新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM经鼻高流量氧疗经鼻高流量氧疗HFNCHFNC应用应用概况与进展概况与进展徐林根2018年9月7日新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM感觉真的很好！新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM我们的实践我们的实践n我们比较早推广经鼻高流量氧疗n2015年从2台迈瑞呼吸机上开始n至少有10台机器可以同时开始做n实践中太多病人获益让我们信心倍增nARDSnAECOPDn拔管后n新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM2024/8/254COPD急性发作,二型呼吸衰竭，曾经气管切开机械通气数十天，后每次都是HFNC使用后好转新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM直肠穿孔，脓毒性休克，ARDS,谵妄，进入ICU。氧疗加基础治疗后好转2017-11-13 17:282017-11-13 17:28新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM2024/8/256新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM经历了肺炎ARDS，通过氧疗现状态还不错新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM2024/8/258入院PCO2 115mmhg氧疗后改善新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM2024/8/259入院PCO2 130mmhg氧疗后改善新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM经鼻高流量氧疗（经鼻高流量氧疗（HFNC）nhigh-flow nasal cannula nHeated Humidified High-Flow Nasal Oxygen nHigh-Flow Nasal OxygennNasal high flow Oxygen鼻导管、氧疗、高流量、加温加湿鼻导管、氧疗、高流量、加温加湿新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM常见氧疗装置常见氧疗装置高流量装置高流量装置高流量装置高流量装置低流量装置低流量装置低流量装置低流量装置1256347新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM常见氧疗装置的问题-鼻导管氧浓度计算（忽略了病人）氧流量氧流量(lpm)FiO21 10.21 0.240.21 0.242 20.24 0.280.24 0.283 30.28 0.340.28 0.344 40.34 0.380.34 0.385 50.38 0.420.38 0.426 60.42 0.460.42 0.46FiO2 = 0.21 + 0.04 x L氧流量氧流量(lpm)?新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM常见氧疗装置的问题常见氧疗装置的问题-鼻导管鼻导管优点：n价格便宜n使用方便n耐受良好缺点：n吸入氧浓度不固定n患者很难达到高的吸入氧浓度n受病人呼吸方式影响大新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM储氧面罩储氧面罩(非重复吸入非重复吸入)n= 普通面罩 + 储氧气囊n储氧气囊与面罩之间有单向活瓣n面罩上也有单向活瓣n（传统高流量）新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM问题问题-储氧面罩储氧面罩(非重复吸入非重复吸入)优点nFiO2 接近100%n非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2缺点nFiO2 接近100%n无法使用湿化无法使用湿化n需要密闭n影响进食及交谈n无法进行雾化治疗新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM有氧中毒的危险有氧中毒的危险n对肺脏的危害n纤毛功能障碍n肺不张n通气血流比失调n过度炎症反应n肺水肿n间质纤维化n对心脏的危害n减少心输出量n增加外周血管阻力n减少冠脉血流量健康受试者健康受试者呼吸困难肺活量降低纤毛功能障碍FiO2 98%30-74 HoursFiO2 100%24 HoursFiO2 90-95%3 Hours新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM理想氧疗装置理想氧疗装置n氧浓度精确调节n充分湿化n舒适n有机械通气的部分功效减低患者做功新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM经鼻高流量氧疗（经鼻高流量氧疗（HFNC）n鼻导管氧疗鼻导管氧疗n相对舒适相对舒适n充分的加温加湿（充分的加温加湿（37，44mg/L）n促进分泌物的移动和排出n高流量（4060L/分）n保证氧浓度稳定n冲刷和呼气末正压n降低呼吸系统代谢消耗新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM高流量氧疗设备的结构（迈瑞高流量氧疗设备的结构（迈瑞SV300）：四大部分）：四大部分一、空氧混合器：提供从21%100%的稳定氧浓度二、主动加温加湿器：使气流维持生理温湿度三、加热单回路：使管路内气流保持恒温四、氧疗鼻塞：安全舒适一二三四新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM高流量氧疗的生理机理：四大效应高流量氧疗的生理机理：四大效应n稳定的供氧浓度（靠能够提供足够快的流速）稳定的供氧浓度（靠能够提供足够快的流速）n呼气末正压效应n主动加温加湿的气道效应n死腔冲刷效应新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM经鼻高流量氧疗（经鼻高流量氧疗（HFNC）提供稳定氧浓度）提供稳定氧浓度n装置输出流量大于吸气流量n吸入氧浓度相对稳定 n几乎不受呼吸方式影响气体流量：气体流量：8-60L/min，FiO20.21-1.0新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM稳定的供氧浓度与吸入气流速密切相关稳定的供氧浓度与吸入气流速密切相关不够部分空气补充新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM氧浓度与吸入气流速关系n流量到60，氧浓度基本一致n流量20和40时，氧浓度受潮气量影响FiO2 0.3FiO2 0.5FiO2 0.7新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM2024/8/2524高流量氧疗的生理机理：四大效应高流量氧疗的生理机理：四大效应n稳定的供氧浓度n呼气末正压效应呼气末正压效应n主动加温加湿的气道效应n死腔冲刷效应新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCMHFNC的的PEEP效应受流速于口腔闭合与否影响效应受流速于口腔闭合与否影响Groves, N. Aust Crit Care. 2007新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCMHFNC 增加增加EELVn与低流量氧疗对比，HFNC显著增加了可达25.6%的呼末肺容积新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM2024/8/2527高流量氧疗的生理机理：四大效应高流量氧疗的生理机理：四大效应n稳定的供氧浓度n呼气末正压效应n主动加温加湿的气道效应主动加温加湿的气道效应n死腔冲刷效应新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM合适的湿化使气道清除能力加强合适的湿化使气道清除能力加强新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM流量影响湿化效果（原理同氧浓度）流量影响湿化效果（原理同氧浓度）n设置流量超过病人自主呼吸流量，才能保持绝对湿度稳定n病人潮气量越大，这种现象越明显Chikata, Respir Care. 2014 Aug;59(8):1186-90.新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM高流量氧疗的生理机理：四大效应高流量氧疗的生理机理：四大效应n稳定的供氧浓度n呼气末正压效应n主动加温加湿的气道效应n死腔冲刷效应死腔冲刷效应新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM死腔冲刷效应死腔冲刷效应新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM呼气相死腔冲刷呼气相死腔冲刷大部分CO2已被冲刷稀释呼气结束，吸气即将开始。这段气体将被重复吸入新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCMn3D模型核素氪示踪试验，可见气体冲刷的时间效应和流量效应新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCMn鼻腔前段的冲刷效果比后段更明显n流速加大，冲刷效果增强n1L/min的流速大致对应1.8ml/s的冲刷容积新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM操作路径操作路径n氧浓度调节n气体流量调节n湿化目标设定n回路建立连接新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCMHFNC的临床具体操作的临床具体操作n需要调节的主要参数就是流量和氧浓度n流量n初始设置流量35L/minn如果呼吸频率没有下降，则按5-10L/min往上加n如果患者不能耐受，则按5-10L/min往下减n氧浓度n根据氧合情况调整氧浓度新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCMn原则上优先调整流量，但是在紧急情况下可优先调整氧浓度以快速获得满意氧合n撤离n如患者在流量20L/min，氧浓度50%情况下能耐受，可撤离HFNC新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM呼吸机氧疗的连接步骤呼吸机氧疗的连接步骤1. 通过管路将吸气支路的过滤器与湿化器入口连接2. 通过带加热功能的呼吸管路将湿化器出口于鼻塞导管相连3. 呼气端口不连接管路新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM氧疗鼻导管的使用氧疗鼻导管的使用注意请确保鼻塞导管的大小合适且不要堵塞鼻孔在连接病人前，请检查系统的流速设置及送气系统已经加热新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCMn室温25时，基本没有冷凝水n室温20时，冷凝水逐渐累积n调高流速可减少冷凝水形成室温室温25室温室温20新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCMn室温25，流量20、40、60L/min时，一天蒸馏水消耗量分别为1.2L，2.4L和3.5L。n室温20，流量20、40、60L/min时，一天蒸馏水消耗量分别为1.4L，3.0L和3.5L。室温室温25室温室温20室温越低流量越大消耗蒸馏水越大室温越低流量越大消耗蒸馏水越大新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM临床应用范围临床应用范围n一型呼衰n二型呼衰n气管插管前预充氧n气管插管拔管后n急性左心衰n姑息性治疗n纤支镜操作n雾化吸入新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCMNEJM, 2015一型呼衰：证据明确，应用广泛一型呼衰：证据明确，应用广泛新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCMnNagata 研究的结论:nHFNC 明显改善生活质量，降低 COPD 伴慢性高碳酸血症呼吸衰竭患者的高碳酸血症 nHFNC 非常容易耐受，治疗期间没有相关严重不良事件发生 （2018 年日本神户多中心随机交叉研究2018年发表于美国胸科协会杂志）二型呼衰：明确适应证，前景看好二型呼衰：明确适应证，前景看好新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCMStorgaard 研究的结论研究的结论nHFNC 降低 COPD 伴慢性低血氧性呼衰患者的 AECOPD 发作率和入院率 n能够稳定晚期 COPD 患者的临床情况 nNFNC 应被考虑作为 COPD 伴慢性低血氧性呼衰患者的基本治疗方法 (完成于丹麦 奥尔堡2018 年发表于国际 COPD 杂志) 新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM急诊科急诊科AECOPD使用使用HFNC的回顾性研究的回顾性研究n出现高碳酸血症的病人13例（33.3%），平均PaCO2 64.6mmHn其中6例进行了治疗前后对比，PaCO2从70mmHg降到55mmHg (P=0.041)n无高碳酸血症组，治疗前后PaCO2分别为32.7mmHg和32.4mmHg (P=0.919)新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCMn应用高流量氧疗后，COP2水平下降新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCMnCOPD患者使用了高流量氧疗后潮气量增加，呼吸频率下降，分钟通气量保持不变。n提示通气效率提高。可能与死腔冲刷及呼末正压打开气道有关新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM气管插管前预充氧：无缝连接，争议中前行气管插管前预充氧：无缝连接，争议中前行新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM撤机拔管流程撤机拔管流程n原发病好转n低水平氧合下（FiO20.40.5，PEEP5）氧合指数可接受n血流动力学稳定n神志状态可（无需强求清醒，自主呼吸稳定即可）n行SBT（T管法、PSV法、CPAP法）30min2hn撤机n评估气道保护能力（气囊漏气试验）n拔管nHFNC气管插管拔管后：有效降低失败率气管插管拔管后：有效降低失败率新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM急性左心衰：压力比氧气更重要，所以流速更重要急性左心衰：压力比氧气更重要，所以流速更重要新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM2024/8/2552姑息性治疗：不改变结局，但生活质量更好姑息性治疗：不改变结局，但生活质量更好新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM2024/8/2553纤支镜操作：关注流纤支镜操作：关注流程安全程安全新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCMn总共灌洗30例，成功25例nHFNC中位流量50L/min，FiO2 1.0n仅2例出现SpO2瞬间降到88%以下，并迅速恢复新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCMn问题：加温加湿和高流速会促进气溶胶在管路的沉积雾化吸入治疗：老问题，新方法雾化吸入治疗：老问题，新方法新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM高流量氧疗时雾化吸入建议：高流量氧疗时雾化吸入建议：n雾化器位置放在湿化器前n使用较低的流速n鼓励病人加强自主呼吸n叮嘱病人维持闭口状态以减少漏气损耗新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM2014-2016 HFNC 相关重要研究相关重要研究 HFNC能降低急性低氧性呼吸衰竭患者的90天病死率N Engl J Med 2015;372:2185-96. HFNC能预防胸腹术后患者呼吸衰竭的发生，效果不亚于BiPAP治疗JAMA 2015;313(23):2331-2339. HFNC能降低气管插管操作时低氧血症的发生Crit Care MedCrit Care Med 2015;43: 574-583 HFNC能降低急性呼吸衰竭患者拔管后的再插管率，显著改善氧合和增加患者舒适性nAm J Respir Crit Care Med 2014; 190:282288 与传统氧疗相比HFNC能降低低风险拔管病人的再插管风险JAMA2016;2016,315(13):1354-61. 新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM我们常常会用n一型呼衰n二型呼衰n气管插管拔管后n急性左心衰新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCM2024/8/2559和患者及家属的最后沟通和患者及家属的最后沟通n患者呼吸困难n每一口呼出的气都是湿度温度好的气体n每一口吸入气体都是干冷的需要病人加温加湿n每一个呼吸周期都在丢失水分和热量n痰液会干结，气道清理会功能下降n呼吸越快丢失越严重n消耗更多力气去咳嗽呼吸,进入恶性循环n病情会恶化（除了原发疾病的另外一个病因）n所以我们需要高质量吸入气体n流量足够的大、湿度足够高新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCMHFNC的局限性的局限性nHFNC vs 机械通气 HFNC 提供通气辅助能力有限 HFNC 产生的PEEP，受影响因素较多、不可调 HFNC 产生的PEEP值相对有限 新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCMnHFNC失败可能导致呼吸衰竭病人气管插管被延迟，并导致这些患者的预后恶化n研究发现对于拔管后的心脏术后肥胖患者，HFNC并没有让这类病人获益HFNC的局限性的局限性Intensive Care Med 2015;41:623-632Intensive Care Med 2015;41:887-894新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCMn经鼻高流量是一种新的氧疗方式n病人舒适度高、耐受性好、PEEP效应、死腔冲刷、加温加湿n需要气管插管和较高风险的患者，HFNC应用要谨慎n应用于中度低氧血症患者，前景广阔nARDS、AECOPD、院内或院外病人转运证据越来越多nHFNC能让很多经选择的病人获益，但不是所有病人总结总结Intensive Care Med 2015;41:1673-1675Chest 2015;148:253-261新昌县中医院新昌县中医院XINCHANG HOSPITAL OF TCMXINCHANG HOSPITAL OF TCMn谢谢大家！