神经内科神经内科医疗质量及管理规范医疗质量及管理规范山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院 牛小媛牛小媛 内容导览内容导览医疗质量定义医疗质量定义医疗质量管理医疗质量管理1234医疗质量控制医疗质量控制56医疗安全管理医疗安全管理科室医疗质量科室医疗质量患者的满意度患者的满意度狭义的医疗质量狭义的医疗质量是诊疗质量，包括诊断是诊疗质量，包括诊断是否正确、及时，治疗是否合理有效，是否正确、及时，治疗是否合理有效，诊疗措施是否安全。诊疗措施是否安全。广义的医疗质量广义的医疗质量是是为医疗服务质量或医为医疗服务质量或医院服务质量，在诊疗质量的基础上，还院服务质量，在诊疗质量的基础上，还包括医院工作效率、医疗技术经济效果包括医院工作效率、医疗技术经济效果和对病人提供其他相关服务的满意程度和对病人提供其他相关服务的满意程度等。等。医医疗疗质质量量的的相相关关定定义义传统医疗质量传统医疗质量是指医疗服务的及时性、安全是指医疗服务的及时性、安全性和有效性，是通过临床技术科室和医务人员性和有效性，是通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术和医疗效果。和医疗效果。现代医疗质量现代医疗质量由由美国卫生机构资格认证美国卫生机构资格认证联合委员会（联合委员会（JCAHOJCAHO）定义：定义： 在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度和降低不满意结以提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。果可能性的程度。 现代的医疗质量概念外延扩大，内涵更加丰现代的医疗质量概念外延扩大，内涵更加丰富，它包括了对医疗效率、医疗技术、经济效富，它包括了对医疗效率、医疗技术、经济效益、病人心理及其他医疗服务（营养、卫生环益、病人心理及其他医疗服务（营养、卫生环境）的满意程度。境）的满意程度。医医疗疗质质量量的的相相关关定定义义现代医疗质量强调的三个问题现代医疗质量强调的三个问题强调病人的满意强调病人的满意（现代与传统医疗质量的区别）（现代与传统医疗质量的区别）医疗质量具有可比性医疗质量具有可比性医疗质量更加公开化医疗质量更加公开化医医疗疗质质量量的的相相关关定定义义医医疗疗质质量量管管理理及及控控制制的的定定义义医疗质量管理医疗质量管理是指为提高病人对医疗技是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。意程度而进行的组织和控制活动。医疗质量控制医疗质量控制是按医疗质量标准而进行是按医疗质量标准而进行的管理。即按设定的质量目标，通过一定的管理。即按设定的质量目标，通过一定的管理方法、措施或调整手段，以达到预的管理方法、措施或调整手段，以达到预期的目的。期的目的。 全程医疗质量控制全程医疗质量控制是指对从病人来院是指对从病人来院就医到离院后的整个医疗过程的质量依照就医到离院后的整个医疗过程的质量依照设定的标准进行监控，包括门诊医疗、病设定的标准进行监控，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动环节过程的监房医疗和部分院外医疗活动环节过程的监控。控。医疗质量管理的目的医疗质量管理的目的提高医疗质量提高医疗质量保障医疗安全保障医疗安全增进效益绩效增进效益绩效医医疗疗质质量量管管理理现代医疗质量管理与传统管理的区别现代医疗质量管理与传统管理的区别（1 1）管管理理思思想想的的区区别别：现现代代医医院院质质量量管管理理思思想想主主要要是是全全面面质质量量经经营营，以以病病人人为为中中心心；传传统统的的医医院院质量管理思想是临床质量管理，以疾病为中心。质量管理思想是临床质量管理，以疾病为中心。（2 2）管管理理观观念念的的区区别别：现现代代医医院院质质量量管管理理观观念念是是面面向向市市场场的的开开放放管管理理和和人人本本管管理理；传传统统的的质质量量管管理观念则是封闭性、训诫性管理。理观念则是封闭性、训诫性管理。 医医疗疗质质量量管管理理现代医疗质量管理与传统管理的区别现代医疗质量管理与传统管理的区别（3 3）管理方法的区别：现代医院质量管理方法主）管理方法的区别：现代医院质量管理方法主要是全过程质量控制、动态管理、目标管理和要是全过程质量控制、动态管理、目标管理和主动管理；传统的质量管理方法则是事后控制、主动管理；传统的质量管理方法则是事后控制、静态管理、检查管理和被动管理。静态管理、检查管理和被动管理。（4 4）管理内容的区别：现代医院质量管理内容是）管理内容的区别：现代医院质量管理内容是全过程、全方位的。与传统的质量管理内容相全过程、全方位的。与传统的质量管理内容相比，现代医院质量管理内容最大的区别在于以比，现代医院质量管理内容最大的区别在于以医疗全过程质量零缺陷的高标准作为质量管理医疗全过程质量零缺陷的高标准作为质量管理的最新内容要求的最新内容要求医医疗疗质质量量管管理理 医疗质量管理的主要原则医疗质量管理的主要原则一一、预防性改进预防性改进质量改进的重点是预质量改进的重点是预防问题的发生。防问题的发生。二二、过程改进过程改进整修医疗过程构成质量整修医疗过程构成质量环，加强质量环的管理。环，加强质量环的管理。三三、持续改进持续改进以现质量为基础分析原以现质量为基础分析原因，打破现状解决问题，提高质量，循因，打破现状解决问题，提高质量，循环进行环进行医医疗疗质质量量管管理理医疗质量管理的指导思想医疗质量管理的指导思想1 1、树立病人至上，质量第一的原则；、树立病人至上，质量第一的原则；2 2、质量保证，预防为主；、质量保证，预防为主；3 3、系统管理：全员、全部门、全过程的质、系统管理：全员、全部门、全过程的质量管理；量管理；4 4、用数据说话；标准化是质量管理基础和、用数据说话；标准化是质量管理基础和核心；数据化：用数据说话；核心；数据化：用数据说话；5 5、科学性和实用性的统一。、科学性和实用性的统一。医医疗疗质质量量管管理理医疗质量管理的任务医疗质量管理的任务1 1、进行全员质量教育，提高质量意识；、进行全员质量教育，提高质量意识；2 2、建立质量保证体系；、建立质量保证体系；3 3、实施质量控制；、实施质量控制；4 4、建立质量标准体系，实现质量标化；、建立质量标准体系，实现质量标化；5 5、建立质量管理信息系统；、建立质量管理信息系统；6 6、实施质量评价。、实施质量评价。医医疗疗质质量量管管理理医疗质量的各个环节医疗质量的各个环节医院环境医院环境门诊诊疗门诊诊疗急诊诊疗急诊诊疗病房诊疗病房诊疗护理护理服务服务医疗管理医疗管理医医疗疗质质量量管管理理质量管理人员的配备质量管理人员的配备1 1、质量管理人员必须具备三方面的特点：、质量管理人员必须具备三方面的特点：懂政策标准、会管理方法、严格监督整懂政策标准、会管理方法、严格监督整改。改。2 2、要有一定的管理责权关系：要提高医、要有一定的管理责权关系：要提高医疗质量，管理人员必须有明确的责任和疗质量，管理人员必须有明确的责任和管理权威。管理权威。 医医疗疗质质量量管管理理质量管理人员的配备质量管理人员的配备 医医疗疗质量的管理要取得满意效果质量的管理要取得满意效果，要要求科室管理人员，既要会管、敢管，还要求科室管理人员，既要会管、敢管，还要能管。所谓能管，就是要有管理责任和管能管。所谓能管，就是要有管理责任和管理权威。如果医疗管理的组织机构设置很理权威。如果医疗管理的组织机构设置很合理，人员配备也很齐，但没有管理责任合理，人员配备也很齐，但没有管理责任和管理权威，组织机构只是形同虚设，工和管理权威，组织机构只是形同虚设，工作人员只是摆设，要管理、提高医疗质量作人员只是摆设，要管理、提高医疗质量是绝不可能的。分析现有医院的医疗质量是绝不可能的。分析现有医院的医疗质量管理之所以上不去，主要的也就是这个问管理之所以上不去，主要的也就是这个问题。题。 医医疗疗质质量量管管理理专业技术水平促进医疗质量：专业技术水平促进医疗质量：只有专只有专业技术水平高，医疗质量才有可能好。专业技业技术水平高，医疗质量才有可能好。专业技术水平不高，医疗质量就不会好。如果一个医术水平不高，医疗质量就不会好。如果一个医生的专业技术水平不高，就必然地要影响到对生的专业技术水平不高，就必然地要影响到对疾病诊断的准确性和治疗效果。疾病诊断的准确性和治疗效果。 仪器设备设施是物质保证：仪器设备设施是物质保证：医疗仪器医疗仪器设备是指用于病人的诊断、治疗和康复方面的设备是指用于病人的诊断、治疗和康复方面的物质条件。物质条件。 随着医学科学的发展，物质条件已经在医疗服随着医学科学的发展，物质条件已经在医疗服务中起着越来越重要的作用，有些甚至是人工务中起着越来越重要的作用，有些甚至是人工所不能代替的作用。例如：现代影像设备已经所不能代替的作用。例如：现代影像设备已经发展到了今天这个水平，如果哪个医院没有一发展到了今天这个水平，如果哪个医院没有一台台CTCT，对于疾病的诊断将是个什么样子。，对于疾病的诊断将是个什么样子。 医医疗疗质质量量管管理理医疗质量管理的标准医疗质量管理的标准 医疗技术标准；医疗技术标准； 医疗管理标准；医疗管理标准； 医疗服务标准。医疗服务标准。医医疗疗质质量量管管理理的的标标准准 医医疗疗技技术术标标准准是是医医疗疗质质量量标标准准的的主主体体。可可分分为为医医疗疗技技术术方方法法标标准准和和医医疗疗技术操作标准两类：技术操作标准两类：（1 1）医疗技术方法标准：）医疗技术方法标准： 医疗技术方法标准主要包括医疗技术活动中医疗技术方法标准主要包括医疗技术活动中的一些原则性规定，包括疾病的诊断标准、治的一些原则性规定，包括疾病的诊断标准、治疗标准、治愈或转归判定标准、医疗事故判定疗标准、治愈或转归判定标准、医疗事故判定标准、病历书书写规范等。标准、病历书书写规范等。（2 2）医疗技术操作标准：）医疗技术操作标准： 医疗技术操作标准是医院技术活动的准则。医疗技术操作标准是医院技术活动的准则。包括临床、医技、护理、药剂等技术性操作要包括临床、医技、护理、药剂等技术性操作要求和程序，即各种技术操作常规求和程序，即各种技术操作常规。 医医疗疗质质量量管管理理的的标标准准 医疗管理标准医疗管理标准 分为医疗工作规则和分为医疗工作规则和专业专业管理标准管理标准。（1 1）医医疗疗工工作作规规则则：包包括括各各级级医医务务人人员员职职责责、医医疗工作制度和奖惩制度疗工作制度和奖惩制度3 3方面。方面。（2 2）专业专业管理标准：管理标准：主要包括以下主要包括以下5 5项内容：项内容：【1 1】全面质量管理；全面质量管理；【2 2】质量控制标准；质量控制标准；【3 3】目标管理标准；目标管理标准；【4 4】神经病学诊疗标准操作规程神经病学诊疗标准操作规程；【5 5】危重症抢救流程危重症抢救流程；医医疗疗质质量量管管理理的的标标准准危重症抢救流程医疗服务标准医疗服务标准（1 1）外在性服务标准）外在性服务标准【1 1】服务态度服务态度 【2 2】着装仪表着装仪表【3 3】语言艺术语言艺术【4 4】服务行为的主动性服务行为的主动性（2 2）内涵性服务标准）内涵性服务标准【1 1】医生首诊负责制：医生首诊负责制：【2 2】选选用用对对病病人人最最有有利利的的临临床床诊诊断断治治疗疗方方案案是是衡衡量量医医生业务能力和医德医风的重要标准生业务能力和医德医风的重要标准. .【3 3】病人进行最佳护理是医生、护士的职责标准病人进行最佳护理是医生、护士的职责标准. .【4 4】预预期期的的最最佳佳医医疗疗效效果果是是医医疗疗服服务务效效果果的的最最终终衡衡量量标准标准. .【5 5】病人满意度是衡量医院服务质量的最高标准病人满意度是衡量医院服务质量的最高标准. .医医疗疗质质量量管管理理的的标标准准医疗质量管理的方法主要有：医疗质量管理的方法主要有：医疗统计指标管理医疗统计指标管理全面质量管理全面质量管理(TQM)PDCAPDCA循环管理循环管理临床路径管理临床路径管理三级质量管理（基础、环节、终末）三级质量管理（基础、环节、终末）医医疗疗质质量量管管理理的的方方法法 PDCAPDCA循环管理循环管理的概念的概念PDCAPDCA循循环环，是是英英文文“计计划划（PlanPlan）、实实施施(Do)(Do)、检检查查(Check)(Check)、处处理理(Action)(Action)”的的缩缩写写。PDCAPDCA循循环环是是指指管管理理活活动动中中工工作作程程序序的的循环过程。循环过程。 PDCAPDCA循循环环是是能能使使任任何何一一项项活活动动有有效效进进行行的的一一种种合合乎乎逻逻辑辑的的工工作作程程序序，在在质质量量管管理理中中得到了广泛应用。得到了广泛应用。医医疗疗质质量量管管理理的的方方法法 PDCAPDCAP(Plan)P(Plan)：计划，包括方针和目标的确定：计划，包括方针和目标的确定 以及活动计划的制定以及活动计划的制定。D(do)D(do)：执行，具体运作，实现计划中的：执行，具体运作，实现计划中的 内容内容。C(check)C(check)：检检查查，总总结结执执行行计计划划的的结结果果，分分清清哪哪些些对了，哪些错了，明确效果，找出问题对了，哪些错了，明确效果，找出问题。A(action)A(action)：行动或处理，对总结检查的结：行动或处理，对总结检查的结 果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时遵循；对于或制定作业指导书，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个的问题，应提给下一个PDCAPDCA循环中去解决。循环中去解决。 医医疗疗质质量量管管理理的的方方法法实施施DoDo处理理ActionAction计划划PlanPlan检查CheckCheck医医疗疗质质量量管管理理的的方方法法我们要实施一项质控首先就要制定一项详我们要实施一项质控首先就要制定一项详细的计划，然后根据计划进行实施，在实细的计划，然后根据计划进行实施，在实施过程中不断进行检查，发现问题进行相施过程中不断进行检查，发现问题进行相应的处理，最后对计划进行修改。照此反应的处理，最后对计划进行修改。照此反复进行。复进行。PDCAPDCA循环就是：想、干、查、改循环就是：想、干、查、改，四个字四个字与四个阶段与四个阶段。PDCAPDCA循环循环的特点的特点: : 循环往复循环往复 大循环套小循环，相互促进大循环套小循环，相互促进 不断循环，不断提高不断循环，不断提高医医疗疗质质量量管管理理的的方方法法PDCAPDCA循环循环原有水平原有水平改改进进新目新目标标再再改改进进再新目再新目标标不不断断改改进进PDCAPDCA环环PDCAPDCA环环PDCAPDCA环环医医疗疗质质量量管管理理的的方方法法PDCAPDCA循环循环螺旋式上升螺旋式上升向前、向前向前、向前我们所追求的管理理念我们所追求的管理理念临床路径临床路径（CLINICAL PATHWAY,CPCLINICAL PATHWAY,CP）管理）管理 由由资资深深的的临临床床神神经经病病学学专专家家，根根据据神神经经系系统统相相关关疾疾病病，制制订订一一种种大大多多临临床床医医师师认认可可的的治治疗疗格格式式，让让病病人人由由入入院院到到出出院院根根据据此此格格式式来来接接受受治治疗疗，并并依依据据治治疗疗结结果果来来分分析析评评估估及及总总结结每每个个病病人人的的差差异异，以以避避免免下下一一个个病病人人住住院院时时发发生生同同样样的的失失误误。通通过过此此种种方方式式来来控控制制医医疗疗成成本本，提高医疗质量。提高医疗质量。医医疗疗质质量量管管理理的的方方法法为什么要实施临床路径为什么要实施临床路径医疗费用居高不下医疗费用居高不下药品使用有待规范药品使用有待规范平均住院日得不到有效控制平均住院日得不到有效控制医疗保险付费制度的变化医疗保险付费制度的变化医院相互竞争的需求医院相互竞争的需求向实施单病种费用管理过渡向实施单病种费用管理过渡医医疗疗质质量量管管理理的的方方法法临床路径的起源临床路径的起源6060年代初各国医疗费突飞猛涨，卫生支年代初各国医疗费突飞猛涨，卫生支出越来越大。出越来越大。美国美国6060年代人均医疗费年代人均医疗费8080美元，美元，8080年代年代末达到末达到17101710美元，增长了美元，增长了2121倍。倍。19711971年年美国政府提出个案管理概念。美国政府提出个案管理概念。医医疗疗质质量量管管理理的的方方法法临床路径的起源临床路径的起源19901990年，美国的年，美国的 NEW ENGLAND MEDICAL NEW ENGLAND MEDICAL CENTECENTE率先以护理部为中心，制订护理流程以率先以护理部为中心，制订护理流程以代替原先的护理计划。被证实这种方法可缩代替原先的护理计划。被证实这种方法可缩短住院天数、节约护理费用，又可达到预期短住院天数、节约护理费用，又可达到预期的治疗效果。此后该模式受到了美国医学界的治疗效果。此后该模式受到了美国医学界的重视，许多医院纷纷效仿并不断发展。的重视，许多医院纷纷效仿并不断发展。19951995年，台湾长庚医院率先建立了临床路径年，台湾长庚医院率先建立了临床路径管理系统，首先用于管理系统，首先用于TURPTURP，结果发现：平均，结果发现：平均住院日、医疗费用明显减少。住院日、医疗费用明显减少。医医疗疗质质量量管管理理的的方方法法临床路径的特点临床路径的特点完整性：全员参与完整性：全员参与 决定、服务、互动决定、服务、互动时效性：特定的时间段时效性：特定的时间段 入院入院出院出院合作性：多科协做合作性：多科协做个案经理人：即协调人个案经理人：即协调人 通常是护士长通常是护士长； 负责协调、监督、负责协调、监督、评估病人的治疗进展，分析病人资料的评估病人的治疗进展，分析病人资料的变异。变异。医医疗疗质质量量管管理理的的方方法法临床路径的构件临床路径的构件范畴范畴：（指路径的：（指路径的范围和时间）范围和时间） 住院者、完整过程、特殊情况、护理住院者、完整过程、特殊情况、护理格式格式：（：（流程图）流程图） 时间、诊断与治疗方式、优先关系时间、诊断与治疗方式、优先关系科室的行为：科室的行为： 咨询、评估、诊断、治疗、护理、教育咨询、评估、诊断、治疗、护理、教育问题问题/ /结果（预先列出可能发生的问题）结果（预先列出可能发生的问题）文件记录文件记录医医疗疗质质量量管管理理的的方方法法临床路径的发展步骤临床路径的发展步骤详详细的计划和路径的选择细的计划和路径的选择，专家指导小组讨论、专家指导小组讨论、选择选择设定临床路径的目标设定临床路径的目标对对医生医生的培训和教育的培训和教育全力推行临床路径模式全力推行临床路径模式，建立差异记录与分析建立差异记录与分析系统系统及时对临床路径进行修改及时对临床路径进行修改，使路径尽可能趋于使路径尽可能趋于合理和完整合理和完整 另外，另外，临床路径的发展与实施需要院领导临床路径的发展与实施需要院领导对临床路径及方式与实施步骤充分了解并大力对临床路径及方式与实施步骤充分了解并大力支持。临床路径涉及到多个科室的协作，支持。临床路径涉及到多个科室的协作，特别特别需要需要科室科室领导的全力支持领导的全力支持。医医疗疗质质量量管管理理的的方方法法计划与路径的选择计划与路径的选择 通常选择病例较多或者成本较高的通常选择病例较多或者成本较高的疾病，尤其是诊断或者处置不会导致不疾病，尤其是诊断或者处置不会导致不良疗效的疾病。而且要选择病患间的差良疗效的疾病。而且要选择病患间的差异对治疗过程影响不大的疾异对治疗过程影响不大的疾病病。 医医疗疗质质量量管管理理的的方方法法如：如：脑血管病脑血管病癫痫癫痫急性格林巴利综合征急性格林巴利综合征重症肌无力重症肌无力多发性硬化多发性硬化 不是所有的病人都适合临不是所有的病人都适合临床路径，也不是所有的疾病都能床路径，也不是所有的疾病都能做临床路径。如果病患差异对诊做临床路径。如果病患差异对诊疗过程影响较大，则不适合建立疗过程影响较大，则不适合建立临床路径。临床路径。 如：如： 帕金森氏帕金森氏医医疗疗质质量量管管理理的的方方法法临床路径的团队组成（多元性）临床路径的团队组成（多元性）决策者：领导决策者：领导执行者：执行者： 医生医生 护士护士 辅助科室人员（检验、影像等）辅助科室人员（检验、影像等） 药师药师协助者：协助者： 营养师、炊事员等营养师、炊事员等医医疗疗质质量量管管理理的的方方法法临床路径的建立临床路径的建立1.1.首先对现有流程进行评估，了解导致流首先对现有流程进行评估，了解导致流程变异的原因，并作为未来临床路径的程变异的原因，并作为未来临床路径的参照参照2.2.制作流程标准制作流程标准3.3.完善流程标准完善流程标准4.4.确定每天要完成的诊疗与护理行为，制确定每天要完成的诊疗与护理行为，制定合理的最短住院日定合理的最短住院日5.5.制定文书格式制定文书格式 临床路径记录表临床路径记录表 变异记录表变异记录表 病患教育手册病患教育手册医医疗疗质质量量管管理理的的方方法法临床路径过程中的变异临床路径过程中的变异1.1.病人的变异：并发症、治疗无效病人的变异：并发症、治疗无效2.2.医护人员的变异：医嘱开错、执行医嘱医护人员的变异：医嘱开错、执行医嘱错误错误3.3.系统的变异：设备不足或故障系统的变异：设备不足或故障4.4.院前变异：急诊入院、转院等离开路径院前变异：急诊入院、转院等离开路径5.5.出院变异：出院后无人照料、欠费出院变异：出院后无人照料、欠费 当变异发生时，一定要记录原因，只当变异发生时，一定要记录原因，只有正确的变异资料，才能使我们不断完有正确的变异资料，才能使我们不断完善临床路径。善临床路径。 这些变异可以影响预期住院日、费用、这些变异可以影响预期住院日、费用、及疗效。及疗效。医医疗疗质质量量管管理理的的方方法法临床路径的实施过程需要每天持续临床路径的实施过程需要每天持续监测以发现差异，如果差异很小，监测以发现差异，如果差异很小，只是记录。如果差异可以影响路径只是记录。如果差异可以影响路径的结果，则作必要的修正。如果差的结果，则作必要的修正。如果差异影响整个路径的结果且不可被修异影响整个路径的结果且不可被修正，则应对整个路径重新制定。正，则应对整个路径重新制定。临床路径不是一成不变的，领导小临床路径不是一成不变的，领导小组可以根据变异的分析报告定期对组可以根据变异的分析报告定期对临床路径进行修正。临床路径进行修正。医医疗疗质质量量管管理理的的方方法法临床路径作为新的管理模式的特点临床路径作为新的管理模式的特点医疗服务样式的转变医疗服务样式的转变 分部门服务转为多部门合作服务分部门服务转为多部门合作服务 团队服务模式的形成团队服务模式的形成 无缝隙过程无缝隙过程具有实际操作性的诊疗标准具有实际操作性的诊疗标准 严格执行标准，法规性严格执行标准，法规性引入病人参与机制引入病人参与机制 知情同意知情同意 配合治疗配合治疗医医疗疗质质量量管管理理的的方方法法临床路径的优点临床路径的优点1.控制费用、降低成本、提高医疗质量控制费用、降低成本、提高医疗质量2.提供诊疗过程的全貌提供诊疗过程的全貌3.加强科室、医护、医患的沟通与协调加强科室、医护、医患的沟通与协调4.增进医学继续教育增进医学继续教育5.可在不同部门之间或医院之间进行比较可在不同部门之间或医院之间进行比较医医疗疗质质量量管管理理的的方方法法加强医疗质量管理加强医疗质量管理1 1、加强病房管理；、加强病房管理；2 2、加强合理用药管理；、加强合理用药管理；3 3、加强医保病人管理；、加强医保病人管理；4 4、加强急危重症病例的管理；、加强急危重症病例的管理；5 5、加强转诊病人的管理。、加强转诊病人的管理。医医疗疗质质量量管管理理提高医疗质量保证医疗安全措施提高医疗质量保证医疗安全措施、岗位责任制、岗位责任制（1 1）各级医师应在班在岗，值班医师应坚）各级医师应在班在岗，值班医师应坚守岗位；守岗位；（2 2）医师离开科室应留去向，上级医师应）医师离开科室应留去向，上级医师应知道下级医师的去向，科主任应知道本科知道下级医师的去向，科主任应知道本科医生去向。医生去向。医医疗疗质质量量管管理理提高医疗质量保证医疗安全措施提高医疗质量保证医疗安全措施2 2、准入制度、准入制度机构、人员准机构、人员准入入：各级医疗机构和各级：各级医疗机构和各级医务人员应持证上岗；医务人员应持证上岗；技术准入资格；技术准入资格；设备准设备准入入医医疗疗质质量量管管理理提高医疗质量保证医疗安全措施提高医疗质量保证医疗安全措施3 3、上下级技术指导与把关、上下级技术指导与把关严格上下级关系：下级医师应执行上级医师的严格上下级关系：下级医师应执行上级医师的医嘱和指示；医嘱和指示；上级医师对下级医师有指导责任：下级医师发上级医师对下级医师有指导责任：下级医师发生的纠纷、差错、事故，上级医师有指导责任；生的纠纷、差错、事故，上级医师有指导责任；上级对下级医师技术把关：对诊断和治疗应把上级对下级医师技术把关：对诊断和治疗应把好关，对下级医师的操作、治疗应做到放好关，对下级医师的操作、治疗应做到放“手手”不放不放“眼眼”，放，放“眼眼”不放不放“心心”；科主任对全科有管理责任，对全科发生的纠纷、科主任对全科有管理责任，对全科发生的纠纷、差错、事故负有管理责任差错、事故负有管理责任。医医疗疗质质量量管管理理提高医疗质量保证医疗安全措施提高医疗质量保证医疗安全措施4 4、加强会诊制度、加强会诊制度对诊断不明和治疗有困难的疾病应请上级对诊断不明和治疗有困难的疾病应请上级医师会诊医师会诊. .本专科不能解决的问题应请相关专科会诊本专科不能解决的问题应请相关专科会诊. .对重大、疑难、危重疾病可请大科或医务对重大、疑难、危重疾病可请大科或医务科组织全科或全院会诊科组织全科或全院会诊. .门急诊病人三次就诊不能确诊应请上级医门急诊病人三次就诊不能确诊应请上级医师会诊，上级医师三次不能确诊应组织会师会诊，上级医师三次不能确诊应组织会诊诊. .医医疗疗质质量量管管理理提高医疗质量保证医疗安全措施提高医疗质量保证医疗安全措施5 5、严格交接班制度、严格交接班制度 一线班应提前分钟交接班，二一线班应提前分钟交接班，二线班应准时到岗，一级护理病人应做好线班应准时到岗，一级护理病人应做好床边交接班工作；床边交接班工作；一线一线值值班医师应认真班医师应认真书写交接班记录书写交接班记录。6 6、严格病人、家属知情同意和签字制度、严格病人、家属知情同意和签字制度各种手术、操作、置管、特殊治疗及病各种手术、操作、置管、特殊治疗及病人自动出院应有病人和家属签字；人自动出院应有病人和家属签字；对检查、诊断、治疗、用药等应与病人对检查、诊断、治疗、用药等应与病人或家属沟通，让病人或家属知情同意。或家属沟通，让病人或家属知情同意。医医疗疗质质量量管管理理提高医疗质量保证医疗安全措施提高医疗质量保证医疗安全措施7 7、严格执行诊疗常规制度、严格执行诊疗常规制度各级医师的诊断和治疗工作应按诊疗操各级医师的诊断和治疗工作应按诊疗操作常规进行，如特殊情况需超越诊疗常作常规进行，如特殊情况需超越诊疗常规应依照有关制度经上级医师同意并说规应依照有关制度经上级医师同意并说明理由，应有家属签字。明理由，应有家属签字。普通住院患者诊治方案确认的流程、疑普通住院患者诊治方案确认的流程、疑难住院患者诊治方案确认的流程、住院难住院患者诊治方案确认的流程、住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序等患者诊疗方案临时改变时的决定程序等。（诊疗方案包括：治疗方案、特殊检查、诊疗方案包括：治疗方案、特殊检查、重要会诊、转出转入患者等）重要会诊、转出转入患者等）医医疗疗质质量量管管理理提高医疗质量保证医疗安全措施提高医疗质量保证医疗安全措施8 8、重视疑难、危重病例等讨论、重视疑难、危重病例等讨论形式齐全；形式齐全；内容：疑难、危重病例讨论、死亡讨论内容：疑难、危重病例讨论、死亡讨论应抓内容和实质，不搞形式，让各种讨应抓内容和实质，不搞形式，让各种讨论真正成为提高医疗质量、减少差错事论真正成为提高医疗质量、减少差错事故的重要把关内容。故的重要把关内容。医医疗疗质质量量管管理理提高医疗质量保证医疗安全措施提高医疗质量保证医疗安全措施9 9、加强请示报告制度、加强请示报告制度下级医师对所管病人的诊断、治疗应向上级医下级医师对所管病人的诊断、治疗应向上级医师请示汇报，对没有请示汇报所发生的纠纷、师请示汇报，对没有请示汇报所发生的纠纷、差错、事故将加重处罚；差错、事故将加重处罚；全科人员对疑难危重、有纠纷差错事故苗头者，全科人员对疑难危重、有纠纷差错事故苗头者，应及时向科主任请示汇报，以便采取对策，减应及时向科主任请示汇报，以便采取对策，减少和避免纠纷差错事故的发生；少和避免纠纷差错事故的发生；甲类传染病、导致患者死亡或者可能为二级以甲类传染病、导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故、导致上的医疗事故、导致3 3人以上人身损害后果、人以上人身损害后果、重大群死群伤等情况应向重大群死群伤等情况应向上级管理部门上级管理部门报告报告。 医医疗疗质质量量管管理理提高医疗质量保证医疗安全措施提高医疗质量保证医疗安全措施1 10 0、严格执行各项规章制度、严格执行各项规章制度执行国家法律法规；执行国家法律法规；执行卫生部门相关规定和制度；执行医疗执行卫生部门相关规定和制度；执行医疗事故处理条例；事故处理条例；执行医院各项规章制度；执行医院各项规章制度；执行科室各项规章制度和诊疗、护理操作执行科室各项规章制度和诊疗、护理操作常规；常规；严格监督机制。严格监督机制。医医疗疗质质量量管管理理提高医疗质量保证医疗安全措施提高医疗质量保证医疗安全措施1 11 1、重视生命体征及各项生化指标的检测、重视生命体征及各项生化指标的检测1.1.教训深刻教训深刻。2.2.尤其是对失语、意识障碍及抽搐的患者尤其是对失语、意识障碍及抽搐的患者3.3.对于有精神症状及痴呆的病人要做好防对于有精神症状及痴呆的病人要做好防护。护。医医疗疗质质量量管管理理提高医疗质量保证医疗安全措施提高医疗质量保证医疗安全措施1 12 2、合理用药、合理用药按抗生素使用规定，分级分线合理使用按抗生素使用规定，分级分线合理使用抗生素；抗生素；控制药控制药品比例品比例在规定以下在规定以下，自费药品严自费药品严格控制格控制；所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明；应有严格核对程序，且有签字证明；在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）医医疗疗质质量量管管理理注意药物配伍禁忌；注意药物配伍禁忌；输液操作规范与安全管理制度、有预防输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施；输液反应措施；病区建立药物使用后不良反应的观察制病区建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓且执行这度和程序，医师、护士知晓且执行这些观察制度和程序，且有文字说明；些观察制度和程序，且有文字说明；应向应向临床药师咨询合理用药的方法、药临床药师咨询合理用药的方法、药品信息及用药不良反应等。品信息及用药不良反应等。医医疗疗质质量量管管理理提高医疗质量保证医疗安全措施提高医疗质量保证医疗安全措施1 13 3、控制感染、控制感染 重重 点点 肺部感染肺部感染 (CVD(CVD、GBSGBS、MGMG、EP)EP)留置导尿管致泌尿系感染留置导尿管致泌尿系感染（脊髓病变致尿潴留）（脊髓病变致尿潴留）中心导管相关血液感染中心导管相关血液感染（吞咽困难（吞咽困难静脉营养）静脉营养） 褥疮褥疮肢体瘫痪肢体瘫痪长期卧床长期卧床医医疗疗质质量量管管理理 医疗安全管理的基本要求医疗安全管理的基本要求（1 1） 切实为广大患者提供安全、有切实为广大患者提供安全、有效、效、 满满意的服务环境意的服务环境； （2 2） 不断增强医务人员的质量意识不断增强医务人员的质量意识和服和服 务务意识意识； （3 3）确保不发生一、二级医疗事故确保不发生一、二级医疗事故；（4 4） 努力实现医院健康、有序、和努力实现医院健康、有序、和谐发谐发 展展。 医医疗疗安安全全管管理理 当前医疗安全与医患纠纷发生的医方当前医疗安全与医患纠纷发生的医方原因原因（1 1）因服务不到位引发纠纷）因服务不到位引发纠纷（2 2）制度不健全或执行不到位导致医疗质）制度不健全或执行不到位导致医疗质 量低下量低下（3 3）病历管理不当引发纠纷）病历管理不当引发纠纷 （4 4）因沟通不到位引发纠纷）因沟通不到位引发纠纷（5 5）因人员素质不高）因人员素质不高 技术不过硬引发纠技术不过硬引发纠 纷纷 （6 6）因诊疗、收费不规范引发纠纷）因诊疗、收费不规范引发纠纷 医医疗疗安安全全管管理理 医疗安全与纠纷防范对策医疗安全与纠纷防范对策1 1 重视环节质量，控制医疗缺陷发生重视环节质量，控制医疗缺陷发生建立质量管理体系建立质量管理体系完善各项制度并抓好落实完善各项制度并抓好落实 严格执行病案管理制度和保密制度，严格执行病案管理制度和保密制度， 严防档案丢失、泄漏，保护患者隐私严防档案丢失、泄漏，保护患者隐私 重视医患沟通，建立平等的医患关系重视医患沟通，建立平等的医患关系建立完善的抢救设施建立完善的抢救设施规范临床诊疗行为及收费管理规范临床诊疗行为及收费管理 医医疗疗安安全全管管理理 医医疗安全与纠纷防范对策疗安全与纠纷防范对策2 2 提高人员素质，强化医疗安全意识提高人员素质，强化医疗安全意识建立高素质的医务人员队伍是防范医患建立高素质的医务人员队伍是防范医患纠纷的一条根本途径纠纷的一条根本途径 不断开展相关法律法规和安全教育是保不断开展相关法律法规和安全教育是保证证加强岗位培训工作，提高广大医护人员加强岗位培训工作，提高广大医护人员的综合素质的综合素质狠抓继续医学教育在实践中培养人狠抓继续医学教育在实践中培养人 医医疗疗安安全全管管理理 为了方为了方为了方为了方便记忆医便记忆医便记忆医便记忆医疗核心制度，特总结疗核心制度，特总结疗核心制度，特总结疗核心制度，特总结出出出出14141414字快速记忆法，即字快速记忆法，即字快速记忆法，即字快速记忆法，即两诊两查三讨论，两诊两查三讨论，两诊两查三讨论，两诊两查三讨论，一（医）律（历）不准抢手术一（医）律（历）不准抢手术一（医）律（历）不准抢手术一（医）律（历）不准抢手术。 两诊：首诊负责制度、会诊制度；两两诊：首诊负责制度、会诊制度；两两诊：首诊负责制度、会诊制度；两两诊：首诊负责制度、会诊制度；两查：三级医师查房制度、查对制度；三讨查：三级医师查房制度、查对制度；三讨查：三级医师查房制度、查对制度；三讨查：三级医师查房制度、查对制度；三讨论：疑难病历讨论制度、术前讨论制度、论：疑难病历讨论制度、术前讨论制度、论：疑难病历讨论制度、术前讨论制度、论：疑难病历讨论制度、术前讨论制度、死亡病历讨论制度；一（医）律（历）不死亡病历讨论制度；一（医）律（历）不死亡病历讨论制度；一（医）律（历）不死亡病历讨论制度；一（医）律（历）不准抢手术：医生交接班制度、病历管理制准抢手术：医生交接班制度、病历管理制准抢手术：医生交接班制度、病历管理制准抢手术：医生交接班制度、病历管理制度、危重患者抢救制度、新技术准入制度、度、危重患者抢救制度、新技术准入制度、度、危重患者抢救制度、新技术准入制度、度、危重患者抢救制度、新技术准入制度、护理、手术分级管理制度。护理、手术分级管理制度。护理、手术分级管理制度。护理、手术分级管理制度。医医疗疗安安全全管管理理 医疗安全和医疗纠纷防范是目前医疗安全和医疗纠纷防范是目前医院管理中的一大课题。医院级别不同，医院管理中的一大课题。医院级别不同，服务的对象和病情的疑难程度也不同，发服务的对象和病情的疑难程度也不同，发生医疗纠纷的几率及原因也不尽相同，但生医疗纠纷的几率及原因也不尽相同，但都是各级医院管理者非常重视的一个问题。都是各级医院管理者非常重视的一个问题。总之，要抓好医疗安全，防止医疗纠纷，总之，要抓好医疗安全，防止医疗纠纷，防范是最主要的，我们必须按照法律法规防范是最主要的，我们必须按照法律法规的要求办事，做到医疗行为有制度，医疗的要求办事，做到医疗行为有制度，医疗操作按规程，医疗服务做到位，按章操作，操作按规程，医疗服务做到位，按章操作，依法运作。依法运作。医医疗疗安安全全管管理理医疗安全管理意义：医疗安全管理意义： 保证患者在就医过程中的安全是医保证患者在就医过程中的安全是医疗管理水平的重要特征、是全面提升医疗管理水平的重要特征、是全面提升医疗质量的关键环节，是实现优质医疗服疗质量的关键环节，是实现优质医疗服务的基础，是患者选择医院的重要指标。务的基础，是患者选择医院的重要指标。医疗安全工作好坏直接关系到医院社会医疗安全工作好坏直接关系到医院社会形象、社会信任度，是有关医院前途和形象、社会信任度，是有关医院前途和命运的大事。命运的大事。医医疗疗安安全全管管理理1 1、医疗质量控制的范围、医疗质量控制的范围医疗质量控制的范围主要包括：医疗质量控制的范围主要包括：（1 1）医师的工作质量；）医师的工作质量；（2 2）护理工作质量；）护理工作质量；（3 3）各医技科室和药剂科的工作质量；）各医技科室和药剂科的工作质量；（4 4）门诊、急诊的工作质量；）门诊、急诊的工作质量；（5 5）医疗行政管理质量。）医疗行政管理质量。 医医疗疗质质量量控控制制2 2、医疗质量控制的内容、医疗质量控制的内容（1 1）门诊质量：包括初步诊断、医技检查适应症；）门诊质量：包括初步诊断、医技检查适应症；（2 2）急诊质量：包括处置时间、抢救能力和效果；）急诊质量：包括处置时间、抢救能力和效果；（3 3）临临床床病病案案质质量量：包包括括病病历历书书写写、诊诊断断准准确确率率、治治疗疗方方案案、三三级级检检诊诊、医医技技检检查查后后的的分分析析处处置置、医嘱的执行、病案的填写和归档；医嘱的执行、病案的填写和归档；（4 4）医务人员服务态度：）医务人员服务态度：（6 6）医疗收费合理程度；）医疗收费合理程度；（7 7）临床用药合理情况；）临床用药合理情况；（8 8）基础质量；检查手段、治疗方法等；）基础质量；检查手段、治疗方法等；（9 9）环节质量；病人住院治疗过程中的质量；）环节质量；病人住院治疗过程中的质量；（1010）终末质量：包括诊断是否准确全面、治疗是）终末质量：包括诊断是否准确全面、治疗是否及时有效、疗程长短及有否医院感染等。否及时有效、疗程长短及有否医院感染等。 医医疗疗质质量量控控制制3 3、医疗质量控制的判断标准、医疗质量控制的判断标准 （1 1）医医疗疗质质量量控控制制的的运运行行判判断断标标准准：主主要要判判断断和和评评价价在在医医疗疗质质量量控控制制运运行行中中有有否否遵循预先制定的医疗质量标准；遵循预先制定的医疗质量标准；（2 2）医医疗疗质质量量控控制制的的成成本本判判断断标标准准：主主要要判判断断和和评评价价在在医医疗疗质质量量控控制制中中各各种种费费用用的分配效用；的分配效用；（3 3）医医疗疗安安全全判判断断标标准准：主主要要判判断断和和评评价价在在提提供供医医疗疗服服务务过过程程中中有有无无因因医医源源性性因因素素、药药源源性性因因素素、医医疗疗技技术术性性因因素素、医医院院卫卫生生因因素素及及组组织织管管理理因因素素等等给给病病人人增增加痛苦或致残致死；加痛苦或致残致死；医医疗疗质质量量控控制制（4 4）传统医疗质量判断标准：主要判断和）传统医疗质量判断标准：主要判断和评价各种疾病的诊断是否正确、及时，评价各种疾病的诊断是否正确、及时，治疗效果是否有效、彻底，治愈时间的治疗效果是否有效、彻底，治愈时间的长短和医疗工效的高低；长短和医疗工效的高低；（5 5）出出院院病病例例质质量量判判断断标标准准：主主要要判判断断和和评价每一病例的治疗效果。评价每一病例的治疗效果。（6 6）医疗过程质量判断标准：主要判断和）医疗过程质量判断标准：主要判断和评价对住院病人的诊断、治疗、护理、评价对住院病人的诊断、治疗、护理、检查、用药及生活的综合质量。检查、用药及生活的综合质量。 医医疗疗质质量量控控制制4 4、医疗质量控制方法有：医疗质量控制方法有：（1 1）统计指标管理法）统计指标管理法（2 2）质量目标标准管理法）质量目标标准管理法（3 3）行政管理方法）行政管理方法（4 4）法规管理法）法规管理法（5 5）奖惩激励管理法）奖惩激励管理法 医医疗疗质质量量控控制制5 5、医疗质量控制制度主要有：医疗质量控制制度主要有：（1 1）医疗质量分析制度）医疗质量分析制度（2 2）医疗质量检查制度）医疗质量检查制度（3 3）医疗质量控制例会制度）医疗质量控制例会制度（4 4）医疗质量信息制度）医疗质量信息制度 医医疗疗质质量量控控制制医疗质量控制系统的相关指标医疗质量控制系统的相关指标诊断质量指标诊断质量指标治疗质量指标治疗质量指标护理质量指标护理质量指标医疗缺陷指标医疗缺陷指标工作效率指标工作效率指标医疗费用指标医疗费用指标科研论文指标科研论文指标医医疗疗质质量量控控制制 医疗质量控制体系医疗质量控制体系需要解决质量控需要解决质量控制的标准、机构和措施三个方面制的标准、机构和措施三个方面（一）标准（一）标准 标准与目标的设定就是控制什么，标准与目标的设定就是控制什么， 通常有以下几种形式通常有以下几种形式：1 1 诊疗规范、技术常规、管理制度（监督诊疗规范、技术常规、管理制度（监督评价标准及依据）或医院制定的年度质评价标准及依据）或医院制定的年度质控方案；控方案；2 2 重点环节的质控（如麻醉、院感、药品重点环节的质控（如麻醉、院感、药品等）等）, ,包括科室重点质控措施；包括科室重点质控措施；3 3 单病种质量控制（疗效、住院日、费用单病种质量控制（疗效、住院日、费用为监测指标）为监测指标）。医医疗疗质质量量控控制制（二）目标（二）目标就是质量管理应达到的目标就是质量管理应达到的目标1 1、中长期发展规划中的一项内容、中长期发展规划中的一项内容2 2、业务建设规划的一项内容、业务建设规划的一项内容3 3、每年的质量管理方案、实施措施、计、每年的质量管理方案、实施措施、计划、目标等划、目标等医医疗疗质质量量控控制制（三）系统与机构（三）系统与机构 质量管理组织可采用常设机构与非质量管理组织可采用常设机构与非常设机构相结合，专（兼）职（二级以常设机构相结合，专（兼）职（二级以上医院应有专职人员）人员相结合，并上医院应有专职人员）人员相结合，并做到职责明确、运转协调，以保证实现做到职责明确、运转协调，以保证实现所有质量控制活动的需要。所有质量控制活动的需要。医医疗疗质质量量控控制制（四）过程与措施（四）过程与措施 过程与措施就是如何控制。质量控制过程与措施就是如何控制。质量控制活动的过程包括目标、监督、检查、评活动的过程包括目标、监督、检查、评价、反馈、奖惩、改进等环节与步骤。价、反馈、奖惩、改进等环节与步骤。质量控制过程即防止和纠正缺陷的过程，质量控制过程即防止和纠正缺陷的过程，质量管理正是通过控制活动的循环往复质量管理正是通过控制活动的循环往复实现质量的保证和提高。医疗质量的全实现质量的保证和提高。医疗质量的全过程控制和动态管理应注意过程控制和动态管理应注意基础质量、基础质量、环节质量和终末质量环节质量和终末质量的综合控制。的综合控制。医医疗疗质质量量控控制制（四）过程与措施（四）过程与措施1 1基础质量的前馈控制基础质量的前馈控制 以人为单元，以素质教育、业务学习、以人为单元，以素质教育、业务学习、“三基三基”、“三严三严”培训考核、为重点。培训考核、为重点。2 2环节质量的实时控制环节质量的实时控制 以病例为单元，以诊疗规范、技术常以病例为单元，以诊疗规范、技术常 规、医疗质量标准核心制度的执行为规、医疗质量标准核心制度的执行为 重点。重点。3 3终末质量的反馈控制终末质量的反馈控制 以病种或科室为单元，以质量控制指以病种或科室为单元，以质量控制指 标的统计分析及质量缺陷整改为重点。标的统计分析及质量缺陷整改为重点。医医疗疗质质量量控控制制建立医疗质量监控组织体系建立医疗质量监控组织体系1.1.构建院、科两级医疗质量监控体系构建院、科两级医疗质量监控体系2.2.医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会3.3.医院质控科（质控办或质控中心）医院质控科（质控办或质控中心） 医院独立的专职管理部门医院独立的专职管理部门 业务院长直接领导业务院长直接领导 人员专职人员专职 独立的办公地点独立的办公地点 必备的办公设施必备的办公设施4.4.科室质控小组科室质控小组医医疗疗质质量量控控制制实施医疗质量监控实施医疗质量监控1.1.科室质量科室质量周周会会 2.2.实行早、晚交班会实行早、晚交班会 3.3.临床、医技科室沟通协调会临床、医技科室沟通协调会 医疗质量是一个持续改进、不断上升医疗质量是一个持续改进、不断上升的螺旋，它需要医院的全体员工不断地的螺旋，它需要医院的全体员工不断地改进工作，以最大限度地满足病人的需改进工作，以最大限度地满足病人的需要，甚至更进一步超越病人的期望值。要，甚至更进一步超越病人的期望值。医医疗疗质质量量控控制制1 1、以科主任为首的科室行政管理工作非常、以科主任为首的科室行政管理工作非常重要。重要。 行政工作烦琐而复杂，行政工作烦琐而复杂，科主任科主任多多为医疗为医疗技术骨干技术骨干，本身要搞医疗、科研、教学，本身要搞医疗、科研、教学，还要参加科室行政管理，的确非常辛苦还要参加科室行政管理，的确非常辛苦。科科室室医医疗疗质质量量2 2、成立科室医疗质量管理小组、成立科室医疗质量管理小组，定期召，定期召开会议（每月二次），会议内容主要开会议（每月二次），会议内容主要是制定科室的各项规章制度、具体实是制定科室的各项规章制度、具体实施方案及医院各时期或本月的质控重施方案及医院各时期或本月的质控重点内容等工作的任务布置，还要检查点内容等工作的任务布置，还要检查各项工作的落实情况，包括基础质量、各项工作的落实情况，包括基础质量、环节质量、终末质量等。环节质量、终末质量等。科科室室医医疗疗质质量量3 3、科室可以指定兼职秘书或副主任、科室可以指定兼职秘书或副主任，负，负责科室内各种文件的保管、登记记录、责科室内各种文件的保管、登记记录、会议记录，也可负责排班、对外事务会议记录，也可负责排班、对外事务的联系；的联系；4 4、实行科室事务每人一职制、实行科室事务每人一职制。也就是人。也就是人人参加科室管理，把各种琐事分配给人参加科室管理，把各种琐事分配给大家管理，有助于树立大家的责任心，大家管理，有助于树立大家的责任心，增加凝聚力，发挥团队精神。增加凝聚力，发挥团队精神。科科室室医医疗疗质质量量 由科主任或副主任牵头，副高以上人由科主任或副主任牵头，副高以上人员、病房主治医师、护士长参加组成。员、病房主治医师、护士长参加组成。 各临床、医技科室均需成立自己的各临床、医技科室均需成立自己的医疗质量控制小组。医疗质量控制小组。科科室室医医疗疗质质量量1.1.负责科室员工的质量教育负责科室员工的质量教育2.2.落实医院各项规章制度及医院质控目标落实医院各项规章制度及医院质控目标3.3.制定并完成本科室医疗质量安全工作方制定并完成本科室医疗质量安全工作方案、安全管理重点、持续改进方案、病案、安全管理重点、持续改进方案、病历质量管理制度等历质量管理制度等4.4.检查本科室的医疗质量工作、整改措施检查本科室的医疗质量工作、整改措施等等5.5.反馈其他科室存在的质量问题反馈其他科室存在的质量问题6.6.参与医院组织的医疗质量监控检查工作参与医院组织的医疗质量监控检查工作科科室室医医疗疗质质量量年度、月工作计划、总结年度、月工作计划、总结科室质量安全控制方案科室质量安全控制方案科室质量安全管理重点，措施科室质量安全管理重点，措施科室质量安全管理与持续改进的措施制科室质量安全管理与持续改进的措施制度度病历质量管理制度病历质量管理制度继续教育计划方案继续教育计划方案质量管理记录本（包括医疗安全分析）质量管理记录本（包括医疗安全分析）三级查房记录三级查房记录科科室室医医疗疗质质量量疑难危重病历讨论疑难危重病历讨论术前讨论记录术前讨论记录死亡讨论记录死亡讨论记录业务学习、三基培训与考核记录（含业务学习、三基培训与考核记录（含试卷、成绩）试卷、成绩）医生交接班本医生交接班本科科室室医医疗疗质质量量患者满意感的确定从消费效用的经济学角度分析，用公式表示从消费效用的经济学角度分析，用公式表示为：为： 患者购买的医疗服务总价值患者购买的医疗服务总价值患者满意感患者满意感 = = 患者付出的消费服务总成本患者付出的消费服务总成本患患者者满满意意度度满意度的三个境界（层次）基本预期的境界基本预期的境界基本预期的境界基本预期的境界满意满意满意满意的境界的境界的境界的境界惊喜惊喜惊喜惊喜的境界的境界的境界的境界超出病人的期望值超出病人的期望值满足病人的期望值满足病人的期望值接近病人的期望值接近病人的期望值 患患者者满满意意度度服务质量管理的四个阶段第一阶段：被动服务第一阶段：被动服务 第二阶段：主动服务第二阶段：主动服务第三阶段：满意服务第三阶段：满意服务第四阶段：感动服务第四阶段：感动服务2020世纪世纪6060十年代开始十年代开始2020世纪世纪8080年代提倡年代提倡2121世纪兴起世纪兴起患患者者满满意意度度对感动服务的认识对感动服务的认识让患者惊喜的境界就是要创造超过患者让患者惊喜的境界就是要创造超过患者的期望，即第三层次：感动服务的期望，即第三层次：感动服务满意地服务只属于达到标准，而感动服满意地服务只属于达到标准，而感动服务是现代服务理念的又一次推进。务是现代服务理念的又一次推进。感动服务是比满意服务更人性化的服务。感动服务是比满意服务更人性化的服务。感动服务是理想的目标，也是无模式、感动服务是理想的目标，也是无模式、无止境的创新服务。无止境的创新服务。感动服务须靠医务人员的自身感悟。感动服务须靠医务人员的自身感悟。患患者者满满意意度度指导感动服务的三方面思路指导感动服务的三方面思路患者每想到的，我们都能患者每想到的，我们都能为其想为其想到、到、做到了。做到了。患者认为我们做不到的，我们却为患患者认为我们做不到的，我们却为患者做到了。者做到了。患者认为我们做得很好了，我们要做患者认为我们做得很好了，我们要做的更好。的更好。 患患者者满满意意度度感动服务的身体语言交流和蔼的微笑和蔼的微笑细心的倾听细心的倾听关切的目光关切的目光温馨的安抚温馨的安抚自然的礼让自然的礼让精心的回报精心的回报用无声的语言用无声的语言将情感、态度、将情感、态度、鼓励、尊重、鼓励、尊重、自信等信息传自信等信息传递给患者。在递给患者。在一些场合中的一些场合中的作用远超过语作用远超过语言的沟通。言的沟通。患患者者满满意意度度患者满意感的评价患者满意感的评价过程过程在在“以患者为导向以患者为导向”的医院服的医院服务过务过程中，理解程中，理解和把握患者的就诊心理，对就诊医院的选择，和把握患者的就诊心理，对就诊医院的选择，对就诊过程的评价是医院研究患者满意度的重对就诊过程的评价是医院研究患者满意度的重要前提。要前提。患者的整个就诊过程包括就诊前、就诊中和就患者的整个就诊过程包括就诊前、就诊中和就诊后。在就诊的每个阶段中均存在着影响患者诊后。在就诊的每个阶段中均存在着影响患者最终满意度的一系列关键要素。最终满意度的一系列关键要素。患患者者满满意意度度就诊三个阶段的服务诊前阶段：诊前阶段：从患者对医院的一系列判断与评估开始。从患者对医院的一系列判断与评估开始。患者主要活动内容是：信息收集患者主要活动内容是：信息收集风险风险判断判断选择就诊医院选择就诊医院前往就诊。前往就诊。就诊前信息的充分性、决策的风险性是就诊前信息的充分性、决策的风险性是影响患者满意的主要因素。影响患者满意的主要因素。信息的充分性是指患者从人际来源和非信息的充分性是指患者从人际来源和非人际来源获取的服务信息以决定患者对人际来源获取的服务信息以决定患者对医院的选择。医院的选择。患患者者满满意意度度就诊阶段就诊阶段是指患者在医院接受诊疗的过程中，医是指患者在医院接受诊疗的过程中，医院提供的各项硬件设备、专业技能和服院提供的各项硬件设备、专业技能和服务全过程质量的总和。务全过程质量的总和。在患者的就诊阶段在患者的就诊阶段，科室管，科室管理的有序性、理的有序性、服务流程的高效率、沟通的有效性是影服务流程的高效率、沟通的有效性是影响患者满意的主要因素。响患者满意的主要因素。就诊三个阶段的服务患患者者满满意意度度就诊阶段影响患者满意的三要素1 1、现场管理的有序性现场管理的有序性对医院有形展示的布置对医院有形展示的布置对患者参与服务的管理对患者参与服务的管理对患者与患者相互影响的管理对患者与患者相互影响的管理 有序的服务现场能给患者留下管理有序的服务现场能给患者留下管理有序的印象，这也是患者判断服务质量有序的印象，这也是患者判断服务质量的一个重要依据。的一个重要依据。就诊三个阶段的服务就诊三个阶段的服务患患者者满满意意度度2 2 2 2、流程的畅顺性、流程的畅顺性、流程的畅顺性、流程的畅顺性医院管理者工作调度的及时性医院管理者工作调度的及时性医院管理者工作调度的及时性医院管理者工作调度的及时性 医务人员向患者提供所需服务的及时性医务人员向患者提供所需服务的及时性医务人员向患者提供所需服务的及时性医务人员向患者提供所需服务的及时性医院向患者提供所需服务过程的高效率医院向患者提供所需服务过程的高效率医院向患者提供所需服务过程的高效率医院向患者提供所需服务过程的高效率 高效率的服务流程可以缩短患者的高效率的服务流程可以缩短患者的高效率的服务流程可以缩短患者的高效率的服务流程可以缩短患者的等候服务时间或重复往返时间，可以精简等候服务时间或重复往返时间，可以精简等候服务时间或重复往返时间，可以精简等候服务时间或重复往返时间，可以精简服务流程或步骤，能够尽快给患者以决策服务流程或步骤，能够尽快给患者以决策服务流程或步骤，能够尽快给患者以决策服务流程或步骤，能够尽快给患者以决策答复，在服务的标准化、熟练度、人文化答复，在服务的标准化、熟练度、人文化答复，在服务的标准化、熟练度、人文化答复，在服务的标准化、熟练度、人文化方面给患者留下正面的印象，最终影响患方面给患者留下正面的印象，最终影响患方面给患者留下正面的印象，最终影响患方面给患者留下正面的印象，最终影响患者的满意感。者的满意感。者的满意感。者的满意感。就诊三个阶段的服务就诊阶段影响患者满意的三要素患患者者满满意意度度3 3、沟通的有效性沟通的有效性医务人员主动向患者介绍相关的医疗技术、医务人员主动向患者介绍相关的医疗技术、治疗方法、注意事项、保健知识等。治疗方法、注意事项、保健知识等。患者向医务人员清晰表达自己的要求。患者向医务人员清晰表达自己的要求。 服务中的沟通是双向的。沟通中医务服务中的沟通是双向的。沟通中医务人员应该是主动的。在真实的瞬间里，医人员应该是主动的。在真实的瞬间里，医务人员的服务要取得患者的配合，还要帮务人员的服务要取得患者的配合，还要帮助患者能够明确提出自身的服务要求，避助患者能够明确提出自身的服务要求，避免患者因不明白而产生误会或不满。免患者因不明白而产生误会或不满。就诊三个阶段的服务就诊阶段影响患者满意的三要素患患者者满满意意度度就诊后评价阶段就诊后评价阶段这一阶段在患者就诊过程中就开始了评价。这一阶段在患者就诊过程中就开始了评价。患者评价的结果是他们对前两个阶段满意患者评价的结果是他们对前两个阶段满意感的积累与明确化，但就诊后阶段中的一感的积累与明确化，但就诊后阶段中的一些特有的因素对这一评价结果也产生影响：些特有的因素对这一评价结果也产生影响：投诉抱怨渠道的畅通性投诉抱怨渠道的畅通性诊疗后跟踪接触度诊疗后跟踪接触度对口头宣传的激励对口头宣传的激励就诊三个阶段的服务就诊三个阶段的服务患患者者满满意意度度小结小结从过程分析的角度来看，患者最从过程分析的角度来看，患者最终的满意度是患者就诊各个阶段终的满意度是患者就诊各个阶段的满意度的综合。的满意度的综合。科室科室管理者可管理者可针对针对疾病疾病各个阶段的患者满意关各个阶段的患者满意关键因素制定键因素制定医疗医疗策略，从而提高策略，从而提高整体的患者满意感。整体的患者满意感。提高患者的满意度并不是靠几次提高患者的满意度并不是靠几次突击训练能解决问题。关键是在突击训练能解决问题。关键是在规范服务工作的一个个细节问题。规范服务工作的一个个细节问题。将这些细节问题处理得当，工作将这些细节问题处理得当，工作中的错误和患者的抱怨就会减少，中的错误和患者的抱怨就会减少，服务工作和患者的满意感也就不服务工作和患者的满意感也就不断提升。断提升。患患者者满满意意度度心心之 所向心心之 所向