蛇咬伤诊疗常规蛇咬伤诊疗常规 佛山市中医院佛山市中医院戚振红戚振红一、毒蛇分类一、毒蛇分类我国常见毒蛇大致可以分为三种科属：1、眼镜蛇科、眼镜蛇科 （1）金环蛇（神经毒） （2）银环蛇（别名：过基峡过基峡。神经毒） （3）眼镜蛇（别名：饭铲头饭铲头。混合毒，以神经毒为主） （4）眼镜王蛇（别名：过山风过山风。混合毒，以神经毒为主）2、蝰蛇科、蝰蛇科（1）圆斑蝰蛇（别名：百步金钱百步金钱） （2）蝮蛇（混合毒） （3）五步蛇（别名：尖吻蝮蛇、百步蛇尖吻蝮蛇、百步蛇。血循环毒）（4）烙铁头：血循环毒 （5）竹叶青蛇（别名：青竹蛇青竹蛇。血循环毒）（3）海蛇科）海蛇科：青环海蛇（神经毒）二、常见毒蛇图片二、常见毒蛇图片1、眼镜蛇（饭铲头）眼镜蛇（饭铲头）（1）蛇背面黑色或黑褐色）蛇背面黑色或黑褐色,颈背颈背面有面有一白色眼镜状斑纹，所以叫一白色眼镜状斑纹，所以叫眼镜蛇，眼镜蛇，（2）颈腹面白底上有两个黑色的颈腹面白底上有两个黑色的点斑及点斑及1条黑色的宽横纹，条黑色的宽横纹，（3）激怒或攻击时，身体前段竖起13，颈部的8条肋骨左右撑开，膨大成扁平状，头平直向前，嘴闭合着，弹出长长的叉舌，伸缩不定。显著特征：显著特征：蛇颈背面部的白蛇颈背面部的白色眼镜状斑纹色眼镜状斑纹2、眼镜王蛇（过山风）、眼镜王蛇（过山风）（1）外形似眼镜蛇，）外形似眼镜蛇，体更长，最长可达体更长，最长可达5米；米；（2）颈部有白色的）颈部有白色的“倒写倒写V字形斑字形斑”，体背有窄白色带，体背有窄白色带斑纹斑纹40-50个个.背鳞背鳞边缘缀成黑色的横边缘缀成黑色的横纹。纹。（3）颈背面没有白）颈背面没有白色眼镜状横斑，色眼镜状横斑，颈腹部也没有黑颈腹部也没有黑色点斑及横纹。色点斑及横纹。（4）攻击特征：）攻击特征：激怒时颈部膨扁，激怒时颈部膨扁，其前身其前身1/2竖起；竖起；3、金环蛇（金脚带）、金环蛇（金脚带） （1）全长约1.21.8m，通身黑色，具较宽的金黄色环纹，体尾共有1927+35环，黑黄二色宽度约相等。（2）头背黑褐色，枕部有浅色倒 V形斑。背脊隆起呈脊，故躯干横切面略呈三角形，尾末端圆钝。头椭圆形，与颈区分较不明显。4、银环蛇（过基峡）、银环蛇（过基峡） 特征： 全身体背有白环和黑环相间排列，黑环较宽，白环较窄，尾细长，体长1米左右。 5、五步蛇（尖吻蝮蛇、百步蛇、蕲蛇）、五步蛇（尖吻蝮蛇、百步蛇、蕲蛇）亦称“蕲蛇”、“尖吻蝮”，属于蝰蛇中的蝮亚科。蝮亚科。头大，呈三角形，吻端延长向上前方突出，头顶有对称的大鳞，头部暗褐色；体背灰褐色，两侧有一系列暗褐色倒“V”形斑纹。腹部黄白色，两侧有黑色圆斑。 头部暗褐色；头部暗褐色；头顶有对称的头顶有对称的大鳞大鳞6、圆斑蝰蛇（百步金钱）、圆斑蝰蛇（百步金钱） 蛇体上有圆形似“钱币状”色暗的斑点，蛇身肥大。7、烙铁头（龟壳花蛇）、烙铁头（龟壳花蛇） 俗称烙铁头（因形似旧式烙铁）、龟壳花蛇、金钱斑等。头部三角形，颈细，吻较头部三角形，颈细，吻较窄，窄，体长体长1米余，体背棕米余，体背棕褐色，有镶浅黄色边的紫褐色，有镶浅黄色边的紫棕色斑块，体长约棕色斑块，体长约1米米。 8、竹叶青蛇、竹叶青蛇 俗称青竹蛇、刁竹青、青竹标。头呈三角形，颈细，眼红色，体背呈草绿色体背呈草绿色，自颈部以后形成左右各一条白色纵线，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长60-90厘米。 白色纵线尾部焦黄色尾部焦黄色9、海蛇、海蛇神经毒症状神经毒症状牙痕细小，局部肿痛症状轻严重眼睑下垂，伴流口水血循环毒症状血循环毒症状伤口局部肿胀、疼痛明显肢体肿胀、皮肤变色坏死血循环毒症状血循环毒症状肢体肿胀、皮肤坏死缺损二、毒蛇与无毒蛇咬伤的鉴别二、毒蛇与无毒蛇咬伤的鉴别毒蛇咬伤毒蛇咬伤无毒蛇咬伤无毒蛇咬伤 局部症状 全身症状 牙痕牙痕：一对牙痕如“。”或“/”形 无毒牙痕，只有锯齿状牙痕疼痛疼痛：有灼热、疼痛感，扩展快 不明显，不加剧肿胀肿胀：红肿迅速扩展（金、银环蛇除外） 不明显，不扩展出血出血：被血循环毒蛇咬伤后，出血不止， 出血少、止血快，无瘀 伤口有瘀斑、血疱。 斑、血疱。坏死坏死：局部皮肤发紫、溃疡、坏死 除伤口感染外，没坏死头晕、眼花、胸闷、心悸、畏寒甚至昏迷。 除患者精神过度紧张 严重时可发生休克，心肾功能衰竭、 外可出现虚脱呼吸机麻痹等。 无其他全身中毒症状。毒蛇与无毒蛇的牙齿区别三、治疗常规三、治疗常规救治原则：救治原则： 减少蛇毒的继续吸收、增加蛇毒的排泄，尽早足量使用相对应的抗蛇毒血清，对症处理，保护脏器。三、院前处理：三、院前处理：1、结扎法：、结扎法：在伤肢近心端扎紧，松紧程度以能阻断静脉及淋巴回流，但不妨碍动脉血流为宜，每20min放松12min，至伤口彻底处理后才能解除，一般不应该超过2小时。 -急诊内科学第2版。扎不扎? 怎样扎?（1） 在伤肢近心端扎紧，松紧程度以能 阻断静脉及淋巴回流，但不妨碍动脉血流为宜，每20min放松12min，直至注射抗蛇毒血清或者采用有效伤口清创措施后，方可停止绷扎，一般不应该超过2小时。 -内科学第6版。（2） 立刻在伤口近心端、肿胀部位上方缚扎，每隔1520分钟，放松23分钟，同时冲洗、清洁伤口。 -实用内科学第12版。（3） 绑扎应及早进行。用止血带或其他材料在伤口上方超过一个关节处绑扎，每隔1520分钟，放松12分钟，以免血循环长期受阻而发生组织坏死。 -实用外科学第2版。 （4） 在咬伤肢体近侧约510cm处用止血带或手帕等绑扎，以达到阻断静脉血和淋巴回流为度，然后用手挤压伤口周围，将毒液挤出，一般在急救处理结束或服用有效蛇药半小时后即可除去绑扎.注意不要反复绑扎和松放。 -黄家驷外科学第6版。 “在正常情况下，蛇毒不易经血管吸收，因为血管平常可通过的相对分子量为5000左右，而蛇毒的相对分子量均大于这个数字。如五步蛇毒相对分子量为33500；眼镜蛇毒为11000；蝮蛇毒为43000；竹叶青蛇毒为29500；只有银环蛇和海蛇的蛇毒相对分子量最小，为7000左右。但被毒蛇咬伤后，由于蛇毒的毒性作用造成局部组织肿胀，血管通透性增加，可促进蛇毒的吸收。实验表明，被毒蛇咬伤后，蛇毒在35分钟内就可进入人体血循环，30分钟左右在血中达到最高浓度。在这种情况下如果再行肢体结扎使局部肿胀加重，血管通透性进一步增加,促进毒素吸收.” -蓝海,毒蛇咬伤治疗误区多. 新医学,2003年10月第34卷第10期.院前处理院前处理2、火灼法：、火灼法：用火柴、打火机烧灼局部伤口。2、伤肢处理伤肢处理：应置伤口于下垂位，静置、限制活动，有条件的话，在送往医院的途中应以冰袋冷敷伤口以减少蛇毒吸收。四、院内处理四、院内处理 1.切开排毒切开排毒(切不切切不切?怎样切怎样切?)2.局部封闭疗法局部封闭疗法(如何封如何封?用什么药用什么药?)3.应用抗蛇毒血清应用抗蛇毒血清4.加强监测，防治并发症加强监测，防治并发症(如何检测如何检测?)5.一般常规治疗一般常规治疗(有那些常规治疗有那些常规治疗?)6.中医特色治疗中医特色治疗(如何体现如何体现?)1.切开排毒切开排毒2.局部封闭疗法局部封闭疗法用什么药封闭用什么药封闭?应该怎样切切? 伤口该不该 挤压排毒?问题讨论问题讨论1.切不切切不切?怎样切怎样切?(1)沿牙痕作沿牙痕作“十十”字形或字形或“一一”字形切口，用负压吸毒。字形切口，用负压吸毒。-实用内科学实用内科学第第12版。版。(2)按照毒蛇牙痕方向纵向按照毒蛇牙痕方向纵向“一一”字切开，如果看不清牙痕，字切开，如果看不清牙痕，则作则作“十十”字形切开字形切开0.5cm，深达真皮层，使淋巴液外流，深达真皮层，使淋巴液外流，予予1/5000高锰酸钾溶液高锰酸钾溶液/H2O2溶液迅速冲洗，彻底排毒后予溶液迅速冲洗，彻底排毒后予消毒敷料持续湿敷。注意伤口不要切开太长，以免加快蛇毒消毒敷料持续湿敷。注意伤口不要切开太长，以免加快蛇毒吸收出现突然病情加重的情况。吸收出现突然病情加重的情况。-急诊内科学急诊内科学第第2版。版。(3)有效绷扎后，立即沿牙痕作有效绷扎后，立即沿牙痕作“”字形切开伤口字形切开伤口.-内科学内科学第第6版。版。（4）可切开真皮或以三棱针扎刺肿胀皮肤，再以拔火罐、吸乳可切开真皮或以三棱针扎刺肿胀皮肤，再以拔火罐、吸乳器等促使毒液流出，器等促使毒液流出，-外科学外科学第第6版。版。(5) 以牙痕为中心或在两牙痕之间切开伤口，使毒液流出，但切口不宜过深，以免损伤血管， -黄家驷外科学黄家驷外科学第第6版。版。(6) 可取消毒的尖头刀划开两个毒牙痕间的皮肤，以利于毒液排出，但切口不宜过深，以免损伤血管，从上而下向伤口不断按摩20分钟。但被蝰蛇或五步蛇咬伤，一般不作刀刺排毒，以防止出血不止。 -实用外科学实用外科学第第2版。版。 “蛇咬伤后一般早期切开排毒蛇咬伤后一般早期切开排毒,减少毒素吸收，但减少毒素吸收，但血循毒蛇咬伤者不宜做扩创排毒血循毒蛇咬伤者不宜做扩创排毒,以免伤口流血不止。以免伤口流血不止。”张萍张萍;文家福文家福;严重血循毒毒蛇咬伤救治体会。严重血循毒毒蛇咬伤救治体会。中国中国临床医生临床医生,2004年年04期期“血循毒类蛇毒含蛇类凝血酶样物血循毒类蛇毒含蛇类凝血酶样物,蛇毒凝血蛇毒凝血x因子活因子活化酶化酶,蛇毒纤溶组分及促凝物质蛇毒纤溶组分及促凝物质(如蛋白水解酶如蛋白水解酶,磷酯酶磷酯酶A2,细胞毒素细胞毒素,心脏毒素心脏毒素,膜毒素等膜毒素等)。此类毒蛇伤易引起。此类毒蛇伤易引起DIC,其中五步蛇伤者其中五步蛇伤者DIC发生率最高发生率最高,蝰蛇伤者次之蝰蛇伤者次之 .” 周建生,李其斌. 血循毒蛇伤52例临床分析. 蛇志 , 1998, (02) “被毒蛇咬伤被毒蛇咬伤6h以上者以上者,蛇毒被体内吸收差不多蛇毒被体内吸收差不多,对伤口对伤口切开排毒临床意义不大切开排毒临床意义不大” 卢德光,廖德育,邓伟娟. 抗蛇毒血清联合中药治疗毒蛇咬伤114例. 广东医学 , 2002, (08)2.伤口该不该挤压排毒伤口该不该挤压排毒? “如果伤及手或足，可用三棱针或刀尖切开，由近向远轻轻按摩以排出毒液。”-黄家驷外科学黄家驷外科学第第6版版 “不主张挤压排毒。因为在挤压时，也许有少量蛇毒被挤压出体外，而更多的蛇毒可同时被挤压到周围组织及血管内，尤其是溶血性蛇毒，该类蛇的毒牙长，毒液刺入组织较深，用手挤压不仅不能挤出毒液，反而促进毒液的吸收，引起周围组织损伤，给患者后期康复带来极大的困难.” -蓝海蓝海,毒蛇咬伤治疗误区多毒蛇咬伤治疗误区多.新医学新医学,2003年年10月月第第34卷第卷第10期期.3.局部封闭选用什么药物局部封闭选用什么药物?(1) 予0.1利多卡因5ml加地塞米松10mg（或甲泼尼龙40mg）在伤口近心端处行环形局部封闭，如果伤口离关节较远，可在伤口周围局部封闭。再予20硫酸镁溶液湿敷。 -急诊内科学急诊内科学第第2版。版。(2 ) 胰蛋白酶对眼镜蛇、眼镜王蛇、竹叶青、蝰蛇咬伤具有很好的抗组织坏死作用，并能破坏伤口内残存的蛇毒，在咬伤后的14小时内注射。并以异丙嗪防止过敏，如伤口发生坏死，可用0.1蛋白酶溶液湿敷。 -实用外科学实用外科学第第2版。版。(3) 胰蛋白酶2000U加入利多卡因20ml中在牙痕周围进行封闭. -外科学外科学第第6版。版。4） 用胰蛋白酶20005000U加入普鲁卡因（利多卡因）中，作局部环形封闭。依地酸钙钠依地酸钙钠能与蛇毒蛋白水解酶中的金属离子螯合，形成无毒性金属物自尿排出，而对抗蛋白水解酶毒性。可尽快实用25依地酸钙钠作伤口冲洗，或用1%普鲁卡因与本品混合注射，作伤口周围皮下浸润注射以解毒。 -实用内科学实用内科学第第12版。版。3.应用抗蛇毒血清应用抗蛇毒血清（1）使用原则： 根据毒蛇咬伤的种类使用各种相应的抗蛇毒血清，如果不明白蛇种，可如下处理：有神经毒素神经毒素表现加用抗银环蛇毒血清抗银环蛇毒血清；有血循环毒血循环毒表现加用抗五步蛇毒血清抗五步蛇毒血清，混合毒素表现则用抗银环蛇毒血清或抗五步蛇毒血清。（2）应用时机： 力争在伤后2h内用药效果最佳，一般在伤后24h内，抗蛇毒血清应列为常规用药。具体用法蛇类蛇类 抗蛇毒血清抗蛇毒血清常用剂量常用剂量银环蛇（过基峡过基峡）眼镜蛇（饭铲头饭铲头）眼镜王蛇（过山风过山风）五步蛇（百步蛇）百步蛇）烙铁头竹叶青蛇青环海蛇抗银环蛇毒血清抗银环蛇毒血清（10000u/支） 20000U抗眼镜蛇毒血清抗眼镜蛇毒血清（1000u/支） 2000U抗眼镜蛇毒血清抗眼镜蛇毒血清（1000u/支） 30004000U 或抗五步蛇毒血清抗五步蛇毒血清（2000u/支） 3000040000U抗五步蛇毒血清抗五步蛇毒血清（2000u/支） 8000U抗五步蛇毒血清抗五步蛇毒血清（2000u/支） 6000U或（和）抗蝮蛇毒血清抗蝮蛇毒血清（6000u/支） 600012000U抗五步蛇毒血清抗五步蛇毒血清（2000u/支） 6000U或（和）抗蝮蛇毒血清抗蝮蛇毒血清（6000u/支） 600012000U抗银环蛇毒血清抗银环蛇毒血清（10000u/支） 10000U 抗眼镜蛇毒血清抗眼镜蛇毒血清（1000u/支） 2000U开放至少两条静脉通道，抗过敏和抗蛇毒血清治疗同时进行。 一条管先静滴甲泼尼龙125250mg加入NS或5%GS250ml（如无甲泼尼龙是给地塞米松1020mg代替）；另外一条管静滴抗蛇毒血清，同时肌注苯海拉明20mg。 -急诊内科学急诊内科学第第2版。版。 肾上腺皮质激素，如氢化可的松400mg静脉滴注，每日12次，和抗组胺药物对中和毒素和减轻毒性反应也有一定的作用。 -黄家驷外科学黄家驷外科学第第6版。版。使用抗蛇毒血清出现过敏性休克的处理使用抗蛇毒血清出现过敏性休克的处理： 可在注射中或注射后数分钟内突然发生，表现为：突然烦躁、脸色苍白、胸闷、气促，或者出冷汗、恶心、脉搏细速、血压下降等。抢救：马上停用抗蛇毒血清，保留静脉通道、吸氧，注射肾上腺素等。 （详细方法按照过敏性休克抢救进行详细方法按照过敏性休克抢救进行）加强监测（加强监测（ICU），防治并发症），防治并发症（1）监测心电、血压、脉搏及呼吸情况、SPO2等；予吸氧，必要时可予呼吸机辅助通气。（2）监测尿常规、肝肾功能：包括每小时尿量、尿比重，监测血肌酐、血尿素氮等。有学者提出需密切注意肾脏损害情况，监测24h出入量，多次复查尿比重，出现肾功能衰竭时严格控制补液量，如肌酐大于150mol/L、尿素氮大于25mmol/L或出现高钾血症时，必要时可行CRRT治疗.（3）监测凝血功能，防治DIC；（4）监测心肌酶。一般常规对症治疗一般常规对症治疗（1）选用合理抗生素 抗生素要大量、联合、广谱、足程抗生素要大量、联合、广谱、足程,同时避免使用对肾脏有损害的同时避免使用对肾脏有损害的药物。常用青霉素药物。常用青霉素800万万U或头孢菌素与甲硝唑联合用药。或头孢菌素与甲硝唑联合用药。 陈守明. 毒蛇咬伤90例早期处理体会. 人民军医 , 1998, (07)（2）常规注射破伤风抗毒素（TAT）15003000U。（3）输液疗法。维持水、电解质平衡，保持热量。可予能量合剂静滴。（4）利尿促进排毒。可用速尿、利尿酸钠、甘露醇等注射;也可选用中草药茅根、车前草等利尿，促使蛇毒加速排泄，缓解中毒症状。其他药物治疗其他药物治疗 (1) “山莨菪碱是防治蛇伤血液毒引起DIC出血、急性肾衰、微循环衰竭、MSOF的有效药物,并可减轻神经毒引起的气道分泌物阻塞、提高血氧分压,减轻缺氧对大脑的损害,竟争保护胆碱能受体、减轻神经毒性、加快自主呼吸恢复的功能。” 李其斌李其斌,林可干林可干,潘磊潘磊,王桂芬王桂芬,汤圣希汤圣希.山莨菪碱作为常规药治疗毒山莨菪碱作为常规药治疗毒蛇咬伤的研究报告蛇咬伤的研究报告(英文英文).蛇志蛇志, 1999, (03) (2) “复方丹参注射液有明显的抗炎作用复方丹参注射液有明显的抗炎作用,能减轻炎性渗出能减轻炎性渗出,抑制白细胞游抑制白细胞游走走,降低血中降低血中PGT2含量含量,抑制溶酶体酶释放抑制溶酶体酶释放,对抗蛋白质水解酶和磷脂酶对抗蛋白质水解酶和磷脂酶A的危害的危害,能缩短蝮蛇咬伤的疗程能缩短蝮蛇咬伤的疗程.” -顾海琳顾海琳,复方单身注射液治疗蝮蛇咬伤的临床观察复方单身注射液治疗蝮蛇咬伤的临床观察,长春中长春中医学院学报医学院学报 2000(12) (3) “采用具有清热解毒采用具有清热解毒/消肿止痛功效的痰热清注射液治疗青竹蛇咬伤消肿止痛功效的痰热清注射液治疗青竹蛇咬伤能达到控制和消除蛇毒的发展能达到控制和消除蛇毒的发展,加速毒素的排除加速毒素的排除,加快肿胀消退加快肿胀消退,减少局部减少局部坏死率坏死率,提高总有效率提高总有效率.” -刘崇璟刘崇璟 痰热清注射液治疗青竹蛇咬伤的临床疗效观察痰热清注射液治疗青竹蛇咬伤的临床疗效观察.2006年第年第1期期中医特色治疗中医特色治疗。（1）中医辩证治疗原则为解毒利尿，一般可采用蛇伤蛇伤解毒汤解毒汤，方药如下：半边莲15虎杖12白花蛇舌草30大黄9万年青12青木香12；以火毒为主，可加黄连、黄柏、黄芩等；以风毒为主，可加白芷、吴茱萸、细辛等；火毒者也可以采用犀角地黄汤加减犀角地黄汤加减。安宫牛黄丸等；风毒也可以熄风定惊、清热解毒药，如止痉散止痉散。 -黄家驷外科学黄家驷外科学第第6版版 “犀角地黄汤加减治疗血循毒蛇咬伤所致的血分证获得满意的效果,能防止内外出血,减少凝血障碍发生率,减轻凝血障碍程度,加快局部肿胀消退及缩短疾病疗程有明显效果.” -曾仲意,犀角地黄汤化裁方对蛇伤患者血浆TT,PT,APTT的影响,蛇志,2006.我院特色我院特色（2） 我院有自制伤科黄水，有消肿、止痛等作用，在常规切开排毒后可予消毒黄水纱布湿敷伤趾肢,每天换药12次.孟新科、潘景业孟新科、潘景业人民卫生出版社人民卫生出版社(2010-03出版出版) 第十章 创伤急症 .第四节. 病例1（神经毒蛇）