急性心肌梗塞的溶栓治疗急性心肌梗塞的溶栓治疗阜阜 外外 医医 院院刘刘 海海 波波急性冠状动脉综合症（急性冠状动脉综合症（ACSACS）发病机制发病机制斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成ST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，“红血栓”ST段压低者：基础病变常较重，血栓断续闭塞，“白血栓”AMIAMI治疗历程治疗历程1960s以以前前保守治疗，住院死亡率可高达301960sCCU有效治疗心律失常，住院死亡率约为151980s冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率10%左右1990s直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5左右溶栓治疗溶栓治疗在在STEMI再灌注治疗中的地位再灌注治疗中的地位转运时间转运时间及及发作时间发作时间决定再灌注方式决定再灌注方式转运时间60分钟:溶栓转运时间3060分钟:若发作时间3小时:PCI就诊时间就诊时间至至球囊时间球囊时间90分钟者分钟者:PCI优势尽失溶栓治疗的理论基础溶栓治疗的理论基础源于源于2个观察：个观察：1.AMI早期闭塞性血栓的发生高；Dewood(1980)：AMI24小时内冠造IRA闭塞者：t-PATNK-tPA再堵再堵 再堵后是否可溶栓，剂量如何？再堵后是否可溶栓，剂量如何？溶栓剂给药途径溶栓剂给药途径冠冠脉脉内内给给药药：早年应用，适于SK或UK非选择性溶栓药，可减少剂量SK：2万U冲击，24千U/分，再通后减半维持1小时，总量2550万UUK：4万U冲击，8千U/分，再通后减半维持1小时静脉用药静脉用药适于所有纤溶剂非选择性溶栓药SK或UK引起体循环纤溶现象纤维蛋白原小于100毫克每分升易出血溶栓治疗的适应症溶栓治疗的适应症AMI持续疼痛30分钟心电图：ST段相邻两导联抬高0.1mv；新出现左束支阻滞症状出现时间：最好6小时，次之612小时。12小时依情况定晚期通畅的益处：作为形成侧枝的备用血管电稳定作用左室应力下降及降低室壁瘤形成减轻左室重构及扩张当然再灌注越早越好当然再灌注越早越好溶栓治疗的适应症溶栓治疗的适应症左倾左倾今后有效的溶栓治疗指症应为：非常早期的AMI(4h-6h)年龄75岁者212h者3束支阻滞者(诊断AMI有疑问)4高血压或短暂心肺复苏者目前认为：大多数这类患者可进行溶栓治疗。溶栓治疗绝对禁忌症溶栓治疗绝对禁忌症活动性出血活动性出血怀疑夹层怀疑夹层A瘤瘤最近有头部外伤或颅内肿瘤最近有头部外伤或颅内肿瘤(3mos)出血性脑卒中史出血性脑卒中史6个月内的缺血性脑卒中个月内的缺血性脑卒中2周大手术或创伤周大手术或创伤凝血功能障碍凝血功能障碍一个月内的胃肠出血一个月内的胃肠出血溶栓治疗相对禁忌症溶栓治疗相对禁忌症高血压高血压180/110mmHg活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡脑血管意外史脑血管意外史正用抗凝治疗正用抗凝治疗延长延长CPRDM出血性视网膜病出血性视网膜病怀孕怀孕 心原性休克？心原性休克？# 以往为绝对禁忌症溶栓过程中注意事项溶栓过程中注意事项争分夺秒，越早越好迅速询问病史，有无禁忌症查相关化验，凝血系统，血型溶栓过程中密切观察症状和体征变化查心肌酶变化（10小时后2小时一次）溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效溶栓剂与安慰剂比较溶栓剂与安慰剂比较：1994Lancet，荟萃分析，9个大临床试验GISSI1，ISAN，AIMS，ISIS2，ASSET，USAM，ISIS-3，EMERAS，andlatue 方法方法：随机纳入溶栓及安慰剂组病例数：58600(总)溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效病例特点：病例特点：68有ST段抬高，4新出现束支阻滞，其余为ST段压低或其它ECG不正常者626小时内来医院，90患者75岁20OMI病史，75为男性，10伴DM4初始收缩期血压100次/分)溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效结果结果 1 .从ECG来说前壁ST抬高及束支阻滞者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均从溶栓中获益。ST压低者，溶栓后死亡率上升。 2越早溶栓获益越大，每延缓1小时，死亡率增加2。12h溶栓者几乎不获益 3年轻者获益更大：按比例死亡率降低，获益最大的为75岁者按比例死亡率降低最少，但其绝对死亡率降低与55岁者相似。溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效 4低血压及心动过速者显著获益(与传统观念不同)，因而溶栓治疗实用于这些患者，特别在无急诊PTCA之可能的情况下。 5有OMI史及DM患者，亦从溶栓中获益。 6从绝对死亡率降低的角度看4h内溶栓者每1000人可多救活约30人。6h内溶栓者,每1000人可多救活约20人 7溶栓组每1000人有3.9人发生额外脑卒中，多发生于01天，绝大多数为脑出血，在这4个人中，2例死亡，1例严重致残，1例不残。年龄大者易发生脑出血55岁者，脑出血的增加可以忽略不计溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效溶栓剂与溶栓剂之间的比较溶栓剂与溶栓剂之间的比较3个较早临床试验直接对比了不同溶栓剂之间的疗效GISSI2研究研究方方法法：20000例患者随机分为t-PA(100mg)组或SK(150万U)组，同时第2次随机分为肝素组(12500U皮下Bid)或安慰剂组所有患者接受阿司匹林治疗36接受阻滞剂结结果果：SK与t-PA组的死亡率分别为8.5%及8.9%.溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效ISIS3研究研究： 方方 法法 ： 46000例 患 者 随 机 分 为 SK，APSAC或t-PA组 结结果果：5周的死亡率分别为10.5%、10.6%及10.3%出 血 性 脑 卒 中 的 发 生 率 t-PA及APSAC组略高于SK组(分别为0.7%0.6%及0.3%)溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效GUSTO1研究研究：唯一证实t-PA治疗后死亡率低于SK者的试验41021例患者随机分为4组：SK组(150万U)皮下肝素SK静脉肝素加速t-PA疗法静脉肝素SKt-PA+静脉肝素加速t-PA疗法：100mg的2/3剂量在头30分钟内给予，剩余1/3在后1小时给予溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效结果：结果：1t-PA死亡率(30天)为6.3%，而SK及联合治疗组分别为7.3%及7.0%2脑卒中，联合治疗组为1.64%,SK组为1.3%，t-PA组1.55%3亚组分析：年龄75岁的患者中较高，但该组的死亡及非致命性致残脑卒中联合终点仍低于SK组溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效GUSTO造影亚组造影亚组(2431例例)研究显示研究显示：1 t-PA组 IRA通 畅 率 (81%)高 于 SK组(57%,P=0.001)290TIMI3级血流t-PA组亦明显高于SK组(分别为54%及31)溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效而而IRA获获得得早早期期正正常常血血流流率率与与死死亡亡率率有有重重要要关关系：系：闭塞组死亡率为8.9%TIMI2级血流组为7.4%TIMI3级血流组为4.4%，显著低于前2组其它研究亦证实血流率与死亡率的关系，这就是目前满意的溶栓治疗的目的是追求正常的血流再灌注(TIMI3级)的原因溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效第三代溶栓剂与第二代比较：第三代溶栓剂与第二代比较：总体来说TIMI3级分别为60和50病死率相近TNK-tPA及r-PA可单剂或双剂注射TNK-t-PA脑出血发生率及其它主要出血并发症发生率更低(与t-PA比较)相反,n-PA(lanoteplase)，纤维蛋白特异性稍差(与t-PA比较)，脑出血发生率较加速输注t-PA者高。溶栓再通临床标准溶栓再通临床标准ST段2小时内或其间每半小时下降50胸痛2小时缓解70以上2小时内出现再灌注心律失常伴低血压酶峰提前：CKMB14小时；CK16小时溶栓再通标准溶栓再通标准再通冠造标准再通冠造标准TIMI0级：无造影剂通过TIMI1级：有造影剂通过病变TIMI2级：可充盈整根血管，但血流慢TIMI3级：可充盈整根血管，血流正常。这才是治疗的目标心肌组织灌注的概念心肌组织灌注的概念再灌注的益处再灌注的益处再灌注后疼痛消失急、慢性心衰发生率下降增加运动耐量更重要的降低急性期及远期死亡率再灌注损伤的预防再灌注损伤的预防 抗自由基抗自由基,动物试验有效动物试验有效,临床无效临床无效; 抗炎，正在研究之中。抗炎，正在研究之中。无再流无再流(低再流低再流)：微血栓及缺血再灌注损伤：微血栓及缺血再灌注损伤再灌注的严格定义再灌注的严格定义：开始治疗后：开始治疗后90分钟及症状开分钟及症状开始后始后12小时恢复正常的冠脉血流（小时恢复正常的冠脉血流（TIMI 3级）级） 46小时内：溶栓效果好，栓子短而易碎小时内：溶栓效果好，栓子短而易碎(Fragile) 812小时或更长者：栓子变长及小时或更长者：栓子变长及“机化机化”(Organized), 溶栓效果差溶栓效果差 溶栓治疗副作用溶栓治疗副作用溶栓的最大副作用(危险)是出血(约2%-5%)，但更大的危险是溶栓失败(约35%-55%)多个研究表明，越有效的溶栓剂，出血并发症亦越多颅内出血的发生率：SK：0.1-0.4%,tPA家族:0.6-1.2%，23倍于前者易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦溶栓治疗的辅助治疗溶栓治疗的辅助治疗辅助治疗的目的辅助治疗的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特别是后者。防止再堵。特别是后者。再堵的原因再堵的原因：血管痉挛、血小板聚集、凝块结：血管痉挛、血小板聚集、凝块结合的凝血酶，部分溶解的凝块，和破裂斑块的合的凝血酶，部分溶解的凝块，和破裂斑块的致血栓活性，严重残余狭窄，高剪切力，溶栓致血栓活性，严重残余狭窄，高剪切力，溶栓剂的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑块剂的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑块暴露，露出的自由凝血酶产生更多的凝血酶刺暴露，露出的自由凝血酶产生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收缩物及激血小板聚集，分泌血管收缩物及PAI1对抗对抗溶栓溶栓溶栓剂激活上述过程溶栓剂激活上述过程再堵再堵 溶栓治疗的辅助治疗溶栓治疗的辅助治疗因因此此，溶溶栓栓过过程程中中，抗抗血血小小板板和和抗抗凝凝是是必必要要的的辅助手段辅助手段阿司匹林已证明有效而肝素效果尚有争议增加出血并发症凝血酶直接抑制剂并不比普通肝素有效(可能再通率增加，但出血率亦增加)低分子肝素正在研究当中,亦有争议，II期临床证实其比普通肝素再通率高，再堵率低，正待III期证实，溶栓治疗的辅助治疗溶栓治疗的辅助治疗GPb/IIIa受体抑制剂：再通率高，但出血并发症高以前临床证据表明，GPIIb/IIIa拮抗剂(Reopro)半量溶栓剂(rt-PA,rPA)不仅增加再通率而且改善组织灌注，并且易化介入治疗。2个大型临床试验（3期）正在验证其有效性和安全性(GUSTO-IVAMIandASSENT-3)溶栓治疗的局限性溶栓治疗的局限性尽管溶栓治疗已有较大进展，但充分而尽管溶栓治疗已有较大进展，但充分而满意的再灌注率，即使用最好的药物，满意的再灌注率，即使用最好的药物，90分钟内分钟内TIMI 3级血流者不超过级血流者不超过60，而颅内出血发生率在而颅内出血发生率在1左右，严重出血左右，严重出血并发症在并发症在5左右左右与溶栓有关的介入治疗的概念与溶栓有关的介入治疗的概念直接直接PCI (Primnry PCI)不进行溶栓而直接PCI。有PCI条件医院STEMI再灌注治疗的最佳选择。延迟延迟PCI溶栓后17天对具有残余狭窄病变进行的PCI，安全，可改善左室功能，对仍有缺血证据或多支病变者可能更有益。与溶栓有关的介入治疗的概念与溶栓有关的介入治疗的概念即刻即刻PCI溶栓成功后立即对严重残余狭窄行PCI，早期资料显示无益处，近年研究表明：溶栓成功后，为改善患者转归，推荐24小时内常规进行冠状动脉造影和PCI（如果可行的话）。即使患者没有症状和没有明确心肌缺血的情况也可应用。与溶栓有关的介入治疗的概念与溶栓有关的介入治疗的概念补救性补救性PCI (rescue PCI )是指溶栓失效后，症状发作12小时内之PCI。前壁梗死可能更有益，对无症状下壁AMI者可能无益。补救性PCI适应症：溶栓失败并存在中到大面积心梗者；血液动力学或心电不稳者；心源性休克或心衰者；持续存在缺血证据者。与溶栓有关的介入治疗的概念与溶栓有关的介入治疗的概念易化易化PCI这种介入治疗的特点是：1）已原计划要行急诊介入治疗；2）行介入治疗前先给予药物再灌注治疗(GPIIb/IIIa拮抗剂及/或半量溶栓剂)。PACT试验表明，AMI患者在运送到导管室行急诊PTCA前应用半量rt-PA可增加血管开通率，但副作用不增加。高危患者并且不能马上行PCI，且出血危险性低时，可行易化PCI。与溶栓有关的介入治疗的概念与溶栓有关的介入治疗的概念转运转运PCI转运PCI是指：当地医院无PCI条件，需转运至有条件的医院行PCI。下列患者适合：溶栓治疗有禁忌症或不成功；继发心源性休克；预计时间延迟60分钟；转运至合格PCI医院（就诊球囊时间90分钟）。与溶栓有关的介入治疗的概念与溶栓有关的介入治疗的概念晚期晚期PCI指发病最初12小时内未接受再灌注治疗的稳定STEMI患者，在大于12小时的时间里所行的PCI。目前不主张在两周内对这些行冠脉造影和PCI。