产科病人麻醉与镇痛并发神经损伤的原因，包了产科病人麻醉与镇痛并发神经损伤的原因，包了产科病人麻醉与镇痛并发神经损伤的原因，包了产科病人麻醉与镇痛并发神经损伤的原因，包括括括括硬膜外腔血肿硬膜外腔血肿硬膜外腔血肿硬膜外腔血肿、浅或深层感染浅或深层感染浅或深层感染浅或深层感染、操作与体位导操作与体位导操作与体位导操作与体位导致神经损伤致神经损伤致神经损伤致神经损伤、产妇对产妇对产妇对产妇对LALA的神经毒性易感的神经毒性易感的神经毒性易感的神经毒性易感、脊髓前脊髓前脊髓前脊髓前动脉栓塞等动脉栓塞等动脉栓塞等动脉栓塞等 （RuppenRuppenRuppenRuppen W,DerryW,DerryW,DerryW,Derry S,McquayS,McquayS,McquayS,Mcquay H,etH,etH,etH,et al.Incidenceal.Incidenceal.Incidenceal.Incidence of of of of epidural epidural epidural epidural hematoma,infenction,Andhematoma,infenction,Andhematoma,infenction,Andhematoma,infenction,And neurologic injury neurologic injury neurologic injury neurologic injury in obstetric patients with epidural in obstetric patients with epidural in obstetric patients with epidural in obstetric patients with epidural analgesia/Anesthesia.Anesthesiology,2006,105(2):39analgesia/Anesthesia.Anesthesiology,2006,105(2):39analgesia/Anesthesia.Anesthesiology,2006,105(2):39analgesia/Anesthesia.Anesthesiology,2006,105(2):394-3994-3994-3994-399. .） 产科 LA神经毒性的敏感性分析上述病例报道，可能多为操作、体位分析上述病例报道，可能多为操作、体位或或LA神经毒性或脊髓前动脉栓塞引起的神神经毒性或脊髓前动脉栓塞引起的神经损伤，并再次经损伤，并再次警示产科病人在硬膜外腔警示产科病人在硬膜外腔蛛网膜下腔联合阻滞中应少用或避免使蛛网膜下腔联合阻滞中应少用或避免使用布比卡因用布比卡因 产科 患者下肢神经损伤 产科神经损伤的原因产科神经损伤的原因 妊娠或分娩妊娠或分娩妊娠或分娩妊娠或分娩 抬头、产钳、血肿压迫抬头、产钳、血肿压迫抬头、产钳、血肿压迫抬头、产钳、血肿压迫 下肢位置下肢位置下肢位置下肢位置 初产妇、头盆不称、第二产程延长、助产初产妇、头盆不称、第二产程延长、助产初产妇、头盆不称、第二产程延长、助产初产妇、头盆不称、第二产程延长、助产 常见产科神经损伤常见产科神经损伤 腰骶神经丛、股外侧皮神经、股神经腰骶神经丛、股外侧皮神经、股神经腰骶神经丛、股外侧皮神经、股神经腰骶神经丛、股外侧皮神经、股神经 腓总神经、闭孔神经腓总神经、闭孔神经腓总神经、闭孔神经腓总神经、闭孔神经 根性神经痛根性神经痛根性神经痛根性神经痛 丁正年丁正年丁正年丁正年. .临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志,2009,25(7):639-641.,2009,25(7):639-641. 产科 LA神经毒性的敏感性 根据现有报道资料分析，其原因可能为根据现有报道资料分析，其原因可能为 镇痛或麻醉穿刺等操作过程对中轴神经或脊髓的损伤镇痛或麻醉穿刺等操作过程对中轴神经或脊髓的损伤镇痛或麻醉穿刺等操作过程对中轴神经或脊髓的损伤镇痛或麻醉穿刺等操作过程对中轴神经或脊髓的损伤 胎儿等机械性因素压迫产道、助产器具损伤胎儿等机械性因素压迫产道、助产器具损伤胎儿等机械性因素压迫产道、助产器具损伤胎儿等机械性因素压迫产道、助产器具损伤 产妇分娩或剖宫产体位压迫、牵拉神经产妇分娩或剖宫产体位压迫、牵拉神经产妇分娩或剖宫产体位压迫、牵拉神经产妇分娩或剖宫产体位压迫、牵拉神经 局部麻醉药神经毒性损伤，或在上述局部麻醉药神经毒性损伤，或在上述局部麻醉药神经毒性损伤，或在上述局部麻醉药神经毒性损伤，或在上述3 3种因素作用下对种因素作用下对种因素作用下对种因素作用下对 此此此此 类药物的神经毒性易感类药物的神经毒性易感类药物的神经毒性易感类药物的神经毒性易感 硬膜外腔血肿或感染硬膜外腔血肿或感染硬膜外腔血肿或感染硬膜外腔血肿或感染 脊髓血管栓塞、痉挛等脊髓血管栓塞、痉挛等脊髓血管栓塞、痉挛等脊髓血管栓塞、痉挛等 产妇自身特殊内环境改变使其中轴、周围神经神经对上产妇自身特殊内环境改变使其中轴、周围神经神经对上产妇自身特殊内环境改变使其中轴、周围神经神经对上产妇自身特殊内环境改变使其中轴、周围神经神经对上 述原因易感等述原因易感等述原因易感等述原因易感等 产科 LA神经毒性的敏感性 妊娠期间硬膜外静脉充血，脊柱前弯加大，局部麻妊娠期间硬膜外静脉充血，脊柱前弯加大，局部麻妊娠期间硬膜外静脉充血，脊柱前弯加大，局部麻妊娠期间硬膜外静脉充血，脊柱前弯加大，局部麻醉药更易向头侧扩散，因此，局部麻醉药不易聚集在累及醉药更易向头侧扩散，因此，局部麻醉药不易聚集在累及醉药更易向头侧扩散，因此，局部麻醉药不易聚集在累及醉药更易向头侧扩散，因此，局部麻醉药不易聚集在累及TNSTNS疼痛的疼痛的疼痛的疼痛的L5-S1L5-S1神经根处神经根处神经根处神经根处 妊娠期，血浆和脑脊液中的内源性的镇痛神经肽，妊娠期，血浆和脑脊液中的内源性的镇痛神经肽，妊娠期，血浆和脑脊液中的内源性的镇痛神经肽，妊娠期，血浆和脑脊液中的内源性的镇痛神经肽，如内啡肽和脑啡肽增加，以及妊娠期间孕酮的增加，均增如内啡肽和脑啡肽增加，以及妊娠期间孕酮的增加，均增如内啡肽和脑啡肽增加，以及妊娠期间孕酮的增加，均增如内啡肽和脑啡肽增加，以及妊娠期间孕酮的增加，均增加了疼痛的阈值，因此，防止了孕产妇加了疼痛的阈值，因此，防止了孕产妇加了疼痛的阈值，因此，防止了孕产妇加了疼痛的阈值，因此，防止了孕产妇TNSTNS的发生的发生的发生的发生 TNSTNS的疼痛为肌筋膜疼痛，妊娠期间由于松弛肽的的疼痛为肌筋膜疼痛，妊娠期间由于松弛肽的的疼痛为肌筋膜疼痛，妊娠期间由于松弛肽的的疼痛为肌筋膜疼痛，妊娠期间由于松弛肽的释放，韧带和骨骼的生化紧张使骨骼肌系统弹性增加释放，韧带和骨骼的生化紧张使骨骼肌系统弹性增加释放，韧带和骨骼的生化紧张使骨骼肌系统弹性增加释放，韧带和骨骼的生化紧张使骨骼肌系统弹性增加 妊娠妊娠妊娠妊娠2525周后，脑脊液内孕酮的浓度有明显增加。可周后，脑脊液内孕酮的浓度有明显增加。可周后，脑脊液内孕酮的浓度有明显增加。可周后，脑脊液内孕酮的浓度有明显增加。可能增加脊麻能增加脊麻能增加脊麻能增加脊麻LALA的扩散的扩散的扩散的扩散 孕酮水平升高可导致组织水肿，也可能导致或加剧孕酮水平升高可导致组织水肿，也可能导致或加剧孕酮水平升高可导致组织水肿，也可能导致或加剧孕酮水平升高可导致组织水肿，也可能导致或加剧药物或机械性神经损伤，但对此目前尚无可靠的研究结果药物或机械性神经损伤，但对此目前尚无可靠的研究结果药物或机械性神经损伤，但对此目前尚无可靠的研究结果药物或机械性神经损伤，但对此目前尚无可靠的研究结果 四、机械性牵拉与压迫uu机械性损害，即体位或器械对神经压迫或牵拉，机械性损害，即体位或器械对神经压迫或牵拉，机械性损害，即体位或器械对神经压迫或牵拉，机械性损害，即体位或器械对神经压迫或牵拉，尤其截石位，该神经同时对尤其截石位，该神经同时对尤其截石位，该神经同时对尤其截石位，该神经同时对LALA毒性易感，此类机毒性易感，此类机毒性易感，此类机毒性易感，此类机械性损害亦可发生在全麻状态下械性损害亦可发生在全麻状态下械性损害亦可发生在全麻状态下械性损害亦可发生在全麻状态下uu肥胖病人肥胖病人肥胖病人肥胖病人uu可能与机械作用使局部血液供应失调、生化环境可能与机械作用使局部血液供应失调、生化环境可能与机械作用使局部血液供应失调、生化环境可能与机械作用使局部血液供应失调、生化环境改变、神经电生理紊乱有关改变、神经电生理紊乱有关改变、神经电生理紊乱有关改变、神经电生理紊乱有关 五、导管与“异感”及“异常疼痛” 硬膜外腔置入导管行持续神经阻滞麻醉，硬膜外腔置入导管行持续神经阻滞麻醉，多年来已成为临床常规，近年发展为蛛网膜下腔多年来已成为临床常规，近年发展为蛛网膜下腔甚至周围神经走行处亦留置导管。此类方法与甚至周围神经走行处亦留置导管。此类方法与LALA神经毒性及其损害无相关性神经毒性及其损害无相关性 “异感”与马尾神经综合征间无相关关马尾神经综合征间无相关关系系 “异常疼痛异常疼痛”与神经损伤与神经损伤 六、六、穿刺点与穿刺径路穿刺点与穿刺径路 穿刺点：持续硬膜外、蛛网膜下腔及穿刺点：持续硬膜外、蛛网膜下腔及其与硬膜外联合阻滞大多数选择腰其与硬膜外联合阻滞大多数选择腰3-4、腰、腰4-5 穿刺径路：多采用旁路法穿刺径路：多采用旁路法 不同于国内的规范操作方法 原因分析 成人脊髓圆锥多终止于第一腰椎下缘或第二腰椎上缘成人脊髓圆锥多终止于第一腰椎下缘或第二腰椎上缘成人脊髓圆锥多终止于第一腰椎下缘或第二腰椎上缘成人脊髓圆锥多终止于第一腰椎下缘或第二腰椎上缘 解剖变异者，呈解剖变异者，呈解剖变异者，呈解剖变异者，呈“低位脊髓低位脊髓低位脊髓低位脊髓”，脊髓圆锥终止于第二腰，脊髓圆锥终止于第二腰，脊髓圆锥终止于第二腰，脊髓圆锥终止于第二腰椎下缘甚至更低椎下缘甚至更低椎下缘甚至更低椎下缘甚至更低 选择腰选择腰选择腰选择腰2-32-32-32-3棘突间隙作为穿刺点，则可能误伤脊髓圆锥棘突间隙作为穿刺点，则可能误伤脊髓圆锥棘突间隙作为穿刺点，则可能误伤脊髓圆锥棘突间隙作为穿刺点，则可能误伤脊髓圆锥 笔尖型穿刺针孔前至少笔尖型穿刺针孔前至少笔尖型穿刺针孔前至少笔尖型穿刺针孔前至少1mm1mm1mm1mm盲端，较切面针穿刺更深，盲端，较切面针穿刺更深，盲端，较切面针穿刺更深，盲端，较切面针穿刺更深，易偏向头端易偏向头端易偏向头端易偏向头端 曾于曾于曾于曾于2008200820082008年年年年10101010月与月与月与月与2009200920092009年年年年5 5 5 5月参与广东地区两例医疗事月参与广东地区两例医疗事月参与广东地区两例医疗事月参与广东地区两例医疗事故鉴定，均为故鉴定，均为故鉴定，均为故鉴定，均为“低位脊髓低位脊髓低位脊髓低位脊髓”，选择腰，选择腰，选择腰，选择腰2-32-32-32-3棘突间隙作为穿刺棘突间隙作为穿刺棘突间隙作为穿刺棘突间隙作为穿刺点，误伤脊髓圆锥导致下肢感觉与运动功能永久性障碍点，误伤脊髓圆锥导致下肢感觉与运动功能永久性障碍点，误伤脊髓圆锥导致下肢感觉与运动功能永久性障碍点，误伤脊髓圆锥导致下肢感觉与运动功能永久性障碍 低位脊髓 成人CM末端分布状况 成人成人成人成人CMCMCMCM末端分布状况末端分布状况末端分布状况末端分布状况 文文文文 献献献献 样本量样本量样本量样本量 CMCMCMCM末端最多末端最多末端最多末端最多 CMCMCMCM末端最高末端最高末端最高末端最高 CMCMCMCM末端最低末端最低末端最低末端最低 ( ( ( (例例例例) ) ) ) 位于位于位于位于( ( ( (频率频率频率频率) ) ) ) 位于位于位于位于( ( ( (频率频率频率频率) ) ) ) 位于位于位于位于( ( ( (频率频率频率频率) ) ) ) 王学建王学建王学建王学建 156 L156 L156 L156 L1 1 1 1(58.3%) T(58.3%) T(58.3%) T(58.3%) T12121212上上上上1/3(0.6%) L1/3(0.6%) L1/3(0.6%) L1/3(0.6%) L2 2 2 2下下下下1/3(1.3%)1/3(1.3%)1/3(1.3%)1/3(1.3%) 王魁光王魁光王魁光王魁光 1179 L1179 L1179 L1179 L1 1 1 1下下下下1/3(23.32%)T1/3(23.32%)T1/3(23.32%)T1/3(23.32%)T12121212中中中中1/3(1.78%) L1/3(1.78%) L1/3(1.78%) L1/3(1.78%) L3 3 3 3下下下下1/3(0.17%)1/3(0.17%)1/3(0.17%)1/3(0.17%) Link 690 L Link 690 L Link 690 L Link 690 L1 1 1 1下下下下1/3 T1/3 T1/3 T1/3 T12121212中中中中1/3 L1/3 L1/3 L1/3 L3 3 3 3上上上上1/31/31/31/3 SoleimanSoleimanSoleimanSoleiman 635 L 635 L 635 L 635 L1 1 1 1上上上上1/3 T1/3 T1/3 T1/3 T11111111下下下下1/3 L1/3 L1/3 L1/3 L3 3 3 3上上上上1/31/31/31/3DemiryuDemiryuDemiryuDemiryu rekarekarekareka 639 T1 639 T1 639 T1 639 T12 2 2 2-L-L-L-L1 1 1 1间盘间盘间盘间盘(22.38%)T(22.38%)T(22.38%)T(22.38%)T11-1211-1211-1211-12间盘间盘间盘间盘(0.16%) L(0.16%) L(0.16%) L(0.16%) L3 3 3 3上上上上1/3(0.31%)1/3(0.31%)1/3(0.31%)1/3(0.31%) 王楠王楠, 王保国王保国.国际麻醉学与复苏杂志国际麻醉学与复苏杂志,2009,30(12):551-553.原因分析 一般将两髂嵴最高点间的连线一般将两髂嵴最高点间的连线一般将两髂嵴最高点间的连线一般将两髂嵴最高点间的连线( (TuffiersTuffiers线线线线) )与脊柱与脊柱与脊柱与脊柱相交处确定为第四腰椎或腰相交处确定为第四腰椎或腰相交处确定为第四腰椎或腰相交处确定为第四腰椎或腰3 34 4棘突间隙棘突间隙棘突间隙棘突间隙 有部分病人解剖定位为第三腰椎或腰有部分病人解剖定位为第三腰椎或腰有部分病人解剖定位为第三腰椎或腰有部分病人解剖定位为第三腰椎或腰2 23 3棘突间隙，棘突间隙，棘突间隙，棘突间隙，以肥胖、女性、老年人、产妇全身水肿或先兆性子痫等为以肥胖、女性、老年人、产妇全身水肿或先兆性子痫等为以肥胖、女性、老年人、产妇全身水肿或先兆性子痫等为以肥胖、女性、老年人、产妇全身水肿或先兆性子痫等为多见多见多见多见 选择腰选择腰选择腰选择腰2-32-3棘突间隙作为穿刺点，在体表定位下向上棘突间隙作为穿刺点，在体表定位下向上棘突间隙作为穿刺点，在体表定位下向上棘突间隙作为穿刺点，在体表定位下向上顺移一棘突间隙，此类病人解剖定位则为腰顺移一棘突间隙，此类病人解剖定位则为腰顺移一棘突间隙，此类病人解剖定位则为腰顺移一棘突间隙，此类病人解剖定位则为腰1-21-2棘突间隙棘突间隙棘突间隙棘突间隙 体表定位 原因分析 马尾神经距离脊髓圆锥愈远，躲避穿刺针触马尾神经距离脊髓圆锥愈远，躲避穿刺针触马尾神经距离脊髓圆锥愈远，躲避穿刺针触马尾神经距离脊髓圆锥愈远，躲避穿刺针触及、损伤的能力愈强及、损伤的能力愈强及、损伤的能力愈强及、损伤的能力愈强 穿刺点局部暂时性穿刺点局部暂时性穿刺点局部暂时性穿刺点局部暂时性( ( ( (数天数天数天数天) ) ) )及长时间及长时间及长时间及长时间( ( ( (一周至数一周至数一周至数一周至数月月月月) ) ) )局部疼痛或不适，可能与直入路径损伤棘上、局部疼痛或不适，可能与直入路径损伤棘上、局部疼痛或不适，可能与直入路径损伤棘上、局部疼痛或不适，可能与直入路径损伤棘上、棘间韧带有关棘间韧带有关棘间韧带有关棘间韧带有关 马尾神经的躲避能力局部韧带损伤临床表现与发生率临床表现与发生率及其意义及其意义 LA神经毒性发病率与症状 (一)暂时性神经病学综合征(transient (transient (transient (transient neurological symptoms TNS)neurological symptoms TNS)neurological symptoms TNS)neurological symptoms TNS) 名称演变过程 暂时性神经根刺激暂时性神经根刺激(transient (transient radicularradicular irritation)irritation) 暂时性神经病学症暂时性神经病学症(transient (transient neurological symptoms) neurological symptoms) 症状特点 多见于蛛网膜下腔阻滞麻醉完全恢复后早多见于蛛网膜下腔阻滞麻醉完全恢复后早多见于蛛网膜下腔阻滞麻醉完全恢复后早多见于蛛网膜下腔阻滞麻醉完全恢复后早 期，其次为硬膜外腔阻滞麻醉期，其次为硬膜外腔阻滞麻醉期，其次为硬膜外腔阻滞麻醉期，其次为硬膜外腔阻滞麻醉 两者麻醉过程平稳并顺利，两者麻醉过程平稳并顺利，两者麻醉过程平稳并顺利，两者麻醉过程平稳并顺利，无特殊可记载之处无特殊可记载之处无特殊可记载之处无特殊可记载之处 感觉异常或敏感感觉异常或敏感感觉异常或敏感感觉异常或敏感，多发于臀、股、腿等处，一，多发于臀、股、腿等处，一，多发于臀、股、腿等处，一，多发于臀、股、腿等处，一 般为双侧，以烧灼样、持续固定、痉挛性、放射般为双侧，以烧灼样、持续固定、痉挛性、放射般为双侧，以烧灼样、持续固定、痉挛性、放射般为双侧，以烧灼样、持续固定、痉挛性、放射 性疼痛为主要症状，可沿下肢放射至其末端性疼痛为主要症状，可沿下肢放射至其末端性疼痛为主要症状，可沿下肢放射至其末端性疼痛为主要症状，可沿下肢放射至其末端 (50%)(50%)或背侧或背侧或背侧或背侧(50%(50%100%)100%)，其程度轻重不一，其程度轻重不一，其程度轻重不一，其程度轻重不一， 相当于相当于相当于相当于VASVAS评分评分评分评分2 29.59.5分分分分 持续时间一般在蛛网膜下腔阻滞麻醉完全恢复后持续时间一般在蛛网膜下腔阻滞麻醉完全恢复后持续时间一般在蛛网膜下腔阻滞麻醉完全恢复后持续时间一般在蛛网膜下腔阻滞麻醉完全恢复后 24h24h内，少数可达内，少数可达内，少数可达内，少数可达2d2d或或或或5d5d甚至甚至甚至甚至10d 10d 发生率 1349例，其中例，其中117例发生例发生TNS ，发，发 生率接近生率接近8.1%；1%；6等报道等报道 截石位，发生率为截石位，发生率为3036 膝关节矫形术约膝关节矫形术约1822；而仰卧；而仰卧位则为位则为48 (二) 马尾神经综合征 (cauda Equinea syndrome) 仅见于蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻仅见于蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻 醉后，尤其前者醉后，尤其前者 预后多为长期或永久性神经运动与感觉预后多为长期或永久性神经运动与感觉 功能障碍功能障碍 发生率为发生率为1/2834 1/8128； 1/16800等等 症状 椎管内阻滞麻醉恢复后，持续性肛周、骶尾椎管内阻滞麻醉恢复后，持续性肛周、骶尾椎管内阻滞麻醉恢复后，持续性肛周、骶尾椎管内阻滞麻醉恢复后，持续性肛周、骶尾区、阴囊与阴茎区、阴囊与阴茎区、阴囊与阴茎区、阴囊与阴茎( (女性则为大阴唇女性则为大阴唇女性则为大阴唇女性则为大阴唇) )、双或单下肢、双或单下肢、双或单下肢、双或单下肢麻木，感觉减退；紧张性尿失禁或排尿困难、严麻木，感觉减退；紧张性尿失禁或排尿困难、严麻木，感觉减退；紧张性尿失禁或排尿困难、严麻木，感觉减退；紧张性尿失禁或排尿困难、严重者大小便完全性失禁；双侧股四头肌或下肢肌重者大小便完全性失禁；双侧股四头肌或下肢肌重者大小便完全性失禁；双侧股四头肌或下肢肌重者大小便完全性失禁；双侧股四头肌或下肢肌肉无力，但无需帮助可自行行走，病程至少肉无力，但无需帮助可自行行走，病程至少肉无力，但无需帮助可自行行走，病程至少肉无力，但无需帮助可自行行走，病程至少5 5个个个个月至月至月至月至1 1年以上，甚至为永久性年以上，甚至为永久性年以上，甚至为永久性年以上，甚至为永久性 (三)脊髓、中轴与周围神经损伤 可表现为可表现为可表现为可表现为单一感觉或与运动功能共同受损伤，单一感觉或与运动功能共同受损伤，单一感觉或与运动功能共同受损伤，单一感觉或与运动功能共同受损伤，程度轻重不一，时间超过十天、数月或更长时间程度轻重不一，时间超过十天、数月或更长时间程度轻重不一，时间超过十天、数月或更长时间程度轻重不一，时间超过十天、数月或更长时间恢复，神经损害的病例中约恢复，神经损害的病例中约恢复，神经损害的病例中约恢复，神经损害的病例中约1919可发展为永久性可发展为永久性可发展为永久性可发展为永久性 发生率平均发生率平均16%16%，其中尺神经损害发生率为其中尺神经损害发生率为其中尺神经损害发生率为其中尺神经损害发生率为2828，臂丛神经，臂丛神经，臂丛神经，臂丛神经2020，腰骶神经根，腰骶神经根，腰骶神经根，腰骶神经根1616？发生率的临床意义uu发生率的差异性及原因发生率的差异性及原因uu病因的多样性病因的多样性uuLA的定位的定位uu严重神经损伤的发生率及意义严重神经损伤的发生率及意义uu重在预防重在预防uu呼吁进行地区性流行病学调查呼吁进行地区性流行病学调查 临床预防与处理方法临床预防与处理方法 (一)日常临床工作中可行性 防治措施 1.椎管内与周围神经阻滞麻醉椎管内与周围神经阻滞麻醉LA中加入中加入肾上腺素不作为常规肾上腺素不作为常规 2.已或将存在脊髓与神经血液供应失调、已或将存在脊髓与神经血液供应失调、病理损害、牵拉与压迫等因素，选择神经阻病理损害、牵拉与压迫等因素，选择神经阻滞麻醉应谨慎，或改换麻醉方法滞麻醉应谨慎，或改换麻醉方法 3. LA的浓度选择，在满足手术要求的前的浓度选择，在满足手术要求的前提下，宜低不宜高，尤其蛛网膜下腔阻滞，提下，宜低不宜高，尤其蛛网膜下腔阻滞，必要时以增加容积以降低浓度必要时以增加容积以降低浓度 4.无特殊情况不必选择所谓无特殊情况不必选择所谓“单侧腰麻单侧腰麻”、“坐位鞍麻坐位鞍麻”，人为造成蛛网膜下腔内，人为造成蛛网膜下腔内LA分分布异常，使其易于积存在小范围内，增加神布异常，使其易于积存在小范围内，增加神经损害的机遇经损害的机遇 5.不宜片面追求血流动力学的稳定，将阻不宜片面追求血流动力学的稳定，将阻滞滞 平面控制在较窄的范围内平面控制在较窄的范围内(腰腰2以下以下) 6.在所报道的在所报道的TNS与马尾神经综合征与马尾神经综合征病例中，连续蛛网膜下腔阻滞麻醉发生率病例中，连续蛛网膜下腔阻滞麻醉发生率高于单次，提示选择此种麻醉方法应谨慎高于单次，提示选择此种麻醉方法应谨慎 7.椎管内穿刺困难或无脑脊液流出时，椎管内穿刺困难或无脑脊液流出时，避免反复穿刺，损伤避免反复穿刺，损伤LA渗透屏障，增强其渗透屏障，增强其神经毒性的易感性神经毒性的易感性 8.蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉LA的选择，以的选择，以选用罗哌卡因、左旋布比卡因、氯普鲁卡选用罗哌卡因、左旋布比卡因、氯普鲁卡因为佳因为佳 9.如遇术中手术体位增加神经张力的如遇术中手术体位增加神经张力的体位、器械或手术牵拉神经，除不必轻易体位、器械或手术牵拉神经，除不必轻易选择与该神经相关的阻滞麻醉外，需做好选择与该神经相关的阻滞麻醉外，需做好监控与防范监控与防范 10.预处理预处理 黄芪、恩再适等黄芪、恩再适等 (二) 损伤后处理方法 1.TNS 具有自愈性，具有自愈性，视病情采取神经营视病情采取神经营养、脱水养、脱水 、激素、康复理疗等处理方法、激素、康复理疗等处理方法 2.严重神经损伤严重神经损伤 CES；脊髓；脊髓、中轴与周中轴与周围神经损伤围神经损伤(轻重不一轻重不一) 尽早高压氧治疗及原则尽早高压氧治疗及原则 损伤后脱水治疗的时间与程度损伤后脱水治疗的时间与程度 康复理疗原则康复理疗原则 心理治疗心理治疗 功能锻炼功能锻炼